第三章調(diào)節(jié)異常調(diào)節(jié)為眼睛改變屈光度，從而使從遠(yuǎn)點(diǎn)至近點(diǎn)的物體都能清晰的成像在視網(wǎng)膜上。沒有調(diào)節(jié)，所有遠(yuǎn)點(diǎn)以內(nèi)的物體將會(huì)模糊不清，近距離工作操作的能力將大大下降。盡管，正常的調(diào)節(jié)系統(tǒng)具有相當(dāng)?shù)倪m應(yīng)性和抗疲勞的能力，但調(diào)節(jié)失常也是普遍的。與老視自然進(jìn)展無關(guān)的調(diào)節(jié)異?？赡苤辽儆绊??3的人群。學(xué)年兒童的發(fā)病率可能高達(dá)25%。第一節(jié)調(diào)節(jié)功能的檢查病人調(diào)節(jié)系統(tǒng)的完整評(píng)估應(yīng)包括調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)敏捷度和調(diào)節(jié)反應(yīng)的準(zhǔn)確性的檢查。由于在雙眼視狀態(tài)調(diào)節(jié)和聚合是互相影響的，調(diào)節(jié)功能的檢查應(yīng)通過單眼檢查而與聚合分離開來。一、調(diào)節(jié)幅度調(diào)節(jié)幅度是調(diào)節(jié)系統(tǒng)能夠?yàn)檠劬λ黾拥淖畲笄舛??？梢砸郧舛葴y(cè)量，也可轉(zhuǎn)化為從眼鏡平面至對(duì)于已適當(dāng)矯正的眼睛所能看清楚的近點(diǎn)的距離(以米為單位)。方法上推法動(dòng)態(tài)檢影法負(fù)鏡片法調(diào)節(jié)幅度的預(yù)期水平Hofstetter氏公式：預(yù)期幅度(D)=18.5-0.3(年齡，歲)最大幅度(D)=25-0.4(年齡，歲)最小幅度(D)=15-0.25(年齡，歲)影響調(diào)節(jié)幅度的因素調(diào)節(jié)疲勞；與過長(zhǎng)時(shí)間的看近或看遠(yuǎn)相關(guān)的適應(yīng)；弱視；矯正眼鏡。二、調(diào)節(jié)敏捷度調(diào)節(jié)敏捷度是調(diào)節(jié)系統(tǒng)從一個(gè)調(diào)節(jié)水平改變到另一個(gè)水平的能力。調(diào)節(jié)敏捷度通常用在看一個(gè)近點(diǎn)目標(biāo)(在40cm20/30)時(shí)，在既定的時(shí)間(通常為1分)，使用正和負(fù)鏡片(+/-2.00D)變換能夠看清楚的周數(shù)來評(píng)價(jià)。方法翻轉(zhuǎn)鏡片法遠(yuǎn)近主觀法動(dòng)態(tài)檢影法調(diào)節(jié)敏捷度的預(yù)期水平調(diào)節(jié)敏捷度的預(yù)期水平范圍通過青少年(<13歲)單眼+/-2D11.6~17cpm12雙眼+/-2D6~10.6cpm兒童6歲單眼+/-2D5.5cpm37歲單眼+/-2D6.5cpm4.58?12歲單眼+/-2D7cpm5成人（>20歲）單眼10雙眼+/-2D12三、調(diào)節(jié)反應(yīng)調(diào)節(jié)滯后和調(diào)節(jié)領(lǐng)先：當(dāng)看一個(gè)比光學(xué)無窮遠(yuǎn)更近的距離時(shí)，調(diào)節(jié)反應(yīng)通常比刺激小，這種調(diào)節(jié)反應(yīng)和條件刺激之間的差異稱為調(diào)節(jié)滯后。如果調(diào)節(jié)反應(yīng)比條件刺激大，則表明調(diào)節(jié)領(lǐng)先的存在。方法單眼評(píng)估(MEM)法：Nott法：交叉圓柱鏡法：影響調(diào)節(jié)反應(yīng)的因素調(diào)節(jié)功能；隱斜；屈光不正；視疲勞的程度;刺激；弱視。第二節(jié)調(diào)節(jié)異常的分類一、根據(jù)病因分類1、功能性：⑴很少見單眼性調(diào)節(jié)突然喪失和調(diào)節(jié)幅度嚴(yán)重的下降常伴有其它神經(jīng)異常2、器質(zhì)性：⑴更常見雙眼性沒有準(zhǔn)確的發(fā)生時(shí)間沒有其它神經(jīng)異常二、根據(jù)臨床表現(xiàn)⑴調(diào)節(jié)不足；(2)調(diào)節(jié)疲勞；⑶調(diào)節(jié)遲緩；調(diào)節(jié)痙攣;調(diào)節(jié)麻痹;第三節(jié)各種調(diào)節(jié)異常調(diào)節(jié)不足(InsufficiencyofAccommodation)定義：調(diào)節(jié)不足為調(diào)節(jié)幅度長(zhǎng)期低于既定年齡的預(yù)期范圍的下限。病因不清；疲勞；發(fā)育異?；蜻t緩；心理因素；未矯正的屈光不正；任何引起全身衰弱的情況。癥狀近距離工作時(shí)模糊、頭疼和視疲勞；眼部燒爍感、刺激感、畏光和惡心；避免近距離工作。體征調(diào)節(jié)幅度下降；調(diào)節(jié)敏捷度輕度下降；可能發(fā)生聚合不足；與外斜相聯(lián)系。診斷與近距離用眼相關(guān)的癥狀、調(diào)節(jié)幅度低下，同時(shí)排除其它可能的異常。僅有調(diào)節(jié)幅度下降，但由于病人避免近距離用眼或不敏感而缺少相應(yīng)的癥狀。.治療矯正明顯的屈光不正；治療衰弱或疲勞的原因；近距離工作時(shí)正附加；視覺訓(xùn)練。二、調(diào)節(jié)疲勞(Fatigueofaccommodation)定義調(diào)節(jié)疲勞是調(diào)節(jié)幅度在正常范圍，但盡管用力維持，很快衰絕的情況病因中樞神經(jīng)異常.癥狀通常發(fā)生在近距離用眼一段時(shí)間后模糊或/和視疲勞。.一般不嚴(yán)重。體征重復(fù)測(cè)試時(shí)調(diào)節(jié)幅度下降。診斷病人描述在近距離工作一段時(shí)間后出現(xiàn)癥狀，并與反復(fù)測(cè)試時(shí)調(diào)節(jié)幅度下降相吻合。治療與調(diào)節(jié)不足相似。三、調(diào)節(jié)遲緩(Infacilityofaccommodation)定義：調(diào)節(jié)遲緩為發(fā)生在調(diào)節(jié)從一個(gè)水平改變到另一個(gè)水平時(shí)表現(xiàn)得困難或遲緩的情形。病因：不明。癥狀：當(dāng)病人從近距離工作看其它東西時(shí)感到間隙性的模糊，使用他們的調(diào)節(jié)系統(tǒng)不靈活。體征：調(diào)節(jié)敏捷度差；使用客觀方法顯示潛伏期延長(zhǎng)；調(diào)節(jié)范圍正常；診斷癥狀；調(diào)節(jié)敏捷度的翻轉(zhuǎn)透鏡檢查顯示調(diào)節(jié)敏捷度下降。治療：矯正所有臨床上明顯的屈光不正；解決任何引起疲勞或壓力的潛在可發(fā)現(xiàn)的問題。正視訓(xùn)練；正鏡片附加。四、調(diào)節(jié)痙攣(SpasmofAccommdition)定義調(diào)節(jié)痙攣為一種習(xí)慣性異常，在沒有屈光刺激的情況下，調(diào)節(jié)被不自主的維持的傾向。痙攣是對(duì)一定的刺激或調(diào)節(jié)要求所產(chǎn)生的比正常大的調(diào)節(jié)反應(yīng)。病因由于不正確或不適當(dāng)?shù)那獬C正所導(dǎo)致的對(duì)睫狀體的過度刺激。持久的近距離工作；不平衡，如集合不足；集合過強(qiáng)；潛伏性遠(yuǎn)視；潛在的情緒因素；視知覺紊亂；各種眼部和全身藥物。癥狀⑴視物模糊；(2)眼疲勞；⑶眼部疼痛；⑷頭疼；松弛調(diào)節(jié)的主觀困難。頻繁更換眼鏡的歷史；配鏡無效的歷史；視物變小或視物變大⑼復(fù)視；(10)全身癥狀(胃腸功能紊難、嘔吐)。體征內(nèi)隱斜或內(nèi)斜視(易變不定)遠(yuǎn)視或遠(yuǎn)視性屈光參差；調(diào)節(jié)敏捷度低下：變化不定的調(diào)節(jié)；眼鏡度數(shù)頻繁改變，正鏡度下降，負(fù)鏡度增加;變化不定的調(diào)節(jié)反應(yīng)；變化不定的抑制。診斷調(diào)節(jié)反應(yīng)的檢查顯示調(diào)節(jié)領(lǐng)先；變化不定的內(nèi)斜。治療去除病人疲勞的原因；處方最大正鏡片(或最小負(fù)鏡片)矯正；正視療法訓(xùn)練；短期或長(zhǎng)期的睫狀肌麻痹劑；⑸縮瞳劑；(6)安慰劑；⑺遮蓋法。五、調(diào)節(jié)麻痹(Pasisofaccommodation)定義調(diào)節(jié)麻痹或不全麻痹是一種伴有臨近器質(zhì)性病原的調(diào)節(jié)機(jī)能失常。病因感染性疾病，如牙齒感染或齲齒、扁桃體感染、流行性感冒;分娩和哺乳；癔??；⑷藥物；損傷；過度的近距工作；照明調(diào)節(jié)差；各種毒素或食物中毒；先天性因素。癥狀視近模糊；畏光；復(fù)視；視物變??；頭疼；體征單眼調(diào)節(jié)輻度下降；同側(cè)瞳孔散大，可能無反射；非共同性斜視。診斷調(diào)節(jié)喪失往往伴隨瞳孔和眼外肌異常的體征。.單側(cè)：周邊性的病因雙眼：中樞性的病因治療病因的處理緩解癥狀：視近時(shí)附加正透鏡康復(fù)階段使用正視療法六、調(diào)節(jié)不等(UnequalofAccomodition)定義調(diào)節(jié)不等為一種雙眼調(diào)節(jié)能力不相等地狀況。.生理情況下，調(diào)節(jié)能力偶爾也會(huì)不相等，一般在0.25D以內(nèi)。病因⑴不明；神經(jīng)性原因.單眼白內(nèi)障單眼周邊受累。癥狀視物模糊(遠(yuǎn)和、或近)不適和視疲勞，尤其是近距工作時(shí)⑶畏光(4)深度覺低下⑸頭痛。體征雙眼調(diào)節(jié)幅度不等可能伴隨第三顱神經(jīng)功能異常的體征。.診斷很少涉及其它調(diào)節(jié)異常，易于診斷。治療可治療病因地處理不等地近附加.康復(fù)階段進(jìn)行正視療法第四節(jié)調(diào)節(jié)異常的光學(xué)治療調(diào)節(jié)異常的治療有兩類基本方法可供選擇：正視訓(xùn)練和正鏡片附加。一、目標(biāo)：提供舒適的視覺加強(qiáng)快速有效改變調(diào)節(jié)的能力；確保長(zhǎng)時(shí)間維持調(diào)節(jié)的能力；獲得與病人年齡相符的統(tǒng)計(jì)調(diào)節(jié)幅度、敏捷度和反應(yīng)的預(yù)期值。二、調(diào)節(jié)的正視/視覺療法翻轉(zhuǎn)鏡訓(xùn)練遠(yuǎn)近交替注視訓(xùn)練上推法訓(xùn)練三、使用正透鏡選擇近附加，并根據(jù)動(dòng)態(tài)檢影調(diào)節(jié)其屈光度。適當(dāng)?shù)母郊樱和ㄟ^近附加看近點(diǎn)目標(biāo)時(shí)，調(diào)節(jié)滯后應(yīng)為+0.25到+0.75D。調(diào)節(jié)滯后太多：增加近附加；調(diào)節(jié)滯后太小或領(lǐng)先：減少近附加。病例1：王某某，女，17歲，高二學(xué)生主訴：閱讀大約15分鐘后視物模糊、眼睛疲勞自高中以來一直有相似的癥狀，但開學(xué)后明顯加重既往醫(yī)療史陰性，未服用任何藥物.兩年前眼部檢查一切正常問題：該病人應(yīng)作哪些檢查，可能的結(jié)果是什么？可能的診斷和處理？檢查結(jié)果?VAOD裸1.0近1.0?OS裸1.0近1.0?集合近點(diǎn)：6cm(調(diào)節(jié))?遮蓋試法：D正視N2ET’?客觀驗(yàn)光OD:+0.50D,1.0OS:+0.50D,1.0?隱斜：DOrthN2ET’?BI集散DX/7/4?BO集散DX/18/10?BI集散N8/20/12?BO集散N6/17/10?AC/A（梯度法）：6/1?NRA:+2.50?PRA:-1.00?調(diào)節(jié)幅度（上推法）：OD7DOS7D?調(diào)節(jié)敏捷度：OD0cmp負(fù)鏡不能通過OS0cmp負(fù)鏡不能通過OU0cmp負(fù)鏡不能通過?M