機械通氣的開始1949

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1950年

Scandinavia脊髓灰質(zhì)炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年

Janeway第一臺定型呼吸機機械通氣的開始1952年

Denmark脊髓灰質(zhì)炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生BjanIbsen 氣管插管機械通氣的開始呼吸機系統(tǒng)簡圖ICU中的機械通氣機械通氣的適應(yīng)癥急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經(jīng)肌肉疾病 5%EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458ICU中的機械通氣人工氣道氣管插管 75%經(jīng)口氣管插管 96%經(jīng)鼻氣管插管 4%氣管切開 24%面罩 1%EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV+PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS…選擇不同機械通氣模式改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復(fù)呼吸模式介紹如何開始吸氣吸氣如何進行如何結(jié)束吸氣優(yōu)點缺點通氣模式模式吸氣開始吸氣過程吸氣結(jié)束IPPV控制PiTiTi氣道壓力達到報警上限CMV控制VtFLOWVt達到預(yù)置平臺時間氣道壓力達到報警上限P-A/C觸發(fā)或控制PiTiTi氣道壓力達到報警上限V-A/C觸發(fā)或控制VtFLOWVt達到預(yù)置平臺時間氣道壓力達到報警上限PSV觸發(fā)PiTi（病人決定）呼氣觸發(fā)靈敏度氣道壓力達到報警上限SIMV部分A/C+部分PSV容量控制通氣:評價優(yōu)點潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量設(shè)置簡單缺點氣道壓力不恒定吸氣力量Raw,Crs,stVt,Flow通氣不均一吸氣末暫停人機對抗壓力控制通氣–評價優(yōu)點壓力恒定通氣均一漏氣補償設(shè)置簡單缺點潮氣量不恒定吸氣壓力吸氣力量壓力支持通氣–評價優(yōu)點氣道壓力恒定缺點潮氣量不恒定患者決定呼吸頻率SIMV+PSV–評價優(yōu)點保證最小分鐘通氣量人機同步性有所改善缺點模式復(fù)雜重癥HINI流感的診斷由于HINI流感患者有部分病例發(fā)展為重癥肺炎，在短期內(nèi)出現(xiàn)ARDS，可具備以下三項之中的任何一項。呼吸困難，成人休息狀態(tài)下呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一：①胸片顯示多葉病變或在正位胸片上病灶總面積占雙肺總面積的1/3以上；②病情進展，24～48小時內(nèi)病灶面積增大超過50%，且在正位胸片上占雙肺總面積的1/4以上。出現(xiàn)明顯低氧血癥，氧合指數(shù)低于300。出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)推薦標準

（1994年北美及歐洲ARDS共識會）病理生理改變InfluxofproteinrichfluidintoalveoliVentilation-perfusionmismatch,physiologicalshunting,↑deadspaceandimpairedlungcompliancePatchyheterogeneouscollapsedandfloodingofalveoli病理生理改變ARDS的常規(guī)治療正確治療基礎(chǔ)疾病液體治療：維持適當(dāng)?shù)挠行аh(huán)血量以保證肺和心、腦、腎等重要臟器的血流灌注；避免過多補液而加重肺水腫，允許適量的體液負平衡。一般每日輸液量不宜超過1500~2000ml，原則上量出為入，保持500~1000ml體液負平衡，但注意血壓應(yīng)維持在正常范圍內(nèi)。膠體液的補充一般限于血漿低蛋白者，補充膠體液后半小時或1小時，應(yīng)使用利尿劑以促使液體排出。腎上腺皮質(zhì)激素作用：減輕肺泡壁的炎性反應(yīng)。保護肺毛細血管內(nèi)皮細胞，減少血管滲透性。穩(wěn)定細胞溶酶體，維護肺泡II型細胞分泌表面活性物質(zhì)。緩解支氣管痙攣。減輕組織的纖維化。副作用：增加感染的發(fā)生率和嚴重性。使用：早期、足量、短程應(yīng)用。如甲基潑尼松龍80~160mg/日，靜脈途徑、療程3天左右。ARDS的常規(guī)治療營養(yǎng)支持：ARDS病人機體處于高代謝狀態(tài)，恢復(fù)期的持續(xù)時間也往往較長，營養(yǎng)不良使機體免疫防御功能下降，易致感染和影響肺組織的修復(fù)，宜盡早加強營養(yǎng)。并發(fā)癥防治：對嚴重繼發(fā)感染，休克、心律失常、DIC、胃腸道出血，肝腎功能損害，氣胸等應(yīng)積極預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)并給予相應(yīng)的治療。ARDS的常規(guī)治療ARDS的機械通氣治療機械通氣是ARDS的關(guān)鍵性治療措施，正確恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用機械通氣，直接關(guān)系到ARDS搶救的成敗。設(shè)備更新?lián)Q代和應(yīng)用了各種現(xiàn)代通氣監(jiān)護技術(shù)，ARDS的死亡率仍高達50％—60％。對通氣機所致肺損傷(ventilator-inducedlunginjury，VILH)的深入認識和研究，促進了ARDS通氣策略的改變。ARDS的傳統(tǒng)有創(chuàng)通氣方法

特點：超生理大潮氣量，(10-15L/min)慢通氣頻率，(10-15次/min)生理性的吸呼比，(1:4-1:2)目的：維持正常血氣，(pH、PaCO2)防止肺微小不張加用PEEP的水平使PaO2＞60-70mmHg吸入氣氧濃度(FiO2)＜0.6為理想。通氣機所致肺損傷

Ventilatorinducedlunginjury,VILI通氣目標的變化新的通氣目標：從追求正常的血氣轉(zhuǎn)移到實施肺保護和增加組織氧輸送(保護機體重要臟器功能)上來肺保護性通氣策略小潮氣量通氣最佳PEEP肺保護通氣策略

棄用傳統(tǒng)的超生理大潮氣量，應(yīng)用小潮氣量(5-8ml/kg)嚴格限制跨肺壓，推薦平臺壓＜35cmHO2，加用適當(dāng)?shù)腜EEP。肺保護策略的實施容許性高碳酸血癥嚴格限制潮氣量和吸氣平臺壓臨床觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PaCO2逐漸升高，血PH緩慢下降時，患者對80mmHg的PaCO2通常是能較好耐受的，不致出現(xiàn)嚴重的毒性反應(yīng)和各種副作用。傳統(tǒng)通氣方法以10-15ml/kg的潮氣量可維持PaCO2于大致正常水平(約40mmHg)，那么用1/2的潮氣量(即5-8mmHg)可望維持PaCO2于80mmHg左右。先選擇Vt(5-8ml/kg)，PEEP:8-10cmHO2每次增加2cmHO2PEEP，觀察平臺壓增加幅度，如果平臺壓的增加＞PEEP的增加則表明肺泡過度擴張；兩次連續(xù)PEEP的增加沒有再顯著改善氧合，則強烈提示，此時的Vt和PEEP已達到幾乎完全的肺泡復(fù)張，需相應(yīng)適當(dāng)調(diào)低

PEEP水平。PEEP的選擇方法俯臥位通氣（Pronepositioning）

肺復(fù)張（Recruitmentmanoeuvres）肺復(fù)張手法（recruitment

maneuver，RM）是指在限定時間