第三周期醫(yī)院等級評審標準

框架思路與創(chuàng)新點

楊泉森提綱一、醫(yī)院評審概念二、醫(yī)院評審概況三、第三周期評審標準框架思路四、第三周期評審標準創(chuàng)新點五、第三周期評審標準修訂過程一、醫(yī)院評審概念（一）名詞解釋

1、醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)院

2、評估、評價與評審

3、醫(yī)院等級評審（二）醫(yī)院評審通常的做法

醫(yī)院評審是動態(tài)和循證過程

1、建立一個評審制度、評審周期和制訂評審標準

2、由政府有關部門負責或由社會評價機構(gòu)承擔

3、方式：同行進行評議評價

4、內(nèi)容：（1）考查其結(jié)構(gòu)質(zhì)量；（2）過程質(zhì)量；

3）結(jié)果質(zhì)量。

（三）實施醫(yī)院評審的目的

對醫(yī)院：

1、判斷醫(yī)院對評審標準的實踐程度

2、考核醫(yī)院整體能力與績效

對政府：

1、奠定分級管理基礎

2、合理調(diào)配醫(yī)療資源（四）實施醫(yī)院評審的意義

確保質(zhì)量與安全

1、患者受益獲得優(yōu)質(zhì)服務得到尊重和保護增加培訓機會

2、員工受益完善診療規(guī)范改善診療環(huán)境促進醫(yī)院建設

3、醫(yī)院受益提高管理水平提升服務品質(zhì)

二、醫(yī)院評審概況

（一）各國醫(yī)院開展評審情況

目前，世界已有30多個國家建立了醫(yī)療機構(gòu)評審制度，如美國、英國、德國、加拿大、澳大利亞、日本、印度、荷蘭、新加坡等國家，以及我國的臺灣地區(qū)。（二）中國醫(yī)院開展評審情況

醫(yī)院評審的政策依據(jù)

●

1994年國務院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第41條明確規(guī)定：“國家實行醫(yī)療機構(gòu)評審制度”。

●

1994年衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》

（二）中中國醫(yī)院院開展評評審情況況醫(yī)院評審審的政策策依據(jù)●2009年《中共中央央國務務院關于于深化醫(yī)醫(yī)藥衛(wèi)生生體制改改革的意意見》：完善監(jiān)管管網(wǎng)絡，，強化監(jiān)監(jiān)管職責責，創(chuàng)新新監(jiān)管手手段，提提高依法法監(jiān)管能能力，逐逐步建立立政府為為主體、、社會多多方參與與的監(jiān)管管體制。。建立信息息公開制制度，鼓鼓勵行業(yè)業(yè)協(xié)會等等社會組組織、個個人對政政府部門門、醫(yī)藥藥機構(gòu)和和相關體體系的運運行績效效進行獨獨立評價價和監(jiān)督督。（二）中中國醫(yī)院院開展評評審情況況中國醫(yī)院院評審的的歷程●衛(wèi)生部從從1989年11月《關于實施施醫(yī)院分分級管理理的通知知》、《綜合醫(yī)院院分級管管理標準準（試行行草案））》至1998年8月《關于醫(yī)院院評審工工作的通通知》暫停，進進行總結(jié)結(jié)經(jīng)驗，，共歷時時十年。?！?989－1998年底全國國醫(yī)院評評審統(tǒng)計計，共評評審了17708所，其中中有三級級醫(yī)院558所、二級級醫(yī)院3100所。國際際上名列列第一。。全國第一一輪醫(yī)院院評審（（1989年-1998年）全國共評評審17708所，占全全國醫(yī)院總總數(shù)26.4%其中：三三級醫(yī)院院558所二級醫(yī)院院3100所一級醫(yī)院院14050所（二）中中國醫(yī)院院開展評評審情況況中國醫(yī)院院評審的的歷程●2005年起衛(wèi)生生部相繼繼發(fā)布《2005－2009年醫(yī)院管管理年活活動方案案》、《醫(yī)院管理理評價指指南（2005與2008版）》，全國醫(yī)醫(yī)院百日日安全大大檢查、、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量萬里里行、大大型醫(yī)院院巡查等等活動。?！?009年衛(wèi)生部部成立“醫(yī)療服務務監(jiān)管司司”、專門設設置了評評價處主主管醫(yī)院院評價活活動。制制定了《三級綜合合醫(yī)院評評價標準準》(征求意見見稿)及《三級綜合合醫(yī)院評評價標準準實施細細則》(征求意見見稿）。。（二）中中國醫(yī)院院開展評評審情況況為什么要要評審？？●法律、法規(guī)的規(guī)規(guī)定●衛(wèi)生改革革的需要要●醫(yī)院管理理的要求求（三）浙浙江省醫(yī)醫(yī)院開展展評審情情況●1987年，我省省開始制制定評審審標準，，是國內(nèi)內(nèi)最早開開展的省省份●1988年，列為為醫(yī)院管管理工作作目標●1989年，印發(fā)發(fā)《浙江省醫(yī)醫(yī)院評審審暫行標標準》●在當時的的歷史條條件下，，由于醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)基礎建建設比較較差，房房屋陳舊舊、設備備落后，，所以第第一輪評評審標準準對硬件件、設施施、設備備提出了了一定的的要求，，側(cè)重于于硬件建建設浙江省第第一輪醫(yī)醫(yī)院評審審歷程（1987-2001）第一輪醫(yī)醫(yī)院評審審結(jié)果●1990年，完成成第一批批15所大醫(yī)院院評審●1993年，164所縣及縣縣以上醫(yī)醫(yī)院中154所通過評評審，占占全省衛(wèi)衛(wèi)生系統(tǒng)統(tǒng)所屬醫(yī)醫(yī)院92.3%（第一輪評評審時綜合合性醫(yī)院占占87.2%）●1993-2001年，完成了了掃尾工作作●促進了醫(yī)院院的基本建建設，改善善了就醫(yī)環(huán)環(huán)境●提高了醫(yī)院院標準化管管理和科學學管理水平平●促進了醫(yī)療療質(zhì)量和服服務水平的的提高●增強了醫(yī)院院職工的凝凝聚力、積積極性和創(chuàng)創(chuàng)造性●促進了醫(yī)院院精神文明明建設和醫(yī)醫(yī)德醫(yī)風改改善第一輪評審審對醫(yī)院的的影響浙江省第二二輪醫(yī)院評評審歷程（2002年-2007年）●2002年3月15日，50位專家參加加評審標準準的修訂●2003年底，完成成三級綜合合性醫(yī)院評評審標準修修訂●2004年4月，三級綜綜合性醫(yī)院院評審標準準下發(fā)●2004年底，完成成三級醫(yī)院院評審工作作●2005年6月，完成二二級綜合性性醫(yī)院評審審標準修訂訂●2005年底，完成成二級綜合合性醫(yī)院評評審浙江省第二二輪醫(yī)院評評審歷程（2002年-2007年）●2006年7月，完成5種專科醫(yī)院院評審標準準制訂（腫瘤、傳傳染病、口口腔、眼科科、精神病?。?006年底，完成成?？漆t(yī)院院評審工作作●2007年底，完成成緩評醫(yī)院院的評審工工作緩評和降等等級醫(yī)院(24家)●市級醫(yī)院：：6家●縣級醫(yī)院：：10家●民營醫(yī)院：：4家●其他部門醫(yī)醫(yī)院：4家●未參評醫(yī)院院：1家評審結(jié)果（（至2007年底）三甲

三乙

二甲

二乙

合計綜合醫(yī)科醫(yī)院686929中醫(yī)醫(yī)院510352171婦幼保健院2591935合計2849110123310三乙醫(yī)院三甲醫(yī)院（5+11）（4）（2）（8）（3）（1）（1）（2）（2）（7）（2）（1）（4）（7）（4）（3）（4）（3）（1）三級醫(yī)院地地方區(qū)域分分布三級醫(yī)院地地方區(qū)域分分布圖（單單位：家））三級醫(yī)院行行政級別分分布三級醫(yī)院行行政級別分分布圖（單單位：家））醫(yī)院等級比比例分布三甲28家24108（27193）床三乙49家28352（28254）床二甲110家33530（31913）床二乙123家17144（16006）床注：核定床床位數(shù)，括括號內(nèi)為實實際開放床床位數(shù)等級醫(yī)院床床位比例分分布核定定床床位位比比例例分分布布圖圖（單單位位：：張張））開放放床床位位比比例例分分布布圖圖（單單位位：：張張））三、、第第三三周周期期評評審審標標準準框框架架思思路路●體現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院院公公益益性性質(zhì)質(zhì)，，強強化化公公共共服服務務●加強強區(qū)區(qū)域域衛(wèi)衛(wèi)生生規(guī)規(guī)劃劃，，完完善善服服務務體體系系●加強強醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)內(nèi)涵涵建建設設，，持持續(xù)續(xù)質(zhì)質(zhì)量量改改進進●加強強制制度度執(zhí)執(zhí)行行力力度度，，促促進進醫(yī)醫(yī)患患和和諧諧●突出出以以人人為為本本理理念念，，構(gòu)構(gòu)建建民民本本衛(wèi)衛(wèi)生生●促進進醫(yī)醫(yī)院院文文化化建建設設，，提提升升服服務務品品質(zhì)質(zhì)●提高高醫(yī)醫(yī)院院綜綜合合實實力力，，重重視視軟軟實實力力建建設設（一一））指指導導思思想想●引導導醫(yī)醫(yī)院院進進行行科科學學化化管管理理●引導導醫(yī)醫(yī)院院進進行行精精細細化化管管理理●引導導醫(yī)醫(yī)院院進進行行專專業(yè)業(yè)化化管管理理●逐步步達達到到最最佳佳的的資資源源配配置置●社會會效效益益和和經(jīng)經(jīng)濟濟效效益益雙雙贏贏●不斷斷提提高高可可信信度度和和滿滿意意度度（二二））預預期期目目標標（三三））標標準準依依據(jù)據(jù)●“新醫(yī)醫(yī)改改”文件件中中有有關關內(nèi)內(nèi)容容和和要要求求●醫(yī)院院管管理理有有關關的的法法律律法法規(guī)規(guī)和和規(guī)規(guī)范范性性文文件件●衛(wèi)生生部部《醫(yī)院院評評價價指指南南》（2008版））《三級級綜綜合合醫(yī)醫(yī)院院評評審審標標準準》（征征求求意意見見稿稿））●衛(wèi)生生部部《2005－2009年醫(yī)醫(yī)院院管管理理年年活活動動方方案案》●衛(wèi)生生部部《醫(yī)療質(zhì)量萬里里行、大型醫(yī)醫(yī)院巡查方案案》●參考國際上醫(yī)醫(yī)院評價的理理念和方法●結(jié)合浙浙江省省醫(yī)院院發(fā)展展現(xiàn)實實情況況《浙江省省醫(yī)療療質(zhì)量量持續(xù)續(xù)改進進計劃劃活動動方案案》一類指指標：：底線－－－不不能突突破二類指指標：：級別－－－名名副其其實三類指指標：：品質(zhì)－－－社社會公公認（四））框架架與含含義依法執(zhí)執(zhí)業(yè)（一））醫(yī)療安安全六六項內(nèi)內(nèi)容誠信執(zhí)執(zhí)業(yè)共共15個檢查查點一類指指標：：行風風建設設底底線一一點不不破重大事事件指令性性任務務（六））（五））框架架結(jié)構(gòu)構(gòu)（一））綜合管管理（六））共85項評審審內(nèi)容容二類指指標：：（一））要求達達標率率90％以上上質(zhì)量管管理（十））技術(shù)水水平26個備選選專科科的選選中備備查的的?？瓶撇》N、、技術(shù)術(shù)、手手術(shù)要要求達達標率率90％以上上（五））框架架結(jié)構(gòu)構(gòu)醫(yī)院服服務管管理（一））（七））患者安安全目目標（一））（十））三類指標標：醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進進共284項評審內(nèi)內(nèi)容（一）（二七））要求達標標率90％以上護理質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進（一）（五）綜合管理理（一）（（七））（五）框框架結(jié)構(gòu)構(gòu)四、第三三周期評評審標準準創(chuàng)新點點四、第三三周期評評審標準準創(chuàng)新點點（一）評審模式式創(chuàng)新（二）標準內(nèi)涵涵創(chuàng)新（三）評審方法法創(chuàng)新(一）評審審模式創(chuàng)創(chuàng)新積極探索索“圍評審期期”管理模式式：醫(yī)院評價價評審是是引導醫(yī)醫(yī)院健康康發(fā)展的的導航儀儀；是提提高管理理水平，，持續(xù)改改進醫(yī)療療服務質(zhì)質(zhì)量的工工具和手手段；是是政府衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門管管理醫(yī)院院的指揮揮棒已形形成共識識。如何充分分利用醫(yī)醫(yī)院評審審這個助助推器，，需要探探索并形形成一整整套醫(yī)院院評價評評審的理理論體系系和實踐踐模式，，積極探探索“圍評審期期管理模模式”。評審周期期評評審前前期評評審審期評評審后后期評評審審過程Plan—DoCheckAction(計劃－實實施）（（檢查））（（改改進）評評審標準準結(jié)結(jié)構(gòu)－過過程結(jié)結(jié)果果持持續(xù)續(xù)改進（（指指標體系系）（（指標標體系））（（回頭看看指標））評評審維維度內(nèi)內(nèi)部部評價外外部評評價內(nèi)內(nèi)部推動動（（三力論論）（（能力力）（（壓力））（（動動力）工工具應用用各各種管理理方法學學追追蹤方法法學根根本原原因分析析（（工具具）（（工具））（（工工具）評評審目標標質(zhì)質(zhì)量量持續(xù)改改進（（滾滾動理論論）醫(yī)院“圍評審期期”水平流程程與動線線（表））衛(wèi)生行政政部門主主持成立立評審委委員會及及評審機機構(gòu)明明確修修訂評價價標準的的指導思思想，目目標要求求評評審機構(gòu)構(gòu)組織專專家修訂訂標準并并充分征征求意見見成成立評評審專家家?guī)觳⑦M進行評審審前培訓訓同同時醫(yī)院院學習評評審標準準，明確確各項要要求醫(yī)醫(yī)院院對照評評審標準準自行測測評測測評結(jié)結(jié)果在衛(wèi)衛(wèi)生部門門門戶網(wǎng)網(wǎng)站公示示專專家組進進駐醫(yī)院院組織現(xiàn)現(xiàn)場評審審各各專家組組匯總檢檢查結(jié)果果報衛(wèi)生生行政部部門政政府有有關部門門組成的的醫(yī)院評評審委員員會對對照標標準投票票確認，，結(jié)果予予以公布布衛(wèi)衛(wèi)生行行政部門門及評審審機構(gòu)組組織回頭頭看推推動醫(yī)醫(yī)院改進進管理，，提高醫(yī)醫(yī)療服務務質(zhì)量對對未達到到評價標標準的項項目和內(nèi)內(nèi)容，限限期改進進仍仍未達達標的給給予黃牌牌警告或或降低等等級進進入入下周期期評審期評審后期評審前期ACPD醫(yī)院“圍評審期期”垂直流程程與動線線（圖））(二）標準準內(nèi)涵創(chuàng)創(chuàng)新1、重視體體現(xiàn)公立立醫(yī)院的的公益性性2、明確醫(yī)醫(yī)院的公公共衛(wèi)生生責任和和任務3、強調(diào)醫(yī)醫(yī)院要加加強軟實實力建設設4、強調(diào)醫(yī)醫(yī)院精細細化管理理與管理理工具應應用5、提出職職業(yè)化管管理與管管理知識識培訓要要求6、發(fā)揮社社團組織織作用，，體現(xiàn)政政府職能能轉(zhuǎn)變(二）標準準內(nèi)涵創(chuàng)創(chuàng)新一類指標標：1、內(nèi)涵總總體擴大大2、增加“依法執(zhí)業(yè)業(yè)”條款內(nèi)容容3、增加“誠信執(zhí)業(yè)業(yè)”并放到重重要位置置4、把“指令性任任務”列為否決決指標(二）標準準內(nèi)涵創(chuàng)創(chuàng)新二類指標標：1、范圍總總體擴大大2、把“技術(shù)指標標”作為二類類指標體現(xiàn)醫(yī)院院的服務務能力3、強化醫(yī)醫(yī)院綜合合實力主要體現(xiàn)現(xiàn)級別（（檔次））(二）標準準內(nèi)涵創(chuàng)創(chuàng)新三類指標標：1、內(nèi)涵為為同質(zhì)化化管理2、主要重重視過程程管理3、各項制制度落實實到人4、促進醫(yī)院院工作持持續(xù)改進進(三）評審審方法創(chuàng)創(chuàng)新1、自查公公示2、現(xiàn)場檢檢查（1）必查項項目（2）打包抽抽查（3）模擬檢檢查3、記分方方法（1）PDCA法（2）常規(guī)打打分法五、第三三周期評評審標準準修訂過過程標準修訂訂過程3月8日，成成立醫(yī)院院等級評評審辦公公室4月12日，向廳廳黨組匯匯報第三三周期等等級評審審工作方方案7月5日，，下下發(fā)發(fā)了了《浙江江省省綜綜合合醫(yī)醫(yī)院院等等級級評評審審標標準準（征征求求意意見見稿稿1）》8月2日，，再再次次向向廳廳領領導導、、相相關關處處室室、、各各市市衛(wèi)衛(wèi)生生局局、、醫(yī)院院評評審審委委員員會會成成員員單單位位、、評評審審專專家家指指導導委委員員會會成員員、、二二級級以以上上綜綜合合性性醫(yī)醫(yī)院院征征求求意意見見標準準修修訂訂過過程程8月20日至至9月2日，，委委托托各各市市及及義義烏烏市市衛(wèi)衛(wèi)生生局局對對轄轄區(qū)區(qū)內(nèi)內(nèi)的三