中央或周圍？——樂凡命（復(fù)方氨基酸注射液）的靜脈輸注

上海市學(xué)員葉騰飛

帶教老師王卓2015.7.20

但是問題？

問：樂凡命（復(fù)方氨基酸注射液）作為高滲溶液，是否可以通過周圍靜脈輸注？周圍靜脈輸注的滲透壓上限是多少？樂凡命說明書：本品5％與8.5％可經(jīng)中央靜脈或周圍靜脈輸注，11.4％單獨(dú)使用須經(jīng)中央靜脈輸注，但與其它營(yíng)養(yǎng)制劑混合使用也可經(jīng)周圍靜脈輸注。1臨床營(yíng)養(yǎng)/給予途徑

腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）:即靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（intravenousnutrition）

它是指經(jīng)過靜脈系統(tǒng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和體液的營(yíng)養(yǎng)支持方式。

目的：維持無法正常進(jìn)食患者的營(yíng)養(yǎng)需求；加速創(chuàng)傷愈合\恢復(fù)健康。它是不能應(yīng)用胃腸道的病人唯一供給營(yíng)養(yǎng)途徑！是指補(bǔ)充氨基酸、脂肪、糖類、維生素、微量元素等小分子營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EPN)｛臨床營(yíng)養(yǎng)｛外周靜脈營(yíng)養(yǎng)(PPN)中央靜脈營(yíng)養(yǎng)(CPN)2CPN(中央靜脈營(yíng)養(yǎng))CPN（中央靜脈營(yíng)養(yǎng)）是利用大血管輸注營(yíng)養(yǎng)素的方法。外周經(jīng)中心靜脈插管（PICC），由鎖骨靜脈或頸靜脈插入中央靜脈。中央靜脈管徑大且血流快，適合高滲溶液輸注，快速地將營(yíng)養(yǎng)素帶至全身以供利用，這樣也可以避免靜脈炎。不適合經(jīng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)輸注的患者。含義：特點(diǎn)：飛對(duì)象：因?yàn)楦郀I(yíng)養(yǎng)液是細(xì)菌、霉菌的良好培養(yǎng)基，一旦污染可引起嚴(yán)重感染，所以插管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行無菌技術(shù)以減少感染并發(fā)癥。PPN容易實(shí)施且安全，作為中央靜脈營(yíng)養(yǎng)的替代方法，可以避免中央靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥。4滲透壓&周圍靜脈輸注

患者能否耐受經(jīng)周圍靜脈輸注，取決于液體的滲透壓、pH和輸注速度，也取決于置管部位、導(dǎo)管材料（聚氨酯和硅膠優(yōu)于特氟龍）和直徑（越細(xì)越好）。就產(chǎn)品本身而言，主要取決于滲透壓和pH。

問：樂凡命（復(fù)方氨基酸注射液）是否可以通過周圍靜脈輸注？5血漿pH和滲透壓的影響

人體血漿正常滲透壓為280-310mosm/L注入機(jī)體的溶液一般要求等滲，否則易產(chǎn)生刺激性或溶血

病理生理學(xué)，第7版，人民衛(wèi)生出版社正常血漿pH值為7.35-7.45pH值改變干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機(jī)能，引起靜脈炎pH＜4或pH＞８的溶液對(duì)血管內(nèi)皮造成嚴(yán)重?fù)p傷--滲透壓的影響--pH值的影響6滲透壓耐受范圍脊髓腔內(nèi)注射易受滲透壓影響，必須調(diào)節(jié)至等滲肌內(nèi)注射耐受范圍0.45%-2.7%的氯化鈉溶液相當(dāng)于0.5-3個(gè)等滲度的溶液靜脈注射滲透壓低于0.45%的氯化鈉溶液將有溶血現(xiàn)象發(fā)生注射高滲溶液，紅細(xì)胞將發(fā)生萎縮如注射速度足夠慢，血液可自行調(diào)節(jié)使?jié)B透壓恢復(fù)正常7腸外營(yíng)養(yǎng)制劑組方與安全性葡萄糖注射液脂肪乳注射液氨基酸注射液電解質(zhì)、維生素、微量元素雙供能體25-30kcal/kg.d

921腸外營(yíng)養(yǎng)制劑

14復(fù)方氨基酸注射液高滲溶液輸注過快可引起心悸、惡心、嘔吐等反應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格按照說明書要求控制用法用量

注意：藥液一經(jīng)使用，切勿保存再用！

13腸外營(yíng)養(yǎng)制劑組方與安全性氨基酸制劑的發(fā)展例：樂凡命(復(fù)方氨基酸注射液)

15濃度：11.4%滲透壓：1130mosm/L用法用量：可以周圍靜脈輸注成人滴速＜25滴/分不少于120分鐘14例：力太（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）

16濃度：20%滲透壓：2000mosm/L用法用量本品為高濃度溶液，不可直接輸注1體積本品應(yīng)至少與5體積載體溶液混合15-例：英脫利匹特（長(zhǎng)鏈脂肪乳）

171717規(guī)格：20%250ml/瓶滲透壓：350mosm/LpH:8--可發(fā)生靜脈炎，血管痛及出血傾向注意事項(xiàng)高脂血癥患者禁用血中清除時(shí)間5-6小時(shí)，生化檢驗(yàn)采血應(yīng)在清除后干擾膽紅素、乳酸脫氫酶、氧飽和度血紅蛋白的測(cè)定16-例：力能（中/長(zhǎng)鏈脂肪乳）

181818規(guī)格：20%250ml/瓶滲透壓：273mosm/LpH:6.5-8.7用法用量：必須使用單獨(dú)的輸注系統(tǒng)和靜脈最大輸注速度為：0.125g/kg/h(即8h輸完）注意事項(xiàng)TNA中加入鈣或鎂離子可能發(fā)生不相容尤其鈣與肝素結(jié)合可能產(chǎn)生不溶性物質(zhì)17

根據(jù)美國(guó)輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）組織編寫并發(fā)表的《輸液護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》：超過10%葡萄糖和/或5%蛋白質(zhì)、pH值低于5或大于9、滲透壓大于600mOsm/L的腸外營(yíng)養(yǎng)液，不適合經(jīng)周圍靜脈輸注。

Parenteralnutritionsolutionsinfinalconcentrationsof10%dextroseorlowerand5%proteinorlowershouldnotbeadministeredperipherallyforlongerthan7-10daysunlesssupplementationwithoralorenteralfeedingisprovidedconcurrentlytoensureadequatenutrition.PARENTERALNUTRITIONStandard.JournalofInfusionNursing,2006,29:s75-s76.19復(fù)方氨基酸-中央or周圍？復(fù)方氨基酸-中央or周圍？樂凡命（8.5%）的滲透壓為810mOsm/L，pH為5.6。顯然，pH不成問題，而滲透壓似乎并不適合經(jīng)周圍靜脈輸注。20英國(guó)伯明翰伊麗莎白女王醫(yī)院發(fā)表的臨床隨機(jī)對(duì)照研究：即使?jié)B透壓高達(dá)1700mOsm/L的“ALLINONE”營(yíng)養(yǎng)液也可安全地經(jīng)周圍靜脈輸注。KaneKF,CologiovanniL,MckiernanJ.HighOsmolalityFeedingsDoNotIncreasetheIncidenceofThrombophlebitisDuringPeripheralIVNutrition.JPENJParenterEnteralNutr,1996

,20

:194-197.Methods:

Thirty-sixpatientsrequiringparenteralnutritionwererandomizedtoreceiveeithera"high"(1700mOsmol/L)or"standard"(1200mOsmol/L)osmolalityfeedingcontaining2000kcaland12gnitrogenviaaperipheralline.Conclusions:

Increasingosmolalityoftotalparenteralnutritiondidnotincreaseepisodesofthrombophlebitisinthistrialanddidnotaffectthesuccessrateofthelines.

Weconcludethatstandardtotalparenteralnutritionformulasofhigherosmolalitythanpreviouslythoughtcanbesafelygivenviatheperipheralrouteforshort-termfeedinganddonotincreasetheriskofthrombophlebitis.22復(fù)方氨基酸-中央or周圍？ALLINONE使PPN更加容易AndersonAD,

PalmerDandMacFieJ.Peripheralparenteralnutrition,2003,90：1048–1054.70%以上的患者周圍靜脈能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營(yíng)養(yǎng)配方“ALLINONE”溶液（但輸注腸外營(yíng)養(yǎng)超過10～14天后，周圍靜脈較難耐受）。23復(fù)方氨基酸-中央or周圍？ALLINONE使PPN更加容易根據(jù)《臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南》經(jīng)周圍靜脈的腸外營(yíng)養(yǎng)途徑適應(yīng)證：①短期腸外營(yíng)養(yǎng)（＜2周）、營(yíng)養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm/L者；②中央靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡(jiǎn)便易行，可避免中央靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長(zhǎng)期使用。《臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，2004.《臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)》（第四版）歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）繼續(xù)教育指定教材，上海交通大學(xué)出版社，索博特卡主編。根據(jù)《臨床營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)》周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN）適應(yīng)證：PPN適用于那些接受低滲透壓（＜1200mOsm/L）營(yíng)養(yǎng)液短期治療，且有較好周圍靜脈的的患者。需高能量和（或）蛋