經(jīng)皮冠狀動脈造影術(shù)定義利用導(dǎo)管對冠狀動脈解剖進(jìn)行放射影像學(xué)檢查的一種介入性診斷技術(shù)。

定義：冠脈造影的穿刺途徑股動脈穿刺；橈動脈穿刺；左冠脈造影的操作過程右冠脈造影的操作冠狀動脈血管造影系統(tǒng)冠狀動脈血管樹解剖示意圖右冠狀動脈左主干回旋支前降支左主干(LM)

起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室間溝分為左前降支和左回旋支，有時發(fā)出中間支。左回旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支（OM）：1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細(xì)。供應(yīng)左心房、左室外側(cè)壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達(dá)后室間溝，下行至心尖。房室結(jié)支：50%的竇房結(jié)動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。右冠狀動脈(RCA)起源于右冠竇中部。行于右房室溝內(nèi)。供應(yīng)右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達(dá)肺動脈瓣。竇房結(jié)動脈：約50%的竇房結(jié)動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供應(yīng)室間隔。遠(yuǎn)端分為2支：

a.后降支(PD)：于室間溝內(nèi)下行至心尖；

b.左室后支(PL)：進(jìn)入心肌呈U型，然后下行至心尖時發(fā)出1~2分支供應(yīng)左心室后部。冠狀動脈造影的常用投照體位投照體位的定義：冠狀動脈造影時，投照體位以圖象增強(qiáng)器的位置而定，即從圖象增強(qiáng)器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)X線束的方位來定位。冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強(qiáng)器直接對著胸骨；左、右側(cè)位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者左側(cè)或右側(cè)且斜向觀測心臟；冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；左冠狀動脈常用投照體位

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部；右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）左冠狀動脈常用投照體位LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部左前斜（LAO）45o+足位（Cau）20o

（脾位、蜘蛛位）左冠狀動脈常用投照體位正位（AP）+頭位（Cra）

觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；正位（AP）+頭位（Cra）左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o左冠狀動脈常用投照體位右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）

觀察LAD中、遠(yuǎn)段；右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o

（右肩位）左冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；后前位（AP）+足位（Cau）20o左冠狀動脈常用投照體位

左側(cè)位：

LAD近、中段；左側(cè)位左冠狀動脈常用投照體位右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）45o

右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支；左前斜（LAO）45o右冠狀動脈常用投照體位后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開口情況；后前位（AP）+頭位（Cra）20o右冠狀動脈常用投照體位右前位（RAO）觀察RCA中段；RCARAO30°右冠狀動脈常用投照體位左前斜（LAO）40o+足位（Cau）10o

RCA遠(yuǎn)端分叉；左冠造影導(dǎo)管的正確選擇右冠造影導(dǎo)管的選擇偏小偏大造影導(dǎo)管及其選擇Judkins造影導(dǎo)管（最常用）；多功能導(dǎo)管(Multipurpose)；Amplatz造影導(dǎo)管；Sones導(dǎo)管；3DRAC豬尾巴導(dǎo)管(Pigtail)；Judkins造影導(dǎo)管左冠狀動脈Judkins造影導(dǎo)管如果主動脈弓正常，可選擇JL4；如果X線胸片提示胸主動脈增寬，且向左突出，可選擇JL5；重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴(kuò)張時，可選擇JL6；右冠狀動脈Judkins造影導(dǎo)管

右冠脈發(fā)自中度擴(kuò)張的主動脈時，可選擇JR4；當(dāng)主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈狹窄后擴(kuò)張時，可選擇JR5；多功能造影導(dǎo)管大多用于橈動脈徑路優(yōu)點(diǎn)左右冠脈插管：減少導(dǎo)管更換次數(shù)，降低費(fèi)用血管痙攣發(fā)生率低操作簡便快速：尤其左冠脈插管減少X光照射時間造影成功率高缺點(diǎn)在行右冠造影時，容易進(jìn)入圓錐支Amplatz造影導(dǎo)管左冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有AL1-AL4；右冠狀動脈Amplatz造影導(dǎo)管有AR1-AR4。當(dāng)冠狀動脈開口變異，或由于升主動脈異常（尤其是主動脈根部擴(kuò)張時），用Judkins導(dǎo)管行冠脈造影有困難時，可選用Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管Amplatz造影導(dǎo)管豬尾巴導(dǎo)管在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾巴導(dǎo)管行主動脈根部造影。在行左心室造影時，選用豬尾巴導(dǎo)管。冠脈造影的并發(fā)癥

心律失常：以室顫和室速常見，發(fā)生率0~12%。處理：靜注利多卡因，除顫等。預(yù)防：導(dǎo)管切忌插入過深，切忌在動脈壓異常時推注造影劑；心動過緩，處理：撤出導(dǎo)管，囑病人咳嗽，嚴(yán)重時靜注阿托品或臨時起搏器；冠脈造影的并發(fā)癥

急性心肌梗死（AMI）：

由血栓栓塞或嚴(yán)重冠脈痙攣所致。處理：冠脈內(nèi)注入硝甘200300g或含服心痛定10mg解除痙攣。急診PCI或CABG。血液動力學(xué)不穩(wěn)定可用IABP。預(yù)防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕柔，導(dǎo)管尖端切忌插入過深。冠脈造影的并發(fā)癥

栓塞：

常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，發(fā)生部位腦、腎、腸系膜、冠脈、肢體動脈等。處理：積極使用擴(kuò)血管藥或溶栓藥；大量冠脈內(nèi)氣栓時冠脈內(nèi)高壓輸入患者自體動、靜脈血。預(yù)防:肝素化、導(dǎo)管推進(jìn)時用“J”型導(dǎo)絲引路,橈動脈徑路時最好在透視下行進(jìn)導(dǎo)絲,避免進(jìn)入頸內(nèi)動脈。冠脈造影的并發(fā)癥死亡：發(fā)生率1%。常見原因：嚴(yán)重的左主干或三支病變造成大面積急性心肌梗死或室顫。預(yù)防：時刻監(jiān)測壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病變時，減少投照體位并縮短時間，必要時冠脈內(nèi)注入硝甘。冠脈造影的并發(fā)癥造影劑反應(yīng)：皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)（心律失常、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處理：皮膚過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過敏性休克抗休克治療。預(yù)防：認(rèn)真了解過敏史。過敏體質(zhì)者術(shù)前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強(qiáng)心電圖及壓力監(jiān)測。必要時加快輸液速度。冠脈造影的并發(fā)癥穿刺局部血管并發(fā)癥：出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等。發(fā)治：壓迫要確實(shí)、適度、時間足夠長；穿刺時穿通動靜脈（尤其避免鞘管穿通）；術(shù)后制動1224小時；注意局部血管雜音，術(shù)后新出現(xiàn)雜音時注意觸摸搏動、在超聲下及時發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤，在超聲下徒手壓迫瘤蒂1小時以上，其后加壓包扎，無效外科縫扎、切除。冠脈造影的并發(fā)癥其他并發(fā)癥：術(shù)后壓迫過重可致迷走神經(jīng)反射（嚴(yán)重者可死亡）；導(dǎo)管打結(jié)、斷裂、感染等。防治：壓迫準(zhǔn)確、適度；操作輕柔細(xì)致；