急性心肌梗塞的早期診斷及防治郴州市第四人民醫(yī)院劉向儒冠狀動脈狹窄50-75%以上缺血性胸痛

ECG或其他檢查改變分類：穩(wěn)定性勞力型心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛（UA）

急性心肌梗塞（AMI）

缺血性心源性猝死（CSD）

預(yù)后及防治早期診斷早期血運再建（黃金1小時）急性冠脈綜合征（ACS）冠心病圖1-1動脈粥樣硬化病變的解剖結(jié)構(gòu)血管腔纖維帽（纖維成份豐富）肩區(qū)（M等細胞聚集，炎癥反應(yīng)活躍）巨噬細胞血管中層硬化組織（膠原豐富部位）粥樣物質(zhì)(壞死核，細胞外脂質(zhì)豐富部位)一.BraunwaldUA分類二.ACS危險分層三.AMI早期診斷（一）癥狀（二）心電圖（三）實驗室檢查四.AMI治療的現(xiàn)狀，循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果五.AMI的二級預(yù)防講座內(nèi)容心絞痛發(fā)展為心梗的發(fā)病率（日本）70年代1年內(nèi)13%5年26%10年52%90年代下降為5%10%16%癥狀與誘因角度分：勞力型安靜型混合型發(fā)展為AMI角度：穩(wěn)定性：勞力型不穩(wěn)定性：初發(fā)型安靜型（自發(fā)型）惡化型梗塞后心絞痛高危不穩(wěn)定性心絞痛或梗塞前兆一.BraunwaldUA分類胸痛嚴重程度I初發(fā)嚴重胸痛或惡化型，無安靜時發(fā)作

III癥狀+安靜型，但48小時內(nèi)無發(fā)作

IIII癥狀+48小時內(nèi)有安靜型心絞痛發(fā)作心絞痛的臨床狀況A存在心外因素

B無心外因素

CAMI后2周內(nèi)

治療情況1.未治療

2.慢性穩(wěn)定性心絞痛治療（包括硝酸酯類阻滯劑鈣拮抗劑）

3.積極的心絞痛治療（包括抗血小板藥物硝酸甘油靜點）

心電圖改變1.發(fā)作時不伴一過性缺血ST-T改變

2.發(fā)作時伴一過性缺血ST-T改變一.

BraunwaldUA分類（1989年）治療情況（1，2，3亞組）ECG改變（+）/（-）IIIC3ECG（-）IAIBICIIAIIBIIC

IIIAIIIBIIIC心絞痛的臨床情況A存在心外因素B無心外因素CAMI后2周內(nèi)高危病人，動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上（多數(shù)狹窄并不嚴重）斑塊破裂或出血形成血腫或血栓IIIB3ECG（+）I初發(fā)嚴重胸痛或惡化型無安靜時發(fā)作III癥狀+安靜型心絞痛但48小時內(nèi)無發(fā)作IIII癥狀+48小時內(nèi)有安靜型心絞痛發(fā)作胸痛嚴重程度一.BraunwaldUA分類高危伴有BraunwaldIII級安靜時心絞痛48小時，C組（心梗后）心絞痛伴有新的或加重的二尖瓣關(guān)閉不全S3肺羅音肺水腫低血壓ST段上抬>5mm，或LBBBTnT或TnI升高歐美-安靜型心絞痛多為勞力型加重(冠脈器質(zhì)性狹窄嚴重)中日-安靜型心絞痛多見于冠脈痙攣危險分層的臨床參數(shù)二.ACS危險分層無痛性AMI（10-20%）常見于高齡有過腦血管疾病糖尿病手術(shù)中或后病人以呼吸困難起病突發(fā)端坐、咯痰(掩蓋了胸悶、胸痛)以暈厥起病嚴重竇緩AVB致腦供血不足下壁多見-交界區(qū)阻滯(數(shù)日內(nèi)多可恢復(fù))廣泛前壁-雙支或三支室內(nèi)阻滯(預(yù)后差)猝死起病室顫多發(fā)生在剛起病時（一）臨床癥狀三.AMI早期診斷心電圖1急性心肌梗塞的ECG演變過程A下壁梗塞(III導(dǎo)聯(lián))B前壁梗塞(V2導(dǎo)聯(lián))A:IIIB:V2胸痛發(fā)作正常T波增高ST段上抬異常Q波T波倒置冠性T波挺直向上形凹面向上形弓背向上形矩形拋物線形心電圖2急性心肌梗塞時ST段上抬的各種形態(tài)心電圖3急性下壁梗塞A:發(fā)病時,IIIIIaVFST段抬高,IaVLST段壓低(鏡相);B:發(fā)病10小時后,IIIIIaVFST段抬高,并出現(xiàn)異常Q波.IIIIIIAvraVL

aVFV1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVR

aVLaVFAB心電圖4急性前間壁、前壁梗塞A:發(fā)病時，V1-V4ST段抬高B:4天后，V1-V4ST段抬高異常Q，終末T倒置IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4

V5V6ABIIIIIIaVRaVLaVFIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3

V4

V5V6V1V2V3V4V5V6AB心電圖5急性廣泛前壁梗塞A：發(fā)病時，IaVLV1-V6ST段抬高、呈QS形，IIIIIaVFST段下移B：1周后，IaVLV1-V6呈QS形癥狀持續(xù)15分鐘以上，出現(xiàn)ST抬高者-首先考慮AMI可呈挺直向上形，與高尖T相連亦可呈凹面向上形矩形典型為弓背向上形伴異常Q波：診斷AMI無異常Q：若R波幅度降低可確診AMI鑒別：急性心包炎早期復(fù)極綜合征無Q梗塞與變異型心絞痛（靠ST-T演變過程及實驗室檢查）（二）早期ECG改變-ST段抬高三.AMI早期診斷心電圖6T波高聳，雙肢對稱呈帳篷狀血鉀升高aVRaVLaVFV1V3V5IIIIII診斷：高鉀血癥心電圖16病史：44歲男前胸不適，深呼吸時加重側(cè)臥、仰臥時呼吸困難加重ECGA（入院時）：IIIaVLaVFV2-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高B（出院時）：正常IIIIIIaVRaVLaVFABV1V2V3V4V5V6V1V2V3V4V5V6IIIIIIaVR

aVLaVFECG16診斷：急性心包炎（超聲檢查：左室后壁與心包之間液性暗區(qū)）LVPW左室后壁；IVS室間隔；AML二尖瓣前葉診斷：主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全ECG：類似前間壁梗塞的左室肥厚心電圖8病史：50歲，男，夜間呼吸困難ECG特點：似前間壁梗塞V2V3呈QS形V1V4呈rS形aVL異常Q波IIIIIaVFV6T波倒置IIIIIIaVR

aVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖9病史：78歲男高血壓病史10余年A：V1-V4呈QS形，QRS波群增寬B：予洋地黃后心率減慢，V1-V4呈rS形，QRS波群時限正常IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AB診斷：CLBBB

心電圖10

AIIIaVF呈QS形IIIV3-V6可見delta波PR<0.12sQRS0.12sB靜點procainamide500mg后IIIaVF呈R形PR0.16sQRS0.06sIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AB診斷：B型WPWIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6ABV2心電圖12病史：34歲女發(fā)熱、食欲差3天伴極度疲勞入院時，四肢厥冷B：示寬QRS心動過速，A：電轉(zhuǎn)律后（300WS）竇律120次/分CRBBBaVLV1-V3導(dǎo)ST段抬高V1異常Q波IIIIIaVF呈QS形

診斷：急性心肌炎（尸檢證實心肌細胞廣泛斷裂、變性、單核細胞浸潤）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6AB心電圖13

病史：45歲男“感冒”2天心悸、四肢發(fā)麻、發(fā)熱、BP下降、一度無尿，血透后尿量增加，逐漸恢復(fù)B：（入院時）CAVB竇率150次/分，室率30次/分A：V1-V3的ST段抬高IaVLV1-V3可見異常Q波診斷：急性心肌炎（冠脈造影無狹窄，左室造影收縮功能下降）IIIIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖14

病史：32歲男疲勞、呼吸困難猝死于家中ECG特點：IaVLV5V6可見異常Q波（不寬）V1-V3導(dǎo)ST段抬高IIIIIIaVFV4-V6導(dǎo)ST段下降V3-V6導(dǎo)T波倒置診斷：肥厚型心肌?。ㄊ瑱z證實室間隔非對稱性肥厚，心肌細胞肥大，排列錯綜）IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6心電圖15病史：38歲男活動中胸悶ECG：IIIIIaVFV3導(dǎo)聯(lián)可見異常Q波，呈Qr形，Q不寬ST抬高T直立診斷肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）（左室主動脈造影，心肌活檢證實）二級預(yù)防“A、B、C”

ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)

前壁梗塞者長期使用下壁梗塞有心衰者長期使用下壁梗塞無心臟擴大或心功能不全者不需長期使用早期使用可影響心肌重構(gòu)減輕心室過度舒張防治心衰減低死亡恢復(fù)期使用改善長期生存率劑量急性期小劑量開始開搏通6.25mgbid(雷米普利培哚普利依那普利西拉普利）副作用干咳（可改用ACE受體抑制劑-盧沙坦纈沙坦）五.AMI二級預(yù)防Thankyouforyourattention!（三）AMI實驗室檢查WBC、ESR改變：特異性差血清肌紅蛋白（Mb）：起病3小時已增高幅度與梗塞范圍成正比恢復(fù)快，3天左右我院統(tǒng)計：勞力型心絞痛30ng/ml；AMI200~4000ng/ml梗塞先兆28~150ng/ml酶學(xué)（CPK、GOT、LDH）肌鈣蛋白（CTnTroponin）三.AMI早期診斷（三）AMI實驗室檢查心肌酶-升高幅度反映梗塞面積

-評估發(fā)病時間

-有助診斷無Q梗塞、小灶梗塞、再梗塞、梗塞擴展

-評價溶栓治療效果（我院檢測）出現(xiàn)恢復(fù)

CPK及同功酶早（發(fā)病3-4小時）快（2-3天）

GOT6-8小時3-5天

LDH及同功酶遲（6-18小時）慢（4-16天）三.AMI早期診斷圖2急性心肌梗塞時酶的動態(tài)變化梗塞開始CPKESRHBDLDHGOTWBC（三）AMI實驗室檢查心肌肌鈣蛋白（CTnTroponin）

TnTTnI：特異性高，敏感性高起病3-6小時增高，2周恢復(fù)心肌細胞損傷時出現(xiàn)（血清中濃度低于酶，細胞內(nèi)高于CPK15倍）

三.AMI早期診斷（三）AMI實驗室檢查心肌肌鈣蛋白（CTnTroponin）

TnT增高：

UA時發(fā)生心臟事件率（AMI、CSD）明顯增高測定缺血性微小心肌損傷指標（在CPK不增高的病例，可靠之診斷）目前最理想的危險分層實驗室指標（每增加1mg/L，危險性增加10%）三.AMI早期診斷

AMI院內(nèi)死亡率-逐漸降低（我院統(tǒng)計）年代病人數(shù)死亡率

5-60年代幾例/年30-50%70年代20-30例/年25-30%80年代60-70例/年15%（CCU）

90年代150例/年10%

（國外5-10%）（溶栓）

四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果

AMI治療內(nèi)科一般治療溶栓療法介入治療四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果CCU監(jiān)測及時控制心律失常早期控制心室重構(gòu)防治心衰合理使用藥物

抗血小板藥物β受體阻滯劑ACEI降脂藥物（一）急診室處理疑診AMI病人的程序（二）一般處理及抗缺血治療（三）溶栓治療（四）抗心律失常治療（五）左室功能不全、心源性休克的處理四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果循證醫(yī)學(xué)（一）急診室處理疑診AMI病人的程序

AMI診斷

缺血性胸痛

70-80%AMI病人有胸痛僅有25%的胸痛病人后來確診為心梗

ECG演變過程特異性91%敏感性45%

有ST段抬高、異常Q波診斷幫助大血清心肌酶，TnT、TnI

對胸痛、ECG變化不典型的病例實驗室檢查四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果急診室處理疑診AMI病人的流程圖有無缺血、梗塞證據(jù)缺血性胸痛病人12導(dǎo)聯(lián)ECG缺血性ST段下移T波倒置ST抬高或新出現(xiàn)BBB評價溶栓的禁忌癥抗缺血治療住院抗缺血治療正?；蚍翘卣鱁CG再灌注治療阿司匹林300mg血清酶，TnT、TnI目標10分鐘監(jiān)測，酶，TnTTnI，超聲檢查ST抬高再灌注治療出院住院血常規(guī)ESR血脂電解質(zhì)8-12小時30分鐘溶栓1小時直接PTCA有無

ECG是關(guān)鍵

10分鐘內(nèi)完成臨床檢查（包括12導(dǎo)聯(lián)心電圖）溶栓時間進入急診室至溶栓開始少于30分鐘

ST段抬高導(dǎo)聯(lián)越多，累及范圍越大，病死率越高，再灌注治療受益大

ST段正常/下移（non-STE）

溶栓或直接PTCA受益？（一）急診室處理疑診AMI病人的程序四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（二）AMI一般處理及抗缺血治療問診起病時間有無HTDMMI病史體征HR是否<60次/分或>110次/分

SBP是否<90mmHg或>150mmHg

注意呼吸出汗尿量立即做12導(dǎo)聯(lián)ECG(必要時18導(dǎo)聯(lián)）監(jiān)測一般處理疼痛時絕對臥床禁食非刺激性飲料大便軟化劑床邊衛(wèi)生設(shè)備測血常規(guī)血清心肌酶MbTnTTnI

鎮(zhèn)痛嗎啡3-5mg杜冷丁50mg安定10mg四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（二）AMI一般處理及抗缺血治療阿司匹林300mg嚼服qd3天后改為150mg

抵克利得作用慢不能代替阿司匹林最有希望的抗血小板藥物為GPIIb/IIIa（國內(nèi)尚未用）硝酸甘油5g/min逐漸加量（每5-10min增加5-10g）使SBP下降10-15%（不宜<90mmHg）

48小時內(nèi)極少產(chǎn)生耐藥（每天8-12小時無藥期）無并發(fā)癥（心衰）非大面積梗塞不宜長期應(yīng)用可降低肝素的抗凝作用短效二氫吡啶類（心痛定）禁用于AMI急性期無禁忌癥時應(yīng)用受體阻滯劑，ACEI，小劑量開始四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（三）AMI溶栓療法

PTCR1979年Reutrop首次冠脈內(nèi)注射鏈激酶再通率80-90%

靜脈溶栓再通率60-70%

直接PTCA

溶栓劑第一代鏈激酶SK尿激酶UK

第二代重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑rtPAProUK

用法UK150萬U（10mlNS溶解）+5-10%GS100mlivgtt/0.5-1h

滴完后12小時皮下注射肝素（非必須，rtPA時必須）溶栓過程中必須心電監(jiān)測再灌注心律失常溶栓適應(yīng)癥年齡不再受限（原限于70歲）四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（三）AMI溶栓療法溶栓時間窗6-12小時（以往規(guī)定6小時內(nèi)）仍有疼痛ST段抬高者可后延(但效果差)3小時內(nèi)溶栓再通率80%

6小時溶栓再通率<50%

再通指標疼痛迅速緩解

ST段迅速恢復(fù)酶峰提前再灌注心律失常異常Q波出現(xiàn)之前溶栓，可使病人不出現(xiàn)異常Q波四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果溶栓效果取決于溶栓開始時間

4萬例病人2小時內(nèi)溶栓者病死率4.3%2-4小時內(nèi)8.9%4-6小時以上10.4%

溶栓后ST段未恢復(fù)者1個月病死率17.5%

部分恢復(fù)者4.3%

完全恢復(fù)者2.5%

不穩(wěn)定心絞痛-白色血栓（AMI-紅色血栓）現(xiàn)有溶栓藥對血小板血栓（白色血栓）無效反而激活凝血系統(tǒng)，使粥樣斑塊更不穩(wěn)定（三）AMI溶栓療法四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果

室性心律失常最常見，危險性大

70年代均予利多卡因負荷量50mgiv每隔5-10分鐘50mg3-4次維持量2-4mg/min3-4天近年出現(xiàn)室早應(yīng)予利多卡因室顫立即捶擊心前區(qū)2-3次無效-電除顫（200J或更大）有血液動力學(xué)障礙的室速

iv利多卡因、心律平或胺碘酮無效電轉(zhuǎn)律自搏性室速50-60次/分不需處理（四）抗心律失常治療四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（四）抗心律失常治療

房性心律失常常見房早不處理室上速房撲少見房顫較常見占10-16%老人更多心室率快者西地蘭0.2mg緩慢iv

小劑量受體阻滯劑（美托洛爾阿替洛爾預(yù)防室顫降低房顫心室率）四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果竇性心律失常竇速受體阻滯劑小劑量開始阿替洛爾6.25-12.5mgtid

竇緩下壁心梗常見

50-60次/分不需處理

50次/分阿托品0.5mg

40次/分異丙腎上腺素（0.1mg/dl1ml/min逐漸增量）

房室傳導(dǎo)阻滯

I度不需處理

II度以上同竇緩心率

40次/分臨時起搏器（下壁多可恢復(fù)）永久起搏器（前壁多為室內(nèi)雙支或三支阻滯）（四）抗心律失常治療四.AMI治療現(xiàn)狀、循證醫(yī)學(xué)協(xié)作的成果（五）左室功能不全，心源性休克的處理

左心衰觀察呼吸肺底羅音BP腦供血尿量肢溫青紫

Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測肺毛壓力心搏出量治療輕度硝酸甘油速尿抬高上身體位肺水腫吸氧增加尿量加用嗎啡

BP低多巴酚丁胺多巴胺短期氨力濃米力濃

右室梗塞

(下壁梗塞常合并右室梗塞)

三聯(lián)癥低血壓無肺濕羅音頸靜脈怒張VP增高

ECGV4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm，10小時即可消失治療積極擴容避免應(yīng)用硝酸甘油速尿若補液基礎(chǔ)上血壓不