住院病歷格式及書寫要求2022/12/81一、一般項目包括姓名、性別、年齡、民族、婚況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住地址、單位、入院時間、病史采集時間、病史陳述者、可靠程度出生地：最低填到縣（區(qū)）一級，如：云浮市云城區(qū)常住地址：以郵政通訊地址為據，如：云浮市建設路100號病史陳述者：注意意識障礙患者、失語患者、兒童患者等，病史陳述者不可能是本人。2二、主訴定義：促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。一般情況下不以診斷名稱或輔助檢查結果作為主訴內容?？赡墚a生“診斷已明確”的錯覺，對臨床診斷和治療產生誤導。如：一位有5年高血壓病史的患者，一直服藥治療，血壓較平穩(wěn)，近3天因出現(xiàn)頭昏癥狀而住院。主訴：“患高血壓病5年，頭昏3天。”→診斷：高血壓??？而真正診斷：缺鐵性貧血3二、主訴主訴的基本要求重點突出，高度概括，簡明扼要。能說明本次就診的主要原因或目的。與主要診斷相關聯(lián)。一般1~2句話，20個字左右。5三、現(xiàn)病史圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經過。主要內容包括：發(fā)病情況：發(fā)病的時間、地點、可能的病因和誘因、起病緩急、前驅癥狀；主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀；發(fā)病后診療經過及結果；與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。6三、現(xiàn)病史與本次疾病雖無緊密關系，但需治療的其他疾病情況，可另起一段予以記錄。注意事項：現(xiàn)病史要與主訴一致。按時間順序書寫，記錄以往治療經過時,不要漏掉與本次發(fā)病或治療有關的重要內容。準確使用醫(yī)學術語。引用其他醫(yī)院的診斷結果及治療所用藥物應加用引號“”,以示區(qū)別。7四、既往史指患者過去的健康和疾病情況。內容包括：一般健康狀況；疾病史：尤其是高血壓病、冠心病、糖尿病等疾病史；傳染病史：包括病毒性肝炎、結核等疾病史；預防接種史：尤其是未成年患者；手術史；外傷史；輸血史等。8六、經帶胎產史婦科病歷應詳細書寫。育齡期女性亦應記錄。格式月經史：初潮年齡，經期日數/經期間隔日數，末次月經時間（或閉經年齡），月經量、顏色，有無血塊、痛經、白帶等情況。生育史：足月分娩數-早產數-流產或人工流產數-存活數。記錄計劃生育措施。10八、體格檢查應當按照系統(tǒng)循序書寫。內容包括：一般項目：體溫（T）、脈搏（P）、呼吸（R）、血壓（Bp）整體狀況：發(fā)育、營養(yǎng)、體型、體位和姿勢、面容與表情、面色、意識狀態(tài)、姿勢步態(tài)、語調語態(tài)、精神狀態(tài)、對檢查是否合作，回答是否切題，是否有惡病質。皮膚、粘膜、淋巴結頭面部頸項胸部腹部二陰及排泄物脊柱四肢神經系統(tǒng)12十、輔助檢查指入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明出具檢查報告單的醫(yī)療機構名稱。應當寫明檢查日期。14十一、入院診斷格式入院診斷：中醫(yī)診斷：疾病診斷(包括主要疾病和其他疾病)證候診斷（包括相兼證候）西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病15十一、入院診斷注意事項主要診斷應與主訴相對應。難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”；若以某癥狀待診或待查，應在其下注明可能的疾病，并按可能性大小排列順序。診斷有多項時，應當按主次順序排列，并發(fā)癥列于有關主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。16十一、入院診斷注意事項注意二級診斷的格式問題，如：風濕性心臟病左房肥大，二尖瓣狹窄（重度），二尖瓣關閉不全（輕度）心律失常，快速型心房纖顫

慢性心力衰竭

心功能3級凡以癥狀待診的診斷以及入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應作出“修正診斷”。如有修正診斷、補充診斷，應書寫在原診斷的左下方，并簽署姓名、診斷時間。17十二、簽名位于右下角，格式：住院醫(yī)師：×××主治醫(yī)師：×××18心血管內科一、現(xiàn)病史特殊用藥情況：如溶栓、抗凝治療情況。近期用藥情況：特別是強心甙類藥物的名稱、劑量、用法和用藥時間。心血管介入治療情況。二、專科檢查四肢血壓、臥位血壓、坐位血壓。頸動脈異常搏動或血管雜音，頸靜脈搏動或怒張，肝頸靜脈回流征等。詳細描述心胸四診情況。末梢動脈搏動情況等。20消化內科一、既往史肝膽疾病史，傳染性疾病史，腹部手術史等。二、個人史飲酒情況，特殊嗜好等。三、?？茩z查慢性肝病征。淋巴結情況，尤其是鎖骨上淋巴結。詳細描述腹部體格檢查情況。21呼吸內科一、既往史過敏性疾病史，結核病病史等。二、個人史有無吸煙嗜好（數量、時間），粉塵吸入史，結核病接觸史。三、?？茩z查紫紺、杵狀指淺表淋巴結氣管位置胸廓