兇險(xiǎn)性前置胎盤

----高危下的麻醉管理重慶市涪陵中心醫(yī)院麻醉科李飛前言1病例資料材料與方法2麻醉前評(píng)估53圍術(shù)期管理麻醉管理4討論一

病例資料病歷資料既往史：兒時(shí)患有“癲癇”發(fā)作病史，未正規(guī)用藥，成年后未再發(fā)也；否認(rèn)有藥物過敏史，平素月經(jīng)周期規(guī)則，14歲初潮，30天一個(gè)月經(jīng)周期。5-6天干凈，量中，無痛經(jīng)，已婚，孕3產(chǎn)1，2年前行剖宮產(chǎn)，丈夫及女兒體健。?？撇轶w：T36.5℃，P93次/分，R20次/分，BP108/69mmHg。心肺聽診無異常,

腹隆起，肝脾未及，四肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高28cm,腹圍97cm，胎位LOA，胎心率140次/分，腹軟，可捫及不規(guī)則宮縮，外陰見少量血污，未見活動(dòng)性出血,未陰窺及肛查。輔助檢查：B超：胎位LOA;BPD74mm，F(xiàn)L58mm;羊水暗區(qū)49mm;胎盤位于子宮后壁，厚26mm，鈣化度0度。胎盤下緣完全覆蓋宮內(nèi)口。MRI提示：胎盤完全性植入達(dá)肌層，膀胱部分侵襲。孕期檢查：ABO血型：“0”型，Rh血型:(-）。血常規(guī)，血凝、肝、腎功，電解質(zhì)，血糖均未見異常。入院診斷：1、G3P1宮內(nèi)妊娠31＋6W單活胎LOA先兆臨產(chǎn)，2、兇險(xiǎn)性前置胎盤伴出血，3瘢痕子宮，4、癲癇？。二一

病例資料麻醉前評(píng)估麻醉前評(píng)估ASA分級(jí)：III級(jí)麻醉相關(guān)系統(tǒng)評(píng)估心血管系統(tǒng)：活動(dòng)耐量>4METs,活動(dòng)后無胸悶氣緊癥狀NYHAII級(jí)，血壓正常呼吸系統(tǒng)：無咳嗽咳痰喘息癥狀，呼吸頻率動(dòng)度正常肝腎功能：正常血液系統(tǒng)：凝血功能正常，O型RH（-）血型認(rèn)知功能：MMSE評(píng)分30分手術(shù)分級(jí)：IV級(jí)手術(shù)圍術(shù)期管理三二麻醉前評(píng)估一病例資料循環(huán)管理若仍有明顯出血，立即行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，徹底止血，無活動(dòng)性出血后關(guān)腹，控制阻斷時(shí)間，避免下肢等重要重要臟器血栓形成，預(yù)防缺血再灌注損傷。手術(shù)過程中維持患者有創(chuàng)動(dòng)脈壓維持100/50mmHg以上，心率＜100次/min。術(shù)前備血：懸浮紅細(xì)胞10U(2000ml)，新鮮冰凍血漿1000ml。術(shù)前禁食水時(shí)間充分，留置導(dǎo)尿管，入手術(shù)室開放16G靜脈通路1個(gè)，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入三腔中心靜脈導(dǎo)管，介入科雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊導(dǎo)管穿刺導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。術(shù)前備阿托品、麻黃素、去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺等血管活性藥物，溫箱內(nèi)準(zhǔn)備充足的晶體液及膠體液，取懸浮紅細(xì)胞2U(400ml)，新鮮冰凍血漿1U(200ml)備用。根據(jù)4-2-1補(bǔ)液原則，補(bǔ)充晶體液約750ml，中心靜脈壓升至6mmHg。胎盤植入面積大，短時(shí)間可大量出血，立即使用加溫輸血儀快速輸注懸浮紅細(xì)胞，同時(shí)快速補(bǔ)充晶體液、膠體液，聯(lián)合使用血管活性藥物，維持患者的有創(chuàng)動(dòng)脈壓不低于100/50mmHg。氣道管理體溫管理中心體溫監(jiān)測(cè)輸入血液制品加溫沖洗及輸注液體加溫保溫毯及加溫被加溫14麻醉過程四三圍術(shù)期管理二麻醉前評(píng)估一病例資料時(shí)間介入/手術(shù)操作麻醉操作/給藥NIBP/ARTHRCVPHGBHCT8:00-麻醉機(jī)/監(jiān)護(hù)儀準(zhǔn)備---麻醉前準(zhǔn)備8:05雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置導(dǎo)管準(zhǔn)備無創(chuàng)監(jiān)測(cè)/配麻醉搶救藥135/78123-8:10超聲引導(dǎo)下橈動(dòng)脈穿刺125/77133-8:15超聲引導(dǎo)下右頸內(nèi)靜脈置管132/7911858:25Seldinger技術(shù)經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈入路，置入5F鞘管，引入5Fcobra導(dǎo)管，于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈DSA造影(4ml/s，8ml)顯示明確髂內(nèi)動(dòng)脈開口及雙側(cè)子宮動(dòng)脈情況（控制暴露X線時(shí)間不超過2min，總計(jì)放射量30～50mGy）有創(chuàng)動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測(cè)125/8012261320.428:30配麻醉用藥124/7611678:35115/6912588:40備自體血回收機(jī)117/7911198:45124/8110810麻醉過程時(shí)間介入/手術(shù)麻醉操作/給藥NIBP/ARTHRCVPHGBHCT麻醉誘導(dǎo)及維持8:50膀胱經(jīng)下輸尿管雙J管置入超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫肌平面+腹直肌前鞘阻滯（利多卡因200mg+羅哌卡因150mg+NS25ml）130/83100118:55128/8095121120289:00消毒鋪巾經(jīng)皮逐層分離切開至腹膜面罩吸氧115/77100129:05120/77113129:06切開腹膜，見子宮下段血管充盈怒張丙泊酚（1mg/kg）瑞芬太尼（0.5ug/kg）羅庫溴胺（0.6mg/kg）123/7782129:07切開子宮氣管插管，機(jī)械通氣105/688299:08取出胎兒，即刻于宮體注射卡前列素丁三醇250μg，紗布填塞子宮TCI維持丙泊酚3-5ug/ml舒芬太尼0.2-2ng/ml90/571125麻醉過程時(shí)間介入/手術(shù)操作麻醉操作/給藥NIBP/ARTHRCVPHGBHCT麻醉誘導(dǎo)及維持9:09雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管球囊內(nèi)各注入生理鹽水1.5ml阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈血流(每30分鐘松球囊)靜脈滴注催產(chǎn)素20u，地塞米松10mg，葡萄糖酸鈣靜推;通過導(dǎo)入鞘側(cè)管注入0.01%肝素鹽水100mL，球囊導(dǎo)管內(nèi)間斷注入0.1%肝素鹽水2ml。105/5810859:10B-Lynch縫合+子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎術(shù)+球囊壓迫填塞,縫合子宮切口甲氨蝶呤局部注射110/60889900.259:15輸懸浮紅細(xì)胞6u112/6690109:20107/7192119:25氫化可的松100mg，葡萄糖酸鈣1g，烏司他丁10萬u輸血漿600ml108/7095129:30112/6993139:3590/5710010850.24麻醉過程麻醉總結(jié)