感染性病例2012-11-6

病例摘要-現(xiàn)病史

患兒，男，1歲10個(gè)月，河北省保定市人，散居兒童，因"發(fā)熱、咳嗽6d，喘憋2d"于2009年I1月25日O時(shí)6分入院。

病例摘要-現(xiàn)病史

患兒入院前6d出現(xiàn)流涕、發(fā)熱、咳嗽，家長(zhǎng)予感冒沖劑及退熱藥物治療。入院前2d出現(xiàn)喘憋、嗜睡，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，查血常規(guī)白細(xì)胞2.9X109/L，中性粒細(xì)胞0.577，淋巴細(xì)胞0.33，血紅蛋白103g/L，血小板121×109/L;胸部X線片示右側(cè)肺炎。

病例摘要-現(xiàn)病史

急救室予經(jīng)鼻CPAP呼吸支持下查靜脈血?dú)鈖H7.423，PC0229.3mmHg，P0240.7mmHg，BE-4.8mmol/L。微量血生化血鈉135mmol/L.鉀5.2mmol/L.血鈣1.2lmmol/L。微量血糖7.21mmol/L。入院前1h回報(bào)甲型HIN1流感核酸檢測(cè)陽(yáng)性(M、NP陽(yáng)性，HA陰性)。

病例摘要-個(gè)人史及家族史既往體健，其母親、外祖母有發(fā)熱、感冒癥狀。病例摘要—體格檢查體溫38.8“C，呼吸52/min，心率187/min，血壓98/72mmHg，面罩吸氧下經(jīng)皮氧飽和度0.89，體重13kg。神志清，精神反應(yīng)差，皮膚未見(jiàn)出血點(diǎn)、瘀斑、黃疸;雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，鼻翼扇動(dòng)，口唇發(fā)紺，病例摘要—體格檢查呼吸急促、表淺，吸氣性三凹征明顯，胸廓起伏弱，兩肺呼吸音低，可聞痰鳴音；心音尚有力，心律齊，未聞雜音;腹部脹、軟，肝肋下2.5cm，質(zhì)韌，脾肋下未觸及，腸鳴音2/min，四肢暖，CRT2s，肌張力正常。胸部X線片(圖19-1)示兩肺廣泛實(shí)變，診斷ARDS。入院后20min立即予氣管內(nèi)插管機(jī)械通氣治療，壓力控制模式(PC):PIP25~32cmH20，PEEP8~12cmH20，F(xiàn)i0255%~100%，鎮(zhèn)靜下人機(jī)合拍。病例摘要—治療經(jīng)過(guò)兩肺廣泛大片狀致密影，右肺為著，右下肺及左肺外帶可見(jiàn)少許充氣肺組織影，右側(cè)心緣及膈面消失，左心緣及膈面(一);氣管內(nèi)插管頭位于T2-3水平:印象，兩肺內(nèi)廣泛實(shí)變?nèi)朐汉?2h無(wú)尿，血生化檢查示BUN17.43mmol/L，Cr182.8μmollL，血鈉126mmol/L，血鉀5.5mmol/L，血鈣1.98mmol/L，CK26.8U/L.CK-MB24U/L，考慮合并腎衰竭，開(kāi)始持續(xù)血液透析及濾過(guò)（CVVHDF）治療，動(dòng)態(tài)復(fù)查血生化示肝、腎功受累。CVVHDF治療46h，BUN7.6mmollL.Cr87μmollL。病例摘要—治療經(jīng)過(guò)因無(wú)尿，尿常規(guī)未查。直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性:廣譜抗人球蛋白(+++)，IgG(+++)，C3d(-)，陰性對(duì)照(-)。網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)目474.9XI09/L，比例0.5714。骨髓檢查，骨髓增生明顯活躍，粒系增生旺盛，原始及早幼粒細(xì)胞構(gòu)成比共17.0%，中、晚幼粒為主，成熟階段細(xì)胞構(gòu)成比減低；中、晚幼?？梢?jiàn)巨幼樣改變，成熟階段細(xì)胞可見(jiàn)較多中毒顆粒;紅系統(tǒng)增生不良，粒紅比值增高，有核紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見(jiàn)少量破碎紅細(xì)胞;巨核細(xì)胞不減少，血小板少見(jiàn);偶見(jiàn)吞噬細(xì)胞；血小板抗體陽(yáng)性(IgG/CD410.199，IgM/CD410.108，IgAlCD410.127，參考值均為0~0.02)。病例摘要—治療經(jīng)過(guò)末梢血涂片:白細(xì)胞分類(lèi)中性桿狀粒及分葉粒為主，未見(jiàn)幼稚細(xì)胞，成熟階段細(xì)胞可見(jiàn)中毒顆粒，成熟紅細(xì)胞偏小，偶見(jiàn)變形及破碎。診斷伊文思綜合征，加大甲潑尼龍劑量為20mg/(kg·d)。經(jīng)上述積極治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，患兒相繼出現(xiàn)休克、胃腸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，診斷多臟器功能衰竭，共治療65h(CVVHDF治療53h)，死亡。死亡診斷:甲型HINI流感(危重癥)，ARDS，呼吸衰竭，伊文思綜合征，多臟器功能衰竭(MOF)。病例摘要—治療經(jīng)過(guò)病例分析—病例特點(diǎn)

本患兒為甲型H1N1流感高?；純?年齡<2歲，未接種疫苗，家中有發(fā)熱、“感冒”患者并密切接觸)，冬季急性起病，有發(fā)熱、咳嗽、喘息表現(xiàn)，醫(yī)師甲病例分析—病例特點(diǎn)

咽拭子甲型HINI流感核酸檢測(cè)陽(yáng)性，結(jié)合患兒有重癥肺炎、呼吸衰竭、ARDS，根據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定的《甲型H1N1流感診療方案》第3版，診斷甲型H1N1流感(危重癥)成立。醫(yī)師甲患兒入院后一直無(wú)尿，腎功能異常，腎衰竭診斷成立。治療過(guò)程中相繼出現(xiàn)休克、腎衰竭、胃腸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血，診斷多臟器功能衰竭成立。雖檢測(cè)CRP明顯增高、PCT明顯增高，但血培養(yǎng)回報(bào)陰性，未找到細(xì)菌感染病原學(xué)證據(jù)。既往無(wú)面色蒼白、乏力表現(xiàn)，入院后出現(xiàn)皮膚蒼黃，外周血血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板明顯減少，凝血異常，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，血小板抗體陽(yáng)性，診斷伊文思綜合征成立。病例分析—病例特點(diǎn)

醫(yī)師乙有些溫抗體型自身免疫性溶血性貧血患者病程中發(fā)生血小板減少，伴抗血小板抗體(PAIg)增高，稱(chēng)為伊文思綜合征。國(guó)內(nèi)報(bào)道本綜合征以女性多見(jiàn)，兒童發(fā)病率較成人低。兒童病例多呈急性起病，常為3歲以下的嬰幼兒，男性占多數(shù)。發(fā)病前常有服藥史，或發(fā)病前1~2周有急性感染尤其是病毒感染史，如HIV、CMV、EBV、水癥、麻疹、細(xì)小病毒等感染。暫未見(jiàn)2009年H1N1流感致伊文思綜合征的報(bào)道。伊文思綜合征的病因可分為原發(fā)性或繼發(fā)性?xún)煞N。病例分析—病例特點(diǎn)

醫(yī)師乙繼發(fā)性伊文思綜合征與多種結(jié)締組織病有關(guān)，特別是與系統(tǒng)性紅斑狼瘡密切相關(guān)。該綜合征臨床表現(xiàn)為出血、貧血、黃疸、肝大、脾大，少數(shù)患兒可有血尿、血紅蛋白尿、腎功能受損及腹痛等。輔助檢查:外周血血紅蛋白、紅細(xì)胞、血小板減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，可見(jiàn)幼稚紅細(xì)胞;骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查紅系代償性增生:抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性。治療首選腎上腺皮質(zhì)激素。若糖皮質(zhì)激素治療7d仍無(wú)改善，可加用大劑量靜脈丙種球蛋白提高療效。病例分析—病例特點(diǎn)

醫(yī)師乙甲型H1N1流感合并腎功能受損有很多報(bào)道，10%~50%的患者需要腎替換治療(RRT)，有報(bào)道稱(chēng)ICU患者中25%發(fā)生腎衰竭，其中近50%死亡。墨西哥18例合并肺炎的重型患者死亡7例，發(fā)生腎衰竭6例，其中5例死亡。西班牙32例ICU患者，24例(75%)發(fā)生多臟器功能障礙，7例發(fā)生腎衰竭。在另一項(xiàng)研究中9例急性腎衰竭患者中8例需要血液凈化治療。病例分析—病例特點(diǎn)

醫(yī)師乙病例分析—發(fā)病機(jī)制本例患兒發(fā)病年齡小，家長(zhǎng)未提供患兒有乏力、肌肉痛等表現(xiàn)的病史，入院后持續(xù)無(wú)尿，血常規(guī)監(jiān)測(cè)三系明顯異常，CK、CK-MB有所升高。醫(yī)師丙病例分析—發(fā)病機(jī)制本例患兒發(fā)病第6天就診，就診時(shí)間晚，開(kāi)始應(yīng)用奧司他韋時(shí)間晚，合并伊文思綜合征并迅速出現(xiàn)多臟器功能衰竭是主要致死原因。

醫(yī)師丙專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)發(fā)熱、咳嗽、喘憋是嬰幼兒的常見(jiàn)呼吸道癥狀。其病因多種，在冬春季節(jié)常由病毒感染引起。對(duì)病情進(jìn)展速度者需注意是否有呼吸衰竭、ARDS的發(fā)生，盡早給予呼吸支持;還應(yīng)注意其他臟器功能狀態(tài)，出現(xiàn)異常者及早給