腸功能衰竭

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院季峰第一頁，共七十二頁。胃腸道的生理功能消化吸收功能免疫器官屏障功能分泌功能第二頁，共七十二頁。腸功能衰竭概念應(yīng)激狀態(tài)或長期腸外營養(yǎng)情況下，腸道粘膜結(jié)構(gòu)與功能嚴(yán)重?fù)p害，即為腸功能衰竭,，可發(fā)生多臟器功能衰竭而危及生命。

第三頁，共七十二頁。第四頁，共七十二頁。第五頁，共七十二頁。細(xì)菌移位（bacterialtranslocation，BT）

腸粘膜有500萬個(gè)絨毛，總面積10M2，應(yīng)激反應(yīng)過度或失調(diào)，腸粘膜屏障完整性破壞，微生物與毒素越過損傷的腸粘膜屏障，侵入腸外組織如粘膜組織、腸系膜淋巴結(jié)、門靜脈及其它遠(yuǎn)處臟器或系統(tǒng)，這一過程稱為細(xì)菌移位。第六頁，共七十二頁。第七頁，共七十二頁。第八頁，共七十二頁。發(fā)生機(jī)制（1）腸粘膜屏障損傷與萎縮；（2）機(jī)體免疫防御機(jī)能下降；（3）菌群失調(diào)。第九頁，共七十二頁。腸粘膜屏障化學(xué)屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT,S-IgA,Kuffer細(xì)胞機(jī)械屏障完整上皮，蠕動(dòng)，粘液生物屏障腸道原籍菌第十頁，共七十二頁。S-IgA：防止細(xì)菌黏附、防止抗原攝取、防止微生物結(jié)合、溶解細(xì)菌、阻止細(xì)菌復(fù)制.第十一頁，共七十二頁。第十二頁，共七十二頁。腸功能障礙對(duì)機(jī)體的影響營養(yǎng)攝入受限營養(yǎng)不良免疫功能障礙細(xì)菌易位屏障功能削弱內(nèi)毒素/細(xì)菌易位，細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)內(nèi)分泌功能下降消化吸收不良，腸粘膜萎縮、瘀疸運(yùn)動(dòng)功能減弱菌群失調(diào)，腹脹，腸梗阻第十三頁，共七十二頁。臨床常見腸功能障礙疾病（1）繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙炎性腸道疾?。↖BD）腸外瘺術(shù)后早期炎性腸梗阻短腸綜合征放射性腸炎出血壞死性小腸炎第十四頁，共七十二頁。臨床常見腸功能障礙疾?。?）繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙急性重癥胰腺炎腹腔感染創(chuàng)傷燒傷第十五頁，共七十二頁。主要癥狀腸梗阻胃腸粘膜出血急慢性腸缺血腹瀉第十六頁，共七十二頁。第十七頁，共七十二頁。第十八頁，共七十二頁。第十九頁，共七十二頁。第二十頁，共七十二頁。第二十一頁，共七十二頁。第二十二頁，共七十二頁。第二十三頁，共七十二頁。第二十四頁，共七十二頁。第二十五頁，共七十二頁。3。探針檢測（1)

同位素探針：

51Cr-EDTA與99mTc-DTPA（2)

聚乙二醇類探針：PEG-400、600、900、1000、4000等

4.循環(huán)D-乳酸第二十六頁，共七十二頁。第二十七頁，共七十二頁。第二十八頁，共七十二頁。第二十九頁，共七十二頁。第三十頁，共七十二頁。

三、危重病時(shí)腸粘膜屏障的保護(hù)腸道充足的血液供應(yīng)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)腸粘膜特殊營養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺特殊生長因子和消化道激素的作用保護(hù)腸道固有菌群，避免濫用抗生素第三十一頁，共七十二頁。第三十二頁，共七十二頁。第三十三頁，共七十二頁。谷氨酰胺的重要代謝功能

l蛋白質(zhì)合成的必需氨基酸l

核苷酸合成的必需前體l

腎臟氨形成的底物l

肝臟尿素生成與糖異生的底物l

蛋白質(zhì)合成的刺激物、蛋白質(zhì)分解的抑制物l

糖原合成的刺激物l

迅速復(fù)制細(xì)胞（如腸道與免疫細(xì)胞）的代謝燃料l

調(diào)節(jié)酸堿平衡

第三十四頁，共七十二頁。第三十五頁，共七十二頁。補(bǔ)充谷氨酰胺的意義強(qiáng)化腸粘膜屏障，減少細(xì)菌易位增強(qiáng)免疫功能糾正代酸有利于改善氮平衡第三十六頁，共七十二頁。第三十七頁，共七十二頁。第三十八頁，共七十二頁。第三十九頁，共七十二頁。第四十頁，共七十二頁。

第四十一頁，共七十二頁。第四十二頁，共七十二頁。第四十三頁，共七十二頁。第四十四頁，共七十二頁。1.先將人生長激素的基因片段提取，將該基因插入一個(gè)“質(zhì)?！敝校此^基因重組）。質(zhì)粒實(shí)際也是一段基因，只是較長而呈環(huán)行，將生長激素基因插入其中的目的是因?yàn)橘|(zhì)粒才能在大腸桿菌中大量繁殖。2.將質(zhì)粒放到大腸桿菌中進(jìn)行大量繁殖（這時(shí)，生長激素的基因也一起繁殖）。3.繁殖后的生長激素基因在大腸桿菌中翻譯出大量的蛋白質(zhì)，這種蛋白質(zhì)就是生長激素。4.將大腸桿菌的膜打破，提取生長激素并純化之，從而得到與人自然生長激素一樣的“重組人生長激素”。第四十五頁，共七十二頁。第四十六頁，共七十二頁。第四十七頁，共七十二頁。第四十八頁，共七十二頁。第四十九頁，共七十二頁。第五十頁，共七十二頁。rHGH和谷氨酰胺在作用上有一些相同之處，都具有促進(jìn)蛋白合成、促進(jìn)細(xì)胞，尤其是快速增殖的細(xì)胞如腸黏膜細(xì)胞和免疫細(xì)胞增殖的作用。當(dāng)把rHGH和谷氨酰胺一起使用時(shí)可以得到一種協(xié)同的作用。

第五十一頁，共七十二頁。小腸切除后在用rHGH、谷氨酰胺和腸內(nèi)營養(yǎng)后28天，只需要用谷氨酰胺和腸內(nèi)營養(yǎng)就可以維持營養(yǎng)狀況，從而擺脫腸外營養(yǎng)。對(duì)這些病人物質(zhì)代謝的研究表明，在接受治療后，他們對(duì)蛋白質(zhì)的吸收改善了39%，大便的排除量減少了33%。對(duì)病人進(jìn)行隨訪平均1年，最長的隨訪了5年，隨訪的結(jié)果表明，40%的病人完全脫離了腸外營養(yǎng)，另外40%的病人對(duì)腸外營養(yǎng)的用量減少。第五十二頁，共七十二頁。EN對(duì)腸粘膜屏障的保護(hù)作用提供腸道所需營養(yǎng)物質(zhì)，谷氨酰胺，膳食纖維等刺激消化液和激素的分泌增加腸道血流量刺激腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸道正常菌群第五十三頁，共七十二頁。第五十四頁，共七十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱保護(hù)腸道生物和免疫屏障局部營養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用減少腸道炎性介質(zhì)的合成第五十五頁，共七十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)方法簡便價(jià)格低比腸外營養(yǎng)并發(fā)癥少安全符合生理第五十六頁，共七十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)種類要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應(yīng)用膳食第五十七頁，共七十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)征胃腸道可以利用的營養(yǎng)不良患者合并不完全性小腸梗阻者合并肛周CD糖皮質(zhì)激素治療失敗營養(yǎng)不良的CD兒童第五十八頁，共七十二頁。影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對(duì)脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫輸注速度營養(yǎng)液溫度營養(yǎng)液濃度無菌第五十九頁，共七十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法口服分次投給重力持續(xù)滴注機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法）第六十頁，共七十二頁。腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥感染吸入性肺炎胃腸道并發(fā)癥（不耐受）代謝并發(fā)癥第六十一頁，共七十二頁。短腸綜合征定義臨床表現(xiàn)病因：兒童、成人、老年人維持營養(yǎng)的小腸長度：50-70cm+結(jié)腸110-150cm（無結(jié)腸）第六十二頁，共七十二頁。營養(yǎng)物質(zhì)在腸道的吸收水、電解質(zhì)、糖類、蛋白質(zhì)、脂肪及各種維生素空腸：鐵、鈣和葉酸回腸：膽汁酸、膽固醇、VitB12回腸蠕動(dòng)速度比空腸慢第六十三頁，共七十二頁。短腸的病理生理過程三階段內(nèi)環(huán)境紊亂期（2個(gè)月）代償期（2年）恢復(fù)期第六十四頁，共七十二頁。短腸的治療：原則珍惜每一寸腸管預(yù)防和治療營養(yǎng)不良（腸內(nèi)、腸外）預(yù)防和治療短腸及腸外營養(yǎng)并發(fā)癥促進(jìn)腸功能代償?shù)诹屙?，共七十二頁。短腸的治療：急性期維持內(nèi)穩(wěn)態(tài)止瀉絕對(duì)禁食生長抑素復(fù)方苯乙哌啶，易蒙停，可待因，鴉片酊等H2受體阻滯劑或其它抑酸劑營養(yǎng)支持：腸外途徑，盡早嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)第六十六頁，共七十二頁。短腸的治療：代償期營養(yǎng)支持：腸內(nèi)途徑易消化食物（低脂）配方膳食（百普素）促進(jìn)腸功能代償谷氨酰胺腸康復(fù)治療第六十七頁，共七十二頁。短腸的治療：飲食調(diào)理適時(shí)恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，并長期維持限制高草酸食品限制脂肪補(bǔ)充微量元素維生素D和其它維生素第六十八頁，共七十二頁。短腸的并發(fā)癥腎結(jié)石草酸鹽的吸收，草酸鹽和尿酸結(jié)石骨骼脫鈣鈣吸收減少，甲狀旁腺增生，骨骼脫鈣維生素D吸收減少，骨質(zhì)疏松第六十九頁，共七十二頁。短腸的并發(fā)癥膽汁淤積造成的肝損害膽鹽丟失禁食和長時(shí)間的腸外營養(yǎng)內(nèi)臟神經(jīng)反射受到破壞細(xì)菌和毒素易位不合理的靜脈營養(yǎng)配方第七十頁，共七十二頁。Byrne-TA，47例SBS病人，平均小腸長度35cm。治療28天。治療：GH0.1mg/kg.dGln0.16g/kg.d(VD)，30g/d(PO)改良膳食（含膳食纖維）