關于一例意外拔管事件PDCA循環(huán)分析第一頁，共十六頁，2022年，8月28日模擬案例

某醫(yī)院ICU病房一病人（診斷：1、AECOPD2、肺性腦?。┤朐汉罅⒓葱袣夤懿骞苄g，術畢給予呼吸機輔助呼吸，術后第三天08:00患者自行拔出氣管插管，發(fā)現(xiàn)后醫(yī)生護士立即緊急給予相應處理。第二頁，共十六頁，2022年，8月28日模擬案例分析時間：有發(fā)生時間08:00，無發(fā)生日期

（擬定日期為2015年4月18日）地點：ICU病房問題：一患者自行拔出氣管插管處理結果：有應急處理，無上報第三頁，共十六頁，2022年，8月28日一例氣管導管意外拔出原因分析

氣管導管意外拔出環(huán)境制度因素醫(yī)生原因素患者原因護士原因設備因素膠布固定方法不對發(fā)現(xiàn)問題未及時上報健康宣教不到位未及時吸痰對意外拔管風險評估不足巡視不到位約束不到位未及時更換膠布不配合恐懼煩躁耐受力差醫(yī)患溝通不到位膠布粘性不牢導管氣囊破裂應急預案不健全鎮(zhèn)靜藥物劑量不夠呼吸機參數(shù)設置不當交接班時人員安排不合理未嚴格執(zhí)行交接班制度中心供氧壓力不足培訓不到位對意外拔管風險認識不到位環(huán)境陌生無陪伴第四頁，共十六頁，2022年，8月28日各組員打分第五頁，共十六頁，2022年，8月28日氣管導管意外脫落要因分析評分表編號

要因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7組員8組員9組員10組員11組員12總分1護士原因約束不到位333333223233332巡視不到位333333333332353膠布固定方法不對221211232212214發(fā)現(xiàn)問題未及時上報233323321213286未及時吸痰322333323323327健康宣教不到位211223221211208對意外拔管風險評估認識不足222222321232259未及時更換膠布1211111321121710患者原因耐受力差1132212211121911知識缺乏1232233312112412煩躁2333333322333313恐懼（環(huán)境陌生、無陪伴）1233233312122614醫(yī)生原因呼吸機參數(shù)設置不當2213313222132515醫(yī)患溝通不到位1111223113121916未及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥劑量2123113123232417環(huán)節(jié)制度應急預案不健全1111113112131718培訓不到位2212123313222419人員安排不合理1232223122132420未嚴格執(zhí)行交接班制度3223233233122921對意外拔管風險認識不到位2222213213232522設備因素膠布粘性不牢2212112221121923氣管導管氣囊破裂1112113331132124中心供氧壓力不足11111132211217備注：組員按照要因重要性1—3分評分，1分不重要，2分一般，3分很重要，參加討論人員12人，按照80/20定律29分以及29分以上為要因，共選出5個原因找要因第六頁，共十六頁，2022年，8月28日找真因氣管導管意外脫落要因分析項目原因影響次數(shù)構成百分百累計百分百次X坐標軸1

0%0.1666666672巡視不到位1234%34%0.3333333333約束不到位926%60%0.54未及時吸痰720%80%0.6666666675煩躁514%94%0.8333333336未嚴格執(zhí)行交接班制度26%100%1第七頁，共十六頁，2022年，8月28日真因找出來啦！

氣管導管意外拔出環(huán)境制度因素醫(yī)生原因素患者原因護士原因設備因素膠布固定方法不對發(fā)現(xiàn)問題未及時上報健康宣教不到位未及時吸痰對意外拔管風險評估不足巡視不到位約束不到位未及時更換膠布不配合恐懼煩躁耐受力差醫(yī)患溝通不到位膠布粘性不牢導管氣囊破裂應急預案不健全鎮(zhèn)靜藥物劑量不夠呼吸機參數(shù)設置不當交接班時人員安排不合理未嚴格執(zhí)行交接班制度中心供氧壓力不足培訓不到位對意外拔管風險認識不到位環(huán)境陌生無陪伴第八頁，共十六頁，2022年，8月28日第九頁，共十六頁，2022年，8月28日第十頁，共十六頁，2022年，8月28日第十一頁，共十六頁，2022年，8月28日標準化！第十二頁，共十六頁，2022年，8月28日ICU為能及時巡視病人采取的規(guī)范化措施

1、嚴格按照特級護理制度巡視病人。2、護士長合理安排人力資源，每日根據(jù)病人的實際情況及護士的能力水平動態(tài)調(diào)整，要求每位護士分管1張床位，真正做到每個病人、每個時刻都有人管，責任到人，確保特殊時間巡視到位。3、護士長每日五查房，檢查護理工作落實情況。4、護士長不定期在特殊時段檢查責任護士工作情況。5、將檢查情況納入績效考核。第十三頁，共