治療充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)的藥物牡丹江醫(yī)學(xué)院藥理付惠第一頁(yè)，共三十頁(yè)。心功能不全又稱(chēng)充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）。是指心臟(xīnzàng)由于本身病變或因長(zhǎng)期負(fù)擔(dān)過(guò)重而造成的心肌收縮無(wú)力。表現(xiàn)就是心臟(xīnzàng)不能射出足量血液以滿(mǎn)足全身組織代謝的需要。CHF時(shí)：心肌(xīnjī)收縮力↓，心率(xīnlǜ)↑心臟前后負(fù)荷↑心肌耗氧量↑第二頁(yè)，共三十頁(yè)。治療CHF藥物(yàowù)的分類(lèi)一、正性肌力(jīlì)藥物1、強(qiáng)心苷類(lèi)：2、非強(qiáng)心苷類(lèi)：1）兒茶酚胺類(lèi)：多巴胺多巴酚丁胺

2）磷酸二酯酶抑制(yìzhì)藥：米力農(nóng)氨力農(nóng)二、減負(fù)荷藥1、利尿藥：氫氯噻嗪、呋塞米等2、血管擴(kuò)張藥：肼屈嗪、硝酸甘油、硝普鈉哌唑嗪第三頁(yè)，共三十頁(yè)。三、RAAS抑制(yìzhì)藥：1、血管緊張(jǐnzhāng)素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利等2、血管(xuèguǎn)緊張素Ⅱ（AT1）受體拮抗藥：氯沙坦3、醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯四、受體阻斷藥：美托洛爾、卡維洛爾等。五、鈣拮抗藥：氨氯地平等第四頁(yè)，共三十頁(yè)。強(qiáng)心苷cardiacglycosidesOOOHCH3CH3HOC18H31O912ACBD1733分子(fēnzǐ)洋地黃毒糖Sugars-3mols.ofdigitoxose苷元Aglycones不飽和內(nèi)酯環(huán)Unsaturatedlactone甾核steroidnucleus第五頁(yè)，共三十頁(yè)。根據(jù)作用強(qiáng)度(qiángdù)、起效快慢和作用持續(xù)時(shí)間分三類(lèi)：慢效：洋地黃毒苷digitoxin中效：地高辛digoxin速效(sùxiào)：毛花苷丙cedilanide

毒毛花苷KStrophanthinK

第六頁(yè)，共三十頁(yè)。[體內(nèi)(tǐnèi)過(guò)程]1.吸收:口服(kǒufú)主要自胃腸道吸收洋地黃毒苷:90-100%地高辛:60-85%宜口服(kǒufú)給藥毛花苷丙:20-40%毒毛花苷K:2-5%宜靜脈給藥第七頁(yè)，共三十頁(yè)。2.分布:與血漿蛋白呈不同(bùtónɡ)結(jié)合洋地黃毒苷:97%地高辛:25%毛花苷丙毒毛花苷K:5%第八頁(yè)，共三十頁(yè)。3.消除(xiāochú)洋地黃毒苷:主要在肝代謝,少量以原形經(jīng)腎排泄,消除(xiāochú)緩慢,易蓄積。地高辛:在肝代謝少，大部分以原形經(jīng)腎排泄（60-90%）毛花苷丙：在體內(nèi)水解失去葡萄糖而形成地高辛，體內(nèi)消除與地高辛相似毒毛花苷K：主要以原形經(jīng)腎排泄（90-100%）消除快。

第九頁(yè)，共三十頁(yè)。

[藥理作用]1.正性肌力(jīlì)作用（positiveinotropicaction）特點(diǎn)：1）直接作用(zuòyòng)于心臟2）提高心肌收縮的最高張力和最大縮短(suōduǎn)速率，舒張期相對(duì)延長(zhǎng)3）增加衰竭心臟的心輸出量a.增加心肌收縮力b.使交感神經(jīng)活性反射性降低,使強(qiáng)心苷收縮血管的作用不能發(fā)揮第十頁(yè)，共三十頁(yè)。4)降低(jiàngdī)衰竭心臟的心肌耗氧量

心肌耗氧量取決于心肌收縮(shōusuō)力、心率、心室容積、心室壁肌張力心衰時(shí)心率(xīnlǜ)↑心室容積↑心室壁肌張力↑耗氧量↑↓↓↓耗氧量↓第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。正性肌力作用(zuòyòng)機(jī)制心肌收縮過(guò)程(guòchéng)由三方面的因素決定⑴收縮蛋白及調(diào)節(jié)蛋白；

⑵物質(zhì)代謝與能量供應(yīng)；

⑶興奮-收縮偶聯(lián)的關(guān)鍵物質(zhì)Ca2+量。第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。

1)治療(zhìliáo)量強(qiáng)心苷：部分抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶抑制(yìzhì)Na+-K+交換，使心肌細(xì)胞內(nèi)Na+↑通過(guò)Na＋–Ca2+雙向交換(jiāohuàn)機(jī)制Na+外流↑,Ca2+內(nèi)流↑Na+內(nèi)流↓,Ca2+外流↓心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+↑

此外細(xì)胞內(nèi)Ca2+量增加，還能增強(qiáng)Ca2+流,使動(dòng)作2相內(nèi)流的Ca2+增加,此Ca2+又能促使肌漿網(wǎng)釋放出Ca2+,即“以鈣釋鈣”的過(guò)程,促進(jìn)內(nèi)鈣釋放增加。第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。2）中毒(zhòngdú)量強(qiáng)心苷：重度抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶使心肌細(xì)胞內(nèi)Na+↑K+↓Ca2+↑導(dǎo)致各種心率(xīnlǜ)失常第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。2.減慢心率(xīnlǜ)（negativechronotropicaction）：間接作用

心輸出量提高(tígāo)竇弓壓力感受器刺激增加迷走神經(jīng)活性興奮抑制竇房結(jié)降低衰竭心臟的心率。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。3.對(duì)傳導(dǎo)組織和心肌電生理(shēnglǐ)特性的影響1)自律性a.竇房結(jié)的自律性↓:迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)興奮細(xì)胞膜對(duì)K＋的通透性↑K＋外流(wàiliú)↑最大舒張電位↑自律性↓b.浦氏纖維自律性↑:抑制Na+-K+-ATP酶細(xì)胞內(nèi)K+↓最大舒張電位↓接近閾電位自律性↑第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。2)傳導(dǎo)性a.房室(fánɡshì)結(jié)傳導(dǎo)↓:迷走神經(jīng)(mízǒu-shéngjīng)興奮Ca2+內(nèi)流↓0相除極速率(sùlǜ)↓b.浦氏纖維傳導(dǎo)↓:細(xì)胞內(nèi)K+↓c.心房傳導(dǎo)↑:和迷走神經(jīng)興奮,促進(jìn)K+外流有關(guān)3)有效不應(yīng)期a.心房ERP↓:

和迷走神經(jīng)興奮,促進(jìn)K+外流有關(guān)b.浦氏纖維ERP↓:

和細(xì)胞內(nèi)失K+,除極發(fā)生在較小膜電位的結(jié)果第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。4.對(duì)心電圖的影響(yǐngxiǎng)

治療(zhìliáo)劑量強(qiáng)心苷使S-T段下降呈釣魚(yú)鉤狀T波低平，繼而倒置。

P-R間期延長(zhǎng)(yáncháng)P-P間期延長(zhǎng)Q-T間期縮短。第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。5.其它(qítā)1)收縮血管(xuèguǎn)→外周血管(xuèguǎn)阻力↑2)腎臟(shènzàng):有利尿作用a.正性肌力作用后,腎血流量增加所致b.抑制腎小管Na+-K+-ATP酶→Na＋再吸收降低有關(guān)3)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的作用：①中毒量a.興奮延腦極后區(qū)催吐化學(xué)感受區(qū)→惡心嘔吐b.增強(qiáng)交感神經(jīng)活性②治療量：興奮副交感神經(jīng)中樞第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。[臨床(línchuánɡ)應(yīng)用]1.CHF：1)對(duì)癥(duìzhèng)治療2)對(duì)不同原因(yuányīn)引起的CHF療效不同：1)最好：伴有房顫和房撲或心室率快的CHF；2)療效較好：瓣膜病、風(fēng)濕性心臟?。ǔ獍旮叨泉M窄）、冠心?。ㄓ绕涫切呐K擴(kuò)大者）、因心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重而失代償者，如高血壓引起的CHF。3)療效較差：肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷或活動(dòng)性心肌炎患者。易中毒。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)。4)療效差：重癥貧血、VB1缺乏(quēfá)、甲亢等所致的CHF。因能量產(chǎn)生障礙。5)無(wú)效：伴有機(jī)械性阻塞的CHF，如：縮窄性心包炎、二尖瓣高度狹窄等。

CHF基礎(chǔ)用藥：地高辛+利尿藥+ACEI2.治療某些(mǒuxiē)心律失常1)心房纖顫治療作用(zuòyòng)在于減慢心室率→心排血量↑

。機(jī)理:興奮迷走神經(jīng)或?qū)Ψ渴医Y(jié)的直接作用→房室傳導(dǎo)↓→房室結(jié)中的隱匿性傳導(dǎo)↑→心室率↓。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。2)心房撲動(dòng)縮短心房的ERP，使撲動(dòng)→顫動(dòng)→

房室結(jié)中的隱匿性傳導(dǎo)↑→心室率↓。有些病人(bìngrén)在停用強(qiáng)心苷后可恢復(fù)為竇性節(jié)律。3)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速不為首選(shǒuxuǎn)，現(xiàn)已少用。[不良反應(yīng)]

1.胃腸道反應(yīng)最常見(jiàn)(chánɡjiàn)的早期中毒癥狀，停藥指征之一，注意與強(qiáng)心苷用量不足鑒別；第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。2.C.N.S反應(yīng)旋暈、頭痛、失眠等。視覺(jué)障礙（色視障礙）：黃視、綠視，早期(zǎoqī)中毒癥狀，停藥指征之一；3.心臟反應(yīng)

各種(ɡèzhǒnɡ)心律失常：a.異位(yìwèi)節(jié)律點(diǎn)自律性↑及遲后除極輕:室性早搏(是早期中毒癥狀)二聯(lián)律三聯(lián)律重:室性心動(dòng)過(guò)速甚至室顫b.房室傳導(dǎo)阻滯

c.竇性心動(dòng)過(guò)緩

60次/分以下，停藥指征之一。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)?！仓卸?zhòngdú)的預(yù)防〕1.避免誘發(fā)(yòufā)中毒的因素：1)低血鉀、低血鎂、高血鈣、缺氧(quēyǎnɡ)、酸血癥

2)老年人、腎功不良、近期用過(guò)強(qiáng)心苷3)病理狀態(tài)：急性心梗、慢阻肺等4)合并用藥：奎尼丁使地高辛血藥濃度增加1倍，維拉帕米使之增加70%；排鉀利尿藥加重強(qiáng)心苷中毒。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。2.監(jiān)測(cè)(jiāncè)強(qiáng)心苷的血藥濃度3.警惕(jǐngtì)中毒先兆的出現(xiàn)和停藥指征停藥指征：胃腸道反應(yīng)(fǎnyìng)、視覺(jué)障礙、室性早搏

竇性心動(dòng)過(guò)緩〔中毒的治療〕1.停藥2.氯化鉀：快速型心律失常。與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，減少?gòu)?qiáng)心苷與酶結(jié)合3.抗心律失常藥室性心動(dòng)過(guò)速:苯妥英鈉、利多卡因房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩：阿托品第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。[給藥方法(fāngfǎ)]1.傳統(tǒng)用藥方法:分兩步驟進(jìn)行,先在短期內(nèi)給予充分發(fā)揮療效的劑量,既全效量。隨后補(bǔ)充每日從體內(nèi)(tǐnèi)消耗的藥量以維持療效。

全效量給藥方法(fāngfǎ)1）緩給法：輕癥病例或二周內(nèi)用過(guò)洋地黃。在3~4天給完全效量（洋地黃毒苷、地高辛）2）速給法：重癥、二周內(nèi)未用過(guò)洋地黃。24小時(shí)給完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷K）2.逐日恒量給藥法:優(yōu)點(diǎn)：毒性反應(yīng)低，不適于急癥。第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。強(qiáng)心苷的作用機(jī)制NKANCEAP2K+3Na+[K+]i[Na+]i[Ca2+]i[Na+]i[Ca2+]iNAK=Na+-K+-ATP酶AP=動(dòng)作電位NCE=鈉鈣雙向交換(jiāohuàn)第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)。

第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)。

教學(xué)(jiāoxué)方面優(yōu)良一般(yībān)差課