急性腦梗死的靜脈溶栓治療中山大學(xué)附屬大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)科林健雯急性卒中治療的獲益獲益病人%每治療100個病人能避免死亡/嚴重殘疾發(fā)生的人數(shù)卒中單元100%5rt-PA溶栓(0-3h)10%缺血性卒中12阿司匹林(0-48hr)65%缺血性卒中1超早期靜脈應(yīng)用rtPA的現(xiàn)狀及對策指南與實踐的差距/溶栓不規(guī)范3h/短/獲益人群極少/溶栓率極低(1-2%)人為時間窗/不符合個體化病理生理狀態(tài)溶栓再通率低（33-50%）溶栓率極低(1-2%)促進公眾教育院前快速合理轉(zhuǎn)運院內(nèi)綠色通道人為時間窗影像學(xué)指導(dǎo)擴大時間窗溶栓再通率低（33-50%）IA溶栓IA+IV聯(lián)合溶栓超聲+IV聯(lián)合溶栓血管內(nèi)機械取栓亞低溫聯(lián)合溶栓N保護劑聯(lián)合溶栓新型溶栓劑的研制科學(xué)的流程是節(jié)省時間的保證急診腦卒中檢查項目排除低血糖抽血（血常規(guī)＋血型、凝血功能、生化）ECG頭顱CT檢查（盡快拿到CT片，不必等報告）TCD3小時CT48小時CTMCA主干血栓信號適應(yīng)癥發(fā)病6小時內(nèi)，最好3小時內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級以下或失語（6<NIHSS<25）頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動脈系統(tǒng)（POCI）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者絕對禁忌癥活動性出血出血性素質(zhì)及出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常急性創(chuàng)傷（骨折等）懷孕/哺乳期婦女

相對禁忌癥（一）年齡大于80歲近3個月卒中病史或嚴重頭部創(chuàng)傷既往有顱內(nèi)出血病史近3周胃腸或泌尿生殖系出血近3個月心梗、細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎既往2周內(nèi)重大手術(shù)既往1周在無法加壓的部位施行血管穿刺術(shù)（鎖骨下或頸靜脈）血糖<2.7mmol/L,或>22.2mmol/L急性胰腺炎相對禁忌癥（三）超過時間窗或發(fā)病時間不明NIHSS>25頭顱CT顯示早期腦梗死征象超過1/3MCA供血區(qū)rt-PA（3小時內(nèi)）劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超過90mg用法：10％劑量緩慢iv.，持續(xù)1min以上其余90％iv.drip，持續(xù)1h以上記錄輸注開始及結(jié)束時間輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管

UK（6小時內(nèi)）：劑量：100萬~150萬u/次途徑：加入100mlNSiv.drip時間：30分鐘內(nèi)滴完出現(xiàn)下列情況，停止輸注:

過敏反應(yīng),顯著的低血壓/舌源性腫脹神經(jīng)功能惡化：?意識水平下降（GCS眼/運動項評分下降2分）?病情加重（NIHSS增加>4）↑BP>185/110mmHg持續(xù)存在或伴隨神經(jīng)功能惡化嚴重的全身出血胃腸道或腹腔內(nèi)出血

病人的監(jiān)護測血壓q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h測脈搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h神經(jīng)功能評分q1h×6h，其后q3h×72h溶栓后觀察項目生命體征NIHSS如果病情出現(xiàn)惡化后及時復(fù)查CT，否則在24h復(fù)查CT出血征象凝血功能監(jiān)測遠期：NIHSSBImRS復(fù)發(fā)溶栓后病情加重-可能的病因：顱內(nèi)出血-出血轉(zhuǎn)化或遠隔部位出血腦梗塞復(fù)發(fā)原發(fā)卒中進展癲癇發(fā)作低血壓敗血癥/感染中毒性休克低血糖腦水腫HI1：圍繞梗塞灶邊沿的小出血點HI2：在梗塞灶內(nèi)出血點融合但沒有占位效應(yīng)PH1：血腫體積≤30%的梗塞灶，僅有輕度的占位效應(yīng)PH2：致密血腫體積＞30%的梗塞區(qū)，且有顯著的占位效應(yīng)，或者在梗塞灶以外任何部位有出血性損傷。PH型顱內(nèi)出血占rtPA治療組的6.4%安慰劑組僅為1.1%出血的處理原則靜脈/動脈穿刺點-壓迫止血↑BP–顱內(nèi)出血↓BP,伴休克–胃腸道/腹腔內(nèi)出血輸血，凝血功能檢查癥狀性ICH-可輸4單位的袋裝紅細胞；4單位的新鮮冷凍血漿（每袋100ml，提前通知血庫，需溶解40分鐘）或冷沉淀物；1單位的血小板，特別是近期使用抗血小板治療者（提前通知血庫，需找臨時獻血員，4小時以上的制備）。-請神經(jīng)外科或血液科會診-CT隨診-神經(jīng)外科手術(shù)必須在凝血障礙糾正后進行，否則按原發(fā)性ICH處置思考…

溶栓前好轉(zhuǎn)的患者不溶栓？rtPA使用時間窗延長至4.5小時？溶栓后一度好轉(zhuǎn)，24小時內(nèi)再次加重的患者如何處理？溶栓前基線水平口服阿司匹林或華法林的患者溶栓是否影響出血并發(fā)癥或預(yù)后進展性卒中頻繁TIA的處理？Thankyou血管內(nèi)治療可能優(yōu)于靜脈溶栓的血管閉塞病變:

頸部ICA閉塞伴顱內(nèi)ICA或MCA栓塞顱內(nèi)ICA閉塞MCA近起始部主干閉塞基底動脈閉塞雙側(cè)椎動脈閉塞椎動脈顱外段閉塞伴顱內(nèi)動脈內(nèi)栓塞●

完全前循環(huán)梗塞（TACI）：

完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）同向偏盲對側(cè)偏身的運動和/或感覺障礙多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動脈虹吸段→大片梗塞TACI3小時CT3天CT3小時CT48小時CT部分前循環(huán)梗塞（PACI）有以上三聯(lián)征兩個，或只有高級活動障礙或感覺運動缺損，較TACI局限受累血管：①MCA近段主干，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好②MCA遠段主干、各級分支，或ACA及起分支PACI-皮層梗塞PACI-基底節(jié)梗塞后循環(huán)梗塞（POCI）：

表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙（交叉）雙側(cè)感覺運動障礙雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，長束征或視野缺損椎基動脈及其分支→大小不等的腦干、小腦梗塞