重度癌癥疼痛的用藥指導(dǎo)

簡(jiǎn)介重度或難以忍受的劇烈疼痛睡眠和飲食受到嚴(yán)重干擾，晚間人睡困難、疼痛加劇。此時(shí)用一般鎮(zhèn)痛藥已基本無(wú)效，用其他鎮(zhèn)痛藥或弱效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥已起不到鎮(zhèn)痛作用。重度的劇烈疼痛應(yīng)由第二階梯向第三階梯治療過(guò)渡，正規(guī)使用強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，強(qiáng)效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、鹽酸二氫埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙諾啡、左嗎喃等

藥物分類(lèi)**嗎啡（Morphine）**二氫埃托啡（Dihydroetorphine）**哌替啶（Pethidine）**常用輔助藥物【適應(yīng)證】

1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無(wú)效的急性劇痛，如手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn)靜和減輕心臟負(fù)荷的作用，緩解恐懼情緒。3．心源性哮喘：暫時(shí)緩解肺水腫癥狀。4．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。

嗎啡（Morphine）【應(yīng)用原則】1．本藥為麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。2．疼痛原因未明確前，不使用本藥，以防掩蓋癥狀貽誤診斷。3．本藥連續(xù)使用3～5日即產(chǎn)生耐受性，1周以上可致依賴(lài)性，僅用于疼痛原因明確的急性劇烈疼痛且短期使用或晚期癌性重度疼痛。對(duì)于晚期癌癥病人重度疼痛，按世界衛(wèi)生組織三階梯止痛原則，口服給藥、按時(shí)、按需、劑量個(gè)體化，一般不會(huì)造成成癮。4.本藥緩釋片和控釋片只用于晚期癌癥病人的鎮(zhèn)痛。5．本藥過(guò)量可致急性中毒，成人中毒量為60mg，致死量為250mg，嗎啡長(zhǎng)期用藥可導(dǎo)致耐受，對(duì)于重度癌痛病人長(zhǎng)期慢性用藥，其使用量可從低劑量逐步遞增超過(guò)上述劑量。

嗎啡（Morphine）【使用方法】1．成人口服給藥：（1）對(duì)于首次用藥和無(wú)耐受性病例，常用量為5～15mg/次，15～60mg/日。極量為30mg/次，100mg/日。（2）重度癌痛應(yīng)按時(shí)、按需口服，逐漸增量，個(gè)體化給藥。首次劑量范圍較大，3～6次/日。（3）緩釋片和控釋片應(yīng)根據(jù)癌痛的嚴(yán)重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來(lái)決定，個(gè)體差異較大，首次用藥者一般10mg或20mg，每12小時(shí)1次，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整用藥劑量。2．成人皮下注射：常用量為5～15mg/次，15～40mg/日。極量為20mg/次，60mg/日。3．成人靜脈注射：鎮(zhèn)痛的常用量為5～10mg/次，對(duì)于重度癌痛首次劑量范圍可較大，3～6次/日。4．成人硬膜外注射：極量為5mg/次，若在胸段硬膜外用藥減為2～3mg/次。5．成人蛛網(wǎng)膜下隙注射：?jiǎn)未?.1～0.3mg，不重復(fù)給藥。6．老年人用量酌減。7．兒童不宜使用本藥。

嗎啡（Morphine）【慎用及禁忌】1．慎用：（1）老年人和兒童。（2）心律失?；颊?。（3）胃腸道術(shù)后腸蠕動(dòng)未恢復(fù)者。（4）驚厥或有驚厥發(fā)作史的患者。（5）精神失常有自殺傾向者。（6）肝、腎功能不全者。2．禁忌證：（1）對(duì)本藥或其他阿片類(lèi)藥物過(guò)敏。（2）孕婦、哺乳期婦女、新生兒和嬰兒。（3）原因不明的疼痛。（4）休克尚未控制。（5）中毒性腹瀉。（6）炎性腸梗阻。（7）通氣不足、呼吸抑制。（8）支氣管哮喘。（9）慢性阻塞性肺疾病。（10）肺源性心臟病失代償。（11）顱內(nèi)高壓或顱腦損傷。（12）甲狀腺功能低下。（13）腎上腺皮質(zhì)功能不全。（14）前列腺肥大、排尿困難。（15）嚴(yán)重肝功能不全。二氫埃托啡（Dihydroetorphine）

【適應(yīng)證】適用于各種急性重度疼痛的鎮(zhèn)痛，如重度創(chuàng)傷性疼痛和使用嗎啡、哌替啶無(wú)效的急性劇烈疼痛的鎮(zhèn)痛。二氫埃托啡Dihydroetorphine）

二氫埃托啡ihydroetorphine）【使用方法】舌下含化，常用劑量：20～40μg/次，根據(jù)需要可于3～4小時(shí)后重復(fù)給藥；極量為60μg/次，180μg/日。肌注：10～20μg/次，根據(jù)需要可2～4小時(shí)1次；極量30μg/次，90μg/日。靜注：主要做麻醉輔助藥，0.1～0.2μg/kg/次，極量0.3μg/kg。內(nèi)窺鏡檢查術(shù)前肌注10μg/次，極量15μg/次。術(shù)后讓患者坐或臥30分鐘。

二氫埃托啡ihydroetorphine）【不良反應(yīng)】可導(dǎo)致藥物依賴(lài)性(主要是精神依賴(lài)性)；一般不良反應(yīng)有頭暈、惡心、嘔吐、乏力、出汗、呼吸減慢、心悸、排尿困難、語(yǔ)言錯(cuò)亂和蕁麻疹等。

二氫埃托啡Dihydroetorphine）【注意事項(xiàng)】

本品依賴(lài)性大，使用時(shí)只可含化，不可將藥片吞服，否則影響止痛效果。過(guò)量致中毒時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行人工呼吸，必要時(shí)可肌注或靜注鹽酸納絡(luò)酮0.4mg或氫溴酸烯丙嗎啡10mg解救。規(guī)定本品不得用作海洛因成癮時(shí)脫毒治療的替代藥。遮光密閉保存

哌替啶（Pethidine）哌替啶（Pethidine）

【適應(yīng)證】1.各種急性重度疼痛，如創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、手術(shù)后疼痛及分娩止痛等。2.心源性哮喘。3.麻醉前給藥。4.內(nèi)臟劇烈絞痛，如膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用。5.與氯丙嗪、異丙嗪等合用用于人工冬眠?！緫?yīng)用原則】1.本藥為國(guó)家特殊管理的麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國(guó)家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。2.疼痛原因未明確前，不宜使用本藥，以防掩蓋癥狀貽誤診斷。3.本藥的耐受性和致藥物依賴(lài)程度雖比嗎啡輕，但連續(xù)使用亦能形成藥物依賴(lài)。4.慢性重度疼痛的晚期癌癥病人不宜長(zhǎng)期使用。哌替啶（Pethidine）哌替啶（Pethidine）【使用方法】口服給藥：鎮(zhèn)痛的常用量50～100mg/次，200～400mg/日；極量150mg/次，600mg/日。對(duì)于有耐受性病例，根據(jù)病人情況首次劑量可大于常規(guī)劑量。皮下注射：鎮(zhèn)痛的常用量25～100mg/次，100～400mg/日；極量150mg/次，600mg/日，兩次用藥間隔不宜少于4小時(shí)。肌肉注射：（1）鎮(zhèn)痛的劑量和用法同皮下注射。（2）分娩鎮(zhèn)痛25～50mg/次，每4～6小時(shí)可根據(jù)需要重復(fù)給藥；極量為50～75mg/次。（3）麻醉前給藥為術(shù)前30～60分鐘1～2mg/kg。靜脈注射：鎮(zhèn)痛不超過(guò)0.3mg/kg/次。靜脈滴注：用于麻醉維持中總量為1.2～2mg/kg，配成稀釋液，以1mg/分鐘的速度給藥。硬腦膜外注射：用于術(shù)后鎮(zhèn)痛或緩解晚期癌癥的重度疼痛，24小時(shí)總量不超過(guò)2.1～2.5mg/kg。晚期癌癥病人個(gè)體化給藥，劑量可較常規(guī)大，并可逐漸增加至止痛療效滿(mǎn)意。兒童口服給藥：不超過(guò)1.1～1.76mg/kg/次。兒童靜脈注射：用作基礎(chǔ)麻醉，硫噴妥鈉給藥10～15分鐘后本藥1mg/kg與異丙嗪0.5mg/kg，稀釋至10ml緩慢注射。兒童靜脈滴注：用于麻醉維持，劑量同成人，滴速相應(yīng)減慢。

哌替啶（Pethidine）【不良反應(yīng)】1.現(xiàn)輕度的眩暈、出汗、口干、惡心、嘔吐、心動(dòng)過(guò)速、直立性低血壓。2.現(xiàn)腦脊液壓升高、膽管內(nèi)壓力升高。皮下注射局部有刺激性；靜脈注射后可出現(xiàn)外周血管擴(kuò)張，血壓下降，尤其與氯丙嗪和中樞抑制藥合用時(shí)。3.時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難、焦慮、興奮、疲倦、排尿困難、尿痛、震顫、發(fā)熱、咽痛。哌替啶（Pethidine）【注意事項(xiàng)】1.芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，兩藥可有交叉過(guò)敏。2.中應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸，用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)須注意本藥對(duì)新生兒的呼吸抑制作用。3.單氨氧化酶抑制劑2～3周后才可應(yīng)用本藥，而且應(yīng)先從小劑量開(kāi)始。4.不得與氨茶堿、巴比妥類(lèi)、苯妥英鈉、碳酸氫鈉、肝素鈉、碘化鈉、磺胺嘧啶等藥物混合注射。5.與巴比妥類(lèi)藥、吩噻類(lèi)藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、硝酸酯類(lèi)抗心絞痛等藥合用時(shí)需減量。6.把藥液注射到外周神經(jīng)干附近。7.與全麻藥、局麻藥、吩噻嗪類(lèi)中樞抑制藥及三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥合用時(shí)，會(huì)加重呼吸抑制。易發(fā)生低血壓、便秘和產(chǎn)生藥物的依賴(lài)性。8.血壓藥、利尿藥與本藥合用，有發(fā)生直立性低血壓的危險(xiǎn)。9.可增強(qiáng)硫酸鎂靜脈給藥的中樞抑制作用。10．本藥過(guò)量中毒時(shí)可出現(xiàn)皮膚濕冷、紫紺、脈緩、血壓下降、肌無(wú)力，呼吸減慢、嗜睡，進(jìn)而昏迷。偶可出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀，如瞳孔散大、心動(dòng)過(guò)速、興奮、譫妄、甚至驚厥。

輔助用藥常用輔助藥物

皮質(zhì)類(lèi)固醇：強(qiáng)的松、地塞米松等抗抑郁藥：阿米替林、西酞普蘭等抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉、加巴噴丁等NMDA受體拮抗劑：氯胺酮、美沙酮等α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥：可樂(lè)定等抗心律失常藥：利多卡因、慢心律等