無張力疝修補術中損傷及術后并發(fā)癥的防治

Managementofintraoperativeinjuriesandpostoperativecomplicationsoftension-freeherniarepair

四川大學華西醫(yī)院西南地區(qū)疝治療中心肖乾虎

疝修補術中常見的損傷

血管損傷：腹壁下動、靜脈，股動、靜脈。

神經損傷：髂腹下神經、髂腹股溝神經、生殖股神經、股神經。

精索（闊韌帶）損傷：輸精管及血管。

膀胱損傷

腸道損傷

疝修補術中血管損傷的防治腹壁下動、靜脈在腹膜外脂肪內環(huán)口內側斜向內上方，結扎疝囊頸、修補內環(huán)時可能損傷該血管。股動、靜脈在腹股溝韌帶中點的后方，在修補腹股溝管后壁時容易損傷該血管。手術醫(yī)生在解剖腹股溝管時，由于解剖不熟，導致誤傷。

正在施行血管移植手術股靜脈損傷吻合術后血管再通傷后肢體腫脹比健肢粗5cm41cm36cm

疝修補術中精索（闊韌帶）損傷的防治

在剝離疝囊、游離精索和重建內、外環(huán)時可引起精索血循環(huán)障礙（動脈供血不良或靜脈、淋巴回流受阻），以致陰囊、睪丸水腫，進一步可發(fā)生缺血性睪丸炎，甚至睪丸萎縮。為避免精索和睪丸損傷，首先，在剝離精索時應仔細解剖，盡量保護血管分支；再次，重建內外環(huán)不宜過緊，以能通過食指尖為準，盡量保證睪丸的動脈血供和靜脈、淋巴回流。淋巴回流受阻疝修補術并發(fā)膀胱損傷膀胱損傷術中分離粘連分離粘連時發(fā)生患者行前列腺手術后發(fā)生下腹壁巨大切口疝膀胱修補術后留置尿管切口疝并發(fā)膀胱損傷

疝修補術損傷腸道的原因

嵌頓性疝還納過程中用力過猛，易使充血水腫的腸管損傷破裂；

滑動性疝由于腸壁構成疝囊壁的一部分，解剖疝囊時，腸管易受誤傷。

無張疝修補術后并發(fā)癥的防治

術后并發(fā)癥包括:

術后出血、

積液、

切口感染、

睪丸缺血、萎縮

慢性疼痛

術后復發(fā)等

疝修補術后感染原因及防治

全身因素:營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血、抵抗力下降、肥胖、糖尿病及長期使用激素致免疫功能低下。

局部因素:無菌操作不規(guī)范，切口止血不嚴或未置引流，創(chuàng)口積血、積液、漿液腫，組織對合不嚴，死腔形成，縫線選擇不當、異物殘留，修補材料選擇不當。術后積液異物殘留縫線反應

術后慢性疼痛原因及分類神經性原發(fā)繼發(fā)直接損傷，神經瘤形成壓迫，纖維性粘連、牽扯損傷性直接損傷間接損傷神經損傷精索及血管損傷或結扎恥骨結節(jié)骨膜損傷材料壓迫血腫壓迫

纖維結締組織牽扯或壓迫

慢性疼痛的治療

1.心理治療通過心理暗示、精神分析，以提高病人的全身及自控能力。

2.物理治療

針灸是通過刺激分泌內源性阿片樣物質發(fā)揮作用。是目前最簡單、經濟，且風險又小的療法。

3.神經阻滯

可用0.75%利多卡因作局部神經阻滯。疼痛緩解后，可將類固醇或可樂定（cloidine）加入局麻藥中重復注射。若效果不佳，則應在脊柱旁的脊神經根或硬膜外注射。4.藥物治療如非甾體抗炎藥、弱阿片類、阿米替林、曲馬多等。

5.手術治療手術治療尚有爭議。據報道約60%以上的病人通過神經切斷術或神經切斷加網片取出，可取得較好的效果（可能還有心理因素）。手術入路：宜選擇在髂前上棘內側作一新的橫切口，不宜以陳舊性瘢痕作手術入路。

手術方式

神經松解術

神經切除或切斷術

神經修復術(一期縫合或移植)橫切口

無張力疝修補術后復發(fā)的防治

腹股溝疝修補術后復發(fā)率

一、復發(fā)疝的類型：

（一）按部位可分為：

真性復發(fā)疝：

假性復發(fā)疝：又稱新發(fā)疝，包括遺留疝、隱匿性疝。

（二）按時間可分為：早期復發(fā)和晚期復發(fā)。

修補方法復發(fā)率傳統(tǒng)縫合15%Shouldice3.1%網片5.0%充填1.0%腔鏡1.8~10.1%

二、引起復發(fā)疝的原因：（一）一般的因素

1、年齡2、疝類型3、疝種類4、吸煙的因素（二）解剖、生理因素1、解剖因素2、生理因素（三）病理因素

膠原代謝障礙：羥輔氨基酸含量減少成纖維細胞增生異常Ⅰ型和Ⅲ型膠原分布不平衡（四）材料的因素

1、材料大小不合適或材料張力過大

2、聚丙烯材料的皺縮3、聚丙烯材料的卷曲、移位（固定不牢）（五）醫(yī)源性因素1、醫(yī)生的因素2、修補的技術缺陷3、縫合技術的缺陷（六）修補方法的因素

三、復發(fā)疝的再手術處理

（一）手術的目的：修補缺損，防止術后再復發(fā)。

（二）手術治療原則：根據病人的具體情況，如年齡、復發(fā)疝的類型和性質來決定。

未成年人復發(fā)，原則選用傳統(tǒng)的手術方法，一般不用材料修補。

成年人復發(fā)，原則選用無張力的手術方法，根椐疝的類型選用不同的材料修補。

原修補腹股溝前壁→應加強修補腹股溝后壁或行腹膜前間隙修補。

急診手術，尤其是伴有腸壁絞窄或壞死者，原則上不用材料修補。

（三）再手術時間：

早期復發(fā)，應在術后3個月后進行（急診例外）

晚期復發(fā)，應及時手術。

（四）手術方法的選擇：應針對不同的復發(fā)原因，選擇不同的手術方法

原用傳統(tǒng)修補手術→選用無張力修補手術

原用平片、充填手術→選用腹膜前間隙修補