傳染病學(xué)第8版配套課件華中科技大學(xué)寧琴結(jié)核病Tuberculosis結(jié)核病概述結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。以肺結(jié)核最常見(jiàn)，主要病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞形成。臨床多呈慢性過(guò)程，表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱、咳痰、咯血等。除肺外尚可侵襲漿膜腔、淋巴結(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、肝臟、骨關(guān)節(jié)和皮膚

等多種臟器和組織。概述結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌）屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、鳥(niǎo)型和鼠型等類(lèi)型。對(duì)人致病的主要為人型（標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv）。病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌）屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌細(xì)長(zhǎng)而稍彎，兩端微鈍。約（0.3～0.6）μm×（1～4）μm。無(wú)芽胞、無(wú)鞭毛、不能活動(dòng)。嚴(yán)格需氧，呈緩慢分枝生長(zhǎng)，培養(yǎng)4～6周形成菌落。不易染色，但著色后可抵抗酸性乙醇脫色，故稱為抗酸桿菌。對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，耐干燥；對(duì)熱、紫外線、乙醇比較敏感。病原學(xué)細(xì)長(zhǎng)而稍彎，兩端微鈍。病原學(xué)病原學(xué)耐藥性為結(jié)核桿菌重要的生物學(xué)特性按其產(chǎn)生機(jī)制可分為選擇性突變耐藥、適應(yīng)性耐藥、質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥及交叉耐藥等類(lèi)型病原學(xué)耐藥性為結(jié)核桿菌重要的生物學(xué)特性病原學(xué)從細(xì)菌流行病學(xué)角度可分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥耐藥的發(fā)生常由不合理的抗菌治療引起，藥品質(zhì)量差、患者吸收障礙、治療依從性差、HIV感染等也與耐藥發(fā)生有關(guān)病原學(xué)從細(xì)菌流行病學(xué)角度可分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥病原學(xué)

耐藥結(jié)核病分為4類(lèi)：?jiǎn)文退帲航?jīng)體外證實(shí)對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥：體外證實(shí)對(duì)1種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時(shí)耐異煙肼、利福平；耐多藥（multidrugresistance，MDR）：體外證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥；病原學(xué)耐藥結(jié)核病分為4類(lèi)：病原學(xué)

耐藥結(jié)核病分為4類(lèi)：廣泛耐藥：體外被證實(shí)除至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥外，還對(duì)任何氟喹諾酮類(lèi)藥物產(chǎn)生耐藥，以及3種二線抗結(jié)核注射藥物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1種耐藥。病原學(xué)耐藥結(jié)核病分為4類(lèi)：流行病學(xué)傳染源：傳染源是排菌的病人和動(dòng)物傳播途徑：以空氣傳播為主，其他途徑如飲用帶菌的牛奶經(jīng)消化道感染、患病孕婦母嬰傳播及經(jīng)皮膚傷口感染均少見(jiàn)易感人群：普遍易感；嬰幼兒、青春后期及老年人發(fā)病率較高；社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低下的人群因居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良等原因發(fā)病率較高流行病學(xué)傳染源：傳染源是排菌的病人和動(dòng)物世界流行現(xiàn)狀①罹患結(jié)核病的人數(shù)不斷下降，但全球負(fù)擔(dān)仍然很重②估計(jì)每年有140萬(wàn)人死于結(jié)核病，包括50萬(wàn)名婦女③盡管非洲和歐洲區(qū)尚不能按計(jì)劃實(shí)現(xiàn)到2015年將較1990年死亡率減半的目標(biāo)，但世界衛(wèi)生組織所有六個(gè)區(qū)域的新發(fā)病例和死亡率均有下降④在應(yīng)對(duì)耐多藥結(jié)核病方面的進(jìn)展一直比較緩慢《2012年全球結(jié)核病報(bào)告》世界流行現(xiàn)狀①罹患結(jié)核病的人數(shù)不斷下降，但全球負(fù)擔(dān)仍然很重我國(guó)的流行現(xiàn)狀在我國(guó)結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重，仍是危害我國(guó)人民健康的主要傳染病。目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，位居全球第二位。近年來(lái)，我國(guó)耐多藥肺結(jié)核危害日益凸顯。結(jié)核菌/HIV雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加。中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢(shì)嚴(yán)峻。我國(guó)的流行現(xiàn)狀在我國(guó)結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重，仍是危害我國(guó)人民健康遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；發(fā)病機(jī)制遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死；發(fā)病機(jī)制遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。發(fā)病機(jī)制結(jié)核結(jié)節(jié)遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)（3～6周后）再次2至3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡初次++10～14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象（3～6周后）再次2至3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡初次結(jié)核病的基本病變滲出：早期、加重或漿膜感染時(shí)

增生：菌量少、細(xì)胞免疫力強(qiáng)時(shí)，典型者形成結(jié)核結(jié)節(jié)：成團(tuán)上皮樣細(xì)胞，中央有多核巨細(xì)胞（Langhans細(xì)胞），外圍有較多淋巴細(xì)胞干酪樣壞死：菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)病理解剖結(jié)核病的基本病變病理解剖肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)示意圖）郎漢氏巨細(xì)胞HE×400肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)示意圖）郎漢氏巨細(xì)胞HE×400結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸完全吸收少許纖維條索小硬結(jié)灶鈣化播散：支氣管、淋巴道、血管、消化道病理解剖結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸病理解剖肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖(一)肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖(一)肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖(二)肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖(二)根據(jù)發(fā)病過(guò)程和臨床特點(diǎn)，結(jié)核病可分為5型：

Ⅰ型

原發(fā)型肺結(jié)核

Ⅱ型

血行播散型肺結(jié)核

Ⅲ型

繼發(fā)型肺結(jié)核

Ⅳ型

結(jié)核性胸膜炎

Ⅴ型

肺外結(jié)核臨床類(lèi)型根據(jù)發(fā)病過(guò)程和臨床特點(diǎn)，結(jié)核病可臨床類(lèi)型為初次感染后發(fā)病的肺結(jié)核，也稱初染結(jié)核包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核肺內(nèi)原發(fā)灶、引流淋巴管炎及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，三者合稱原發(fā)綜合征臨床類(lèi)型——原發(fā)型肺結(jié)核為初次感染后發(fā)病的肺結(jié)核，也稱初染結(jié)核臨床類(lèi)型——原發(fā)型肺結(jié)此型多見(jiàn)于兒童，偶爾發(fā)生于既往未受感染的成年人原發(fā)灶好發(fā)于胸膜下通氣良好的肺區(qū)（如上葉下部和下葉上部）臨床癥狀輕微，90%以上患者為自限性臨床類(lèi)型——原發(fā)型肺結(jié)核此型多見(jiàn)于兒童，偶爾發(fā)生于既往未受感染的成年人臨床類(lèi)型——原原發(fā)綜合征：

右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶原發(fā)綜合征：右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，常見(jiàn)于兒童；包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核三種類(lèi)型；結(jié)核桿菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺結(jié)核，臨床上有嚴(yán)重的急性中毒癥狀，常伴結(jié)核性腦膜炎等肺外結(jié)核；少量結(jié)核桿菌入侵或機(jī)體免疫力較好時(shí)，表現(xiàn)為亞急性及慢性血行播散型結(jié)核，病變局限于肺部。臨床類(lèi)型——血行播散型肺結(jié)核多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，常見(jiàn)于兒童；臨床類(lèi)型——血行播散型雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣由初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核桿菌重新活動(dòng)和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可為外源性再感染所致，是成人肺結(jié)核的最常見(jiàn)類(lèi)型包括滲出型肺結(jié)核、增殖型肺結(jié)核、干酪型肺炎、結(jié)核球或空洞等表現(xiàn)因浸潤(rùn)病灶的大小和病變活動(dòng)程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段臨床類(lèi)型——繼發(fā)型肺結(jié)核由初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核桿菌重新活動(dòng)和釋放而發(fā)病，極少數(shù)右上前段肺結(jié)球空洞右上前段肺結(jié)球空洞是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高度過(guò)敏狀態(tài)的胸膜引起的炎癥；常發(fā)生于原發(fā)感染后數(shù)月，為播散型結(jié)核病的一部分；在病情發(fā)展的不同階段有干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸等表現(xiàn)；以結(jié)核性滲出性胸膜炎最常見(jiàn)。臨床類(lèi)型——結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高度過(guò)敏狀態(tài)的胸膜引起的炎癥；結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨床結(jié)核病。肺外結(jié)核的發(fā)病大多發(fā)生在肺內(nèi)初次感染的基礎(chǔ)上，后經(jīng)淋巴或血行途徑播散至肺外某個(gè)或多個(gè)臟器。當(dāng)機(jī)體發(fā)生其他疾病或免疫機(jī)制受損時(shí)，引起某個(gè)或多個(gè)臟器的結(jié)核病。如結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核以及泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核等。臨床類(lèi)型——肺外結(jié)核是結(jié)核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨床結(jié)核病。臨床類(lèi)型—結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床表現(xiàn)與病灶的類(lèi)型、性質(zhì)和范圍以及機(jī)體反應(yīng)性有關(guān)；主要臨床癥狀包括：全身癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀和其他系統(tǒng)表現(xiàn)。臨床癥狀結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床表現(xiàn)與病灶的類(lèi)型、性質(zhì)和范圍以發(fā)熱為結(jié)核最常見(jiàn)的全身性癥狀，常提示結(jié)核病的活動(dòng)和進(jìn)展臨床多數(shù)起病緩慢，長(zhǎng)期低熱，多見(jiàn)于午后或傍晚，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體重減輕等，病變擴(kuò)展時(shí)可出現(xiàn)高熱、咳嗽、胸痛或全身衰竭等可有多關(guān)節(jié)腫痛、四肢結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑等結(jié)核性風(fēng)濕病表現(xiàn)臨床癥狀——全身癥狀

發(fā)熱為結(jié)核最常見(jiàn)的全身性癥狀，常提示結(jié)核病的活動(dòng)和進(jìn)展臨床癥主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；咳嗽是肺結(jié)核的常見(jiàn)癥狀，一般咳嗽輕微、干咳或少量黏液痰，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)痰呈膿性。肺結(jié)核患者可有不同程度的咯血；當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛；支氣管結(jié)核可有刺激性嗆咳、局限性哮鳴；滲出性胸膜炎常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽等。臨床癥狀——呼吸系統(tǒng)癥狀

主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；臨床癥狀——呼吸系統(tǒng)癥狀淋巴結(jié)結(jié)核常出現(xiàn)無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，可壞死液化、破潰、形成瘺管；結(jié)核性心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心界擴(kuò)大、頸靜脈怒張等表現(xiàn)；結(jié)核性腦膜炎多有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等表現(xiàn)；結(jié)核性腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹壁揉面感等；臨床癥狀——其他系統(tǒng)表現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)核常出現(xiàn)無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，可壞死液化、破潰、形成瘺管腸結(jié)核以回盲部多見(jiàn)，表現(xiàn)為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊等表現(xiàn)；腎、輸尿管及膀胱結(jié)核有膀胱刺激征、血尿及膿尿等；肝、脾結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾大等。臨床癥狀——其他系統(tǒng)表現(xiàn)腸結(jié)核以回盲部多見(jiàn)，表現(xiàn)為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊等表實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查一般檢查病原體檢查免疫學(xué)檢測(cè)影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查活體組織檢查實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查一般檢查實(shí)驗(yàn)室檢查——一般檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，可有血紅蛋白降低在急性進(jìn)展期白細(xì)胞可增多，重癥感染時(shí)可發(fā)生類(lèi)白血病樣血象血沉可增快，但無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查——一般檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，可有血紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢查——病原體檢查涂片鏡檢：痰、尿、胸水、糞便等各種分泌物、排泄物以及淋巴結(jié)穿刺吸引物涂片可查到抗酸桿菌，但陽(yáng)性率低病原菌分離：分離培養(yǎng)法檢出率高于涂片鏡檢法，同時(shí)可鑒別非結(jié)核分枝桿菌，是診斷標(biāo)準(zhǔn)特異性核酸檢測(cè)：核酸探針、PCR及DNA印跡雜交等可測(cè)結(jié)核桿菌DNA實(shí)驗(yàn)室檢查——病原體檢查涂片鏡檢：痰、尿、胸水、糞便等各種分實(shí)驗(yàn)室檢查——免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)：包括舊結(jié)核菌素（OT）試驗(yàn)和結(jié)核桿菌純蛋白衍化物（PPD）試驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查——免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)：包括舊結(jié)核菌素（O實(shí)驗(yàn)室檢查——免疫學(xué)檢測(cè)血清學(xué)診斷：近年來(lái)，采用LISA/ELISPOT(酶聯(lián)免疫吸附/酶聯(lián)免疫斑點(diǎn))方法定量檢測(cè)全血/外周血單核細(xì)胞在結(jié)核菌特異性抗原刺激下釋放γ-干擾素的水平，用于診斷潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染以及結(jié)核病，該方法具備靈敏、特異、快速的優(yōu)點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查——免疫學(xué)檢測(cè)血清學(xué)診斷：近年來(lái)，采用LISA/E輔助檢查——影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核的重要手段，包括X線胸透、胸片、CT等。有助于對(duì)病變部位、范圍、性質(zhì)、演變情況和治療效果作出判斷X線胸片可見(jiàn)斑點(diǎn)狀、密度較高、邊緣清楚的結(jié)節(jié)影，或云霧狀、密度較淡、邊界模糊的滲出灶或環(huán)形透光的空洞輔助檢查——影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核的重要手段，包括輔助檢查——影像學(xué)檢查CT顯示縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)、肺隱蔽區(qū)病灶與結(jié)節(jié)、空洞、鈣化、支氣管擴(kuò)張等輔助檢查——影像學(xué)檢查CT顯示縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)、肺隱蔽區(qū)病灶與其他輔助檢查內(nèi)鏡檢查：包括支氣管鏡、胸腔鏡、電子腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡等，對(duì)某些結(jié)核病可提供病原學(xué)和病理學(xué)診斷；活體組織檢查：對(duì)不排菌的肺結(jié)核以及與外界不相通的臟器結(jié)核病，如淋巴結(jié)、骨、關(guān)節(jié)、肝、脾等，可通過(guò)活體組織來(lái)進(jìn)行病原學(xué)和病理學(xué)診斷。其他輔助檢查內(nèi)鏡檢查：包括支氣管鏡、胸腔鏡、電子腸鏡、腹腔鏡并發(fā)癥肺結(jié)核可并發(fā)氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺不張和肺源性心臟病等；結(jié)核性腦膜炎可并發(fā)腦疝、癲癇等；結(jié)核性心包炎可有心包縮窄、循環(huán)障礙等；腸結(jié)核可并發(fā)腸粘連、腸梗阻及腸出血等；生殖系統(tǒng)結(jié)核可并發(fā)不孕、不育等。并發(fā)癥肺結(jié)核可并發(fā)氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺不張和肺源性心診斷——肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷須結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)輔助檢查綜合分析，主要的診斷依據(jù)為胸部X線、CT檢查以及痰菌檢查下列情況之一為結(jié)核病變進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽(yáng)性下列三項(xiàng)之一為好轉(zhuǎn)期：病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞閉合或縮?。惶稻庌D(zhuǎn)穩(wěn)定期依據(jù)有：病變無(wú)活動(dòng)性，空洞閉合，痰菌（每月查1次）連續(xù)6次陰性，空洞存在則須痰菌連續(xù)陰性1年以上診斷——肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷須結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)肺外結(jié)核的診斷肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)各異，且結(jié)核分枝桿菌的檢出率低，應(yīng)綜合分析臨床表現(xiàn)、治療效果和輔助檢查，必要時(shí)可通過(guò)各種途徑的活檢，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)確診；各種漿膜腔結(jié)核主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、漿液性滲出液化驗(yàn)檢查等綜合分析作出診斷；結(jié)核性腦膜炎根據(jù)亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點(diǎn)綜合分析判斷；肺外結(jié)核的診斷肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)各異，且結(jié)核分枝桿菌的檢出率低肺外結(jié)核的診斷腸結(jié)核者胃腸X線及纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷；骨關(guān)節(jié)及泌尿生殖系統(tǒng)等結(jié)核的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查；淋巴結(jié)、肝、脾等結(jié)核病依賴于活體組織病理檢查確診。肺外結(jié)核的診斷腸結(jié)核者胃腸X線及纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷；鑒別診斷結(jié)核病臨床表現(xiàn)多種多樣，易與許多疾病相混淆，臨床應(yīng)結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室資料作全面分析；肺炎、肺膿腫、肺癌、支氣管擴(kuò)張等鑒別；某些發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、淋巴瘤等與結(jié)核病有諸多相似之處，應(yīng)注意鑒別診斷；結(jié)腸癌、克羅恩病等腸道疾病與腸結(jié)核相似，腸鏡檢查有助于鑒別診斷；肝、脾、腎等器官疾病應(yīng)根據(jù)相應(yīng)臨床表現(xiàn)同肺外結(jié)核病相鑒別。鑒別診斷結(jié)核病臨床表現(xiàn)多種多樣，易與許多疾病相混淆，臨床應(yīng)結(jié)治療化學(xué)藥物：

目前國(guó)際上通用的抗結(jié)核藥物有十余種，WHO制定的一線藥物為異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB），其中除乙胺丁醇外均是殺菌藥，是治療的首選。治療化學(xué)藥物：藥名每日劑量間歇療法主要不良反應(yīng)用法**成人(g)兒童(mg/kg)成人(g)50kg>50kg50kg>50kg異煙肼(INH、H)0.30.310～150.50.6肝毒性每日1次頓服鏈霉素(SM、S)0.750.7515～300.750.75聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能障礙、過(guò)敏反應(yīng)每日1次利福平(RFP、R)0.450.610～200.60.6肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)每日1次飯前2小時(shí)頓服利福噴丁(RFT、L)0.45*0.6*同利福平每日1次,飯前或飯后頓服吡嗪酰胺(PZA、Z)1.51.520～302.02.0肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、高尿酸血癥每日1次頓服或分2～3次服用乙胺丁醇(EMB、E)0.751.015～251.01.2視力障礙、視野縮小每日1次頓服丙硫異煙胺(PTH、TH)0.751.010～20胃腸反應(yīng)、口感金屬味每日分3次服用對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS、P)8.08.0150～2501012肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)每日分3次服用阿米卡星(AMK)0.40.410～200.40.4同鏈霉素每日1次肌內(nèi)注射卷曲霉素(CPM)0.750.750.750.75同鏈霉素、電解質(zhì)紊亂每日1次肌內(nèi)注射氧氟沙星(OFLX、O)0.40.6肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏、光敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肌腱反應(yīng)每日1次或分2～3次左氧氟沙星(LEVY、V)0.30.3同氧氟沙星每日1次或分2～3次異煙肼對(duì)氨基水楊酸鹽(帕星肼、PSNZ)0.60.9同異煙肼每日分2～3次藥名每日劑量間歇療法主要不良反應(yīng)用法**成人(g)兒童成化療方案

原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。整個(gè)化療分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段早期:早期殺菌、減少傳染性規(guī)律:防止耐藥菌的產(chǎn)生全程:提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)率聯(lián)合:提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產(chǎn)生適量:保證療效、減少毒副反應(yīng)針對(duì)初治、復(fù)治、MDR-TB的治療有不同的推薦方案化療方案原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。整個(gè)化療分為強(qiáng)初治指新發(fā)病或抗結(jié)核化療正規(guī)療程未滿或不規(guī)則化療未滿1月者方案為：強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月常用方案：

2S（E）HRZ/4HR；

2S（E）HRZ/4H3R32S3（E3）H3R3Z3/4H3R32S（E）HRZ/4HRE2RIFATER/4RIFINAH初治指新發(fā)病或抗結(jié)核化療正規(guī)療程未滿或不規(guī)則化療未滿1月者復(fù)治指初治失敗、正規(guī)足夠療程后痰菌復(fù)陽(yáng)、不規(guī)律化療超過(guò)1月及慢性排菌者。復(fù)治方案：強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；

2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3；

2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3復(fù)治應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行，對(duì)上述方案無(wú)效的排菌病例可參考MDR-TB方案用藥慢性排菌者上述方案多無(wú)效，必要時(shí)可手術(shù)治療復(fù)治指初治失敗、正規(guī)足夠療程后痰菌復(fù)陽(yáng)、不規(guī)律化療超過(guò)1月MDR-TB的治療耐多藥結(jié)核病主要來(lái)源于復(fù)治失敗或復(fù)發(fā)的慢性病例。化療方案的制定必須以實(shí)驗(yàn)室提供的藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果為基礎(chǔ)，或地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)資料為依據(jù)，同時(shí)必須了解患者既往的治療經(jīng)過(guò)和用藥狀況，才可準(zhǔn)確選擇二線藥。在未獲得藥敏結(jié)果前均以患者的既往用藥史或地區(qū)耐藥資料作為選擇藥物和確定方案的依據(jù)，獲得藥敏結(jié)果后進(jìn)行調(diào)整。MDR-TB的治療耐多藥結(jié)核病主要來(lái)源于復(fù)治失敗或復(fù)發(fā)的慢性對(duì)癥治療休息與飲食：中毒癥狀重者臥床休息，予以進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)及多種維生素的食物。對(duì)癥處理：對(duì)高熱、咯血、胸痛、失眠及盜汗者，給予相應(yīng)處理。急性粟粒型肺結(jié)核合并漿膜滲出伴嚴(yán)重毒血癥狀，在有效抗結(jié)核治療的同時(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素有助于改善癥狀、促進(jìn)滲出液吸收，減少粘連。對(duì)癥治療休息與飲食：中毒癥狀重者臥床休息，予以進(jìn)食富含營(yíng)養(yǎng)及手術(shù)治療經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療9～12個(gè)月，痰菌仍陽(yáng)性的干酪病灶、厚壁空洞。單側(cè)肺毀損、支氣管結(jié)核管腔狹窄伴遠(yuǎn)端不張或肺化膿癥。慢性結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺

內(nèi)科治療無(wú)效。反復(fù)多量咯血不能控制等。手術(shù)治療經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療9～12個(gè)月，痰菌仍陽(yáng)性的干酪病灶、預(yù)防控制傳染源：加強(qiáng)本病防治知識(shí)宣傳。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療痰菌陽(yáng)性肺結(jié)核病人。直接督導(dǎo)下短程化療（directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS）是控制本病的關(guān)鍵。切斷傳播途徑：管理好患者的痰液。用2%煤酚皂或1%甲醛（2小時(shí)）消毒，污染物陽(yáng)光暴曬。保護(hù)易感人群：新生兒出生時(shí)接種卡介苗后可獲免疫力，但不提倡復(fù)種。預(yù)防控制傳染源：加強(qiáng)本病防治知識(shí)宣傳。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治思考題結(jié)核病的臨床類(lèi)型？試述肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷要點(diǎn)。合理抗結(jié)核化療的原則是什么？試寫(xiě)出適用于初治涂陽(yáng)病例的2種化療方案。思考題結(jié)核病的臨床類(lèi)型？參考書(shū)目中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).中國(guó)結(jié)核病分類(lèi)法.中華結(jié)核和呼吸雜志,1998,21(12):716劉世琬.結(jié)核病.見(jiàn)：馬亦林主編.傳染病學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2005,730-739全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組．第四次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告．中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(1):3-7．全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃2011-2015年./zwgk/2011-12/06/content_2012869.htmGlobalTuberculosisReport2012./tb/publications/globalreport/en/index.html中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).肺結(jié)核診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(2):70-74中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南（結(jié)核病分冊(cè)）.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.12中國(guó)防癆協(xié)會(huì).耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南(2009).中國(guó)防癆雜志,2010,42（4）:181-197參考書(shū)目中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì).中國(guó)結(jié)核病分類(lèi)法.中華結(jié)核和傳染病學(xué)第8版配套課件華中科技大學(xué)寧琴結(jié)核病Tuberculosis結(jié)核病概述結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。以肺結(jié)核最常見(jiàn)，主要病變?yōu)榻Y(jié)核結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)、干酪樣變和空洞形成。臨床多呈慢性過(guò)程，表現(xiàn)為長(zhǎng)期低熱、咳痰、咯血等。除肺外尚可侵襲漿膜腔、淋巴結(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)、腸道、肝臟、骨關(guān)節(jié)和皮膚

等多種臟器和組織。概述結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病。結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌）屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。包括人型、牛型、鳥(niǎo)型和鼠型等類(lèi)型。對(duì)人致病的主要為人型（標(biāo)準(zhǔn)株H37Rv）。病原學(xué)結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核桿菌）屬放線菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌細(xì)長(zhǎng)而稍彎，兩端微鈍。約（0.3～0.6）μm×（1～4）μm。無(wú)芽胞、無(wú)鞭毛、不能活動(dòng)。嚴(yán)格需氧，呈緩慢分枝生長(zhǎng)，培養(yǎng)4～6周形成菌落。不易染色，但著色后可抵抗酸性乙醇脫色，故稱為抗酸桿菌。對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)，耐干燥；對(duì)熱、紫外線、乙醇比較敏感。病原學(xué)細(xì)長(zhǎng)而稍彎，兩端微鈍。病原學(xué)病原學(xué)耐藥性為結(jié)核桿菌重要的生物學(xué)特性按其產(chǎn)生機(jī)制可分為選擇性突變耐藥、適應(yīng)性耐藥、質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥及交叉耐藥等類(lèi)型病原學(xué)耐藥性為結(jié)核桿菌重要的生物學(xué)特性病原學(xué)從細(xì)菌流行病學(xué)角度可分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥耐藥的發(fā)生常由不合理的抗菌治療引起，藥品質(zhì)量差、患者吸收障礙、治療依從性差、HIV感染等也與耐藥發(fā)生有關(guān)病原學(xué)從細(xì)菌流行病學(xué)角度可分為原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥病原學(xué)

耐藥結(jié)核病分為4類(lèi)：?jiǎn)文退帲航?jīng)體外證實(shí)對(duì)1種抗結(jié)核藥物耐藥；多耐藥：體外證實(shí)對(duì)1種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時(shí)耐異煙肼、利福平；耐多藥（multidrugresistance，MDR）：體外證實(shí)至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥；病原學(xué)耐藥結(jié)核病分為4類(lèi)：病原學(xué)

耐藥結(jié)核病分為4類(lèi)：廣泛耐藥：體外被證實(shí)除至少同時(shí)對(duì)異煙肼、利福平耐藥外，還對(duì)任何氟喹諾酮類(lèi)藥物產(chǎn)生耐藥，以及3種二線抗結(jié)核注射藥物（卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少1種耐藥。病原學(xué)耐藥結(jié)核病分為4類(lèi)：流行病學(xué)傳染源：傳染源是排菌的病人和動(dòng)物傳播途徑：以空氣傳播為主，其他途徑如飲用帶菌的牛奶經(jīng)消化道感染、患病孕婦母嬰傳播及經(jīng)皮膚傷口感染均少見(jiàn)易感人群：普遍易感；嬰幼兒、青春后期及老年人發(fā)病率較高；社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平低下的人群因居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良等原因發(fā)病率較高流行病學(xué)傳染源：傳染源是排菌的病人和動(dòng)物世界流行現(xiàn)狀①罹患結(jié)核病的人數(shù)不斷下降，但全球負(fù)擔(dān)仍然很重②估計(jì)每年有140萬(wàn)人死于結(jié)核病，包括50萬(wàn)名婦女③盡管非洲和歐洲區(qū)尚不能按計(jì)劃實(shí)現(xiàn)到2015年將較1990年死亡率減半的目標(biāo)，但世界衛(wèi)生組織所有六個(gè)區(qū)域的新發(fā)病例和死亡率均有下降④在應(yīng)對(duì)耐多藥結(jié)核病方面的進(jìn)展一直比較緩慢《2012年全球結(jié)核病報(bào)告》世界流行現(xiàn)狀①罹患結(jié)核病的人數(shù)不斷下降，但全球負(fù)擔(dān)仍然很重我國(guó)的流行現(xiàn)狀在我國(guó)結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重，仍是危害我國(guó)人民健康的主要傳染病。目前我國(guó)結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬(wàn)，占全球發(fā)病人數(shù)的14%，位居全球第二位。近年來(lái)，我國(guó)耐多藥肺結(jié)核危害日益凸顯。結(jié)核菌/HIV雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加。中西部地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢(shì)嚴(yán)峻。我國(guó)的流行現(xiàn)狀在我國(guó)結(jié)核病疫情十分嚴(yán)重，仍是危害我國(guó)人民健康遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原24～48h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)；發(fā)病機(jī)制遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）Ⅳ型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死；發(fā)病機(jī)制遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。發(fā)病機(jī)制結(jié)核結(jié)節(jié)遲發(fā)型（Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)）結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)（3～6周后）再次2至3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡初次++10～14天后局部紅腫潰瘍，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象（3～6周后）再次2至3天后局部紅腫潰瘍，播至全身、死亡初次結(jié)核病的基本病變滲出：早期、加重或漿膜感染時(shí)

增生：菌量少、細(xì)胞免疫力強(qiáng)時(shí)，典型者形成結(jié)核結(jié)節(jié)：成團(tuán)上皮樣細(xì)胞，中央有多核巨細(xì)胞（Langhans細(xì)胞），外圍有較多淋巴細(xì)胞干酪樣壞死：菌量多、變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)時(shí)病理解剖結(jié)核病的基本病變病理解剖肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)示意圖）郎漢氏巨細(xì)胞HE×400肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)示意圖）郎漢氏巨細(xì)胞HE×400結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸完全吸收少許纖維條索小硬結(jié)灶鈣化播散：支氣管、淋巴道、血管、消化道病理解剖結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸病理解剖肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖(一)肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖(一)肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖(二)肺結(jié)核病自然過(guò)程示意圖(二)根據(jù)發(fā)病過(guò)程和臨床特點(diǎn)，結(jié)核病可分為5型：

Ⅰ型

原發(fā)型肺結(jié)核

Ⅱ型

血行播散型肺結(jié)核

Ⅲ型

繼發(fā)型肺結(jié)核

Ⅳ型

結(jié)核性胸膜炎

Ⅴ型

肺外結(jié)核臨床類(lèi)型根據(jù)發(fā)病過(guò)程和臨床特點(diǎn)，結(jié)核病可臨床類(lèi)型為初次感染后發(fā)病的肺結(jié)核，也稱初染結(jié)核包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核肺內(nèi)原發(fā)灶、引流淋巴管炎及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，三者合稱原發(fā)綜合征臨床類(lèi)型——原發(fā)型肺結(jié)核為初次感染后發(fā)病的肺結(jié)核，也稱初染結(jié)核臨床類(lèi)型——原發(fā)型肺結(jié)此型多見(jiàn)于兒童，偶爾發(fā)生于既往未受感染的成年人原發(fā)灶好發(fā)于胸膜下通氣良好的肺區(qū)（如上葉下部和下葉上部）臨床癥狀輕微，90%以上患者為自限性臨床類(lèi)型——原發(fā)型肺結(jié)核此型多見(jiàn)于兒童，偶爾發(fā)生于既往未受感染的成年人臨床類(lèi)型——原原發(fā)綜合征：

右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶原發(fā)綜合征：右上肺邊緣模糊的片狀陰影，淋巴管炎和腫大的肺門(mén)多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，常見(jiàn)于兒童；包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核三種類(lèi)型；結(jié)核桿菌短期大量入侵引起的急性血行播散型肺結(jié)核，臨床上有嚴(yán)重的急性中毒癥狀，常伴結(jié)核性腦膜炎等肺外結(jié)核；少量結(jié)核桿菌入侵或機(jī)體免疫力較好時(shí)，表現(xiàn)為亞急性及慢性血行播散型結(jié)核，病變局限于肺部。臨床類(lèi)型——血行播散型肺結(jié)核多由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來(lái)，常見(jiàn)于兒童；臨床類(lèi)型——血行播散型雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣由初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核桿菌重新活動(dòng)和釋放而發(fā)病，極少數(shù)可為外源性再感染所致，是成人肺結(jié)核的最常見(jiàn)類(lèi)型包括滲出型肺結(jié)核、增殖型肺結(jié)核、干酪型肺炎、結(jié)核球或空洞等表現(xiàn)因浸潤(rùn)病灶的大小和病變活動(dòng)程度不同，臨床表現(xiàn)差異很大好發(fā)于肺上葉尖后段或下葉尖段臨床類(lèi)型——繼發(fā)型肺結(jié)核由初染后體內(nèi)潛伏病灶中的結(jié)核桿菌重新活動(dòng)和釋放而發(fā)病，極少數(shù)右上前段肺結(jié)球空洞右上前段肺結(jié)球空洞是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高度過(guò)敏狀態(tài)的胸膜引起的炎癥；常發(fā)生于原發(fā)感染后數(shù)月，為播散型結(jié)核病的一部分；在病情發(fā)展的不同階段有干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸等表現(xiàn)；以結(jié)核性滲出性胸膜炎最常見(jiàn)。臨床類(lèi)型——結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入處于高度過(guò)敏狀態(tài)的胸膜引起的炎癥；結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨床結(jié)核病。肺外結(jié)核的發(fā)病大多發(fā)生在肺內(nèi)初次感染的基礎(chǔ)上，后經(jīng)淋巴或血行途徑播散至肺外某個(gè)或多個(gè)臟器。當(dāng)機(jī)體發(fā)生其他疾病或免疫機(jī)制受損時(shí)，引起某個(gè)或多個(gè)臟器的結(jié)核病。如結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核以及泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核等。臨床類(lèi)型——肺外結(jié)核是結(jié)核桿菌感染了肺部以外的臟器而引起的臨床結(jié)核病。臨床類(lèi)型—結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床表現(xiàn)與病灶的類(lèi)型、性質(zhì)和范圍以及機(jī)體反應(yīng)性有關(guān)；主要臨床癥狀包括：全身癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀和其他系統(tǒng)表現(xiàn)。臨床癥狀結(jié)核病的臨床表現(xiàn)多種多樣。臨床表現(xiàn)與病灶的類(lèi)型、性質(zhì)和范圍以發(fā)熱為結(jié)核最常見(jiàn)的全身性癥狀，常提示結(jié)核病的活動(dòng)和進(jìn)展臨床多數(shù)起病緩慢，長(zhǎng)期低熱，多見(jiàn)于午后或傍晚，可伴有疲倦、盜汗、食欲下降、體重減輕等，病變擴(kuò)展時(shí)可出現(xiàn)高熱、咳嗽、胸痛或全身衰竭等可有多關(guān)節(jié)腫痛、四肢結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)形紅斑等結(jié)核性風(fēng)濕病表現(xiàn)臨床癥狀——全身癥狀

發(fā)熱為結(jié)核最常見(jiàn)的全身性癥狀，常提示結(jié)核病的活動(dòng)和進(jìn)展臨床癥主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；咳嗽是肺結(jié)核的常見(jiàn)癥狀，一般咳嗽輕微、干咳或少量黏液痰，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)痰呈膿性。肺結(jié)核患者可有不同程度的咯血；當(dāng)炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁有刺痛；支氣管結(jié)核可有刺激性嗆咳、局限性哮鳴；滲出性胸膜炎常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽等。臨床癥狀——呼吸系統(tǒng)癥狀

主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等；臨床癥狀——呼吸系統(tǒng)癥狀淋巴結(jié)結(jié)核常出現(xiàn)無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，可壞死液化、破潰、形成瘺管；結(jié)核性心包炎表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心界擴(kuò)大、頸靜脈怒張等表現(xiàn)；結(jié)核性腦膜炎多有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等表現(xiàn)；結(jié)核性腹膜炎常有腹腔積液或腹膜粘連，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹壁揉面感等；臨床癥狀——其他系統(tǒng)表現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)核常出現(xiàn)無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，可壞死液化、破潰、形成瘺管腸結(jié)核以回盲部多見(jiàn)，表現(xiàn)為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊等表現(xiàn)；腎、輸尿管及膀胱結(jié)核有膀胱刺激征、血尿及膿尿等；肝、脾結(jié)核表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、貧血、肝脾大等。臨床癥狀——其他系統(tǒng)表現(xiàn)腸結(jié)核以回盲部多見(jiàn)，表現(xiàn)為消瘦、腹瀉與便秘交替、腹部腫塊等表實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查一般檢查病原體檢查免疫學(xué)檢測(cè)影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查活體組織檢查實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查一般檢查實(shí)驗(yàn)室檢查——一般檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，可有血紅蛋白降低在急性進(jìn)展期白細(xì)胞可增多，重癥感染時(shí)可發(fā)生類(lèi)白血病樣血象血沉可增快，但無(wú)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查——一般檢查外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常，可有血紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢查——病原體檢查涂片鏡檢：痰、尿、胸水、糞便等各種分泌物、排泄物以及淋巴結(jié)穿刺吸引物涂片可查到抗酸桿菌，但陽(yáng)性率低病原菌分離：分離培養(yǎng)法檢出率高于涂片鏡檢法，同時(shí)可鑒別非結(jié)核分枝桿菌，是診斷標(biāo)準(zhǔn)特異性核酸檢測(cè)：核酸探針、PCR及DNA印跡雜交等可測(cè)結(jié)核桿菌DNA實(shí)驗(yàn)室檢查——病原體檢查涂片鏡檢：痰、尿、胸水、糞便等各種分實(shí)驗(yàn)室檢查——免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)：包括舊結(jié)核菌素（OT）試驗(yàn)和結(jié)核桿菌純蛋白衍化物（PPD）試驗(yàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查——免疫學(xué)檢測(cè)結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)：包括舊結(jié)核菌素（O實(shí)驗(yàn)室檢查——免疫學(xué)檢測(cè)血清學(xué)診斷：近年來(lái)，采用LISA/ELISPOT(酶聯(lián)免疫吸附/酶聯(lián)免疫斑點(diǎn))方法定量檢測(cè)全血/外周血單核細(xì)胞在結(jié)核菌特異性抗原刺激下釋放γ-干擾素的水平，用于診斷潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染以及結(jié)核病，該方法具備靈敏、特異、快速的優(yōu)點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查——免疫學(xué)檢測(cè)血清學(xué)診斷：近年來(lái)，采用LISA/E輔助檢查——影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核的重要手段，包括X線胸透、胸片、CT等。有助于對(duì)病變部位、范圍、性質(zhì)、演變情況和治療效果作出判斷X線胸片可見(jiàn)斑點(diǎn)狀、密度較高、邊緣清楚的結(jié)節(jié)影，或云霧狀、密度較淡、邊界模糊的滲出灶或環(huán)形透光的空洞輔助檢查——影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查是診斷肺結(jié)核的重要手段，包括輔助檢查——影像學(xué)檢查CT顯示縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)、肺隱蔽區(qū)病灶與結(jié)節(jié)、空洞、鈣化、支氣管擴(kuò)張等輔助檢查——影像學(xué)檢查CT顯示縱隔肺門(mén)淋巴結(jié)、肺隱蔽區(qū)病灶與其他輔助檢查內(nèi)鏡檢查：包括支氣管鏡、胸腔鏡、電子腸鏡、腹腔鏡、膀胱鏡等，對(duì)某些結(jié)核病可提供病原學(xué)和病理學(xué)診斷；活體組織檢查：對(duì)不排菌的肺結(jié)核以及與外界不相通的臟器結(jié)核病，如淋巴結(jié)、骨、關(guān)節(jié)、肝、脾等，可通過(guò)活體組織來(lái)進(jìn)行病原學(xué)和病理學(xué)診斷。其他輔助檢查內(nèi)鏡檢查：包括支氣管鏡、胸腔鏡、電子腸鏡、腹腔鏡并發(fā)癥肺結(jié)核可并發(fā)氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺不張和肺源性心臟病等；結(jié)核性腦膜炎可并發(fā)腦疝、癲癇等；結(jié)核性心包炎可有心包縮窄、循環(huán)障礙等；腸結(jié)核可并發(fā)腸粘連、腸梗阻及腸出血等；生殖系統(tǒng)結(jié)核可并發(fā)不孕、不育等。并發(fā)癥肺結(jié)核可并發(fā)氣胸、膿氣胸、支氣管擴(kuò)張、肺不張和肺源性心診斷——肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷須結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)輔助檢查綜合分析，主要的診斷依據(jù)為胸部X線、CT檢查以及痰菌檢查下列情況之一為結(jié)核病變進(jìn)展期：新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽(yáng)性下列三項(xiàng)之一為好轉(zhuǎn)期：病變較前吸收好轉(zhuǎn)；空洞閉合或縮??；痰菌陰轉(zhuǎn)穩(wěn)定期依據(jù)有：病變無(wú)活動(dòng)性，空洞閉合，痰菌（每月查1次）連續(xù)6次陰性，空洞存在則須痰菌連續(xù)陰性1年以上診斷——肺結(jié)核的診斷肺結(jié)核的診斷須結(jié)合流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)肺外結(jié)核的診斷肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)各異，且結(jié)核分枝桿菌的檢出率低，應(yīng)綜合分析臨床表現(xiàn)、治療效果和輔助檢查，必要時(shí)可通過(guò)各種途徑的活檢，經(jīng)病理學(xué)證實(shí)確診；各種漿膜腔結(jié)核主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、漿液性滲出液化驗(yàn)檢查等綜合分析作出診斷；結(jié)核性腦膜炎根據(jù)亞急性或慢性非化膿性腦膜炎等特點(diǎn)綜合分析判斷；肺外結(jié)核的診斷肺外結(jié)核臨床表現(xiàn)各異，且結(jié)核分枝桿菌的檢出率低肺外結(jié)核的診斷腸結(jié)核者胃腸X線及纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷；骨關(guān)節(jié)及泌尿生殖系統(tǒng)等結(jié)核的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查；淋巴結(jié)、肝、脾等結(jié)核病依賴于活體組織病理檢查確診。肺外結(jié)核的診斷腸結(jié)核者胃腸X線及纖維結(jié)腸鏡檢查有助于診斷；鑒別診斷結(jié)核病臨床表現(xiàn)多種多樣，易與許多疾病相混淆，臨床應(yīng)結(jié)合癥狀、體征、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室資料作全面分析；肺炎、肺膿腫、肺癌、支氣管擴(kuò)張等鑒別；某些發(fā)熱性疾病如傷寒、敗血癥、淋巴瘤等與結(jié)核病有諸多相似之處，應(yīng)注意鑒別診斷；結(jié)腸癌、克羅恩病等腸道疾病與腸結(jié)核相似，腸鏡檢查有助于鑒別診斷；肝、脾、腎等器官疾病應(yīng)根據(jù)相應(yīng)臨床表現(xiàn)同肺外結(jié)核病相鑒別。鑒別診斷結(jié)核病臨床表現(xiàn)多種多樣，易與許多疾病相混淆，臨床應(yīng)結(jié)治療化學(xué)藥物：

目前國(guó)際上通用的抗結(jié)核藥物有十余種，WHO制定的一線藥物為異煙肼（INH）、利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB），其中除乙胺丁醇外均是殺菌藥，是治療的首選。治療化學(xué)藥物：藥名每日劑量間歇療法主要不良反應(yīng)用法**成人(g)兒童(mg/kg)成人(g)50kg>50kg50kg>50kg異煙肼(INH、H)0.30.310～150.50.6肝毒性每日1次頓服鏈霉素(SM、S)0.750.7515～300.750.75聽(tīng)力障礙、眩暈、腎功能障礙、過(guò)敏反應(yīng)每日1次利福平(RFP、R)0.450.610～200.60.6肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)每日1次飯前2小時(shí)頓服利福噴丁(RFT、L)0.45*0.6*同利福平每日1次,飯前或飯后頓服吡嗪酰胺(PZA、Z)1.51.520～302.02.0肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、高尿酸血癥每日1次頓服或分2～3次服用乙胺丁醇(EMB、E)0.751.015～251.01.2視力障礙、視野縮小每日1次頓服丙硫異煙胺(PTH、TH)0.751.010～20胃腸反應(yīng)、口感金屬味每日分3次服用對(duì)氨基水楊酸鈉(PAS、P)8.08.0150～2501012肝毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)每日分3次服用阿米卡星(AMK)0.40.410～200.40.4同鏈霉素每日1次肌內(nèi)注射卷曲霉素(CPM)0.750.750.750.75同鏈霉素、電解質(zhì)紊亂每日1次肌內(nèi)注射氧氟沙星(OFLX、O)0.40.6肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏、光敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、肌腱反應(yīng)每日1次或分2～3次左氧氟沙星(LEVY、V)0.30.3同氧氟沙星每日1次或分2～3次異煙肼對(duì)氨基水楊酸鹽(帕星肼、PSNZ)0.60.9同異煙肼每日分2～3次藥名每日劑量間歇療法主要不良反應(yīng)用法**成人(g)兒童成化療方案

原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適量。整個(gè)化療分為強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段早期:早期殺菌、減少傳染性規(guī)律:防止耐藥菌的產(chǎn)生全程:提高治愈率、減少?gòu)?fù)發(fā)率聯(lián)合:提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產(chǎn)生適量:保證療效、減少毒副反應(yīng)針對(duì)初治、復(fù)治、MDR-TB的治療有不同的推薦方案化療方案原則為早期、規(guī)則、全程、聯(lián)合、適