重慶醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

杜渝平

醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與控制一：醫(yī)院感染定義

醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院時(shí)已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。二：各系統(tǒng)醫(yī)院感染診斷

呼吸系統(tǒng)（一）上呼吸道感染

臨床診斷

發(fā)熱（＞38度，超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。

（一）上呼吸道感染

臨床診斷

發(fā)熱（＞38度，超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(xiàn)。

出現(xiàn)咳嗽、痰粘稠，肺部出現(xiàn)濕羅音，并有下列情況之一：

（1）發(fā)熱

（2）白細(xì)胞總數(shù)和（或）嗜中性粒細(xì)胞比例增高。

（3）x線顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。

2：慢性氣道疾患患者穩(wěn)定期（慢性支氣管炎或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或x線胸片顯示與院時(shí)比較有明顯改變或新病變。

病原學(xué)診斷

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述之一即可診斷。

1：痰或下呼吸道采樣標(biāo)本中分離到通常非呼吸道定植的細(xì)菌或其它特殊病原體。

2：血培養(yǎng)或并發(fā)胸腔積液者的胸液分離到病原體。

3：其它：纖維支氣管鏡下或經(jīng)防污染標(biāo)本刷（PBS）、或支氣管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌?；蜓鍖W(xué)等診斷證據(jù)。

醫(yī)院獲得性肺炎

A：概況：呼吸系統(tǒng)醫(yī)院感染在我國(guó)占醫(yī)院感染的第一位：29.58%，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家占第二位：15—18%。70—80年代注意到醫(yī)院肺炎的危險(xiǎn)因素及口咽部Gˉ桿菌移位的關(guān)系。

近10年來研究醫(yī)院肺炎的重要類型：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）危險(xiǎn)因素以及胃內(nèi)菌群移位的影響。50%左右右醫(yī)院院肺炎炎難以以作出出準(zhǔn)確確的病病原學(xué)學(xué)診斷斷，缺缺少盡盡善盡盡美的的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。B：流流行環(huán)環(huán)節(jié)和和危險(xiǎn)險(xiǎn)因素素（一））病病原體體來源源及傳傳播途途徑1、內(nèi)內(nèi)源源性：：包括括原發(fā)發(fā)性與與繼發(fā)發(fā)性兩兩種（1））原發(fā)發(fā)性內(nèi)內(nèi)源性性感染染是由由潛在在性病病原微微生物物所致致，，，這些些微生生物常常存在在于有有肺損損傷或或氣管管插機(jī)機(jī)械通通氣病病人的的口咽咽部和和胃腸腸道。。它發(fā)發(fā)生于于機(jī)械械通氣氣最初初4日日內(nèi)。。病原原體因因人而而異，，原來來健康康病人人（如如創(chuàng)傷傷、中中毒））（二二）危危險(xiǎn)因因素宿宿主主：8個(gè)因因素。。醫(yī)醫(yī)療療相關(guān)關(guān)因素素：12個(gè)個(gè)（C））：病病原學(xué)學(xué)與發(fā)發(fā)病機(jī)機(jī)理（（一一）Gˉ桿桿菌占占50%以以上，，主要要為綠綠膿、、克雷雷伯、、流感感嗜血血桿菌菌、不不動(dòng)桿桿菌、、大腸腸。其其次次為G+球球菌菌，金金葡。。其其它：：軍團(tuán)團(tuán)菌、、真菌菌。厭厭氧菌菌、病病毒其其地位位不清清楚。。（C）：：病原原學(xué)與與發(fā)病病機(jī)理理（（一））Gˉˉ桿菌菌占50%以上上，主主要為為綠膿膿、克克雷伯伯、流流感嗜嗜血桿桿菌、、不動(dòng)動(dòng)桿菌菌、大大腸。。其其次為為G+球球菌，，金葡葡。其其它它：軍軍團(tuán)菌菌、真真菌。。厭氧氧菌、、病毒毒其地地位不不清楚楚。常常由肺肺炎球球菌、、金葡葡、流流感嗜嗜血桿桿菌、、卡它它球菌菌、大大腸所所致一般認(rèn)為為短期使使用窄譜譜抗生素素可望預(yù)預(yù)防。原有基礎(chǔ)礎(chǔ)疾病病病人（糖糖尿病、、腫瘤化化療）在在其喉部、、直腸常常有肺炎炎克雷伯伯氏菌存存在，易易引起下呼呼吸道感感染。（2）繼繼發(fā)性內(nèi)內(nèi)源性感感染大多多由Gˉˉ桿菌菌引起，，住院期期間繼發(fā)發(fā)定植于于口咽部部或胃腸腸道、并并快速、、過渡生生長(zhǎng)，主主要為Gˉ桿桿菌和金金葡菌被被誤吸入入下呼吸吸道。2：外源源性感染染：（1）接觸觸傳播：：細(xì)菌主主要為假假單胞菌菌、窄食食單胞菌菌及軍團(tuán)團(tuán)菌。（（2））空氣傳傳播：TB、曲曲菌、病病毒。（C）：：病原學(xué)學(xué)與發(fā)病病機(jī)理（（一））Gˉ桿桿菌占50%以以上，主主要為綠綠膿、克克雷伯、、流感嗜嗜血桿菌菌、不動(dòng)動(dòng)桿菌、、大腸。。

其次次為G+球菌菌，金葡葡。其其它：軍軍團(tuán)菌、、真菌。。厭氧菌菌、病毒毒其地位位不清楚楚（二）機(jī)機(jī)理由由于于抗生素素、胃液液返流、、基礎(chǔ)疾疾病及內(nèi)內(nèi)環(huán)境紊紊亂使機(jī)機(jī)體產(chǎn)生生應(yīng)激唾唾液中蛋蛋白水解解酶增加加，消除除了上皮皮細(xì)胞表表面的纖纖維蛋白白，使上上皮細(xì)胞胞與細(xì)菌菌結(jié)合的的受體暴暴露，促促進(jìn)了細(xì)細(xì)菌定植植。經(jīng)過過移位或或進(jìn)入下下呼吸道道及肺組組織。正正常機(jī)體體在抗體體、補(bǔ)體體的調(diào)理理后，肺肺吞噬細(xì)細(xì)胞和中中性粒細(xì)細(xì)胞消滅滅病原體體，在疾疾病狀態(tài)態(tài)下肺內(nèi)內(nèi)有過多多的炎癥癥介質(zhì)如如TNF、IL、IL-8等引起起炎癥性性肺損傷傷，微生生物可隱隱藏于局局部壞死死組織內(nèi)內(nèi)，逃避避正常清清除機(jī)制制。D：預(yù)防防與控制制包包括括抗生素素方法（（SOD）和非非抗生素素方法（（如體位位）（一）：：減少或或消除口口咽部和和胃腸病病原菌的的定植和和吸入1、改改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)支持治治療方法法

營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)不良是是醫(yī)院肺肺炎危險(xiǎn)險(xiǎn)因素之之一，營(yíng)營(yíng)養(yǎng)支持持亦是危危重病人人常規(guī)治治療的一一部分。。胃腸道道喂養(yǎng)方方法優(yōu)于于全腸外外營(yíng)養(yǎng)。。注意：：半半臥位位，減少少誤吸；；小號(hào)胃胃腸管持持續(xù)喂養(yǎng)養(yǎng)；可將將導(dǎo)管直直接插入入空腸。。1、控控制制胃內(nèi)容容物返流流。（體體位）胃胃內(nèi)細(xì)細(xì)菌是醫(yī)醫(yī)院肺炎炎的重要要來源，，當(dāng)病人人處于平平臥位或或胃內(nèi)容容物較多多時(shí)，返返流容易易發(fā)生。。采用半半臥位是是簡(jiǎn)單有有效的方方法。1、改改進(jìn)進(jìn)應(yīng)激性性潰瘍的的防治方方法預(yù)預(yù)防和和治療應(yīng)應(yīng)激性潰潰瘍所致致消化道道出血，，常用藥藥物有抗抗酸劑、、H受受體桔抗抗藥與胃胃粘膜保保護(hù)藥（（硫糖鋁鋁1克/4次/日）。。前兩種種藥有提提高胃液液PH值值和增加加胃容積積作用。。3類藥藥防治效效果無顯顯著差別別，故當(dāng)當(dāng)首選硫硫糖鋁。。1、聲聲門門下分泌泌物的引引流氣氣管插管管病人的的聲門下下與氣管管導(dǎo)管之之間的間間隙常有有嚴(yán)重污污染的積積液存在在。應(yīng)用用聲門下下可吸引引氣管導(dǎo)導(dǎo)管可降降低G+球菌菌和流感感嗜血桿桿菌引起起的醫(yī)院院肺炎。。1、氣氣管管導(dǎo)管表表面生物物膜的清清除盡盡旱撥管管或使用用大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類藥藥物（如如阿奇霉霉素）可可減少生生物膜的的生成。。條件致病病菌，避避免其移移行和移移位。理理想的的SDD用抗生生素應(yīng)具具備下列列特點(diǎn)：：（1））抗菌譜譜覆蓋腸腸桿菌科科，假單單胞菌屬屬各不動(dòng)動(dòng)桿菌屬屬：（2）粘膜膜不吸收收或很少少吸收，，以保證證管腔內(nèi)內(nèi)較高抗抗生素濃濃度。（（3））必須是是殺菌劑劑。（4）具有有選擇性性抗菌活活性，不不影響厭厭氧菌群群。（（5）藥藥物不易易被胃腸腸道內(nèi)容容物滅活活。目目前前常用SDD藥藥包括3種不吸吸收抗生生素（妥妥布霉素素，多粘粘菌素E，兩性性霉素B）7：合理理使用抗抗生素廣廣譜甚至至超廣譜譜抗生素素濫用，，使用權(quán)權(quán)耐藥菌菌致病治治療困難難加大。。依據(jù)病病原學(xué)診診斷和病病原體體體外藥敏敏試驗(yàn)選選用抗生生素可分分為特異異性病原原學(xué)治療療和經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)性治療療。主要要介紹經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性治治療醫(yī)院性肺肺炎50%以上上不能作作出病原原學(xué)診斷斷，同時(shí)時(shí)檢查與與藥敏試試驗(yàn)至少少需2——3天。。危重病病人病情情需要即即時(shí)的抗抗生素治治療。經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性治治療原則則主要根根據(jù)病人人存在的的危險(xiǎn)因因素，基基礎(chǔ)疾病病選擇相相應(yīng)的治治療。例例如：早早發(fā)性通通氣性肺肺炎（VAP））與晚發(fā)發(fā)性VAP有不不同的感感染細(xì)菌菌譜。早發(fā)性VAP多多由口咽咽部正常常菌群如如：肺炎炎球菌，，流感嗜嗜血桿菌菌，金葡葡，混合合感染包包括厭氧氧菌群。。治療原原則上選選用ββ—內(nèi)內(nèi)酰胺類類和β——內(nèi)酰酰胺酶抑抑制劑，，也可選選用二代代頭孢菌菌晚發(fā)性VAPG桿菌菌占60%以上上，金葡葡占20—25%，主主要菌株株為綠膿膿，不動(dòng)動(dòng)桿菌，，MRSA。治治療原原則選用用廣譜青青霉素或或具備抗抗假單胞胞菌活性性的第三三代頭孢孢菌素或或碳青霉霉烯類，，必要時(shí)時(shí)聯(lián)合氨氨基糖苷苷。對(duì)不不能使用用β——內(nèi)酰胺胺類抗生生素者，，可選用用喹諾酮酮類靜脈脈給藥。。醫(yī)院肺炎炎是地方方性，流流行性疾疾病。經(jīng)經(jīng)驗(yàn)性抗抗生素治治療應(yīng)考考慮本地地區(qū)，本本單位細(xì)細(xì)菌的流流行譜及及耐藥情情況。如如在MRSA流流行廣的的醫(yī)院，，開始也也可加用用萬古霉霉素。有有誤吸入入史，厭厭氧菌可可能是主主要致病病菌，可可加用抗抗厭氧菌菌制劑。。在一些些嚴(yán)重病病例或腸腸桿菌科科或綠膿膿引起的的感染聯(lián)聯(lián)合使用用抗生素素優(yōu)于單單藥治療療。治治療效果果觀察：：臨床效效果意義義大于微微生物效效果。臨床效果果觀察指指標(biāo)有：：

局部部指標(biāo)：：如病灶灶吸收，，膿性分分泌物量量，低氧氧血癥，，肺順應(yīng)應(yīng)性，氣氣道阻力力等變化化。全全身指標(biāo)標(biāo)：如發(fā)發(fā)熱或體體溫上升升，器官官功能衰衰竭、神神志改變變、腎功功能變化化、DIC、低低血壓等等?？股委煰煙o效有有4種表表現(xiàn)。（（1）病病情持續(xù)續(xù)惡化。。（2））肺炎持持續(xù)存在在。（3）一度度好轉(zhuǎn)，，72小小時(shí)后復(fù)復(fù)又惡化化。（4）療效效出現(xiàn)超超過預(yù)期期，且欠欠顯著。。

素治治療失敗敗的主要要原因有有：（1）抗菌菌譜未有有效覆蓋蓋致病菌菌。（2）致病病菌耐藥藥。（3）抗生生素局部部濃度低低。（4）二重重感染（（肺、肺肺外）。。出現(xiàn)糸糸統(tǒng)性炎炎癥反應(yīng)應(yīng)和肺損損傷。調(diào)整抗生生素治療療的有效效依據(jù)是是：支氣氣管分泌泌物定量量培養(yǎng)或或胸部影影像學(xué)資資料。1994年美美國(guó)CDC所屬屬的HICPAC制定定的醫(yī)院院防治指指南指出出：醫(yī)務(wù)務(wù)人員教教育是有有效控制制醫(yī)院感感染工程程的基礎(chǔ)礎(chǔ)。全體體醫(yī)務(wù)人人員的重重視，綜綜合防治治是控制制醫(yī)院肺肺炎的最最佳策略略。手術(shù)部位位（一）：：表淺手手術(shù)切口口感染僅限于切切口涉及及的皮膚膚和皮下下組織，，感染發(fā)發(fā)生于術(shù)術(shù)后30天內(nèi)。臨床診斷斷

具有有下述兩兩條之一一即可診診斷。1、表表淺切口口有紅、、腫、熱熱、痛，，或有膿膿性分泌泌物。膿膿皰、癤癤腫。2、臨臨床醫(yī)師師診斷的的表淺切切口感染染。（患患者有局局部疼痛痛或壓痛痛，無其其它原因因解釋））病原學(xué)診診斷臨臨床診斷斷基礎(chǔ)上上細(xì)菌培培養(yǎng)陽(yáng)性性。從從感染部部位的引引流物或或抽吸物物培養(yǎng)出出病原體體。血液液或感染染組特異異病原(二)：：深部手手術(shù)切口口感染無無植入入物手術(shù)術(shù)后30天內(nèi)、、有植入入物（如如人工心心臟、人人造血管管、機(jī)械械心臟、、人工關(guān)關(guān)節(jié)等））術(shù)后一一年內(nèi)發(fā)發(fā)生的與與手術(shù)有有關(guān)并涉涉及切口口深部軟軟組織（（深筋膜膜和肌肉肉）的感感染。臨床診斷斷

符合合上述規(guī)規(guī)定，并并具有下下述四條條之一即即可診斷斷。1．從從深部切切口引流流出或穿穿剌抽到到膿液，，感染性性手術(shù)后后引流液液除外。。

2．．自然然裂開或或由外科科醫(yī)師打打開的切切口，有有膿性性分泌物物或有發(fā)發(fā)熱＞38度，，局部有有疼痛或或壓痛。。

3．．再次次手術(shù)探探查、經(jīng)經(jīng)組織病病理學(xué)或或影像學(xué)學(xué)檢查發(fā)發(fā)現(xiàn)涉及及深部切切口膿腫腫或其它它感染證證據(jù)。4．臨臨床醫(yī)醫(yī)師診斷斷的深部部切口感感染。病原學(xué)診診斷臨臨床診斷斷基礎(chǔ)上上，分泌泌物細(xì)菌菌培養(yǎng)陽(yáng)陽(yáng)性(三),器官官（或腔腔隙）感感染無無植入物物手術(shù)后后30天天、有植植入物手手術(shù)后1年發(fā)生生的與手手術(shù)有關(guān)關(guān)的器官官或腔隙隙感染。。

臨床床診斷符合上述述規(guī)定，，并具有有下述三三條之一一即可診診斷。1．引引流流或穿剌剌有膿液液。2．再再次手手術(shù)探查查、經(jīng)組組織病理理學(xué)或影影像學(xué)檢檢查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)涉及器器官（腔腔隙）感感染的證證據(jù)。3．由由臨臨床醫(yī)師師診斷的的器官或或腔隙感感染。說明：（（1）臨臨床床或有關(guān)關(guān)檢查顯顯示典型型的手術(shù)術(shù)部位感感染，即即使細(xì)菌菌培養(yǎng)陰陰性，亦亦可以診診斷。（（2））手手術(shù)切口口淺部和和深部均均有感染染時(shí)，僅僅需報(bào)告告深部感感染。（（3））經(jīng)經(jīng)切口引引所致器器官或腔腔隙感染染，不需需再次手手術(shù)者，，應(yīng)視為為深部感感染。泌尿系統(tǒng)統(tǒng)臨臨床診斷斷患患者者出現(xiàn)尿尿頻、尿尿急、尿尿痛等尿尿路剌激激癥狀，，或有下下腹觸痛痛、腎區(qū)區(qū)叩痛，，伴或不不伴發(fā)熱熱，并具具有下列列情況之之一：1．尿尿檢白細(xì)細(xì)胞男性性＞5，，女性＞＞10／／高倍視視野，導(dǎo)導(dǎo)尿患者者應(yīng)結(jié)合合尿培養(yǎng)養(yǎng)。2．臨臨床已診診斷為泌泌尿道感感染，或或抗菌治治療有效效而認(rèn)定定的泌尿尿道感染染。臨床診斷斷基礎(chǔ)上上，符合合下述條條件之一一即可診診斷。1．清清潔中中段尿或或?qū)蛄袅羧∧蛞阂号囵B(yǎng)革革蘭陽(yáng)性性球菌菌菌數(shù)＞10000cfu／ml,革革蘭陰性性桿菌菌菌數(shù)＞2．無無癥癥狀性菌菌尿癥：：患者雖雖然無癥癥狀，但但在近一一周內(nèi)有有內(nèi)鏡檢檢查或留留置導(dǎo)尿尿史，尿尿液培養(yǎng)養(yǎng)革蘭陽(yáng)陽(yáng)性球菌菌濃度＞＞10000cfu／／ml，，革蘭陰陰性桿菌菌濃度＞＞100000cfu/ml,應(yīng)視視為泌尿尿系統(tǒng)感感染。3．．其其它：膀膀胱胱穿剌尿尿液培養(yǎng)養(yǎng)細(xì)菌數(shù)數(shù)＞1000cfu/ml。?；蛐迈r鮮尿液標(biāo)標(biāo)本經(jīng)離離心應(yīng)用用相差顯顯微鏡(高倍),在30個(gè)視視野中半半數(shù)視野野見到細(xì)細(xì)菌.判斷醫(yī)院院感染的的原則:

一、、下列情情況屬于于醫(yī)院感感染1、無無明確確潛伏期期的感染染，入院院48小小時(shí)后發(fā)發(fā)生的感感染為醫(yī)醫(yī)院感染染；有明明確潛伏伏期的感感染，自自入院時(shí)時(shí)起超過過平均潛潛伏期限限后發(fā)生生的感染染為醫(yī)院院感染。。

2、、本本次感染染直接與與上次住住院有關(guān)關(guān)。3、在在原有有感染基基礎(chǔ)上出出現(xiàn)其它它部位