案例分析趙某，女，32歲，因發(fā)熱、胸痛、咳嗽、血痰一周入院。近三個月來低熱，午后體溫增高，咳嗽。曾在本單位診斷為“感冒”，予以抗感冒藥、先鋒霉素等藥物治療，療效欠佳，一周來體溫增高，咳嗽加劇，痰中帶血，半年來有明顯厭食、消瘦、夜間盜汗等。入院檢查：T：38.0℃，P：88次∕分，R：28次∕分。發(fā)育正常，營養(yǎng)稍差，消瘦，神志清楚。查體合作，胸部體檢無明顯異常，胸部X線平片檢查可見雙肺紋理增粗，右肺尖有片狀陰影，取痰液作細菌培養(yǎng)和抗酸檢查均為陽性，PPD試驗強陽性，再次取痰送檢，經(jīng)濃縮集菌后涂片，抗酸性細菌陽性，經(jīng)檢查后該患者確診為肺結(jié)核（右上肺）。第一頁，共七十八頁。1教學(xué)目標與要求1、掌握肺結(jié)核的分類2、掌握肺結(jié)核的OT試驗3、掌握肺結(jié)核的治療要點4、掌握肺結(jié)核病人的護理措施、健康教育5、熟悉肺結(jié)核的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)等第二頁，共七十八頁。2學(xué)習(xí)的重點和難點

1、肺結(jié)核的分類

2、結(jié)核菌素試驗

3、肺結(jié)核的處理要點

4、肺結(jié)核的護理措施第三頁，共七十八頁。3

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%以上痰菌(+)者稱為傳染性肺結(jié)核。一、定義第四頁，共七十八頁。4二、流行情況19世紀被稱為“白色瘟疫”肺結(jié)核抗爭史上里程碑式的勝利：抗生素、卡介苗和化療藥物1945年：鏈霉素問世使肺結(jié)核不再是不治之癥1952年：異煙肼問世使化學(xué)藥物預(yù)防獲得成功美國在20世紀80年代初甚至認為20世紀末即可消滅肺結(jié)核

第五頁，共七十八頁。520世紀80年代中期以來結(jié)核病出現(xiàn)全球性惡化趨勢

1993年：WHO宣布全球結(jié)核病處于“緊急狀態(tài)”WHO報告全球約20億人曾受到結(jié)核分枝桿菌感染現(xiàn)有肺結(jié)核病人約2000萬每年新發(fā)病例800萬～1000萬每年死于結(jié)核病約300萬

第六頁，共七十八頁。61997年：WHO推廣全面督導(dǎo)短程化療DOTS:DirectlyObservedTreatmentShort-course目標是阻止結(jié)核病的流行。第七頁，共七十八頁。7我國流行趨勢

結(jié)核病第二大國，僅次于印度估計全國現(xiàn)有活動性肺結(jié)核病人450萬，每年新發(fā)病例130萬，相當于其他傳染病的總和。第八頁，共七十八頁。8我國結(jié)核病疫情趨勢——三高一低患病率高死亡率高耐藥率高年遞減率低第九頁，共七十八頁。9（一）病原學(xué)結(jié)核桿菌分型：人型、牛型、鼠型人型和牛型為主要致病菌病因及發(fā)病機制第十頁，共七十八頁。10結(jié)核分枝桿菌的生物學(xué)特性１．多形性：細長稍彎曲兩端圓形，痰標本中可呈T、V、Ｙ形，及絲狀、球狀、棒狀。２．抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色。第十一頁，共七十八頁。113.抵抗力強（1）耐干燥、低溫、酸、堿（2）殺菌方法直接焚毀:最簡便常用70%酒精:接觸2分鐘內(nèi)陽光:直射2~7小時紫外線燈:照射30分鐘煮沸:5分鐘第十二頁，共七十八頁。124．菌體成分復(fù)雜-菌體成分：類脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及多糖類等（其中菌體蛋白質(zhì)是結(jié)核菌素的

主要成分，是變態(tài)反應(yīng)的變應(yīng)原）。5．具有耐藥性分為：原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥耐多藥：至少包括異煙肼、利福平耐藥。第十三頁，共七十八頁。13（二）流行病學(xué)1.傳播途徑飛沫傳播是最重要的傳播途徑病人咳嗽、咳痰、打噴嚏或高聲說笑時，可產(chǎn)生大量含結(jié)核菌的微滴1~5μm微滴可較長時間懸浮于空氣中，密切接觸者可吸入感染

第十四頁，共七十八頁。142.傳染源排菌的肺結(jié)核病人直接涂片陽性—大量排菌僅培養(yǎng)陽性—微量排菌第十五頁，共七十八頁。15傳染源健康人痰涂片陽性未經(jīng)治療肺部結(jié)核菌感染痰液第十六頁，共七十八頁。163.易感人群機體自然抵抗力降低年齡、營養(yǎng)、疾?。ㄌ悄虿?、矽肺、艾滋?。⑺幬铽@得特異性免疫力情況自然或人工感染（接種卡介苗）第十七頁，共七十八頁。17病原體數(shù)量病原體毒力機體免疫力變態(tài)反應(yīng)4.影響結(jié)核菌感染的因素第十八頁，共七十八頁。18結(jié)核菌感染

吸入結(jié)核菌后是否感染取決于：結(jié)核菌的數(shù)量：5～200個結(jié)核菌就可以引起感染結(jié)核菌的毒力宿主肺泡巨噬細胞固有的殺菌能力三、結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展第十九頁，共七十八頁。19三、結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展1、取決于入侵的菌量、毒力及人體免疫力、變態(tài)反應(yīng)的高低終生不發(fā)病90%原發(fā)性肺結(jié)核5%繼發(fā)性肺結(jié)核5%第二十頁，共七十八頁。20抵抗力增強合理化療吸收消散硬結(jié)鈣化痊愈抵抗力弱未接受治療干酪樣壞死

液化形成空洞惡化第二十一頁，共七十八頁。212.原發(fā)感染：機體首次感染結(jié)核分枝桿菌

原發(fā)病灶：初次感染后，若結(jié)核桿菌未被吞噬細胞完全清除，并在肺泡巨噬細胞內(nèi)外生長繁殖，使肺組織出現(xiàn)的炎性病變稱為原發(fā)病灶原發(fā)綜合征肺外結(jié)核第二十二頁，共七十八頁。22發(fā)展—肺結(jié)核自然病程示意圖第二十三頁，共七十八頁。233、結(jié)核病的免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)（一）免疫力（二）變態(tài)反應(yīng)細胞免疫為主Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)第二十四頁，共七十八頁。24（4~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。第二十五頁，共七十八頁。25結(jié)核菌感染和肺結(jié)核的

發(fā)生與發(fā)展Koch現(xiàn)象（機體對結(jié)核桿菌再感染和初感染表現(xiàn)出不同反應(yīng)的現(xiàn)象）初感染：細菌被吞噬細胞攜帶至肺門淋巴結(jié)，可有淋巴結(jié)腫大及全身播散再感染：已有初感染者，再感染則局部組織反應(yīng)劇烈，無淋巴結(jié)腫大及全身播散第二十六頁，共七十八頁。264.繼發(fā)感染：初次感染后再次感染結(jié)核桿菌多數(shù)：內(nèi)源性復(fù)發(fā)：原發(fā)感染時潛伏病灶中的結(jié)核菌重新生長、繁殖所致少數(shù)：外源性重染：受分枝桿菌的再感染而發(fā)病。第二十七頁，共七十八頁。27

四、病理改變結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。1、滲出性病變：主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段或病變惡化復(fù)發(fā)時；組織充血、水腫、白細胞浸潤第二十八頁，共七十八頁。28病理改變2、增生性病變：機體免疫力強，菌量少，毒力低，形成結(jié)核結(jié)節(jié)（特征性病變）。第二十九頁，共七十八頁。29病理改變3、干酪樣壞死：菌量多，毒力強或變態(tài)反應(yīng)過強→干酪壞死→空洞形成組織細胞腫脹、脂肪變性、細胞核碎裂、溶解、壞死。壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死。第三十頁，共七十八頁。30五、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：呼吸系統(tǒng)癥狀全身癥狀（二）體征（三）并發(fā)癥咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難等低熱、盜汗、乏力、消瘦呼吸運動減弱、語顫增強、叩濁、濕羅音等自發(fā)性氣胸、膿氣胸、支擴、肺心病和遷徙病灶第三十一頁，共七十八頁。31

原發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核

結(jié)核型胸膜炎

其他肺外結(jié)核

菌陰肺結(jié)核

血行播散型肺結(jié)核（四）結(jié)核病的分型第三十二頁，共七十八頁。32原發(fā)型肺結(jié)核多見于兒童。癥狀多輕微而短暫。病灶通常位于肺上葉底部、中葉或下葉上部，引起淋巴結(jié)炎及淋巴管炎。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結(jié)炎，統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。第三十三頁，共七十八頁。33血行播散型肺結(jié)核●是各型肺結(jié)核中較嚴重者。由大量結(jié)核菌進入血液循環(huán)所引起?！窦毙运诹Ｐ头谓Y(jié)核起病急，有全身毒血癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎?！馲線顯示雙肺滿布粟粒狀陰影，大小及密度均勻。第三十四頁，共七十八頁。34血行播散型肺結(jié)核第三十五頁，共七十八頁。35繼發(fā)型肺結(jié)核包括：浸潤性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)干酪樣肺炎結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核

第三十六頁，共七十八頁。36浸潤性肺結(jié)核最常見多見于成年人肺內(nèi)結(jié)核菌量大，病灶干酪樣壞死、液化，形成空洞。浸潤型肺結(jié)核伴大片干酪樣壞死，稱干酪樣肺炎干酪樣壞死灶周圍形成纖維包膜或空洞內(nèi)干酪性物質(zhì)凝集成行病稱結(jié)核球空洞長期不愈，空洞壁增厚，病灶出現(xiàn)廣泛纖維化，為結(jié)核病的重要傳染源。浸潤性肺結(jié)核空洞型肺結(jié)核干酪樣肺炎結(jié)核球纖維空洞性肺結(jié)核第三十七頁，共七十八頁。37

（五）輔助檢查結(jié)核菌檢查：確診主要依據(jù)影像學(xué)檢查纖維支氣管鏡檢查：用于支氣管結(jié)核和淋巴結(jié)支氣管瘺的診斷結(jié)核菌素試驗第三十八頁，共七十八頁。38影像學(xué)檢查平片：①纖維鈣化的硬結(jié)病灶②浸潤性病灶③干酪性病灶（密度較高、濃密不一）④空洞（環(huán)形邊界的透光區(qū)）肺結(jié)核病灶特點：一般在肺的上部，單側(cè)或雙側(cè)，存在時間較長。第三十九頁，共七十八頁。39第四十頁，共七十八頁。40第四十一頁，共七十八頁。41第四十二頁，共七十八頁。42CT：胸部CT有助于發(fā)現(xiàn)隱蔽區(qū)病變和孤立性結(jié)節(jié)的鑒別診斷，尤其是對早期粟粒性陰影的顯示優(yōu)于平片。第四十三頁，共七十八頁。43結(jié)核菌素試驗硬結(jié)直徑＜5mm方法：PPD0.1ml注射入左前臂內(nèi)側(cè)中上1/3交界處，48～72小時觀察結(jié)果。結(jié)果判斷：

5～9mm（＋）

10～19mm（++）

20mm以上或局部水泡（+++）第四十四頁，共七十八頁。44結(jié)核菌素試驗注射部位結(jié)核菌素試驗注射方法第四十五頁，共七十八頁。45結(jié)核菌素試驗結(jié)果觀察第四十六頁，共七十八頁。46結(jié)核菌素試驗臨床意義

5IU陽性,成年人表示曾受結(jié)核菌感染,不一定患病,(我國成年人70%陽性)

＜3歲兒童,提示有活動性結(jié)核。高稀釋度(1IU)強陽性(+++),代表有活動結(jié)核

5IU(－),一周后重復(fù)(增強)試驗仍(－)或100IU(－)大多可除外結(jié)核感染。第四十七頁，共七十八頁。47結(jié)核菌素試驗臨床意義：下列情況可出現(xiàn)結(jié)核菌素試驗陰性：①受結(jié)核菌感染小于四周②重癥結(jié)核病或嚴重營養(yǎng)不良③使用免疫抑制劑（激素時）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、結(jié)核病等）第四十八頁，共七十八頁。48診斷要點1、肺結(jié)核接觸史2、癥狀、體征3、X線典型表現(xiàn)4、痰中找到結(jié)核菌第四十九頁，共七十八頁。49（五）治療要點

方法：化學(xué)藥物治療全程督導(dǎo)短程化療（6～9個月）對癥治療休息、營養(yǎng)

化療原則：

早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合第五十頁，共七十八頁。50化療適應(yīng)證所有活動性肺結(jié)核：有中毒癥狀、痰菌陽性、X線顯示病灶處于進展或好轉(zhuǎn)階段常用藥物異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等第五十一頁，共七十八頁。51肺結(jié)核的化學(xué)治療常用抗結(jié)核病藥物殺菌劑：INH、RFP——對細胞內(nèi)外、生長或近乎靜止Tb菌均可殺滅（全殺菌劑）

SM——對細胞外Tb菌有殺滅作用

PZA——對細胞內(nèi)Tb菌有殺滅作用抑菌劑：EMB、PSA等半殺菌劑半殺菌劑第五十二頁，共七十八頁。52肺結(jié)核的化學(xué)治療異煙肼（H）：為預(yù)防和治療的首選藥物，全殺菌劑。副作用肝臟損害，周圍N炎。不宜與抗酸藥物同服。偶見精神異常、發(fā)熱、皮疹等。單用3個月可有70%菌株耐藥。利福平（R）：為利福霉素的半合成衍生物，全殺菌劑。為目前治療TB最有效的藥物。應(yīng)作為首選藥物副作用：肝功、過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)。第五十三頁，共七十八頁。53肺結(jié)核的化學(xué)治療鏈霉素（S）：細胞外殺菌藥(堿性環(huán)境中)，半殺菌藥。副作用：聽N損害(第八對腦N)吡嗪酰胺（Z）：B菌群為佳殺菌劑(細胞內(nèi)，酸性環(huán)境中)，半殺菌藥。副作用：高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、肝功損害、胃腸不適第五十四頁，共七十八頁。54肺結(jié)核的治療對癥治療1、毒血癥狀：激素2、咯血原則：鎮(zhèn)靜、止血、患側(cè)臥位。預(yù)防和搶救因咯血所致的窒息，防止支氣管播散。小量咯血：安慰、消除緊張，酚磺乙胺（止血敏）、卡絡(luò)柳鈉（安絡(luò)血）。大咯血：嚴格臥位休息，應(yīng)用垂體后葉素，高血壓、冠心病、心力衰竭、孕婦禁用。支氣管動脈栓塞法。第五十五頁，共七十八頁。55肺結(jié)核的治療手術(shù)治療肺組織嚴重破壞，長期內(nèi)科治療難于恢復(fù)的病灶?；煙o效、多重耐藥、厚壁空洞、大塊干酪灶、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺、大咯血不止。第五十六頁，共七十八頁。56【護理診斷及合作性問題】1.知識缺乏：缺乏結(jié)核病治療、預(yù)防知識2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)3.疲乏：與結(jié)核菌毒性癥狀有關(guān)

4.有孤獨的危險：與呼吸道隔離有關(guān)

5.潛在并發(fā)癥：呼衰、肺心病、氣胸第五十七頁，共七十八頁。57【護理目標】能獲得有關(guān)結(jié)核病防治知識，按醫(yī)囑正規(guī)用藥食欲改善，合理攝取營養(yǎng)疲乏等不適減輕情緒穩(wěn)定，疾病治療信心增強

第五十八頁，共七十八頁。58【護理措施】

（一）一般護理１．休息與活動結(jié)核毒性癥狀明顯或大量胸腔積液者，應(yīng)臥床休息第五十九頁，共七十八頁。592.飲食護理-宣傳飲食營養(yǎng)的重要性-給予高熱量、高蛋白、富含維生素的食物-補充水分每日不少于1.5～2L-增進食欲-每周測量、記錄體重1次

第六十頁，共七十八頁。60（二）監(jiān)測病情-呼吸系統(tǒng)癥狀-結(jié)核毒性癥狀-咯血量、色、難易程度-生命體征-意識第六十一頁，共七十八頁。61（三）對癥護理

1.結(jié)核毒性癥狀的護理-遵醫(yī)囑應(yīng)用抗結(jié)核藥物-一般不需特殊處理-高熱者遵醫(yī)囑用糖皮質(zhì)激素，做好退熱護理第六十二頁，共七十八頁。622.咯血的護理

-安慰病人，避免屏氣?；紓?cè)臥位

-保持呼吸道通暢，囑病人輕輕將氣管內(nèi)存留的積血咯出。如有窒息征象，立即取頭低腳高體位，輕拍背部，迅速排出血塊，必要時機械吸痰，做好氣管插管或氣管切開的準備與配合工作。第六十三頁，共七十八頁。632.咯血的護理

-大咯血不止者，經(jīng)纖支鏡注射凝血酶或氣囊壓迫止血。做好準備與相應(yīng)配合

-極度緊張、咳嗽劇烈者，遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)靜劑、止咳劑。年老體弱、肺功能不全者慎用強鎮(zhèn)咳藥

-咯血量過多者配血備用，酌情輸血。第六十四頁，共七十八頁。64（四）用藥護理

1.介紹用藥知識，提高治療依從性

2.告知不良反應(yīng)及注意事項

3.督促按時服藥第六十五頁，共七十八頁。65常用抗結(jié)核藥物及不良反應(yīng)第六十六頁，共七十八頁。66

常用抗結(jié)核藥物及注意事項第六十七頁，共七十八頁。67（五）心理護理-主動交流，樹立信心-自我心理調(diào)節(jié)-家庭、社會支持第六十八頁，共七十八頁。68（六）健康指導(dǎo)

1．結(jié)核病預(yù)防控制指導(dǎo)（1）控制傳染源首要措施

-早期發(fā)現(xiàn)

-早期治療

-登記管理

-長期隨訪

-動態(tài)觀察第六十九頁，共七十八頁。69（2）切斷傳播途徑-痰涂陽肺結(jié)核需住院治療，呼吸道隔離，單居一室。良好通風(fēng)，每日紫外線消毒-嚴禁隨地吐痰。不面對他人打噴嚏或咳嗽?？人曰虼驀娞鐣r，用雙層紙巾遮住口鼻，將紙放人污物袋中焚燒處理。痰液須經(jīng)滅菌處理再棄去。接觸痰液后用流水清洗雙手-餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒，同桌共餐時使用公筷-被褥、書籍在烈日下曝曬6h以上-病人外出時戴口罩第七十頁，共七十八頁。70（3）保護易感人群

-接種卡介苗

-高危人群定期檢查，必要時預(yù)防性治療第七十一頁，共七十八頁。712.生活指導(dǎo)-加強營養(yǎng)-避免勞累-戒煙、酒-避免呼吸道感染-避免情緒波動第七十二頁，共七十八頁。723.用藥指導(dǎo)-強調(diào)化療原則，按醫(yī)囑用藥，不自行停藥-定期復(fù)查，了解治療反應(yīng)及病情變化-發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，及時就醫(yī)第七十三頁，共七十八頁。73小結(jié)本次課的重點是掌握1、肺結(jié)核的分類：原發(fā)型肺結(jié)核、血性播散型肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、其他肺結(jié)核、菌陰肺結(jié)核2、結(jié)核菌素試驗：硬結(jié)直徑＜5mm方法：PPD0