門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)V:1.0精細(xì)整理，僅供參考門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)日期：20xx年X月XX醫(yī)院門診病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病人姓名：門診病歷號(hào)：醫(yī)生：項(xiàng)目分值基本要求扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一般項(xiàng)目101、內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史及就診日期，急診患者應(yīng)加注時(shí)、分。缺一項(xiàng)扣2分主訴15主要癥狀（或體征）+時(shí)間缺一項(xiàng)扣5分，描述有缺陷扣2分。病史15現(xiàn)病史重點(diǎn)突出（包括與本次發(fā)病有關(guān)的過(guò)去史、個(gè)人史和家族史或其他有意義的病史）重點(diǎn)不突出，不能反應(yīng)疾病的主要癥狀扣5分，漏填與疾病有關(guān)既往史等扣5分/項(xiàng)。育齡期婦女無(wú)詢問月經(jīng)史扣10分。體檢20有一般情況，陽(yáng)性體征及有助于鑒別診斷的主要陰性體征漏一項(xiàng)陽(yáng)性體征扣5分，漏主要陰性體征扣3分。診斷101、有診斷或初步診斷。“待查”則應(yīng)有進(jìn)一步的處理措施。2、三次門診不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。1、無(wú)診斷扣5分，“待查”無(wú)措施或建議扣3分。2、處理不及時(shí)扣2分。處理121、處理要正確、及時(shí)。2、治療及處理意見有記錄，3、檢查、治療、門診手術(shù)有患者或家屬簽字；4、有必要的輔助檢查。1、無(wú)治療意見扣3分。2、未記錄使用的藥品名稱及使用方法扣2分/項(xiàng)。3、未做與疾病有關(guān)的檢查扣3分/項(xiàng)。其它121、急、危重患者須有T、P、R、Bp、意識(shí)狀態(tài)、診斷和搶救措施等。2、搶救病例，有搶救記3、病情危重的搶救病人，應(yīng)記錄病情、告知情況及患方簽名。4、特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院必須有記錄。1、急、危診病人無(wú)T、P、R、Bp生命體征記錄，扣2分/項(xiàng)。2、缺搶救經(jīng)過(guò)記錄、死亡日期及時(shí)間、死亡診斷扣10分/項(xiàng)。3、無(wú)告知情況扣10分。4、缺特殊檢查及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄扣5分/項(xiàng)。檢查、治療、門診手術(shù)缺必要的患者或家屬簽字；病歷書寫3項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確，字跡清楚，文字簡(jiǎn)練，醫(yī)療術(shù)語(yǔ)正確，嚴(yán)禁涂改，無(wú)錯(cuò)別字字跡不清扣1分/處；涂改扣4分。醫(yī)師簽名3經(jīng)治醫(yī)師簽全