卡泊芬凈

血液科經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療藥物三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院宜昌市中心醫(yī)院血液科血液科真菌感染特點(diǎn)骨髓抑制重，粒細(xì)胞極度缺乏；免疫功能極度低下；感染率高、死亡率高；臨床診斷率低、實(shí)驗(yàn)室診斷率低；易合并多重感染；病情惡化快；嚴(yán)重的貧血、血小板低下加速病情進(jìn)展血液病患者發(fā)生侵襲性真菌感染的(高)危險(xiǎn)人群急性白血病/MDS亞型急性髓性白血病(復(fù)發(fā))高危ALL造血干細(xì)胞移植(HSCT)清髓和非清髓(包括低強(qiáng)度預(yù)處理)慢性白血病CML急變期晚期CLL(單克隆抗體治療)淋巴瘤和骨髓瘤：多次復(fù)發(fā)重型再生障礙性貧血診斷手段：特異性/敏感性確診時(shí)間延遲治療藥物：毒副作用/價(jià)格

藥物劑量Dr.BendePauw深部真菌感染診斷和治療的存在的問題血液/腫瘤疾病侵襲性真菌感染的預(yù)防和治療原則真菌定植

（無疾?。┌l(fā)熱、抗生素治療無效確診治療微生物/組織學(xué)確診經(jīng)驗(yàn)性治療搶先治療預(yù)防治療HRCT/GMHRCT/GMKaplan-Meier曲線顯示，經(jīng)驗(yàn)性治療（虛線）與搶先治療（實(shí)線）對(duì)所有397例患者組（A）和321例一線治療AML的患者組（B）的90天死亡率的影響。A組和B組的P都＝0.002。如圖A顯示，經(jīng)驗(yàn)性治療90天的總生存率要明顯高于搶先治療。圖B顯示，在侵襲性真菌病發(fā)病率較高的接受一線誘導(dǎo)化療的急性髓性白血病亞組中證實(shí)，搶先治療的總生存率顯著較低。經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療比搶先治療的總生存率要高PaganoL,etal.Haematologica.2011Sep;96(9):1366-1370.

移植類型用藥方案異體造血干細(xì)胞移植氟康唑400mgiv/poqd伊曲康唑200mgivqd+200mgpo混懸液bid，需監(jiān)測(cè)伊曲康唑血藥濃度自體造血干細(xì)胞移植或急性白血病氟康唑50～400mgiv/poqd伊曲康唑po混懸液2.5mg/kgbid兩性霉素B脂質(zhì)體低劑量兩性霉素B

干細(xì)胞移植后GVHD免疫抑制治療或急性白血病/骨髓增生異常綜合癥誘導(dǎo)化療

泊沙康唑200mg口服tid2007ECIL(歐洲白血病感染會(huì)議)指南推薦意見

—預(yù)防性用藥侵襲性念珠菌病治療首選備選備注疑似念珠菌病(經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療)非粒缺患者氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；或兩性霉素B0.5-1mg/kg/日棘白菌素適應(yīng)于中重度至重度和/或曾使用過三唑類藥物患者。療程尚未確定，但若培養(yǎng)和/或血清學(xué)檢測(cè)顯示陰性時(shí)則停藥粒缺患者兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；卡泊芬凈首日70mg，隨后換為50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑200mg(3mg/kg)bid多數(shù)粒缺患者抗生素治療4天后仍持續(xù)發(fā)熱者需要經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦意見

—疑似念珠菌病臨床床上上，，90%侵侵襲襲性性真真菌菌感感染染由由念念珠珠菌菌和和曲曲霉霉菌菌引引起起，，特特別別是是近近年年來來非非白白色色念念珠珠菌菌比比例例呈呈上上升升趨趨勢(shì)勢(shì)。?？ú床捶曳覂魞魧?duì)對(duì)白色色念念珠珠菌菌具有有良良好好的的抗抗真真菌菌活活性性。。對(duì)對(duì)其其它它念念珠珠菌菌，，如如熱熱帶帶念念珠珠菌菌、、光光滑滑念念珠珠菌菌、、克克柔柔念念珠珠菌菌等等的的最最低低抑抑菌菌濃濃度度（（MIC））也也多多數(shù)數(shù)在在1mg/L以以下下，，作作用用明明顯顯優(yōu)優(yōu)于于吡吡咯咯類類抗抗真真菌菌藥藥和和氟氟胞胞嘧嘧啶啶，，與與兩兩性性霉霉素素B相相似似。?？ú床捶曳覂魞魧?duì)對(duì)煙煙曲曲霉霉、、黃黃曲曲霉霉、、土土曲曲霉霉和和黑黑曲曲霉霉等等曲曲霉霉屬屬也也具具有有良良好好的的抗抗真真菌菌活活性性。。對(duì)頂頂孢孢霉霉屬屬、、擬擬青青霉霉屬屬等等的的作作用用優(yōu)優(yōu)于于兩兩性性霉霉素素B。。對(duì)組組織織胞胞漿漿菌菌和和卡卡氏氏肺肺孢孢菌菌也也有有一一定定作作用用。。陳軼軼堅(jiān)堅(jiān),等等.中中國國抗抗感感染染化化療療雜雜志志.2004;4(5):313-16.卡泊泊芬芬凈凈廣廣譜譜的的抗抗真真菌菌活活性性病例例1患者者，，男男，，61歲歲于于今今年年1月月29日日無無明明顯顯誘誘因因出出現(xiàn)現(xiàn)牙牙齦齦出出血血，，伴伴有有牙牙齦齦腫腫痛痛，，伴伴有有頭頭昏昏、、乏乏力力，，活活動(dòng)動(dòng)后后氣氣促促、、呼呼吸吸困困難難，，伴伴有有間間斷斷咳咳嗽嗽、、咳咳痰痰，，無無畏畏寒寒、、發(fā)發(fā)熱熱，，無無鼻鼻衄衄、、皮皮膚膚青青紫紫，，無無黑黑便便、、血血尿尿，，無無骨骨痛痛、、肌肌肉肉痛痛等等，，于于2月月6日日到到中中山山大大學(xué)學(xué)附附屬屬第第五五醫(yī)醫(yī)院院門門診診查查血血常常規(guī)規(guī)提提示示三三系系減減少少，，白白細(xì)細(xì)胞胞1.03××10^9/L，，血血紅紅蛋蛋白白84g/L，，血血小小板板11××10^9/L，，后后住住院院治治療療，，行行骨骨髓髓細(xì)細(xì)胞胞學(xué)學(xué)示示：：早早幼幼粒粒細(xì)細(xì)胞胞占占90%，，考考慮慮急急性性早早幼幼粒粒細(xì)細(xì)胞胞白白血血病病。。給給予予維維A酸酸誘誘導(dǎo)導(dǎo)分分化化治治療療PML/RAR融融合合基基因因陽陽性性；；骨髓髓細(xì)細(xì)胞胞學(xué)學(xué)及及免免疫疫分分型型示示：：AML-M3；；染色色體體示示：：46，，XY，，t（（15；；17））（（q22；；q12））[15]/46，，XY[5]。。胸片片示示：：心心影影增增大大，，主主動(dòng)動(dòng)脈脈迂迂曲曲，，雙雙肺肺未未見見實(shí)實(shí)質(zhì)質(zhì)性性病病變變2月月16日日雙雙肺肺CT示示：：1、、雙雙下下肺肺感感染染，，建建議議治治療療后后復(fù)復(fù)查查。。2、、雙雙肺肺多多發(fā)發(fā)纖纖維維增增殖殖灶灶。。3、、支支氣氣管管炎炎。。4、、右右側(cè)側(cè)胸胸膜膜輕輕度度肥肥厚厚粘粘連連。。于2.17-2.23予予美美羅羅培培南南0.5q8h，，去去甲甲萬萬古古霉霉素素0.4q12h；；2.19-2.28氟氟康康唑唑0.2bid。。2月月24日日雙雙肺肺CT示示：：較較前前片片（（2012-02-16）），，雙雙肺肺感感染染病病灶灶較較前前略略增增多多。。1、、考考慮慮雙雙肺肺感感染染，，建建議議治治療療后后復(fù)復(fù)查查。。2、、考考慮慮雙雙肺肺多多發(fā)發(fā)纖纖維維增增殖殖灶灶。。3、、支支氣氣管管炎炎。。4、、右右側(cè)側(cè)胸胸膜膜輕輕度度肥肥厚厚粘粘連連。。于2.24-3.4兩兩性霉霉素B，，從5mg逐漸漸加量至至25mg/日日；3.1-3.4環(huán)環(huán)丙沙沙星0.4qd；患患者出現(xiàn)現(xiàn)肝腎功功能損害害，遂停停藥。3月5日日雙肺CT示：：較前片片，雙肺肺感染病病灶明顯顯吸收。。1.雙雙肺感染染，吸收收好轉(zhuǎn)。。2.雙雙肺增殖殖灶。3.支氣氣管炎。。4.右右側(cè)胸膜膜輕度增增厚。3.5-3.12斯斯皮仁諾諾0.2q12h2天天，隨后后0.2qd；3.6-3.15頭孢孢吡肟0.2q12h；；3.9-3.12去去甲萬萬古霉素素0.4q12h；3月12日雙肺肺CT示示：較前前片，肺肺內(nèi)病灶灶與前大大致相仿仿。1.雙肺感感染，病病灶與前前大致相相仿。2.雙肺肺增殖灶灶。3.支氣管管炎。4.雙側(cè)側(cè)胸腔積積液伴右右側(cè)胸膜膜輕度增增厚。于3.13-3.26卡泊泊芬凈首首劑70mgqd，隨后后50mgqd?？诜燎颠蚓S維持3月30日雙肺肺CT示示：病灶灶明顯吸吸收病例2患者男45歲于于2011年5月因體體檢發(fā)現(xiàn)現(xiàn)血肌酐酐升高（（221.2umol/L)，骨髓髓細(xì)胞學(xué)學(xué)檢查示示異常漿漿細(xì)胞25%，，血清免免疫球蛋蛋白固定定電泳示示IgA+κ型型，IgA定量量為27.80g/L，κAP為18.00g/L，F(xiàn)ish檢測(cè)示示p53位點(diǎn)擴(kuò)擴(kuò)增，陽陽性率為為30%；1q21位位點(diǎn)擴(kuò)增增，陽性性率為30%。。7月2日日、7月月22日日、8月19日、9月10給予VD方案案化療，，于10月2日日出現(xiàn)左左下肢皮皮膚劇烈烈疼痛，，伴皰疹疹，雙腳腳掌疼痛痛，查肌肌酐(CREA)181.8umol/L；；免疫球球蛋白正正常；血血β2微微球蛋白白6.25ug/mL；；尿β2微球蛋蛋白0.44ug/mL；血清清蛋白電電泳未見見異常M蛋白。。11、12月檢檢查均提提示緩解解（未見見資料））。2012.1血免免疫固定定電泳：：可見M帶，為為IgA+k型型。再再以“多多發(fā)性骨骨髓瘤IgA型型”收入入院。免疫球蛋蛋白G(IgG):7.43g/L免免疫球球蛋白A(IgA):10.46g/L補(bǔ)補(bǔ)體體C4(C4):0.44g/L免免疫球蛋蛋白M(IgM):0.43g/L尿酸(UA):529.3umol/L尿素氮氮(BUN):16.58mmol/L肌酐酐(CREA):385.7umol/L球球蛋白白(GLO):41.02g/L；凝凝血功能能示：凝凝血酶時(shí)時(shí)間:22.9秒；；血ββ2微球球蛋白:10ug/mL；；尿β2微球蛋蛋白:10ug/mL血常規(guī)示示：白細(xì)細(xì)胞:6.35x10^9/L血血紅紅蛋白:110g/L血血小板板:311x10^9/L中中性粒細(xì)細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù):3.35x10^9/L血血沉:56mm/h；化療方案案如下：：地塞米松松40mg靜靜滴滴d1-4；沙利度胺胺200mg口口服服維維持；阿霉素18mg靜靜滴d1-4；順鉑15mg靜靜滴，，持續(xù)d1-4；；環(huán)磷酰胺720mg靜靜滴，持持續(xù)d1-4；；依托泊苷70mg靜靜滴，持持續(xù)d1-43.3白細(xì)細(xì)胞:0.20x10^9/L血血紅蛋白白:69g/L血血小板板:46x10^9/L中中性粒粒細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù):0.02x10^9/L；生化化示：尿素素氮(BUN):25.20mmol/LC-反反應(yīng)蛋白(CRP):21.76mg/L肌肌酐(CREA):444.9umol/L。最高體溫達(dá)達(dá)39.1℃，伴咽咽痛不適，，雙肺呼呼吸音清，，未聞及明明顯干濕性性啰音。抗感染藥物物（利奈唑唑胺及美羅羅培南液））3.9體溫溫下降。白白細(xì)胞:0.26x10^9/L血血紅蛋蛋白:68g/L血小小板:14x10^9/L胸部CT示示：1.考考慮雙肺感感染并雙側(cè)側(cè)胸腔積液液，雙下肺肺膨脹不全全。2.肝肝囊腫。血培養(yǎng)示無無細(xì)菌生長長。痰霉菌菌（-）。。痰抗酸桿桿菌（-））3.93.143.223.14白白細(xì)胞:5.13x10^9/L血血紅蛋蛋白:68g/L血小小板:94x10^9/L中性性粒細(xì)胞計(jì)計(jì)數(shù):2.02x10^9/L。復(fù)查胸腔B超示：右右側(cè)胸腔大大量積液（（已定點(diǎn)點(diǎn)）。左側(cè)側(cè)胸腔中-大量積液液（已定定點(diǎn)）CT：雙側(cè)側(cè)胸腔積液液有所增多多3.15卡卡泊芬凈3.22較較2012.3.12日片，，雙肺感染染略有吸收收，雙側(cè)胸胸腔積液稍稍增多病例3患者男74歲，99年因乏力力，雙下肢肢腫痛、麻麻木，于上上海長征醫(yī)醫(yī)院就診，，診斷為巨巨球蛋白血血癥，經(jīng)過過多次化療療后于2000年行行自體干細(xì)細(xì)胞移植，，移植后除除腳背皮膚膚感染外無無其他不良良反應(yīng)，后后使用干擾擾素治療至至05年，，停用干擾擾素后IgM再次升升高。2010年年4月、5月曾于我我院行兩療療程萬珂，，治療期間間出現(xiàn)四肢肢麻木、胸胸腔積液、、腹瀉便秘秘等不適，，IgM稍稍下降但未未至正常，，遂自行服服用中藥，，至24/8、24/9、24/10日于同濟(jì)濟(jì)醫(yī)院行化化療（美羅羅華0.6，氟達(dá)達(dá)拉賓40mg，，D1-D3，CTX400mg），，23/11查白細(xì)細(xì)胞1.0*109/L，Hb87g/L，中中粒0.5*109/L，4天前受涼涼后出現(xiàn)發(fā)發(fā)熱，最高高37.8℃，伴咳咳嗽，咳白白色粘痰，，伴咽痛，，自行服用用“羅紅霉霉素”，無無明顯緩解解，伴間斷斷氣促，無無夜間陣發(fā)發(fā)性呼吸困困難，無咯咯血，無胸胸痛，為求求進(jìn)一步診診治，遂來來我院，以以“巨球蛋蛋白血癥””收住我科科。11.27白細(xì)胞3.37×10^9/L，，紅細(xì)胞2.62×10^12/L，血紅蛋蛋白80g/L，紅細(xì)胞胞壓積25.4%，血小小板49×10^9/L，，中性粒細(xì)細(xì)胞百分比比66.2%，，中性粒細(xì)細(xì)胞計(jì)數(shù)2.23×10^9/L，，淋巴細(xì)胞胞計(jì)數(shù)0.48××10^9/L；雙肺CT：：1、慢支支并感染，，雙肺多發(fā)發(fā)結(jié)節(jié)灶，，建議復(fù)查查排除肺內(nèi)內(nèi)浸潤12.4白細(xì)胞1.5×10^9/L，紅細(xì)細(xì)胞2.78×10^12/L，血血紅蛋白84g/L，血血小板65×10^9/L，中性粒粒細(xì)胞計(jì)數(shù)數(shù)1.05×10^9/L，淋巴細(xì)細(xì)胞計(jì)數(shù)0.26×10^9/L，，12.11白細(xì)細(xì)胞胞2.79××10^9/L，，紅紅細(xì)細(xì)胞胞2.66××10^12/L，，血血紅紅蛋蛋白白81g/L，，血血小小板板52××10^9/L，，中中性性粒粒細(xì)