感染本質病原菌--什么敵人？來源----入侵途徑？表現(xiàn)----什么位置？----什么階段？診斷----確認位置階段治療----怎么消滅？軟組織骨組織唾液腺敵人1.化膿性金黃葡菌：黃膿黏稠（癤癰/急膿腮/化膿骨髓炎）鏈球菌：淡黃稀薄綠膿桿菌：翠綠色混合細菌：灰白色（最多見--需氧+厭氧）2.腐敗壞死產氣厭氧，溶解水腫敗血：咖啡泡沫樣3.結核桿菌：灰白似米湯樣，可見干酪壞死4.放線菌：硫黃顆粒來源1.牙源性：頜面部感染主要來源間隙感染，淋巴結炎，骨髓炎2.腺源性：兒童下頜下間隙感染頦下間隙感染（小兒科）3.血源性：新生兒頜骨骨髓炎結核病→骨/淋巴結海綿竇血栓性靜脈炎深部↑淺部↑翼叢下破卵面內眼4.醫(yī)源性：顳下/翼下頜（捏一下）5.損傷性：面部挫裂傷/開放骨折6.逆行性：唾液腺感染7.呼吸道：兒童化膿性淋巴結炎診斷軟組織診斷思維軟組織診斷關鍵點腫脹位置確定感染種類1.冠周炎：智齒傾斜，齦瓣紅腫2.淋巴結炎：頜下淋巴結3.癤：單個皮膚附屬器，單個痛性結節(jié)4.癰：多個皮膚附屬器，醬紫色唇部5.間隙感染→第一縱列1）顳間隙：顳部紅腫2）顳下間隙：顴弓上下/下頜支后/上頜后前庭3）咬肌間隙：下頜角支為中心紅腫4）翼下頜間隙：下頜支稍內側/翼下頜皺襞前5）咽旁間隙：吞咽痛，扁桃體突出間隙感染→第二/三縱列6>頰間隙/7>下頜下間隙：頰部/下頜下區(qū)8>眶下間隙/9>口底多間隙：眶下/口底膿腫形成1.第一縱列1）顳間隙：波動/穿刺2）顳下間隙：局限腫/凹陷痛/穿刺膿3）咬肌間隙：局限腫/凹陷痛/穿刺膿4）翼下頜間隙：局限腫/凹陷痛/穿刺膿5）咽旁間隙：穿刺膿2.第二縱列6>頰間隙/7>下頜下間隙：波動感3.第三縱列8>眶下間隙：波動感9>口底多間隙：化膿性→波動感腐敗壞死→捻發(fā)音，咖啡泡沫樣4.淋巴結核：冷膿腫不紅不熱不痛，只有腫5.癤：單個黃白膿頭6.癰：多個黃白膿頭并發(fā)癥1.開口受限：咀嚼肌被波及1）顳間隙→顳肌2）顳下間隙→翼外肌3）咬肌間隙→咬肌4）翼下頜間隙→翼內肌5）咽旁間隙6）頰間隙2.邊緣性頜骨骨髓炎：下頜升支被波及1）咬肌間隙2）翼下頜間隙3.顱內海綿竇血栓性靜脈炎：顱內→眼突惡心嘔吐頭疼1）眶下間隙：淺靜脈→面內眼上2）顳下間隙：深靜脈（翼叢）→下破卵3）癤癰（最易并發(fā)生全身并發(fā)癥）a.原因：金黃葡萄球菌毒強危險三角無靜脈瓣面表情肌頻繁活動b.途徑：淺靜→面內眼上4.縱隔感染/窒息：頸部1）咽旁間隙2）口底多間隙感染5.間隙擴散診斷骨組織診斷思維骨組織診斷思維：中央中央性邊緣性冠周炎Gareé骨髓炎放射性放療>50～60Gy來源途徑范圍牙周/根尖周炎髓腔→骨皮質間隙感染→骨皮質三低→營養(yǎng)障礙廣泛破壞局限破壞廣泛破壞表放射痛多牙松現(xiàn)下唇麻周溢膿智齒冠周炎骨面粗糙，蠟狀改變死骨露病程長難分離針刺痛部位90%下頜骨下頜角支下頜角支上下頜骨X線早期：無變化1.透射影：局限1.無膿腫1.透射影診斷唾液腺感染過程唾液腺診斷關鍵點腺體腫脹導管分泌造影情況急性腮腺炎單側耳垂為中心紅腫熱痛穿刺膿導管紅腫膿液慢復發(fā)腮腺炎5歲反復腫脹間隔發(fā)作可自愈膿液，膠凍狀慢阻塞腮腺炎中年男性進食腫脹腺體雪花狀，咸味禁止造影（易擴散）1.流腮造影-雙側/淀粉酶/管無膿2.間隙感染末梢點球擴張（膠東踢點球）主導管臘腸樣（喝雪花吃臘腸）-角中心/管無膿唾液腺診斷關鍵點腺體腫脹導管分泌確診舍格倫綜合征腺體導管口干，眼干，腺體腫大，可伴關節(jié)炎分泌少，雪花樣/膿液確診思路第一步：唾液腺破壞情況①造影1.腮腺-大面積點球擴張2.導管-羽毛狀②功能1.唾液--5g蠟，3min3ml2.放射性核素檢查③病理--唇腺確診第二步：淚腺破壞情況①功能1.施墨-瞼裂內中1/3，5min5mm2.玫瑰紅-角膜上皮鮮紅第三步：免疫功能異常①實驗室--抗SSA，SSB抗體陽性涎石病和下頜下腺炎①腺體--進食腫脹，伴涎絞痛②腺體繼發(fā)感染--硬結性腫塊③管→觸及結石腺體導管④繼發(fā)感染→紅腫有膿確診確診思路第一步：找結石專科1）雙手雙合診--后向前[前橫后腺，陽線陰造]輔助1）陽性結石（可摸到）：下頜橫斷（牙合）片--管前結石2）陽性結石（摸不到）：下頜下腺側斜位片--管后/腺內石3）陰性結石（砂礫狀）：造影第二步：確定腺體功能狀態(tài)?？?）腺體：硬結性腫塊，邊界清晰，質地堅韌治療1.間隙感染1.口內：1）眶下：上34前庭溝2）顳下：上頜78前庭溝3）翼下頜：升支內，皺襞外4）咽旁：皺壁內5）頰：下頜前庭溝2.口外：1）第一縱列：繞下頜角，距離2cm2）第二縱列：平下頜骨下緣，距離2cm上下貫通切（廣泛腫）3）第三縱列：倒T切口2.癤癰感染保守為主1）避免損傷，嚴禁挑壓2）碘酊消毒，保持清潔3）高滲濕敷，局炎排膿4）反應嚴重，局全并重3.冠周炎1）齦瓣：1.局部沖洗上藥0.9%NS，1-3%雙氧水1：5000高錳酸鉀0.1%氯己定2.全身抗菌支持治療2）智齒：1.空間不足位置不正：拔牙2.空間足夠位置正：切齦3.伴瘺口者：搔刮肉芽切除瘺管縫合瘺口骨組織感染治療中央骨髓炎1）急性有膿：1.開髓2.拔牙+去骨3.黏膜切開2）慢性有死骨：3-4w后，死骨分離摘死骨，勿傷胚邊緣骨髓炎1）急性有膿：間隙感染切開2）慢性有死骨：2-4w后，搔刮死骨放射性骨髓炎1）死骨處理：1.高壓氧，抗生素沖洗2.死骨分離→摘除3.沒有分離→擴大切2）預防：1.術前：潔治/補牙拔牙/取金屬義齒2.術中：保護黏膜，防齲3.術后：盡量不拔牙拔牙須抗菌唾液腺感染治療急膿腮1）對因治療維持體液平衡2）紅腫熱痛期抗炎治療---青霉素/頭孢保守治療---熱敷、理療---促進唾液分泌3）膿腫期切開引流指征：凹陷腫、局限痛、穿刺膿、導管膿慢復腮可自愈1.增加抵抗力2.減少感染慢阻腮去除病因為主按摩食酸漱口涎石病伴慢性下頜下腺炎①保守--很小結石→促唾液分泌，自排②取石術--腺體無纖維化--涎石于7前③腺體切除--腺體功能喪失--結石無法取出④其他--體外碎石骨結核放線菌病青少年兒童血源性頜顴結合部及下頜支軟--彌漫性腫脹骨--破壞--冷膿腫X線--透射影部位表現(xiàn)腮腺咬肌區(qū)多見無痛棕紅硬板狀結節(jié)多發(fā)膿腫及瘺孔硫黃顆粒排出1.界清不齊，局限2.死骨少見3.骨膜少見首選大劑量青霉素，可聯(lián)合磺胺類碘化鉀，免疫治療死骨刮出利福平，異煙肼，鏈霉素，對氨基水楊酸（林憶蓮兌水）治療（秦始皇加冕）梅毒先天--妊娠4月，梅毒螺旋體侵入胎盤后天--性傳播，輸血，極少直接接觸1.先天---哈欽森三征（牙眼耳）角膜渾濁，神經性聾，哈欽森牙（前月后桑）部位表現(xiàn)2.后天樹膠樣腫（Ⅲ），梅毒疹（Ⅱ），口唇下疳（Ⅰ）硬腭最常見，其次上切牙牙槽突，鼻中隔治療青霉素G（親密）患者右側第三磨牙牙冠因膿腫繼發(fā)右側咬肌間隙膿腫。切開引流時發(fā)現(xiàn)引流物為翠綠色稍黏稠的膿液，有酸臭味?？赡転槟姆N細菌感染所致（）A.金黃色葡萄球菌B.鏈球菌C.綠膿桿菌D.結核桿菌E.混合細菌感染『正確答案』C（1～7題共選備用答案）A.牙源性B.腺源性C.呼吸道D.血源性E.醫(yī)源性1.新生兒頜骨骨髓炎感染多為『正確答案』D『答案解析』新生兒頜骨骨髓炎感染多為血源性。2.口腔頜面部感染的主要途徑是『正確答案』A『答案解析』口腔頜面部感染的主要途徑是牙源性。3.邊緣性頜骨骨髓炎感染多為『正確答案』A『答案解析』邊緣性頜骨骨髓炎感染多為牙源性。4.兒童下頜下間隙感染多為『正確答案』B『答案解析』兒童下頜下間隙感染多為腺源性。5.兒童淋巴結化膿性感染多為『正確答案』C『答案解析』兒童淋巴結化膿性感染多為呼吸道。6.淋巴結核感染多為『正確答案』D『答案解析』淋巴結核感染多為血源性。7.成人淋巴結化膿性感染多為『正確答案』A『答案解析』成人淋巴結化膿性感染多為牙源性。女性，25歲。左上唇鼻翼旁毛囊炎致形成癤腫，已有膿頭形成，自行擠壓排膿后2日，開始出現(xiàn)頭痛、高熱，初步判斷感染向顱內擴散，其擴散途徑通常是A.面前靜脈、頸內靜脈B.翼叢、破裂孔導血管C.面前靜脈、內眥靜脈、眼靜脈D.內眥靜脈、眼靜脈E.眶內靜脈、面前靜脈患者，女性，55歲。因口底癌術后行放射治療，預防放射性骨髓炎的措施中不包括A.放療前應行牙周治療B.放療前避免局部使用氟化物C.放療前應去除口內金屬物D.殘根、殘冠應于放療前拔除E.暫停戴活動義齒【例題】某舌癌患者因術后放療造成患側下頜骨放射性骨壞死，并繼發(fā)感染，局部反復腫脹，伴劇烈疼痛，以下治療措施中，哪項是不適當?shù)腁.應用抗生素控制感染B.高壓氧治療C.理療D.局部沖洗，保持引流通暢E.在健康骨質范圍內施行死骨切除術【例題】男性，12歲，口底部廣泛性水腫2天。檢查：水腫范圍上及面頰部，下至鎖骨水平，皮膚灼熱、紅腫發(fā)硬、壓痛明顯、呈凹陷性水腫，并可捫及捻發(fā)音。此病的診斷應是A.化膿性口底蜂窩織炎B.口底多間隙感染C.頸部多間隙感染D.腐敗壞死性口底蜂窩織炎E.雙側下頜下間隙感染『正確答案』D【例題】男性，10歲，雙腮腺反復腫脹3年，每年腫脹4～5次，每次持續(xù)1周，無口干、眼干癥狀，腮腺造影有點球狀擴張，合適的處理為A.理療B.多飲水，按摩腺體，保持口腔衛(wèi)生，必要時抗感染治療C.應行雙腮腺手術切除D.腮腺內注入甲紫致腺體萎縮E.主導管結扎治療【例題】患者，男，65歲，因發(fā)現(xiàn)左耳下腫物2年入院，患者兩年前發(fā)現(xiàn)耳下腫物，時消時長，無疼痛、麻木，檢查：左耳垂后下區(qū)有一直徑3cm橢圓狀腫物，質較軟，活動度好，邊界清楚，放射性核素顯像顯示腫物呈99MTc凝集。對明確腫物性質，指導手術最有價值的檢查是A.術前活檢B.術中冰凍切片C.細針吸取活檢D.超聲檢查E.造影【例題】患兒，男，6歲。雙側腮腺反復腫大2年，關于該兒童可能的造影表現(xiàn)，下列說法錯誤是A.多數(shù)主導管無改變B.病變可累及下頜下腺C.副腺體末梢導管擴張D.臨床痊愈后仍可有末梢導管擴張E.主導管可有擴張『正確答案』B【例題】（1～5題共用案例）患者男性，40歲，2周前拔除埋伏阻生的左下第三磨牙，拔牙后自覺張口受限，患者有右側咀嚼習慣，就診時被診斷為“拔牙后反應”給予消腫、消炎治療，張口度不但未改善，反而日益加重?？谇粰z查：張口度0.5cm，38拔牙創(chuàng)愈合良好，左側翼內肌有深壓痛，血常規(guī)檢查見白細胞9.8×109/L，中性粒細胞78%。1.該患者還需要做的檢查有A.X線片B.MRIC.B超D.CTE.血常規(guī)檢查F.出凝血時間『正確答案』ACD2.該患者可能的診斷是A.顳下頜關節(jié)病B.38干槽癥C.左翼下頜間隙膿腫形成D.下頜關節(jié)強直E.翼腭凹腫瘤F.翼外肌功能亢進『正確答案』C3.引起該疾病的原因是A.偏側咀習慣B.拔38局麻時把感染帶入了翼下頜間隙C.深部的腫瘤未被發(fā)現(xiàn)D.拔牙創(chuàng)未妥善處理E.拔牙創(chuàng)感染『正確答案』B4.如處理不當，感染易擴散到A.眶下間隙B.頰間隙C.咬肌間隙D.顳下間隙E.咽旁間隙F.顳間隙『正確答案』BCDEF『答案解析』翼下頜間隙位于下頜支內側骨壁與翼內肌外側面之間。借蜂窩組織與相鄰的顳下、顳、頰、下頜下、舌下、咽旁、咬肌間隙相通，經顱底血管、神經還可通入顱內。5.此時對該患者的正確治療是A.全身抗感染治療B.38拔牙創(chuàng)探查C.翼下頜間隙膿腫切開引流D.顳下頜關節(jié)病治療E.暫不處理，觀察隨訪F.理療『正確答案』AC【例題】（1～5題共用案例）患者男性，35歲，因近4天來右下第三磨牙疼痛伴張口困難而就診。體檢見48近中低位阻生，周圍牙齦腫脹，充血，齦袋溢膿，右下76區(qū)前庭溝變淺，有波動感，47牙體完整。血常規(guī)檢查見白細胞12.0×109/L，中性粒細胞82%。1.此時對該患者正確的治療包括A.使用廣譜抗生素+抗厭氧菌藥物B.局麻下拔除48C.48遠中齦袋沖洗，上臺氏液D.切除48遠中牙齦，以利48萌出E.右下76區(qū)前庭溝切開引流F.右下76開髓引流2.如處理不當感染易擴散至A.頰間隙B.咬肌間隙C.翼下頜間隙D.下頜下間腺E.眶下間隙F.顳間隙『正確答案』ABCD『答案解析』智齒冠周炎若處理不當，感染可以擴散至頰間隙，咬肌間隙，翼下頜間隙，下頜下間隙3.如該患者經治療后病情明顯好轉，已無開口受限，需拔除阻生第三磨牙，術前需做的檢查包括A.全口牙位曲面體層X線片明確牙根與下牙槽神經管的關系B.B超檢查周圍軟組織炎癥有無消失C.血常規(guī)及出凝血時間檢查有無拔牙禁忌D.檢查患者顳下頜關節(jié)情況及張口度E.檢查鄰牙牙髓活力F.X線片檢查行阻力分析4.如果在拔48時需要翻瓣和去骨，需遵循的原則包括A.遠中切口勿偏舌側B.頰側切口與遠中切口的