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文檔簡介

南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院倫理審查申請書（2018年版）項目名稱：主要研究者：承擔科室：電話：電子郵箱：方案版本號：方案版本日期：知情同意書版本號：知情同意書版本日期：申報日期:南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會

研究信息項目名稱起止日期年月日至年月日申請人聯(lián)系人（電話）項目類型□藥物臨床試驗口觀察性研究口其他項目性質(zhì)口國際多中心口國內(nèi)多中心口科研課題口擴大適應(yīng)證口其他項目及經(jīng)費來源是否申請知情豁免口是口否該研究方案是否被其他倫理委員會拒絕或否決過？口是口否該研究方案是否曾被暫?；蛘呓K止過？口是口否觀察性研究（若適用）□涉及醫(yī)療器械，口涉及診斷試劑，口涉及醫(yī)療技術(shù)，口利用人體組織和信息的研究：口以往采集保存，口研究采集口其他醫(yī)療器械是否已進入我院：口否，口是（請?zhí)峤幌嚓P(guān)證明）診斷試劑是否已進入我院：口否，口是（請?zhí)峤幌嚓P(guān)證明）醫(yī)療技術(shù)是否已在我院開展：口否，口是（請?zhí)峤幌嚓P(guān)證明）項目摘要

三、受試者例數(shù)與入排標準我單位研究總例數(shù)入選標準排除標準四、研究中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理對策可能出現(xiàn)不良反應(yīng)

處理對策五、受試者招募與補償招募方式口廣告口診療過程口數(shù)據(jù)庫口中介口其他誰負責招募口醫(yī)生口護士口研究者口研究助理口其他招募人群特征口健康者口患者口兒童/未成年人口孕婦□其他受試者報酬口有口無報酬支付方式：口按隨訪觀察時點，分次支付口按完成的隨訪觀察工作量一次性支付口完成全部隨訪觀察后支付六、項目成員

主要研究者負責的在研橫向課題數(shù)：項與該研究項目是否存在利益沖突？口有口無職稱職務(wù)學位手機郵箱主要參與者編號姓名職稱學位手機郵箱簽名12345678七、申請者承諾我保證上述填報內(nèi)容真實、準確。我將履行項目負責人職責，嚴格遵守GCP\方案以及倫理委員會的要求，切實保證研究工作時間，按計劃認真開展研究工作，若填報失實或違反有關(guān)規(guī)定，本人將承擔全部責任。申請人（簽字）:八、科

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