消化道常見癥狀的評(píng)估主講人：賈云華浙江大學(xué)城市學(xué)院消化道常見癥狀的評(píng)估主講人：賈云華1學(xué)習(xí)目標(biāo)

learningObjectives（1）掌握：常見癥狀的概念、病因和臨床表現(xiàn)。（2）熟悉：常見癥狀的詢問要點(diǎn)、思維程序護(hù)理診斷（3）了解：常見癥狀的發(fā)生機(jī)制學(xué)習(xí)目標(biāo)learningObjectives（1）掌握2內(nèi)容Contents（一）惡心與嘔吐（二）上消化道出血（嘔血、便血、黑便）（三）腹瀉與便秘（四）黃疸內(nèi)容Contents（一）惡心與嘔吐31.上下消化道的分界及解剖結(jié)構(gòu)？2.消化系統(tǒng)的生理功能？【引入新課】【引入新課】4（一）惡心與嘔吐

nauseaandvomiting（一）惡心與嘔吐

nauseaan5一、概念惡心一種上腹部不適、緊迫欲嘔的感覺，往往是嘔吐的前奏，有惡心感覺時(shí)，還可伴有皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低和心動(dòng)過緩等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。嘔吐胃的放射性強(qiáng)烈收縮，使胃和部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔急速排出體外的過程。

注意

惡心和嘔吐可以互相不伴隨惡心嘔吐一、概念惡心一種上腹部不適、緊迫欲嘔的感覺，往往是嘔吐的6二、發(fā)生機(jī)制刺激傳入神經(jīng)(迷走神經(jīng),交感神經(jīng)的感覺纖維等)延髓嘔吐中樞傳出神經(jīng)(迷走神經(jīng),膈神經(jīng),脊神經(jīng))效應(yīng)器(胃,小腸,膈肌等)嘔吐反應(yīng)惡心嘔吐二、發(fā)生機(jī)制惡心嘔吐7三、常見病因

（1）中樞性嘔吐系指由來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)或化學(xué)感受器的沖動(dòng)，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。

特點(diǎn)：為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物無關(guān)。

惡心嘔吐三、常見病因

惡心嘔吐8中樞性嘔吐---致病原因

(1)CNS疾病

①中樞神經(jīng)感染：腦炎、腦膜炎②顱內(nèi)血管疾?。耗X出血、腦栓塞、高血壓腦病、偏頭痛③顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫④顱內(nèi)占位性病變：腫瘤

(2)藥物的作用：如洋地黃、抗生素、抗癌藥物(3)中毒：一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒(4)其他

妊娠、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥等。惡心嘔吐中樞性嘔吐---致病原因惡心嘔吐9(2)反射性嘔吐系指由來自內(nèi)臟末梢神經(jīng)的沖動(dòng)，經(jīng)自主神經(jīng)傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。病因消化系統(tǒng)疾?。孩倏谘什?吸煙、鼻咽部炎癥、劇咳等②胃腸道疾病:急慢性胃腸炎、消化性潰瘍、幽門梗阻、腸梗阻等③肝、膽、胰腺疾病:急性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、胰腺炎④腹膜及腸系膜疾?。杭毙愿鼓ぱ注菟幬锞植看碳て渌到y(tǒng)疾?。盒乃?、尿路結(jié)石、青光眼、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、心肌梗塞、內(nèi)耳病變等。惡心嘔吐(2)反射性嘔吐系指由來自內(nèi)臟末梢神經(jīng)的10四、臨床表現(xiàn)1、嘔吐物性質(zhì)

嘔吐物帶有大蒜味---有機(jī)磷中毒者；嘔吐物為隔夜宿食者（腐敗或發(fā)酵的臭味）---幽門梗阻；嘔吐物多，且有糞臭者---低位腸梗阻；育齡婦女停經(jīng)，且清晨嘔吐者---妊娠反應(yīng)。嘔吐物呈咖啡色甚至鮮紅色---上消化道出血嘔吐食物含大量粘液---慢性胃炎惡心嘔吐四、臨床表現(xiàn)1、嘔吐物性質(zhì)惡心嘔吐112、與進(jìn)食關(guān)系進(jìn)食數(shù)小時(shí)集體發(fā)病---食物中毒餐后立即嘔吐---精神性進(jìn)食6小時(shí)以上---幽門梗阻餐后1小時(shí)以上：胃張力下降或排空延遲數(shù)餐后嘔吐：即嘔吐宿食，要注意有無幽門梗阻3、特點(diǎn)嘔吐后輕松：精神性嘔吐、食物中毒、幽門梗阻等嘔吐后不輕松：急性胰腺炎等不伴有惡心或僅有輕度惡心感：精神性或顱內(nèi)高壓，其中顱內(nèi)高壓病人的嘔吐方式呈“噴射性”4、時(shí)間：晚上夜間---幽門梗阻晨起---功能性消化不良、妊娠反應(yīng)惡心嘔吐2、與進(jìn)食關(guān)系惡心嘔吐12

五、問診要點(diǎn)1疾病史和誘發(fā)因素2嘔吐的特點(diǎn)：發(fā)生的時(shí)間和誘因、嘔吐的次數(shù)和數(shù)量、嘔吐物性狀3伴隨癥狀和體征4嘔吐對(duì)功能性健康形態(tài)的影響5診治、治療護(hù)理經(jīng)過：就診前已作過的血液和輔助檢查，肝腎功能、血糖、內(nèi)鏡檢查、B型超聲等，已采取的措施及效果。惡心嘔吐五、問診要點(diǎn)1疾病史和誘發(fā)因素惡心嘔吐13六、護(hù)理診斷

1.舒適的改變：與惡心、嘔吐有關(guān)。2.體液不足或有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐引起體液丟失過多和（或）攝入不足有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與長期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：窒息、肺部感染。

惡心嘔吐定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查六、護(hù)理診斷惡心嘔吐定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢14嘔血與黑便嘔血與黑便15嘔血（hematemesis）屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝臟、膽系和胰臟等臟器出血，或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血，血液經(jīng)口腔嘔出，稱嘔血。黑便(melena)一般指血液經(jīng)腸道排出體外，形成黏稀發(fā)亮的柏油樣便，稱為黑糞。一、概念嘔血黑糞嘔血（hematemesis）屈氏韌帶以上的消化道，包括食管16二、嘔血病因1、食管疾病：食道靜脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。2、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃炎3、肝臟疾?。焊斡不T脈高壓食道下段、胃底靜脈曲張破裂4、膽道胰腺疾病：膽總管腫瘤、膽道寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。5、其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，血液病等。引起嘔血的病因雖多，最常見的是：

消化性潰瘍、肝硬化門脈高壓癥嘔血黑糞二、嘔血病因1、食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍17胃潰瘍胃潰瘍18胃癌胃癌19食管靜脈曲張食管靜脈曲張20出血量的估計(jì)①出血量在5ml以上，可出現(xiàn)大便潛血實(shí)驗(yàn)陽性；②出血量在50～70ml，可出現(xiàn)柏油樣大便；③胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml，可出現(xiàn)嘔血；④出血量大于500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；⑤短時(shí)間內(nèi)失血量超過800ml或超過全身循環(huán)血量20%時(shí)可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)緊急處理。嘔血黑糞出血量的估計(jì)①出血量在5ml以上，可出現(xiàn)大便潛血實(shí)驗(yàn)陽性；嘔21二、黑便病因1、引起嘔血均可引起黑便2、小腸疾?。耗c結(jié)核、腸套疊、腫瘤3、結(jié)腸疾?。航Y(jié)腸炎、結(jié)腸癌、阿米巴4、直腸肛管疾病嘔血黑糞二、黑便病因1、引起嘔血均可引起黑便嘔血黑糞22三、嘔血臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便

嘔血前常有上腹部不適、惡心，隨之嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便。嘔血色、咖啡色、鮮紅色。顏色取決于出血量和在胃內(nèi)停留時(shí)間的長短。2、失血休克：心悸、出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降。3、發(fā)熱：24內(nèi)出現(xiàn)，體溫<38.5°?？赡苡捎谘萘繙p少、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體調(diào)中樞的功能障礙。4、血液學(xué)改變：血液稀釋才有改變，不能做早期診斷。5、氮質(zhì)血癥：血液在腸道分解吸收引起。數(shù)小時(shí)升高，24—48小時(shí)達(dá)高峰。嘔血黑糞三、嘔血臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便嘔血黑糞23三、黑便臨床表現(xiàn)鮮紅色、暗紅色、柏油樣便與出血部位、量、在腸腔停留時(shí)間有關(guān)。1、鮮血便：便后滴血------痔瘡、肛裂、直腸腫瘤。色鮮紅，不與大便混合、附著于大便表面。結(jié)腸炎癥------血便、粘液膿血便，也可排出膿血或粘液血便小腸病變------水樣血便右半結(jié)腸癌---暗紅色與糞便相混嘔血黑糞三、黑便臨床表現(xiàn)鮮紅色、暗紅色、柏油樣便與出血部位、量、在腸24

2、柏油樣便：上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮。稱為柏油樣便。原因：上消化道出血常見。下消化道出血，血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。嘔血黑糞2、柏油樣便：上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，25

3、隱血便：消化道出血不引起大便顏色改變時(shí)，只有靠隱血試驗(yàn)才能檢出，稱為隱血便。消化性潰瘍活動(dòng)期隱血試驗(yàn)陽性，緩解期隱血試驗(yàn)陰性，消化道腫瘤持續(xù)性陽性。嘔血黑糞3、隱血便：消化道出血不引起大便顏色改嘔血黑糞26四、嘔血伴隨癥狀1、伴上腹痛

慢性、節(jié)律性---潰瘍

老年人、無規(guī)律疼痛、消瘦---胃癌2、伴肝脾腫大---肝癌、肝硬化3、伴皮膚粘膜出血---血液病、重癥肝炎4、伴黃疸、寒戰(zhàn)高熱---膽道疾病。嘔血黑糞四、嘔血伴隨癥狀1、伴上腹痛慢性、節(jié)律性--27四、黑便伴隨癥狀

(1)便血伴發(fā)熱見于急性出血性壞死性腸炎、腸傷寒出血血熱等。(2)便血伴里急后重：菌痢、直腸癌(3)便血伴腹部腫塊：結(jié)腸癌、結(jié)核、克羅恩?。?）節(jié)律性腹痛：潰瘍嘔血黑糞四、黑便伴隨癥狀(1)便血伴發(fā)熱見于急性出血性壞死性28五、問診要點(diǎn)確定是否是嘔血和便血排除食用動(dòng)物血、鼻咽出血被吞咽后、服用藥物1.疾病史及誘發(fā)因素2．嘔血、便血的次數(shù)、量、顏色、性狀及伴隨癥狀3.與功能健康形態(tài)的影響4.診療護(hù)理嘔血黑糞五、問診要點(diǎn)確定是否是嘔血和便血嘔血黑糞29六、護(hù)理診斷1.活動(dòng)無耐力：與上消化道出血所致周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。2.組織灌注量改變：與上消化道出血所致血容量不足有關(guān)。3.恐懼：與急性上消化道大量出血有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)出血的知識(shí)及防治的知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：休克;急性腎功能衰竭。定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查嘔血黑糞六、護(hù)理診斷定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查嘔血黑30Hematochezia便血Hematochezia便血31一、概念便血（hematochezia）1.指消化道出血經(jīng)肛門排出體外。2.便血一般提示下消化道出血，即屈氏韌帶以下的空腸、回腸、結(jié)腸、直腸和肛門等部位的出血。3.便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血（occultblood）。健康史便血一、概念健康史便血32二、病因上消化道疾?。罕阊蚝诒?。下消化道疾病小腸疾病感染與寄生蟲?。耗c結(jié)核、腸傷寒、鉤蟲病等。炎癥：急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、Meckel憩室炎或潰瘍、空腸憩室或潰瘍等。腫瘤：惡性腫瘤（惡性淋巴瘤、癌、平滑肌肉瘤、類癌）、良性腫瘤（小腸血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤）等。便血二、病因上消化道疾?。罕阊蚝诒?。便血33結(jié)腸疾病感染與寄生蟲病：急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、結(jié)核病等。炎癥：潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎或潰瘍等。其他：結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。直腸肛管疾病直腸肛管損傷：異物、器械檢查、堅(jiān)硬糞塊、采取活組織等。直腸炎癥：非特異性直腸炎、放射性直腸炎等。其他：直腸息肉、直腸癌及鄰近腫瘤浸潤直腸、痔、肛裂、肛瘺等。 便血結(jié)腸疾病便血34血管病變?nèi)毖越Y(jié)腸炎：腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。血管壁病變：主動(dòng)脈瘤破入腸道、過敏性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Osler-Weber-Rendu?。┑取Ｈ砑膊〖毙詡魅静∨c感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、敗血癥等。血小板因素：血小板減少或血小板功能異常，包括原發(fā)性及繼發(fā) 性血小板減少性紫癜、白血病等。凝血機(jī)制障礙：肝臟疾病、血友?。ㄈ狈Φ冖蜃樱itK缺乏癥等。其他：尿毒癥、結(jié)締組織病等。便血血管病變便血35三、臨床表現(xiàn)

便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長短而異。下消化道出血

如出血量多則呈鮮紅色；若停留時(shí)間較長，則可為暗紅色。血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出、涌出或噴射出者，提示為肛門或直腸疾病出血；結(jié)腸上段出血時(shí)，血液常和糞便均勻混合，并呈醬紅色。血便混有粘液或膿液者，一般提示結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸、直腸的糜爛、潰瘍等炎性病變，常見于痢疾、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、左側(cè)結(jié)腸或直腸癌。便血三、臨床表現(xiàn)便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血36上消化道或小腸出血柏油便（tarrystool）。鑒別：食用動(dòng)物血、豬肝、服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無光澤，且隱血試驗(yàn)陰性，可資鑒別。若出血量多、排出較快，較高位出血也可排暗紅或鮮紅色便，甚至為紫紅色血塊。少量的消化道出血：隱血試驗(yàn)便血上消化道或小腸出血便血37四、伴隨癥狀腹痛慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎。里急后重（tenesmus）即肛門墜脹感。提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。便血四、伴隨癥狀腹痛便血38發(fā)熱：常見于感染性及傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。全身出血傾向：伴皮膚粘膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病。皮膚改變：皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。。腹部腫塊：腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及Crohn病等。便血發(fā)熱：常見于感染性及傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、部分39五、問診要點(diǎn)便血的病因和誘因飲食不潔、進(jìn)食生冷、辛辣刺激等食物史服藥史或集體發(fā)病來自疫區(qū)或疫水接觸史放射治療便血的顏色及其與大便的關(guān)系：可以幫助推測(cè)出血的部位、速度及可能的病因。阿米巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便。急性細(xì)菌性疾病多有粘液膿性鮮血便。急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。內(nèi)痔便血常在大便前后發(fā)生；肛裂常在排便時(shí)及排便后伴有便血；便血五、問診要點(diǎn)便血的病因和誘因便血40便血的量及顏色

：可以作為估計(jì)失血量的參考。需結(jié)合患者全身反應(yīng)才能準(zhǔn)確估計(jì)失血量。便血的發(fā)生發(fā)展過程：便血出現(xiàn)的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間急性細(xì)菌性痢疾、出血壞死性腸炎引起便血起病均較急。結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病的便血一般起病均較緩慢，持續(xù)時(shí)間較長。傷寒病腸出血常在病程第2～3周以后發(fā)生，量較多。腸套疊、腸系膜動(dòng)脈栓塞便血起病均較急，出血量大，伴嚴(yán)重腹痛，腹脹甚至休克。伴隨的癥狀：如伴腹痛，里急后重，腹部包塊或梗阻，全身出血傾向者；貧血和便血不相稱，且有體重逐漸減輕者應(yīng)考慮到結(jié)腸癌。便血對(duì)功能性健康的影響診療護(hù)理經(jīng)過便血便血的量及顏色：可以作為估計(jì)失血量的參考。需結(jié)合患者全身41六、護(hù)理診斷1.活動(dòng)無耐力：與便血所致貧血有關(guān)。2.組織灌注量改變：

與大量便血所致血容量減少有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與排泄物對(duì)肛門周圍皮膚刺激有關(guān)。4.焦慮：與長期便血而未能確診有關(guān)。定義便血六、護(hù)理診斷定義便血42diarrhea腹瀉diarrhea腹瀉43正常排便次數(shù)：一般每日一次個(gè)別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克

腹瀉正常排便次數(shù)：一般每日一次腹瀉44一、概念定義(diarrhea)：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。如果解液體狀便，每日3次以上，或者每天糞便總量大于200g，其中糞便含水量超過80%，則為腹瀉。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個(gè)月者屬慢性腹瀉，或間歇期在2-4周的復(fù)發(fā)性腹瀉。腹瀉一、概念腹瀉45腸內(nèi)水平衡24小時(shí)進(jìn)入小腸的液體和電解質(zhì):食物約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L24小時(shí)內(nèi)排出:糞便的水分不到0.2L小腸吸收大部分大腸吸收1.5L腹瀉腸內(nèi)水平衡24小時(shí)進(jìn)入小腸的液體和電解質(zhì):24小時(shí)內(nèi)排出:糞46腸內(nèi)水平衡分泌>吸收吸收分泌腹瀉腸內(nèi)水平衡分泌>吸收腹瀉47二、發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動(dòng)力性腹瀉滲出性腹瀉腹瀉二、發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉腹瀉48分泌性腹瀉胃液分泌----胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞腸道分泌----黏膜隱窩細(xì)胞腸道吸收----腸絨毛腔面上皮細(xì)胞分泌>吸收分泌性腹瀉分泌;吸收如霍亂弧菌：霍亂弧菌毒素與黏膜細(xì)胞受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度cAMP對(duì)電解質(zhì)和水分的分泌起誘導(dǎo)作用，引起大量腸液分泌。腹瀉分泌性腹瀉胃液分泌----胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞腹瀉49分泌性腹瀉臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸中毒；低/無胃酸；還有血鈣血糖升高和面紅。特點(diǎn)：腸黏膜組織學(xué)基本正常腸液與血漿滲透壓相同糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多禁食不減少或加重腹瀉腹瀉分泌性腹瀉臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失50滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)，血漿中水分通過腸壁進(jìn)入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運(yùn)動(dòng)而致腹瀉吸收<分泌：吸收；分泌原因藥物：瀉藥硫酸鎂、硫酸鈉；甘露醇；乳果糖等食物：乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等、獲得性缺少水解酶、麩質(zhì)過敏性腸病等先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚積在腸腔，腸腔內(nèi)滲透壓增高而吸收大量水分腹瀉滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)51滲透性腹瀉特點(diǎn)禁食或停藥后腹瀉停止糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物腹瀉滲透性腹瀉特點(diǎn)腹瀉52吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征等吸收<分泌;吸收分泌特點(diǎn)禁食可減輕腹瀉糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成腹瀉吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起腹瀉53動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉如甲亢、腸炎及胃腸功能紊亂等腸動(dòng)力增加動(dòng)力性腹瀉特點(diǎn)糞便稀爛或水樣，無滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛腹瀉動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的54滲出性腹瀉黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。腹瀉滲出性腹瀉黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲55三、致病因素1、急性腹瀉腸道疾?。河刹《?、細(xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎等。全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病急性中毒：服食河豚、魚膽及化學(xué)毒物如砒、磷等其它：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉醫(yī)院內(nèi)感染、抗生素使用亦可引起腹瀉三、致病因素1、急性腹瀉腹瀉562、慢性腹瀉(持續(xù)時(shí)間>=兩個(gè)月或間隙期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉)消化系統(tǒng)疾病

萎縮性胃炎、胃大部切除后、腸道感染、腸道非感染性病變、腸道腫瘤、胰腺疾病、肝膽疾病全身性疾病

內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病、尿毒癥、神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)功能性腹瀉藥物副反應(yīng)利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉臨床表現(xiàn)：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。腹瀉2、慢性腹瀉腹瀉57四、特點(diǎn)起病及病程起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多而??；細(xì)菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。腹瀉四、特點(diǎn)起病及病程腹瀉58五、伴隨癥狀發(fā)熱

常見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結(jié)核、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等。里急后重（tenesmus）肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松。提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。消瘦胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征皮疹或皮下出血

敗血癥、傷寒或副傷寒、過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病等。關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、局限性腸炎等。包塊胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核等。重度失水見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細(xì)菌性食物中毒、尿毒癥。腹瀉五、伴隨癥狀發(fā)熱腹瀉59六、問診要點(diǎn)腹瀉的病史腹瀉的次數(shù)、大便的量、性狀、顏色及氣味腹瀉伴隨癥狀腹瀉對(duì)功能性健康形態(tài)的影響診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過腹瀉六、問診要點(diǎn)腹瀉的病史腹瀉60七、護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期慢性腹瀉營養(yǎng)吸收障癌礙有關(guān)。2.體液不足或有體液不足的危險(xiǎn)：與腹瀉丟失體液過多有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與排便次數(shù)增多及排泄物刺激有關(guān)。4.焦慮：與慢性腹瀉遷延不愈或便血有關(guān)。腹瀉七、護(hù)理診斷腹瀉61Constipation便秘Constipation便秘62

一、概念

便秘（constipation）指排便次數(shù)減少，每2-3天或更長時(shí)間排便一次，無規(guī)律性，糞質(zhì)少且干硬，常伴有排便困難感。

便秘一、概念便秘63二、發(fā)生機(jī)制食糜小腸大腸直腸神經(jīng)中樞直腸平滑肌收縮肛門括約肌松弛腹肌與膈肌收縮，腹壓增高糞便排出糞團(tuán)便意排便反射二、發(fā)生機(jī)制食糜小腸大腸直腸神經(jīng)中樞直腸平滑肌收縮糞便排出糞64正常排便所需條件1、足夠的腸內(nèi)容物2、腸道無梗阻且蠕動(dòng)正常3、排便反射正常4、參與排便的肌肉功能正常正常排便所需條件1、足夠的腸內(nèi)容物65三、病因功能性便秘1、進(jìn)食量少或食物缺乏纖維素2、生活無規(guī)律、工作或環(huán)境變化或精神緊張3、年老體弱或活動(dòng)量少4、腹肌及盆肌張力不夠5、結(jié)腸冗長，食物在腸道內(nèi)停留過久6、腸易激綜合癥致腸道運(yùn)動(dòng)功能紊亂7、長期濫用藥物便秘的特點(diǎn)多為慢性便秘，常無特殊表現(xiàn)。多見于中老年人，經(jīng)產(chǎn)婦，可能與腸肌、腹肌和盆底肌的張力減弱有關(guān)。三、病因功能性便秘便秘的特點(diǎn)66器質(zhì)性便秘1、結(jié)腸良性、惡性腫瘤2、腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤壓迫3、直腸或肛門病變4、全身性疾病所致腸肌松弛，排便無力5、鉛中毒便秘的特點(diǎn)常為急性便秘，可有原發(fā)病的表現(xiàn)?；颊叨嘤懈雇础⒏姑?、惡心、嘔吐，多見于各種原因的腸梗阻。器質(zhì)性便秘便秘的特點(diǎn)67三、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為便次減少，糞便量少，糞便干硬，難以排出。伴有下腹部疼痛或便血。便秘嚴(yán)重者出現(xiàn)食欲不振，如排便用力過猛會(huì)出現(xiàn)心肌缺血導(dǎo)致病人猝死，或高血壓病人發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)。三、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為便次減少，糞便量少，糞便干硬68四、問診要點(diǎn)1、疾病史、藥物史、飲食習(xí)慣等誘發(fā)因素2、便秘的一般情況3、便秘對(duì)功能性健康形態(tài)的影響4、診斷、治療和護(hù)理經(jīng)過四、問診要點(diǎn)1、疾病史、藥物史、飲食習(xí)慣等誘發(fā)因素69五、護(hù)理診斷1.便秘

與食物中缺乏纖維素和水分有關(guān)；與排便反射和排便動(dòng)力減弱有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與便秘引起食欲不振有關(guān)。3.疼痛：與機(jī)械性腸梗阻有關(guān)；與排便困難所致的平滑肌痙攣有關(guān)。4.組織完整性受損/有組織完整性受損的危險(xiǎn)：與糞便過于干硬有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏保持定時(shí)排便及預(yù)防便秘的有關(guān)知識(shí)。便秘五、護(hù)理診斷便秘70二、護(hù)理診斷1.便秘

與食物中缺乏纖維素和水分有關(guān)；與排便反射和排便動(dòng)力減弱有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與便秘引起食欲不振有關(guān)。3.疼痛：與機(jī)械性腸梗阻有關(guān)；與排便困難所致的平滑肌痙攣有關(guān)。4.組織完整性受損/有組織完整性受損的危險(xiǎn)：與糞便過于干硬有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏保持定時(shí)排便及預(yù)防便秘的有關(guān)知識(shí)。便秘二、護(hù)理診斷便秘71一、填空題1、上消化道出血量的評(píng)估，一般糞便隱血試驗(yàn)陽性者，提示每日出血量

；出現(xiàn)黑糞提示出血量

；嘔血提示胃內(nèi)積血量

；表現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，提示出血量

。2、上消化道出血常見病因

、

、

、

。達(dá)標(biāo)測(cè)試一、填空題達(dá)標(biāo)測(cè)試72二、選擇題1、病人出現(xiàn)嘔血，提示胃內(nèi)積血量至少達(dá)：A、100-200mLB、250-300mlC、300-350mlD、400-500mlE、500-800ml2、某患者，男，50歲，體重50Kg,因上消化道出血出現(xiàn)嘔血，自覺頭暈?zāi)垦?，尿少；查血?0/70mmHg，脈搏110次/分，呼吸24次/分。其出血量估計(jì)至少：A、<300mlB、300-500mlC、800-1000mlD、>1000mlE、>1500ml3、提示上消化道出血停止的指標(biāo)之一：A、柏油樣便變B、尿量＞30ml/hC、脈搏細(xì)速D、腸嗚音亢進(jìn)E、口渴達(dá)標(biāo)測(cè)試二、選擇題達(dá)標(biāo)測(cè)試734、關(guān)于便血下列哪項(xiàng)護(hù)理診斷不正確：A、便血 B、組織灌注量改變 C、活動(dòng)無耐力D、焦慮E、恐懼5、嘔吐物多為隔夜宿食，甚至有糞臭味：A、胃腸梗阻B、顱內(nèi)高壓 C、前庭功能障礙 D、妊娠E、神經(jīng)官能癥6、病人出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭表現(xiàn)，常提示失血量至少：A、300mL以上B、300-500mLC、500mL以上D、500—800mLE、1000mL以上達(dá)標(biāo)測(cè)試4、關(guān)于便血下列哪項(xiàng)護(hù)理診斷不正確：達(dá)標(biāo)測(cè)試74謝謝謝謝75消化道常見癥狀的評(píng)估主講人：賈云華浙江大學(xué)城市學(xué)院消化道常見癥狀的評(píng)估主講人：賈云華76學(xué)習(xí)目標(biāo)

learningObjectives（1）掌握：常見癥狀的概念、病因和臨床表現(xiàn)。（2）熟悉：常見癥狀的詢問要點(diǎn)、思維程序護(hù)理診斷（3）了解：常見癥狀的發(fā)生機(jī)制學(xué)習(xí)目標(biāo)learningObjectives（1）掌握77內(nèi)容Contents（一）惡心與嘔吐（二）上消化道出血（嘔血、便血、黑便）（三）腹瀉與便秘（四）黃疸內(nèi)容Contents（一）惡心與嘔吐781.上下消化道的分界及解剖結(jié)構(gòu)？2.消化系統(tǒng)的生理功能？【引入新課】【引入新課】79（一）惡心與嘔吐

nauseaandvomiting（一）惡心與嘔吐

nauseaan80一、概念惡心一種上腹部不適、緊迫欲嘔的感覺，往往是嘔吐的前奏，有惡心感覺時(shí)，還可伴有皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低和心動(dòng)過緩等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。嘔吐胃的放射性強(qiáng)烈收縮，使胃和部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔急速排出體外的過程。

注意

惡心和嘔吐可以互相不伴隨惡心嘔吐一、概念惡心一種上腹部不適、緊迫欲嘔的感覺，往往是嘔吐的81二、發(fā)生機(jī)制刺激傳入神經(jīng)(迷走神經(jīng),交感神經(jīng)的感覺纖維等)延髓嘔吐中樞傳出神經(jīng)(迷走神經(jīng),膈神經(jīng),脊神經(jīng))效應(yīng)器(胃,小腸,膈肌等)嘔吐反應(yīng)惡心嘔吐二、發(fā)生機(jī)制惡心嘔吐82三、常見病因

（1）中樞性嘔吐系指由來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)或化學(xué)感受器的沖動(dòng)，刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。

特點(diǎn)：為突然發(fā)生的噴射狀嘔吐，吐前無惡心、吐后無不適，與進(jìn)食和食物無關(guān)。

惡心嘔吐三、常見病因

惡心嘔吐83中樞性嘔吐---致病原因

(1)CNS疾病

①中樞神經(jīng)感染：腦炎、腦膜炎②顱內(nèi)血管疾?。耗X出血、腦栓塞、高血壓腦病、偏頭痛③顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫④顱內(nèi)占位性病變：腫瘤

(2)藥物的作用：如洋地黃、抗生素、抗癌藥物(3)中毒：一氧化碳、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒(4)其他

妊娠、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥等。惡心嘔吐中樞性嘔吐---致病原因惡心嘔吐84(2)反射性嘔吐系指由來自內(nèi)臟末梢神經(jīng)的沖動(dòng)，經(jīng)自主神經(jīng)傳入纖維刺激嘔吐中樞引起的嘔吐。病因消化系統(tǒng)疾?。孩倏谘什?吸煙、鼻咽部炎癥、劇咳等②胃腸道疾病:急慢性胃腸炎、消化性潰瘍、幽門梗阻、腸梗阻等③肝、膽、胰腺疾病:急性肝炎、肝硬化、急慢性膽囊炎、胰腺炎④腹膜及腸系膜疾?。杭毙愿鼓ぱ注菟幬锞植看碳て渌到y(tǒng)疾?。盒乃?、尿路結(jié)石、青光眼、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、心肌梗塞、內(nèi)耳病變等。惡心嘔吐(2)反射性嘔吐系指由來自內(nèi)臟末梢神經(jīng)的85四、臨床表現(xiàn)1、嘔吐物性質(zhì)

嘔吐物帶有大蒜味---有機(jī)磷中毒者；嘔吐物為隔夜宿食者（腐敗或發(fā)酵的臭味）---幽門梗阻；嘔吐物多，且有糞臭者---低位腸梗阻；育齡婦女停經(jīng)，且清晨嘔吐者---妊娠反應(yīng)。嘔吐物呈咖啡色甚至鮮紅色---上消化道出血嘔吐食物含大量粘液---慢性胃炎惡心嘔吐四、臨床表現(xiàn)1、嘔吐物性質(zhì)惡心嘔吐862、與進(jìn)食關(guān)系進(jìn)食數(shù)小時(shí)集體發(fā)病---食物中毒餐后立即嘔吐---精神性進(jìn)食6小時(shí)以上---幽門梗阻餐后1小時(shí)以上：胃張力下降或排空延遲數(shù)餐后嘔吐：即嘔吐宿食，要注意有無幽門梗阻3、特點(diǎn)嘔吐后輕松：精神性嘔吐、食物中毒、幽門梗阻等嘔吐后不輕松：急性胰腺炎等不伴有惡心或僅有輕度惡心感：精神性或顱內(nèi)高壓，其中顱內(nèi)高壓病人的嘔吐方式呈“噴射性”4、時(shí)間：晚上夜間---幽門梗阻晨起---功能性消化不良、妊娠反應(yīng)惡心嘔吐2、與進(jìn)食關(guān)系惡心嘔吐87

五、問診要點(diǎn)1疾病史和誘發(fā)因素2嘔吐的特點(diǎn)：發(fā)生的時(shí)間和誘因、嘔吐的次數(shù)和數(shù)量、嘔吐物性狀3伴隨癥狀和體征4嘔吐對(duì)功能性健康形態(tài)的影響5診治、治療護(hù)理經(jīng)過：就診前已作過的血液和輔助檢查，肝腎功能、血糖、內(nèi)鏡檢查、B型超聲等，已采取的措施及效果。惡心嘔吐五、問診要點(diǎn)1疾病史和誘發(fā)因素惡心嘔吐88六、護(hù)理診斷

1.舒適的改變：與惡心、嘔吐有關(guān)。2.體液不足或有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐引起體液丟失過多和（或）攝入不足有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與長期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：窒息、肺部感染。

惡心嘔吐定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查六、護(hù)理診斷惡心嘔吐定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢89嘔血與黑便嘔血與黑便90嘔血（hematemesis）屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝臟、膽系和胰臟等臟器出血，或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血，血液經(jīng)口腔嘔出，稱嘔血。黑便(melena)一般指血液經(jīng)腸道排出體外，形成黏稀發(fā)亮的柏油樣便，稱為黑糞。一、概念嘔血黑糞嘔血（hematemesis）屈氏韌帶以上的消化道，包括食管91二、嘔血病因1、食管疾?。菏车漓o脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍、外傷。2、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、胃炎3、肝臟疾?。焊斡不T脈高壓食道下段、胃底靜脈曲張破裂4、膽道胰腺疾?。耗懣偣苣[瘤、膽道寄生蟲、急性胰腺炎、胰腺癌。5、其他：流行性出血熱，鉤體病，尿毒癥，血液病等。引起嘔血的病因雖多，最常見的是：

消化性潰瘍、肝硬化門脈高壓癥嘔血黑糞二、嘔血病因1、食管疾病：食道靜脈曲張破裂、炎癥、腫瘤、潰瘍92胃潰瘍胃潰瘍93胃癌胃癌94食管靜脈曲張食管靜脈曲張95出血量的估計(jì)①出血量在5ml以上，可出現(xiàn)大便潛血實(shí)驗(yàn)陽性；②出血量在50～70ml，可出現(xiàn)柏油樣大便；③胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml，可出現(xiàn)嘔血；④出血量大于500ml，可出現(xiàn)全身癥狀；⑤短時(shí)間內(nèi)失血量超過800ml或超過全身循環(huán)血量20%時(shí)可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，應(yīng)緊急處理。嘔血黑糞出血量的估計(jì)①出血量在5ml以上，可出現(xiàn)大便潛血實(shí)驗(yàn)陽性；嘔96二、黑便病因1、引起嘔血均可引起黑便2、小腸疾?。耗c結(jié)核、腸套疊、腫瘤3、結(jié)腸疾?。航Y(jié)腸炎、結(jié)腸癌、阿米巴4、直腸肛管疾病嘔血黑糞二、黑便病因1、引起嘔血均可引起黑便嘔血黑糞97三、嘔血臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便

嘔血前常有上腹部不適、惡心，隨之嘔出血性胃內(nèi)容物，繼而排出黑便。嘔血色、咖啡色、鮮紅色。顏色取決于出血量和在胃內(nèi)停留時(shí)間的長短。2、失血休克：心悸、出冷汗，脈搏細(xì)速，血壓下降。3、發(fā)熱：24內(nèi)出現(xiàn)，體溫<38.5°?？赡苡捎谘萘繙p少、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體調(diào)中樞的功能障礙。4、血液學(xué)改變：血液稀釋才有改變，不能做早期診斷。5、氮質(zhì)血癥：血液在腸道分解吸收引起。數(shù)小時(shí)升高，24—48小時(shí)達(dá)高峰。嘔血黑糞三、嘔血臨床表現(xiàn)1、嘔血、黑便嘔血黑糞98三、黑便臨床表現(xiàn)鮮紅色、暗紅色、柏油樣便與出血部位、量、在腸腔停留時(shí)間有關(guān)。1、鮮血便：便后滴血------痔瘡、肛裂、直腸腫瘤。色鮮紅，不與大便混合、附著于大便表面。結(jié)腸炎癥------血便、粘液膿血便，也可排出膿血或粘液血便小腸病變------水樣血便右半結(jié)腸癌---暗紅色與糞便相混嘔血黑糞三、黑便臨床表現(xiàn)鮮紅色、暗紅色、柏油樣便與出血部位、量、在腸99

2、柏油樣便：上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮。稱為柏油樣便。原因：上消化道出血常見。下消化道出血，血液在腸內(nèi)停留長，亦可產(chǎn)生柏油樣便。嘔血黑糞2、柏油樣便：上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長，100

3、隱血便：消化道出血不引起大便顏色改變時(shí)，只有靠隱血試驗(yàn)才能檢出，稱為隱血便。消化性潰瘍活動(dòng)期隱血試驗(yàn)陽性，緩解期隱血試驗(yàn)陰性，消化道腫瘤持續(xù)性陽性。嘔血黑糞3、隱血便：消化道出血不引起大便顏色改嘔血黑糞101四、嘔血伴隨癥狀1、伴上腹痛

慢性、節(jié)律性---潰瘍

老年人、無規(guī)律疼痛、消瘦---胃癌2、伴肝脾腫大---肝癌、肝硬化3、伴皮膚粘膜出血---血液病、重癥肝炎4、伴黃疸、寒戰(zhàn)高熱---膽道疾病。嘔血黑糞四、嘔血伴隨癥狀1、伴上腹痛慢性、節(jié)律性--102四、黑便伴隨癥狀

(1)便血伴發(fā)熱見于急性出血性壞死性腸炎、腸傷寒出血血熱等。(2)便血伴里急后重：菌痢、直腸癌(3)便血伴腹部腫塊：結(jié)腸癌、結(jié)核、克羅恩病（4）節(jié)律性腹痛：潰瘍嘔血黑糞四、黑便伴隨癥狀(1)便血伴發(fā)熱見于急性出血性壞死性103五、問診要點(diǎn)確定是否是嘔血和便血排除食用動(dòng)物血、鼻咽出血被吞咽后、服用藥物1.疾病史及誘發(fā)因素2．嘔血、便血的次數(shù)、量、顏色、性狀及伴隨癥狀3.與功能健康形態(tài)的影響4.診療護(hù)理嘔血黑糞五、問診要點(diǎn)確定是否是嘔血和便血嘔血黑糞104六、護(hù)理診斷1.活動(dòng)無耐力：與上消化道出血所致周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。2.組織灌注量改變：與上消化道出血所致血容量不足有關(guān)。3.恐懼：與急性上消化道大量出血有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)出血的知識(shí)及防治的知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：休克;急性腎功能衰竭。定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查嘔血黑糞六、護(hù)理診斷定義健康史身體狀況心理、社會(huì)反應(yīng)輔助檢查嘔血黑105Hematochezia便血Hematochezia便血106一、概念便血（hematochezia）1.指消化道出血經(jīng)肛門排出體外。2.便血一般提示下消化道出血，即屈氏韌帶以下的空腸、回腸、結(jié)腸、直腸和肛門等部位的出血。3.便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱為隱血（occultblood）。健康史便血一、概念健康史便血107二、病因上消化道疾?。罕阊蚝诒?。下消化道疾病小腸疾病感染與寄生蟲?。耗c結(jié)核、腸傷寒、鉤蟲病等。炎癥：急性出血性壞死性腸炎、Crohn病、Meckel憩室炎或潰瘍、空腸憩室或潰瘍等。腫瘤：惡性腫瘤（惡性淋巴瘤、癌、平滑肌肉瘤、類癌）、良性腫瘤（小腸血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、腺瘤）等。便血二、病因上消化道疾病：便血或黑便。便血108結(jié)腸疾病感染與寄生蟲?。杭毙约?xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲病、結(jié)核病等。炎癥：潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室炎或潰瘍等。其他：結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。直腸肛管疾病直腸肛管損傷：異物、器械檢查、堅(jiān)硬糞塊、采取活組織等。直腸炎癥：非特異性直腸炎、放射性直腸炎等。其他：直腸息肉、直腸癌及鄰近腫瘤浸潤直腸、痔、肛裂、肛瘺等。 便血結(jié)腸疾病便血109血管病變?nèi)毖越Y(jié)腸炎：腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、腸系膜靜脈血栓形成、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)等。血管壁病變：主動(dòng)脈瘤破入腸道、過敏性紫癜、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Osler-Weber-Rendu?。┑取Ｈ砑膊〖毙詡魅静∨c感染：流行性出血熱、鉤端螺旋體病、敗血癥等。血小板因素：血小板減少或血小板功能異常，包括原發(fā)性及繼發(fā) 性血小板減少性紫癜、白血病等。凝血機(jī)制障礙：肝臟疾病、血友病（缺乏第Ⅷ因子）、VitK缺乏癥等。其他：尿毒癥、結(jié)締組織病等。便血血管病變便血110三、臨床表現(xiàn)

便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長短而異。下消化道出血

如出血量多則呈鮮紅色；若停留時(shí)間較長，則可為暗紅色。血色鮮紅不與糞便混合，僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出、涌出或噴射出者，提示為肛門或直腸疾病出血；結(jié)腸上段出血時(shí)，血液常和糞便均勻混合，并呈醬紅色。血便混有粘液或膿液者，一般提示結(jié)腸特別是乙狀結(jié)腸、直腸的糜爛、潰瘍等炎性病變，常見于痢疾、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、左側(cè)結(jié)腸或直腸癌。便血三、臨床表現(xiàn)便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血111上消化道或小腸出血柏油便（tarrystool）。鑒別：食用動(dòng)物血、豬肝、服用鉍劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無光澤，且隱血試驗(yàn)陰性，可資鑒別。若出血量多、排出較快，較高位出血也可排暗紅或鮮紅色便，甚至為紫紅色血塊。少量的消化道出血：隱血試驗(yàn)便血上消化道或小腸出血便血112四、伴隨癥狀腹痛慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見于消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疸伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕，見于細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾或潰瘍性結(jié)腸炎。里急后重（tenesmus）即肛門墜脹感。提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。便血四、伴隨癥狀腹痛便血113發(fā)熱：常見于感染性及傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。全身出血傾向：伴皮膚粘膜出血者，可見于急性傳染性疾病及血液疾病。皮膚改變：皮膚有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能與肝硬化門脈高壓有關(guān)。。腹部腫塊：腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套疊及Crohn病等。便血發(fā)熱：常見于感染性及傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、部分114五、問診要點(diǎn)便血的病因和誘因飲食不潔、進(jìn)食生冷、辛辣刺激等食物史服藥史或集體發(fā)病來自疫區(qū)或疫水接觸史放射治療便血的顏色及其與大便的關(guān)系：可以幫助推測(cè)出血的部位、速度及可能的病因。阿米巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便。急性細(xì)菌性疾病多有粘液膿性鮮血便。急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。內(nèi)痔便血常在大便前后發(fā)生；肛裂常在排便時(shí)及排便后伴有便血；便血五、問診要點(diǎn)便血的病因和誘因便血115便血的量及顏色

：可以作為估計(jì)失血量的參考。需結(jié)合患者全身反應(yīng)才能準(zhǔn)確估計(jì)失血量。便血的發(fā)生發(fā)展過程：便血出現(xiàn)的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間急性細(xì)菌性痢疾、出血壞死性腸炎引起便血起病均較急。結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉病的便血一般起病均較緩慢，持續(xù)時(shí)間較長。傷寒病腸出血常在病程第2～3周以后發(fā)生，量較多。腸套疊、腸系膜動(dòng)脈栓塞便血起病均較急，出血量大，伴嚴(yán)重腹痛，腹脹甚至休克。伴隨的癥狀：如伴腹痛，里急后重，腹部包塊或梗阻，全身出血傾向者；貧血和便血不相稱，且有體重逐漸減輕者應(yīng)考慮到結(jié)腸癌。便血對(duì)功能性健康的影響診療護(hù)理經(jīng)過便血便血的量及顏色：可以作為估計(jì)失血量的參考。需結(jié)合患者全身116六、護(hù)理診斷1.活動(dòng)無耐力：與便血所致貧血有關(guān)。2.組織灌注量改變：

與大量便血所致血容量減少有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與排泄物對(duì)肛門周圍皮膚刺激有關(guān)。4.焦慮：與長期便血而未能確診有關(guān)。定義便血六、護(hù)理診斷定義便血117diarrhea腹瀉diarrhea腹瀉118正常排便次數(shù)：一般每日一次個(gè)別每日2-3次或每2-3日一次性狀：正常（成形、黏液等），黃色含水分50-80%量：每日排出糞便的平均重量≤200克

腹瀉正常排便次數(shù)：一般每日一次腹瀉119一、概念定義(diarrhea)：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。如果解液體狀便，每日3次以上，或者每天糞便總量大于200g，其中糞便含水量超過80%，則為腹瀉。腹瀉可分為急性與慢性兩種，超過兩個(gè)月者屬慢性腹瀉，或間歇期在2-4周的復(fù)發(fā)性腹瀉。腹瀉一、概念腹瀉120腸內(nèi)水平衡24小時(shí)進(jìn)入小腸的液體和電解質(zhì):食物約2L唾液腺、胃、腸、肝、胰分泌約7L24小時(shí)內(nèi)排出:糞便的水分不到0.2L小腸吸收大部分大腸吸收1.5L腹瀉腸內(nèi)水平衡24小時(shí)進(jìn)入小腸的液體和電解質(zhì):24小時(shí)內(nèi)排出:糞121腸內(nèi)水平衡分泌>吸收吸收分泌腹瀉腸內(nèi)水平衡分泌>吸收腹瀉122二、發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉滲透性腹瀉吸收不良性腹瀉動(dòng)力性腹瀉滲出性腹瀉腹瀉二、發(fā)生機(jī)制分泌性腹瀉腹瀉123分泌性腹瀉胃液分泌----胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞腸道分泌----黏膜隱窩細(xì)胞腸道吸收----腸絨毛腔面上皮細(xì)胞分泌>吸收分泌性腹瀉分泌;吸收如霍亂弧菌：霍亂弧菌毒素與黏膜細(xì)胞受體結(jié)合，激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度cAMP對(duì)電解質(zhì)和水分的分泌起誘導(dǎo)作用，引起大量腸液分泌。腹瀉分泌性腹瀉胃液分泌----胃壁細(xì)胞和主細(xì)胞腹瀉124分泌性腹瀉臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失引起嚴(yán)重低鉀血癥和酸中毒；低/無胃酸；還有血鈣血糖升高和面紅。特點(diǎn)：腸黏膜組織學(xué)基本正常腸液與血漿滲透壓相同糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多禁食不減少或加重腹瀉腹瀉分泌性腹瀉臨床特征：大量水瀉，糞鉀、糞碳酸氫根濃度高，因丟失125滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)，血漿中水分通過腸壁進(jìn)入腸腔，腸腔存留大量液體刺激腸運(yùn)動(dòng)而致腹瀉吸收<分泌：吸收；分泌原因藥物：瀉藥硫酸鎂、硫酸鈉；甘露醇；乳果糖等食物：乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等、獲得性缺少水解酶、麩質(zhì)過敏性腸病等先天性乳糖酶缺乏：飲牛奶或奶制品后，未消化的乳糖聚積在腸腔，腸腔內(nèi)滲透壓增高而吸收大量水分腹瀉滲透性腹瀉腸內(nèi)容物滲透壓增高（>280-320mmol/L)126滲透性腹瀉特點(diǎn)禁食或停藥后腹瀉停止糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物腹瀉滲透性腹瀉特點(diǎn)腹瀉127吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起小腸大部分切除、吸收不良綜合征等吸收<分泌;吸收分泌特點(diǎn)禁食可減輕腹瀉糞的滲透壓由未吸收的電解質(zhì)或其它物質(zhì)所組成腹瀉吸收不良性腹瀉腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起腹瀉128動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的腹瀉如甲亢、腸炎及胃腸功能紊亂等腸動(dòng)力增加動(dòng)力性腹瀉特點(diǎn)糞便稀爛或水樣，無滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹痛腹瀉動(dòng)力性腹瀉腸蠕動(dòng)亢進(jìn)致腸內(nèi)食糜停留時(shí)間少，未被充分吸收所致的129滲出性腹瀉黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲出。如各種腸道炎癥引起的腹瀉。腹瀉滲出性腹瀉黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變導(dǎo)致血漿、黏液、膿血等滲130三、致病因素1、急性腹瀉腸道疾?。河刹《尽⒓?xì)菌、真菌、原蟲、蠕蟲等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎等。全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病急性中毒：服食河豚、魚膽及化學(xué)毒物如砒、磷等其它：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如利血平、新斯的明等引起的腹瀉醫(yī)院內(nèi)感染、抗生素使用亦可引起腹瀉三、致病因素1、急性腹瀉腹瀉1312、慢性腹瀉(持續(xù)時(shí)間>=兩個(gè)月或間隙期在2-4周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉)消化系統(tǒng)疾病

萎縮性胃炎、胃大部切除后、腸道感染、腸道非感染性病變、腸道腫瘤、胰腺疾病、肝膽疾病全身性疾病

內(nèi)分泌及代謝障礙性疾病、尿毒癥、神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)功能性腹瀉藥物副反應(yīng)利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉臨床表現(xiàn)：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。腹瀉2、慢性腹瀉腹瀉132四、特點(diǎn)起病及病程起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)10次以上，糞便量多而?。患?xì)菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。腹瀉四、特點(diǎn)起病及病程腹瀉133五、伴隨癥狀發(fā)熱

常見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結(jié)核、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象等。里急后重（tenesmus）肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松。提示為肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。消瘦胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征皮疹或皮下出血

敗血癥、傷寒或副傷寒、過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病等。關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、局限性腸炎等。包塊胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核等。重度失水見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細(xì)菌性食物中毒、尿毒癥。腹瀉五、伴隨癥狀發(fā)熱腹瀉134六、問診要點(diǎn)腹瀉的病史腹瀉的次數(shù)、大便的量、性狀、顏色及氣味腹瀉伴隨癥狀腹瀉對(duì)功能性健康形態(tài)的影響診斷、治療及護(hù)理經(jīng)過腹瀉六、問診要點(diǎn)腹瀉的病史腹瀉135七、護(hù)理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期慢性腹瀉營