心肌標(biāo)志物

心肌標(biāo)志物1心血管疾病現(xiàn)狀目前，我國(guó)每年有300萬(wàn)人死于心血管疾病，占全部死亡原因的40％，是我國(guó)居民的頭號(hào)殺手。

研究預(yù)測(cè)，今后10年我國(guó)中年人冠心病發(fā)病率男性將增加26％，女性將增加19％。開(kāi)展心血管病人群防治已刻不容緩。

心血管疾病現(xiàn)狀目前，我國(guó)每年有300萬(wàn)人死于心血管疾病，占全2心血管疾病:一族疾病群ACC/AHA2007心血管疾病:一族疾病群ACC/AHA20073冠心病(CAD)

定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）。冠心病(CAD)定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，4動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰5心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)或酶的大小和亞細(xì)胞分布決定了標(biāo)志物在周圍循環(huán)中出現(xiàn)的時(shí)間Troponin心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)或酶的大小和亞細(xì)胞分布決定了標(biāo)志物在周圍循環(huán)中6心臟標(biāo)志物收縮蛋白細(xì)胞核cTn\

CK-MBMyo細(xì)胞膜損傷心臟標(biāo)志物收縮蛋白細(xì)胞核cTn\CK-MBMyo細(xì)胞膜損傷7肌鈣蛋白I的動(dòng)力學(xué)肌鈣蛋白I水平與肌紅蛋白和CK-MB的比較肌鈣蛋白I的動(dòng)力學(xué)肌鈣蛋白I水平與肌紅蛋白和CK-MB的80102030405060708002468121824324872急性心梗發(fā)作后的時(shí)間參考上限CK-MBMyoglobinTnI胸痛發(fā)作后檢測(cè)到心肌標(biāo)志物的時(shí)間-急性心肌梗塞的診斷0102030405060708002468121824329

中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)

制定心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則2001年:取得共識(shí):cTn,Mb,CK-MBmass優(yōu)于心肌酶譜特別指出：

按WHO之診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法歸于急性心梗(AMI),但卻比一般穩(wěn)定型心絞痛(SAP)重，很容易繼發(fā)AMI或猝死的不穩(wěn)定性心絞痛患者借助cTn、Mb、CK-MBmass，可以使這部分患者得到及早檢出,而得到及早治療。2006年:明確指出:

對(duì)疑為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）或其他原因引起的心肌損傷病人應(yīng)進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)。開(kāi)展cTn檢測(cè)后，在診斷AMI時(shí)應(yīng)不再應(yīng)用AST（GOT）、LD、HBD

等檢測(cè)項(xiàng)目。中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)

制定心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則200110CK是肌肉代謝的主要酶2種活性亞單位M–

肌肉B–

腦3種異構(gòu)體CK-BB–

只存在于腦中CK-MM–

存在于骨骼肌中CK-MB–占總CK的20%,主要存在于心肌,但也能在前列腺、脾臟和骨骼肌中發(fā)現(xiàn)CK-MBCK是肌肉代謝的主要酶CK-MB11在AMI中心肌損傷發(fā)生后，CK-MB就漏入血循環(huán)在胸痛發(fā)作后的4-6小時(shí)會(huì)升高在12-24小時(shí)出現(xiàn)高峰在24-72小時(shí)恢復(fù)到正常水平CK-MB在AMI中心肌損傷發(fā)生后，CK-MB就漏入血循環(huán)CK-MB12CK-MB的臨床應(yīng)用CK-MB值的多次特征性的上升和下降,結(jié)合ECG的進(jìn)行性變化和胸痛的歷史,考慮AMI的診斷。骨骼肌損傷時(shí)也有升高，但沒(méi)有上升和下降的趨勢(shì)用于判斷溶栓后再灌注治療的療效CK-MB的臨床應(yīng)用CK-MB值的多次特征性的上升和下降,13CK-MB活性與CK-MB質(zhì)量CK-MB活性測(cè)定

巨CK分子的干擾，CK-bb的干擾和溶血干擾等，這些干擾可造成CK-MB活性測(cè)定結(jié)果的假陽(yáng)性CK-MBmass質(zhì)量法

原理是利用單克隆抗體技術(shù)直接檢測(cè)CK-MB蛋白濃度，避免了活性檢測(cè)中可能遇到的干擾，具有較好的靈敏性和準(zhǔn)確性，并適合于自動(dòng)化。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)2005年制定的“心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則”已經(jīng)寫明，在有CK-MB質(zhì)量（mass）法測(cè)定的情況下，不用CK-MB活性測(cè)定

CK-MB活性與CK-MB質(zhì)量CK-MB活性測(cè)定14心源性

CK-MB升高的原因:急性心梗不穩(wěn)定心絞痛充血性心力衰竭肺栓塞(PE)開(kāi)放性心臟手術(shù)血管成形術(shù)任何診斷技術(shù)或手術(shù)相關(guān)的心肌損傷心動(dòng)過(guò)速心源性

CK-MB升高的原因:急性心梗任何診斷技術(shù)或手術(shù)相15非心源性

CK-MB升高的原因:急性骨骼肌損傷慢性骨骼肌損傷肌炎非心源性

CK-MB升高的原因:急性骨骼肌損傷16CK-MB總結(jié)臨床相關(guān)性老的“金標(biāo)準(zhǔn)”特異性比總CK高作為協(xié)助診斷AMI的標(biāo)志物被肌鈣蛋白快速取代缺點(diǎn)非心肌特異性必須與其他標(biāo)志物結(jié)合評(píng)估再灌注效果CK-MB總結(jié)臨床相關(guān)性17*xupperlimitofnormal

CK-MB升高水平同ACS患者6個(gè)月死亡率關(guān)系A(chǔ)lexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9% (n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302)(n=249)(n=211)Normal

1-2*

2-3*

3-5*

5-10*

10*CK-MB

水平*xupperlimitofnormalCK-18存在于所有橫紋肌中參與細(xì)胞有氧代謝當(dāng)肌肉受損時(shí)釋放到血液中小分子：比酶和其他標(biāo)志物更快擴(kuò)散經(jīng)腎臟快速地消除肌紅蛋白存在于所有橫紋肌中肌紅蛋白19在出現(xiàn)胸痛后2-3小時(shí)，肌紅蛋白出現(xiàn)在血中

最早的心肌壞死標(biāo)志物心肌損傷的非特異性指標(biāo),但是陰性結(jié)果是一個(gè)很好的AMI排除指標(biāo)6-9小時(shí)出現(xiàn)高峰(比CK-MB早3-6小時(shí))在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)到正常水平溶栓治療后冠脈再灌注成功的指標(biāo)由于骨骼肌損傷或腎臟功能衰竭引起假陽(yáng)性檢測(cè)再梗塞的指標(biāo)診斷AMI的肌紅蛋白在出現(xiàn)胸痛后2-3小時(shí)，肌紅蛋白出現(xiàn)在血中診斷AMI的肌紅20肌紅蛋白正常的情況:健康人群沒(méi)有AMI的胸痛充血性心力衰竭中度鍛煉心臟導(dǎo)管肌紅蛋白正常的情況:健康人群21肌紅蛋白水平升高的情況:AMI外科手術(shù)疲勞性鍛煉骨骼肌損傷休克肌肉萎縮肌營(yíng)養(yǎng)不良癥基因攜帶者嚴(yán)重的腎功能衰竭肌肉注射肌紅蛋白水平升高的情況:AMI肌肉萎縮22肌紅蛋白總結(jié)臨床相關(guān)性出現(xiàn)最早的標(biāo)志物3小時(shí)的陰性結(jié)果可以100%排除心梗檢測(cè)再發(fā)梗塞的敏感性高可以用于溶栓治療或干預(yù)后檢測(cè)再灌注成功缺點(diǎn)非心臟特異性肌紅蛋白總結(jié)臨床相關(guān)性23肌紅蛋白的相關(guān)應(yīng)用肌紅蛋白是AMI的敏感的指標(biāo),肌紅蛋白是一個(gè)很好的排除AMI的指標(biāo)，如果連續(xù)兩次肌紅蛋白測(cè)試陰性，那就可以排除是AMI。肌紅蛋白水平上升其他情況：嚴(yán)重休克、中毒、腎功能不全、心肌炎、急性感染性疾病、肌肉組織疾病?？勺鲨b別診斷。肌紅蛋白的相關(guān)應(yīng)用肌紅蛋白是AMI的敏感的指標(biāo),肌紅蛋白是24心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白25橫紋肌的收縮調(diào)節(jié)復(fù)合物肌鈣蛋白C：包含鈣離子的結(jié)合位點(diǎn)以促發(fā)肌肉收縮肌鈣蛋白I：

抑制收縮3種異構(gòu)體,2種骨骼肌特異性和1種心肌特異性肌鈣蛋白T：

結(jié)合肌鈣蛋白C和I到肌肉纖維肌鈣蛋白橫紋肌的收縮調(diào)節(jié)復(fù)合物肌鈣蛋白26肌鈣蛋白T臨床相關(guān)性有助于診斷AMI有助于用于危險(xiǎn)分層可以提供預(yù)后信息能用于判斷再灌注出現(xiàn)在4-6小時(shí)12小時(shí)達(dá)到高峰;5-7天后恢復(fù)正常肌鈣蛋白T臨床相關(guān)性27肌鈣蛋白T缺點(diǎn)在腎衰、肌肉再生障礙、胎兒肌鈣蛋白T前體有交叉反應(yīng)專有的檢測(cè)，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)肌鈣蛋白T缺點(diǎn)28肌鈣蛋白I

AMI的排除/確診標(biāo)準(zhǔn)100%心肌特異性胸痛發(fā)作4-6小時(shí)后可以檢出,12小時(shí)達(dá)高峰,升高維持7天用于檢測(cè)溶栓治療的療效或再灌注是否成功診斷圍手術(shù)期AMI對(duì)不穩(wěn)定心絞痛和微小梗塞患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估移植排斥反應(yīng)肌鈣蛋白IAMI的排除/確診標(biāo)準(zhǔn)29非缺血性心肌損傷:

引起cTnI升高的原因充血性心力衰竭高血壓伴左室肥厚肺栓塞引起的右室損傷病毒：心肌炎敗血癥非缺血性心肌損傷:

引起cTnI升高的原因充血性心力衰竭30非缺血性心肌損傷:

引起cTnI升高的原因腎功能衰竭危重病人，特別是糖尿病人甲減創(chuàng)傷后挫傷，消融，起搏器，心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)，心臟手術(shù)

非缺血性心肌損傷:

引起cTnI升高的原因腎功能衰竭31心臟損傷危險(xiǎn)性分層概念依據(jù)心肌鈣蛋白水平2002年AHA指導(dǎo)cTnTAccuTnI低度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)陰性中值高值0.010.010.10.040.599%分位值A(chǔ)MI臨界值2004年NACB指導(dǎo)0.03,TnT功能靈敏度0.03,AccuTnI功能靈敏度低值心臟損傷危險(xiǎn)性分層概念依據(jù)心肌鈣蛋白水平2002年AHA指導(dǎo)32診斷(0.50ng/mL)幫助診斷和治療心肌梗死和心肌損傷預(yù)防(~0.04ng/mL)能幫助不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段提高的急性冠脈綜合癥病人的危險(xiǎn)分層。如何評(píng)價(jià)AccuTnI診斷(0.50ng/mL)如何評(píng)價(jià)AccuTnI33AccuTnI臨床應(yīng)用AccuTnI有助于心肌梗死和心肌細(xì)胞損傷的診斷和治療心肌蛋白I測(cè)定幫助不穩(wěn)定心絞痛或非ST段提高的急性冠脈綜合癥的病人作危險(xiǎn)分層，從而對(duì)死亡率和心肌梗死率作出評(píng)價(jià),或增加因缺血而需要血管重新治療的可能性。AccuTnI臨床應(yīng)用AccuTnI有助于心肌梗死和心肌細(xì)34cTn在ACS初步診斷中的應(yīng)用心肌梗死的診斷應(yīng)用生物標(biāo)志物診斷心梗的建議（I級(jí)）表現(xiàn)ACS癥狀的所有患者均應(yīng)進(jìn)行心肌壞死標(biāo)志物的檢測(cè)（證據(jù)權(quán)重：C）cTn是診斷MI的首選標(biāo)志物（證據(jù)權(quán)重：A）患者入院即刻就應(yīng)采血測(cè)定，并根據(jù)臨床情況進(jìn)行一系列標(biāo)本采集。對(duì)于大多數(shù)病人，應(yīng)分別在入院即刻和6~9小時(shí)采血（證據(jù)權(quán)重：C）存在ACS臨床表現(xiàn)，有癥狀后24h內(nèi)至少一次cTn超過(guò)99%分位數(shù),常提示MI伴心肌壞死。（證據(jù)權(quán)重：C）應(yīng)用生物標(biāo)志物診斷心梗的建議（II級(jí)）癥狀發(fā)作6h內(nèi)患者，除cTn，肌紅蛋白是目前最廣泛用于早期診斷的心肌壞死標(biāo)志物（證據(jù)權(quán)重：B）

cTn在ACS初步診斷中的應(yīng)用心肌梗死的診斷35cTn在ACS初步診斷中的應(yīng)用早期危險(xiǎn)分層應(yīng)用生物標(biāo)志物進(jìn)行ACS危險(xiǎn)分層的建議（I級(jí)）疑為ACS患者，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀，體征，心電圖和生物標(biāo)志物進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層。（證據(jù)權(quán)重：C）cTn是危險(xiǎn)分層的首選標(biāo)志物，如果可行，所有疑為ACS患者均應(yīng)進(jìn)行cTn的檢測(cè)。臨床癥狀符合ACS者，cTn峰值超過(guò)99%分位值，將預(yù)示其病死和缺血事件再發(fā)生率危險(xiǎn)增加。（證據(jù)權(quán)重：A）大多數(shù)患者應(yīng)在入院即刻和入院6-9h進(jìn)行采血測(cè)定，并根據(jù)臨床情況進(jìn)行一系列采血。（證據(jù)權(quán)重：B）cTn在ACS初步診斷中的應(yīng)用早期危險(xiǎn)分層36關(guān)于生物標(biāo)志物在ACS的最佳采血時(shí)間生物標(biāo)志物測(cè)定的最佳采血時(shí)間取決于標(biāo)志物的性質(zhì)和患者的因素，如癥狀開(kāi)始和持續(xù)時(shí)間以及發(fā)生ACS的概率等由于很難準(zhǔn)確判定癥狀發(fā)作時(shí)間，大多數(shù)患者應(yīng)在入院即刻及入院6~9h后采血以提供充分的MI診斷敏感性大部分患者癥狀發(fā)生后6-9小時(shí)測(cè)定cTn有望得到最佳敏感度首次cTn陰性又中高度懷疑ACS者或缺血癥狀再發(fā)者，應(yīng)考慮12-24h后重復(fù)測(cè)定無(wú)ST段抬高者，癥狀出現(xiàn)8h時(shí)連續(xù)測(cè)定能將心肌損傷患者診斷比例由49%提升到68%，大大提高危險(xiǎn)評(píng)估的準(zhǔn)確性更加頻繁的早期測(cè)定cTn/CK-MB尤其是聯(lián)合肌紅蛋白，是提高心梗早期診斷和有利于早期啟動(dòng)治療的途徑特別是每隔2h重復(fù)測(cè)定來(lái)了解這些壞死標(biāo)志物的變化,這一策略對(duì)MI的快速排除具有價(jià)值關(guān)于生物標(biāo)志物在ACS的最佳采血時(shí)間生物標(biāo)志物測(cè)定的最佳采血37連續(xù)樣本檢測(cè)的重要性ACS的診斷不能基于單個(gè)樣本AMI的結(jié)果先升高后下降現(xiàn)象UAP的cTnI結(jié)果可以呈持續(xù)升高現(xiàn)象連續(xù)樣本檢測(cè)的重要性ACS的診斷不能基于單個(gè)樣本3870歲以上健康人中，AccuTnI的濃度值與死亡比例成線性相關(guān)cTnI與老年人冠脈疾病及死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)70歲以上健康人中，AccuTnI的濃度值與死亡比例成線性相39cTn與臨床預(yù)后的關(guān)系cTn是ACS患者有效而獨(dú)立的死亡和再梗死危險(xiǎn)因子cTn是疑為ACS患者危險(xiǎn)評(píng)估的首選標(biāo)志物對(duì)于可疑的NSTEMI患者，cTn升高者死亡和再梗死的發(fā)生率是cTn正常者的4倍cTn與臨床預(yù)后的關(guān)系cTn是ACS患者有效而獨(dú)立的死亡和再40cTn的決定限

一致推薦正常參考人群99%分位數(shù)為cTn的正常上限有ACS病史者若檢測(cè)到cTn，其再發(fā)心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高

cTn的決定限一致推薦正常參考人群99%分位數(shù)為cTn的正41肌鈣蛋白臨床應(yīng)用和研究動(dòng)態(tài)肌鈣蛋白臨床應(yīng)用和研究動(dòng)態(tài)42疑似ACS患者檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物標(biāo)本采集時(shí)間建議1.早期標(biāo)志物：Mb、CK-MB2.確定性標(biāo)志物：cTnI標(biāo)志物入院即刻2-4h6-9h12-24h早期標(biāo)志物確定標(biāo)志物√√√√√√(√)*(√)*疑似ACS患者檢測(cè)心肌損傷標(biāo)志物標(biāo)本采集時(shí)間建議標(biāo)志物入43心肌肌鈣蛋白I在非ACS的應(yīng)用健康體檢：預(yù)測(cè)表面健康人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)心衰：預(yù)測(cè)心衰患者的預(yù)后

心肌肌鈣蛋白I在非ACS的應(yīng)用44心肌肌鈣蛋白I與心力衰竭心肌肌鈣蛋白I與心力衰竭45心臟標(biāo)志物課件46謝謝！謝謝！47心肌標(biāo)志物

心肌標(biāo)志物48心血管疾病現(xiàn)狀目前，我國(guó)每年有300萬(wàn)人死于心血管疾病，占全部死亡原因的40％，是我國(guó)居民的頭號(hào)殺手。

研究預(yù)測(cè)，今后10年我國(guó)中年人冠心病發(fā)病率男性將增加26％，女性將增加19％。開(kāi)展心血管病人群防治已刻不容緩。

心血管疾病現(xiàn)狀目前，我國(guó)每年有300萬(wàn)人死于心血管疾病，占全49心血管疾病:一族疾病群ACC/AHA2007心血管疾病:一族疾病群ACC/AHA200750冠心病(CAD)

定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease）。冠心病(CAD)定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，51動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風(fēng)/TIA

嚴(yán)重的下肢缺血臨床無(wú)癥狀年齡增長(zhǎng)穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行不穩(wěn)定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過(guò)性腦缺血發(fā)作缺血性腎病缺血性腸病動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰52心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)或酶的大小和亞細(xì)胞分布決定了標(biāo)志物在周圍循環(huán)中出現(xiàn)的時(shí)間Troponin心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)或酶的大小和亞細(xì)胞分布決定了標(biāo)志物在周圍循環(huán)中53心臟標(biāo)志物收縮蛋白細(xì)胞核cTn\

CK-MBMyo細(xì)胞膜損傷心臟標(biāo)志物收縮蛋白細(xì)胞核cTn\CK-MBMyo細(xì)胞膜損傷54肌鈣蛋白I的動(dòng)力學(xué)肌鈣蛋白I水平與肌紅蛋白和CK-MB的比較肌鈣蛋白I的動(dòng)力學(xué)肌鈣蛋白I水平與肌紅蛋白和CK-MB的550102030405060708002468121824324872急性心梗發(fā)作后的時(shí)間參考上限CK-MBMyoglobinTnI胸痛發(fā)作后檢測(cè)到心肌標(biāo)志物的時(shí)間-急性心肌梗塞的診斷01020304050607080024681218243256

中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)

制定心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則2001年:取得共識(shí):cTn,Mb,CK-MBmass優(yōu)于心肌酶譜特別指出：

按WHO之診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法歸于急性心梗(AMI),但卻比一般穩(wěn)定型心絞痛(SAP)重，很容易繼發(fā)AMI或猝死的不穩(wěn)定性心絞痛患者借助cTn、Mb、CK-MBmass，可以使這部分患者得到及早檢出,而得到及早治療。2006年:明確指出:

對(duì)疑為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）或其他原因引起的心肌損傷病人應(yīng)進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物的檢測(cè)。開(kāi)展cTn檢測(cè)后，在診斷AMI時(shí)應(yīng)不再應(yīng)用AST（GOT）、LD、HBD

等檢測(cè)項(xiàng)目。中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)

制定心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則200157CK是肌肉代謝的主要酶2種活性亞單位M–

肌肉B–

腦3種異構(gòu)體CK-BB–

只存在于腦中CK-MM–

存在于骨骼肌中CK-MB–占總CK的20%,主要存在于心肌,但也能在前列腺、脾臟和骨骼肌中發(fā)現(xiàn)CK-MBCK是肌肉代謝的主要酶CK-MB58在AMI中心肌損傷發(fā)生后，CK-MB就漏入血循環(huán)在胸痛發(fā)作后的4-6小時(shí)會(huì)升高在12-24小時(shí)出現(xiàn)高峰在24-72小時(shí)恢復(fù)到正常水平CK-MB在AMI中心肌損傷發(fā)生后，CK-MB就漏入血循環(huán)CK-MB59CK-MB的臨床應(yīng)用CK-MB值的多次特征性的上升和下降,結(jié)合ECG的進(jìn)行性變化和胸痛的歷史,考慮AMI的診斷。骨骼肌損傷時(shí)也有升高，但沒(méi)有上升和下降的趨勢(shì)用于判斷溶栓后再灌注治療的療效CK-MB的臨床應(yīng)用CK-MB值的多次特征性的上升和下降,60CK-MB活性與CK-MB質(zhì)量CK-MB活性測(cè)定

巨CK分子的干擾，CK-bb的干擾和溶血干擾等，這些干擾可造成CK-MB活性測(cè)定結(jié)果的假陽(yáng)性CK-MBmass質(zhì)量法

原理是利用單克隆抗體技術(shù)直接檢測(cè)CK-MB蛋白濃度，避免了活性檢測(cè)中可能遇到的干擾，具有較好的靈敏性和準(zhǔn)確性，并適合于自動(dòng)化。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì)2005年制定的“心臟標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則”已經(jīng)寫明，在有CK-MB質(zhì)量（mass）法測(cè)定的情況下，不用CK-MB活性測(cè)定

CK-MB活性與CK-MB質(zhì)量CK-MB活性測(cè)定61心源性

CK-MB升高的原因:急性心梗不穩(wěn)定心絞痛充血性心力衰竭肺栓塞(PE)開(kāi)放性心臟手術(shù)血管成形術(shù)任何診斷技術(shù)或手術(shù)相關(guān)的心肌損傷心動(dòng)過(guò)速心源性

CK-MB升高的原因:急性心梗任何診斷技術(shù)或手術(shù)相62非心源性

CK-MB升高的原因:急性骨骼肌損傷慢性骨骼肌損傷肌炎非心源性

CK-MB升高的原因:急性骨骼肌損傷63CK-MB總結(jié)臨床相關(guān)性老的“金標(biāo)準(zhǔn)”特異性比總CK高作為協(xié)助診斷AMI的標(biāo)志物被肌鈣蛋白快速取代缺點(diǎn)非心肌特異性必須與其他標(biāo)志物結(jié)合評(píng)估再灌注效果CK-MB總結(jié)臨床相關(guān)性64*xupperlimitofnormal

CK-MB升高水平同ACS患者6個(gè)月死亡率關(guān)系A(chǔ)lexanderJHetal.Circulation.1999;Suppl1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9% (n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302)(n=249)(n=211)Normal

1-2*

2-3*

3-5*

5-10*

10*CK-MB

水平*xupperlimitofnormalCK-65存在于所有橫紋肌中參與細(xì)胞有氧代謝當(dāng)肌肉受損時(shí)釋放到血液中小分子：比酶和其他標(biāo)志物更快擴(kuò)散經(jīng)腎臟快速地消除肌紅蛋白存在于所有橫紋肌中肌紅蛋白66在出現(xiàn)胸痛后2-3小時(shí)，肌紅蛋白出現(xiàn)在血中

最早的心肌壞死標(biāo)志物心肌損傷的非特異性指標(biāo),但是陰性結(jié)果是一個(gè)很好的AMI排除指標(biāo)6-9小時(shí)出現(xiàn)高峰(比CK-MB早3-6小時(shí))在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)到正常水平溶栓治療后冠脈再灌注成功的指標(biāo)由于骨骼肌損傷或腎臟功能衰竭引起假陽(yáng)性檢測(cè)再梗塞的指標(biāo)診斷AMI的肌紅蛋白在出現(xiàn)胸痛后2-3小時(shí)，肌紅蛋白出現(xiàn)在血中診斷AMI的肌紅67肌紅蛋白正常的情況:健康人群沒(méi)有AMI的胸痛充血性心力衰竭中度鍛煉心臟導(dǎo)管肌紅蛋白正常的情況:健康人群68肌紅蛋白水平升高的情況:AMI外科手術(shù)疲勞性鍛煉骨骼肌損傷休克肌肉萎縮肌營(yíng)養(yǎng)不良癥基因攜帶者嚴(yán)重的腎功能衰竭肌肉注射肌紅蛋白水平升高的情況:AMI肌肉萎縮69肌紅蛋白總結(jié)臨床相關(guān)性出現(xiàn)最早的標(biāo)志物3小時(shí)的陰性結(jié)果可以100%排除心梗檢測(cè)再發(fā)梗塞的敏感性高可以用于溶栓治療或干預(yù)后檢測(cè)再灌注成功缺點(diǎn)非心臟特異性肌紅蛋白總結(jié)臨床相關(guān)性70肌紅蛋白的相關(guān)應(yīng)用肌紅蛋白是AMI的敏感的指標(biāo),肌紅蛋白是一個(gè)很好的排除AMI的指標(biāo)，如果連續(xù)兩次肌紅蛋白測(cè)試陰性，那就可以排除是AMI。肌紅蛋白水平上升其他情況：嚴(yán)重休克、中毒、腎功能不全、心肌炎、急性感染性疾病、肌肉組織疾病。可做鑒別診斷。肌紅蛋白的相關(guān)應(yīng)用肌紅蛋白是AMI的敏感的指標(biāo),肌紅蛋白是71心肌肌鈣蛋白心肌肌鈣蛋白72橫紋肌的收縮調(diào)節(jié)復(fù)合物肌鈣蛋白C：包含鈣離子的結(jié)合位點(diǎn)以促發(fā)肌肉收縮肌鈣蛋白I：

抑制收縮3種異構(gòu)體,2種骨骼肌特異性和1種心肌特異性肌鈣蛋白T：

結(jié)合肌鈣蛋白C和I到肌肉纖維肌鈣蛋白橫紋肌的收縮調(diào)節(jié)復(fù)合物肌鈣蛋白73肌鈣蛋白T臨床相關(guān)性有助于診斷AMI有助于用于危險(xiǎn)分層可以提供預(yù)后信息能用于判斷再灌注出現(xiàn)在4-6小時(shí)12小時(shí)達(dá)到高峰;5-7天后恢復(fù)正常肌鈣蛋白T臨床相關(guān)性74肌鈣蛋白T缺點(diǎn)在腎衰、肌肉再生障礙、胎兒肌鈣蛋白T前體有交叉反應(yīng)專有的檢測(cè)，沒(méi)有競(jìng)爭(zhēng)肌鈣蛋白T缺點(diǎn)75肌鈣蛋白I

AMI的排除/確診標(biāo)準(zhǔn)100%心肌特異性胸痛發(fā)作4-6小時(shí)后可以檢出,12小時(shí)達(dá)高峰,升高維持7天用于檢測(cè)溶栓治療的療效或再灌注是否成功診斷圍手術(shù)期AMI對(duì)不穩(wěn)定心絞痛和微小梗塞患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估移植排斥反應(yīng)肌鈣蛋白IAMI的排除/確診標(biāo)準(zhǔn)76非缺血性心肌損傷:

引起cTnI升高的原因充血性心力衰竭高血壓伴左室肥厚肺栓塞引起的右室損傷病毒：心肌炎敗血癥非缺血性心肌損傷:

引起cTnI升高的原因充血性心力衰竭77非缺血性心肌損傷:

引起cTnI升高的原因腎功能衰竭危重病人，特別是糖尿病人甲減創(chuàng)傷后挫傷，消融，起搏器，心內(nèi)膜心肌活檢術(shù)，心臟手術(shù)

非缺血性心肌損傷:

引起cTnI升高的原因腎功能衰竭78心臟損傷危險(xiǎn)性分層概念依據(jù)心肌鈣蛋白水平2002年AHA指導(dǎo)cTnTAccuTnI低度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)高度危險(xiǎn)陰性中值高值0.010.010.10.040.599%分位值A(chǔ)MI臨界值2004年NACB指導(dǎo)0.03,TnT功能靈敏度0.03,AccuTnI功能靈敏度低值心臟損傷危險(xiǎn)性分層概念依據(jù)心肌鈣蛋白水平2002年AHA指導(dǎo)79診斷(0.50ng/mL)幫助診斷和治療心肌梗死和心肌損傷預(yù)防(~0.04ng/mL)能幫助不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段提高的急性冠脈綜合癥病人的危險(xiǎn)分層。如何評(píng)價(jià)AccuTnI診斷(0.50ng/mL)如何評(píng)價(jià)AccuTnI80AccuTnI臨床應(yīng)用AccuTnI有助于心肌梗死和心肌細(xì)胞損傷的診斷和治療心肌蛋白I測(cè)定幫助不穩(wěn)定心絞痛或非ST段提高的急性冠脈綜合癥的病人作危險(xiǎn)分層，從而對(duì)死亡率和心肌梗死率作出評(píng)價(jià),或增加因缺血而需要血管重新治療的可能性。AccuTnI臨床應(yīng)用AccuTnI有助于心肌梗死和心肌細(xì)81cTn在ACS初步診斷中的應(yīng)用心肌梗死的診斷應(yīng)用生物標(biāo)志物診斷心梗的建議（I級(jí)）表現(xiàn)ACS癥狀的所有患者均應(yīng)進(jìn)行心肌壞死標(biāo)志物的檢測(cè)（證據(jù)權(quán)重：C）cTn是診斷MI的首選標(biāo)志物（證據(jù)權(quán)重：A）患者入院即刻就應(yīng)采血測(cè)定，并根據(jù)臨床情況進(jìn)行一系列標(biāo)本采集。對(duì)于大多數(shù)病人，應(yīng)分別在入院即刻和6~9小時(shí)采血（證據(jù)權(quán)重：C）存在ACS臨床表現(xiàn)，有癥狀后24h內(nèi)至少一次cTn超過(guò)99%分位數(shù),常提示MI伴心肌壞死。（證據(jù)權(quán)重：C）應(yīng)用生物標(biāo)志物診斷心梗的建議（II級(jí)）癥狀發(fā)作6h內(nèi)患者，除cTn，肌紅蛋白是目前最廣泛用于早期診斷的心肌壞死標(biāo)志物（證據(jù)權(quán)重：B）

cTn在ACS初步診斷中的應(yīng)用心肌梗死的診斷82cTn在ACS初步診斷中的應(yīng)用早期危險(xiǎn)分層應(yīng)用生物標(biāo)志物進(jìn)行ACS危險(xiǎn)分層的建議（I級(jí)）疑為ACS患者，應(yīng)根據(jù)臨床癥狀，體征，心電圖和生物標(biāo)志物進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層。（證據(jù)權(quán)重：C）cTn是危險(xiǎn)分層的首選標(biāo)志物，如果可行，所有疑為ACS患者均應(yīng)進(jìn)行cTn的檢測(cè)。臨床癥狀符合ACS