糖尿病治療的

藥物選擇糖尿病治療的

藥物選擇1糖尿病藥物治療的首要目標(biāo)早期、平穩(wěn)、持久控制血糖避免并延緩并發(fā)癥及器官損害糖尿病藥物治療的首要目標(biāo)早期、平穩(wěn)、持久控制血糖避免并延緩并2糖尿病治療的平衡之道糖尿病治療有效安全糖尿病治療的平衡之道糖尿病治療有效安全3HbA1C1-2％2型糖尿病的基本病理生理變化及藥物減少肝糖原分解和糖異生雙胍類噻唑烷二酮類胰腺：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加磺脲類藥氯茴苯酸類那格列奈HbA1C1-2％HbA1C1-2％增加肌肉和脂肪組織外周葡萄糖的利用，減少脂肪脂解雙胍類/噻唑烷二酮類腸道：延緩碳水化合物的消化與吸收α-糖苷酶抑制劑HbA1C1-2％HbA1C0.5-1％HbA1C1-2％2型糖尿病的基本病理生理變化及藥物減4口服降糖藥的治療2型糖尿病的主要治療手段之一不能代替飲食控制與運(yùn)動(dòng)療法，也不能代替胰島素的使用必須建立在健康的生活方式的基礎(chǔ)上，即飲食、運(yùn)動(dòng)療法與控制體重口服降糖藥的治療2型糖尿病的主要治療手段之一不能代替飲食控5口服降糖藥物促胰島素分泌劑磺脲類和格列奈類非促胰島素分泌劑雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑有典型的癥狀或有嚴(yán)重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達(dá)標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)采用藥物治療臨床上常常需要不同作用機(jī)制的口服藥聯(lián)合治療口服降糖藥物促胰島素分泌劑磺脲類和格列奈類非促胰島素分泌劑雙6各種藥物的作用環(huán)節(jié)胰腺高血糖癥外周組織磺脲類

促進(jìn)胰島素分泌雙胍、噻唑烷二酮類增加外周組織對(duì)葡萄糖攝取，有效降低餐后血糖-糖苷酶抑制劑競(jìng)爭(zhēng)性抑制-糖苷酶，減少腸道對(duì)葡萄糖的吸收雙胍類

延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收雙胍類

抑制脂肪組織分解，降低游離脂肪酸水平

抑制肝糖產(chǎn)生，主要降低空腹血糖各種藥物的作用環(huán)節(jié)胰腺高血糖癥外周組織磺脲類

促進(jìn)胰島素分泌7格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖療效HbA1c下降1%~2%不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物餐前服用用法格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類格列苯脲、8磺脲類藥物分類第一代：甲苯磺丁脲氯磺丙脲第二代：格列本脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)）格列喹酮（糖適平）第三代：格列美脲（亞莫利、伊瑞）禁忌癥：胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期妊娠應(yīng)急狀態(tài)下，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心梗、中風(fēng)等嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥磺脲藥物過(guò)敏適用于β細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者增加血纖維蛋白溶解活性，降低過(guò)高粘附性和聚集，有利于減輕或延緩糖尿病血管并發(fā)癥?？杉訌?qiáng)乙醇的作用，服藥期間飲酒可出現(xiàn)顯著皮膚潮紅甚而誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，并可導(dǎo)致抗利尿激素不適當(dāng)分泌過(guò)多及腎小管對(duì)抗利尿激素的敏感性增強(qiáng)，引起低鈉血癥以致水中毒。磺脲類藥物分類第一代：甲苯磺丁脲禁忌癥：適用于β細(xì)胞功能尚存9格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌，吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖療效HbA1c下降1.0%~1.5%不良反應(yīng)可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕瑞格列奈、那格列奈格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制刺10格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出降糖療效HbA1c下降1%~2%不良反應(yīng)其他作用鹽酸二甲雙胍減少肥胖T2DM心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展消化道反應(yīng)單獨(dú)使用雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖罕見(jiàn)的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒用法餐中或餐后半小時(shí)服用格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制減11雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加12二甲雙胍適用人群2型糖尿病患者、肥胖者的第一線用藥增強(qiáng)其他種類降糖藥物作用，包括胰島素不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎臟病變、肝臟病變、酗酒者、有胃腸道疾病患者禁用于糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、急性感染孕婦、哺乳期婦女、兒童不宜服用對(duì)腎功有一定影響，胃腸道反應(yīng)重餐中或餐后服用從小劑量開(kāi)始——反應(yīng)消失后加大劑量二甲雙胍適用人群13格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制降糖療效HbA1c下降1%~1.5%不良反應(yīng)注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)肝功能馬來(lái)酸羅格列酮、鹽酸吡格列酮促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性體重增加、水腫、增加心衰風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制降14格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制降糖療效HbA1c下降0.5%~0.8%，飲食成分中應(yīng)有一定量的碳水化合物不良反應(yīng)其他作用阿卡波糖、伏格列波糖胃腸道反應(yīng)：胃腸脹氣、腸鳴音單獨(dú)服用通常不會(huì)發(fā)生低血糖防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用用法格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制降15糖苷酶抑制劑—作用機(jī)制不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單藥治療時(shí)不引起低血糖碳水化合物吸收十二指腸空腸回腸未服用服用空腸回腸空腸回腸未服用服用碳水化合物吸收碳水化合物糖苷酶抑制劑—作用機(jī)制不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單藥治療時(shí)不引16不同糖苷酶抑制劑抑制酶譜阿卡波糖：淀粉酶、蔗糖酶伏格列波糖：麥芽糖酶和蔗糖酶米格列醇：淀粉酶、蔗糖酶不同糖苷酶抑制劑抑制酶譜阿卡波糖：淀粉酶、蔗糖酶17胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強(qiáng)教育堅(jiān)持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測(cè)低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療18胰島素治療胰島素治療191型糖尿病口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病糖尿病患者存在急性代謝紊亂時(shí)(酮癥酸中毒、非酮癥性高血糖昏迷）糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)或處于應(yīng)激狀態(tài)下(如：嚴(yán)重急性、慢性感染等)糖尿病妊娠或妊娠糖尿病適應(yīng)證胰島素治療1型糖尿病適應(yīng)證胰島素治療20適合注射胰島素的部位臀部大腿外側(cè)腹部雙上臂外側(cè)臀部適合注射胰島素的部位臀部大腿外側(cè)腹部雙上臂外側(cè)臀部21胰島素的注射部位和注射方法選擇合適的胰島素注射部位很重要長(zhǎng)期在大腿外側(cè)注射胰島素的病人，偶爾改在腹壁注射，就有可能發(fā)生低血糖長(zhǎng)期在同一部位注射胰島素，還會(huì)使局部皮膚吸收胰島素的能力下降。一旦出現(xiàn)皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，更會(huì)影響胰島素的吸收胰島素的注射部位和注射方法22胰島素注射裝置胰島素注射裝置23胰島素的副作用低血糖反應(yīng)： 多見(jiàn)于胰島素劑量過(guò)大，未按時(shí)進(jìn)餐，肝、腎功能不全，升血糖反應(yīng)有缺陷的病人皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良胰島素過(guò)敏高胰島素血癥胰島素抗藥性胰島素水腫：數(shù)日內(nèi)可自行吸收屈光不正：2~4周自愈體重增加：尤以老年2型糖尿病人多見(jiàn)胰島素的副作用低血糖反應(yīng)：2425胰島素的貯存未開(kāi)封已開(kāi)封2-8℃（冷藏室）可維持至瓶身上注明的有效期限<25℃→1個(gè)月一般型筆型<25℃→1個(gè)月除非胰島素用完，否則不須將胰島素從筆中拿出。25胰島素的貯存未開(kāi)封已開(kāi)封<25℃→1個(gè)月一筆<25℃25合理使用降糖藥 選擇藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：不盲目聽(tīng)信廣告、傳言吃藥如需聯(lián)合治療，宜選擇作用機(jī)理不同的藥物如已有慢性并發(fā)癥及其它合并疾病，應(yīng)同時(shí)治療服藥同時(shí)，不要忽略糖尿病治療的其它環(huán)節(jié)，如飲食控制、體育鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)等合理使用降糖藥 選擇藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：26糖尿病的主要危害是由其各種急、慢性并發(fā)癥所引起，目前缺乏有效的根治方法正確認(rèn)識(shí)糖尿病的治療科學(xué)合理的綜合治療完全可以滿意控制糖尿病的病情，避免、減少或延緩各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展要對(duì)糖尿病的性質(zhì)和特點(diǎn)充分地認(rèn)識(shí)與了解應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，配合醫(yī)生認(rèn)真、主動(dòng)地進(jìn)行綜合治療糖尿病的主要危害是由其各種急、慢性并發(fā)癥所引起，目前缺乏有效27*β細(xì)胞功能由穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估(HOMA)UKPDS研究組.Diabetes.1995;44:1249–1258.020406080100–5–4–3–2–10123456確診2型糖尿病年限β細(xì)胞功能(%)*診斷糖尿病前β細(xì)胞功能已經(jīng)開(kāi)始逐漸降低單一治療不能有效改變這種趨勢(shì)二甲雙胍(n=159)飲食控制(n=110)磺脲類(n=511)糖尿病前期β細(xì)胞功能就已經(jīng)受損*β細(xì)胞功能由穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估(HOMA)020406080128糖尿病早期就存在血管損害糖尿病發(fā)病心血管損害微血管損害典型臨床癥狀10年時(shí)間血糖水平EASDwebbasedlecturebyRichardHolt.Seeitin糖尿病早期就存在血管損害糖尿病發(fā)病心血管損害微血管損害典型臨29S.DelPrato.Diabetologia2003;46suppl1:M2-M8.時(shí)間（分）胰島素濃度(pmol/l)400350300250200150100500060120180240300正常早相2型糖尿病糖尿病早期出現(xiàn)早相胰島素分泌缺陷S.DelPrato.Diabetologia20030UKPDS研究組.Lancet.1998;352:854–865.單一治療不能有效延緩血糖的逐漸惡化

平均HbA1c水平(%)024067896810治療年限(年)正常值上限(6.2%)ADA靶目標(biāo)(7.0%)改善生活方式

(n=200)胰島素(n=199)氯磺丙脲(n=129)格列本脲(n=148)二甲雙胍(n=181)UKPDS研究組.Lancet.1998;352:31大部分糖尿病患者HbA1c控制不達(dá)標(biāo)中國(guó)49個(gè)城市的2型糖尿病患者血糖控制情況PanCY,etal.ChineseJEndociniolMetab2004;20:420-424.HbA1c（%）%%%大部分糖尿病患者HbA1c控制不達(dá)標(biāo)中國(guó)49個(gè)城市的2型糖尿32“...UKPDS研究結(jié)果指出，2型糖尿病的治療需要強(qiáng)化降糖，盡可能使血糖降低到正常水平”“糖尿病需要…早期診斷

。無(wú)論何種類型的糖尿病，一旦被診斷就必須更加強(qiáng)化的治療”

糖尿病治療共識(shí)：強(qiáng)化控制HbA1c達(dá)標(biāo)HbA1c美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)1

加拿大糖尿病協(xié)會(huì)21AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2003;26:S28–S32.2CanadianDiabetesAssociation.CanJDiabetes2003;27(Suppl.2):S1–S152.“...UKPDS研究結(jié)果指出，糖尿病治療共識(shí)：強(qiáng)化控制H33階梯式治療的局限性

治療方案與個(gè)體不匹配

保守處方降糖藥血糖控制達(dá)標(biāo)的障礙DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355.階梯式治療的局限性

保守處方降糖藥血糖347698HbA1c(%)10OAD*單藥治療飲食和運(yùn)動(dòng)OAD聯(lián)合治療OAD+

基礎(chǔ)胰島素OAD單藥逐步加量糖尿病病程O(píng)AD+

每日多次胰島素注射HbA1c=6.5%保守的傳統(tǒng)階梯式治療CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.HbA1c=7%7698HbA1c(%)10OAD*飲食和運(yùn)動(dòng)OADO35OAD+基礎(chǔ)胰島素OAD+每日多次胰島素注射飲食和運(yùn)動(dòng)OAD*

單藥治療OAD

聯(lián)合治療OAD

逐步加量糖尿病病程7698HbA1c(%)10HbA1c=7%HbA1c=6.5%積極的控糖治療：早期聯(lián)合療法OAD+基礎(chǔ)胰島素OAD+每日多飲食和運(yùn)動(dòng)OAD*36HbA1c6.5%-7.5%單口服藥治療HbA1c>9%聯(lián)合治療/胰島素0123456789診斷后的月份HbA1c7.6%-9%2種口服藥物聯(lián)合生活方式干預(yù)2-3個(gè)月以后HbA1c>6.5%3種口服藥物聯(lián)合2-3個(gè)月以后HbA1c>6.5%2種口服藥物聯(lián)合2-3個(gè)月以后HbA1c>6.5%改用或加用胰島素2-3個(gè)月以后HbA1c>6.5%3種口服藥物聯(lián)合2-3個(gè)月以后HbA1c>6.5%改用或加用胰島素AACE/ACE共識(shí)：早期聯(lián)合個(gè)體化方案盡早達(dá)標(biāo)HbA1c<6.5%GlycemicControlAlgorithm,EndocrPract.2009;15(No.6):540–559.HbA1c6.5%-7.5%HbA1c>9%037聯(lián)合治療應(yīng)該考慮藥物的協(xié)同作用及藥物間相互作用通常具有不同機(jī)制的藥物往往能提供最大的協(xié)同優(yōu)勢(shì)AACE/ACE2009指南推薦:AgentBAgentAGlycemicControlAlgorithm,EndocrPract.2009;15(No.6):540–559.理想的聯(lián)合治療是什么樣?聯(lián)合治療應(yīng)該考慮藥物的協(xié)同作用及藥物間相互作用AACE/AC38理想的聯(lián)合治療：基礎(chǔ)-餐時(shí)治療理想的聯(lián)合治療針對(duì)病理生理機(jī)制，兼顧胰島素抵抗與胰島素分泌缺陷維持全天血糖穩(wěn)定，兼顧空腹血糖與餐后血糖不增加低血糖、體重增加、胃腸道不適等不良反應(yīng)餐時(shí)—那格列奈或瑞格列奈作用機(jī)制：餐時(shí)促泌降糖療效：降低餐后血糖為主耐受性：胃腸道耐受性好不良反應(yīng)：少量輕度低血糖、輕微體重增加基礎(chǔ)—二甲雙胍改善胰島素敏感性作用機(jī)制：增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素敏感性，抑制肝糖輸出降糖療效：降低空腹血糖效果更佳，對(duì)餐時(shí)血糖欠缺耐受性：胃腸道不適發(fā)生率高（最高可達(dá)50%），且呈劑量依賴型不良反應(yīng)：不引起低血糖，可使體重減輕理想的聯(lián)合治療：基礎(chǔ)-餐時(shí)治療理想的聯(lián)合治療餐時(shí)—那格列39并發(fā)癥用藥微血管損壞（改善循環(huán)，擴(kuò)張血管）賽治靈、德納；可元（眼底循環(huán)）、絡(luò)泰、燈盞生脈等。不良反應(yīng)：頭痛、頭昏、心悸、消化系統(tǒng)癥狀餐后服用降壓類：安博維、拜新同、科素亞等降脂類：舒降之、美百樂(lè)鎮(zhèn)、之樂(lè)、來(lái)適可等并發(fā)癥用藥微血管損壞（改善循環(huán)，擴(kuò)張血管）40百泌達(dá)并不是胰島素可降低食欲（減輕饑餓感），減少進(jìn)食量可防止肝臟產(chǎn)生過(guò)多的葡萄糖，抑制餐后血糖波動(dòng)；幫助減輕體重；延緩胃排空，延緩葡萄糖進(jìn)入血流的速度；作用是在高血糖時(shí)，根據(jù)身體需要產(chǎn)生適量的胰島素，幫助控制血糖水平，血糖不高的時(shí)候，不起作用。餐前1小時(shí)注射，或推后餐前15分鐘不良反應(yīng)：惡心，8周后消失；百泌達(dá)并不是胰島素41高血糖低血糖一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912高血糖低血糖一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能42糖尿病的藥物治療是2型糖尿病的主要治療手段之一不能代替飲食和運(yùn)動(dòng)治療，不能代替胰島素的使用，應(yīng)建立在健康的生活方式基礎(chǔ)上！糖尿病治療的藥物選擇課件43謝謝謝謝44糖尿病治療的

藥物選擇糖尿病治療的

藥物選擇45糖尿病藥物治療的首要目標(biāo)早期、平穩(wěn)、持久控制血糖避免并延緩并發(fā)癥及器官損害糖尿病藥物治療的首要目標(biāo)早期、平穩(wěn)、持久控制血糖避免并延緩并46糖尿病治療的平衡之道糖尿病治療有效安全糖尿病治療的平衡之道糖尿病治療有效安全47HbA1C1-2％2型糖尿病的基本病理生理變化及藥物減少肝糖原分解和糖異生雙胍類噻唑烷二酮類胰腺：刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素增加磺脲類藥氯茴苯酸類那格列奈HbA1C1-2％HbA1C1-2％增加肌肉和脂肪組織外周葡萄糖的利用，減少脂肪脂解雙胍類/噻唑烷二酮類腸道：延緩碳水化合物的消化與吸收α-糖苷酶抑制劑HbA1C1-2％HbA1C0.5-1％HbA1C1-2％2型糖尿病的基本病理生理變化及藥物減48口服降糖藥的治療2型糖尿病的主要治療手段之一不能代替飲食控制與運(yùn)動(dòng)療法，也不能代替胰島素的使用必須建立在健康的生活方式的基礎(chǔ)上，即飲食、運(yùn)動(dòng)療法與控制體重口服降糖藥的治療2型糖尿病的主要治療手段之一不能代替飲食控49口服降糖藥物促胰島素分泌劑磺脲類和格列奈類非促胰島素分泌劑雙胍類、噻唑烷二酮類和糖苷酶抑制劑有典型的癥狀或有嚴(yán)重的高血糖，飲食和生活方式改變很難使血糖控制達(dá)標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)采用藥物治療臨床上常常需要不同作用機(jī)制的口服藥聯(lián)合治療口服降糖藥物促胰島素分泌劑磺脲類和格列奈類非促胰島素分泌劑雙50各種藥物的作用環(huán)節(jié)胰腺高血糖癥外周組織磺脲類

促進(jìn)胰島素分泌雙胍、噻唑烷二酮類增加外周組織對(duì)葡萄糖攝取，有效降低餐后血糖-糖苷酶抑制劑競(jìng)爭(zhēng)性抑制-糖苷酶，減少腸道對(duì)葡萄糖的吸收雙胍類

延緩腸道對(duì)葡萄糖的吸收雙胍類

抑制脂肪組織分解，降低游離脂肪酸水平

抑制肝糖產(chǎn)生，主要降低空腹血糖各種藥物的作用環(huán)節(jié)胰腺高血糖癥外周組織磺脲類

促進(jìn)胰島素分泌51格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲作用機(jī)制刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素降糖療效HbA1c下降1%~2%不良反應(yīng)使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者體重增加注意事項(xiàng)腎功能輕度不全者可選用格列喹酮依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物餐前服用用法格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類格列苯脲、52磺脲類藥物分類第一代：甲苯磺丁脲氯磺丙脲第二代：格列本脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)）格列喹酮（糖適平）第三代：格列美脲（亞莫利、伊瑞）禁忌癥：胰島功能很差，如1型糖尿病，2型糖尿病后期妊娠應(yīng)急狀態(tài)下，如手術(shù)、創(chuàng)傷、心梗、中風(fēng)等嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥磺脲藥物過(guò)敏適用于β細(xì)胞功能尚存的2型糖尿病患者增加血纖維蛋白溶解活性，降低過(guò)高粘附性和聚集，有利于減輕或延緩糖尿病血管并發(fā)癥?？杉訌?qiáng)乙醇的作用，服藥期間飲酒可出現(xiàn)顯著皮膚潮紅甚而誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，并可導(dǎo)致抗利尿激素不適當(dāng)分泌過(guò)多及腎小管對(duì)抗利尿激素的敏感性增強(qiáng)，引起低鈉血癥以致水中毒?；请孱愃幬锓诸惖谝淮杭妆交嵌‰褰砂Y：適用于β細(xì)胞功能尚存53格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌，吸收快、起效快和作用時(shí)間短降糖療效HbA1c下降1.0%~1.5%不良反應(yīng)可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕瑞格列奈、那格列奈格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制刺54格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出降糖療效HbA1c下降1%~2%不良反應(yīng)其他作用鹽酸二甲雙胍減少肥胖T2DM心血管事件和死亡率防止或延緩IGT向糖尿病的進(jìn)展消化道反應(yīng)單獨(dú)使用雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖罕見(jiàn)的嚴(yán)重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒用法餐中或餐后半小時(shí)服用格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制減55雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994雙胍類藥物作用機(jī)制減少胰島素分泌負(fù)擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加56二甲雙胍適用人群2型糖尿病患者、肥胖者的第一線用藥增強(qiáng)其他種類降糖藥物作用，包括胰島素不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者心臟病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎臟病變、肝臟病變、酗酒者、有胃腸道疾病患者禁用于糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、急性感染孕婦、哺乳期婦女、兒童不宜服用對(duì)腎功有一定影響，胃腸道反應(yīng)重餐中或餐后服用從小劑量開(kāi)始——反應(yīng)消失后加大劑量二甲雙胍適用人群57格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制降糖療效HbA1c下降1%~1.5%不良反應(yīng)注意事項(xiàng)監(jiān)測(cè)肝功能馬來(lái)酸羅格列酮、鹽酸吡格列酮促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的反應(yīng)而改善胰島素敏感性體重增加、水腫、增加心衰風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制降58格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制降糖療效HbA1c下降0.5%~0.8%，飲食成分中應(yīng)有一定量的碳水化合物不良反應(yīng)其他作用阿卡波糖、伏格列波糖胃腸道反應(yīng)：胃腸脹氣、腸鳴音單獨(dú)服用通常不會(huì)發(fā)生低血糖防止或延緩IGT進(jìn)展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進(jìn)而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用用法格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類α-糖苷酶抑制劑磺脲類作用機(jī)制降59糖苷酶抑制劑—作用機(jī)制不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單藥治療時(shí)不引起低血糖碳水化合物吸收十二指腸空腸回腸未服用服用空腸回腸空腸回腸未服用服用碳水化合物吸收碳水化合物糖苷酶抑制劑—作用機(jī)制不刺激內(nèi)源性胰島素分泌，單藥治療時(shí)不引60不同糖苷酶抑制劑抑制酶譜阿卡波糖：淀粉酶、蔗糖酶伏格列波糖：麥芽糖酶和蔗糖酶米格列醇：淀粉酶、蔗糖酶不同糖苷酶抑制劑抑制酶譜阿卡波糖：淀粉酶、蔗糖酶61胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療的患者需加強(qiáng)教育堅(jiān)持生活方式干預(yù)自我血糖監(jiān)測(cè)低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療62胰島素治療胰島素治療631型糖尿病口服降糖藥控制不佳的2型糖尿病糖尿病患者存在急性代謝紊亂時(shí)(酮癥酸中毒、非酮癥性高血糖昏迷）糖尿病患者進(jìn)行手術(shù)或處于應(yīng)激狀態(tài)下(如：嚴(yán)重急性、慢性感染等)糖尿病妊娠或妊娠糖尿病適應(yīng)證胰島素治療1型糖尿病適應(yīng)證胰島素治療64適合注射胰島素的部位臀部大腿外側(cè)腹部雙上臂外側(cè)臀部適合注射胰島素的部位臀部大腿外側(cè)腹部雙上臂外側(cè)臀部65胰島素的注射部位和注射方法選擇合適的胰島素注射部位很重要長(zhǎng)期在大腿外側(cè)注射胰島素的病人，偶爾改在腹壁注射，就有可能發(fā)生低血糖長(zhǎng)期在同一部位注射胰島素，還會(huì)使局部皮膚吸收胰島素的能力下降。一旦出現(xiàn)皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良，更會(huì)影響胰島素的吸收胰島素的注射部位和注射方法66胰島素注射裝置胰島素注射裝置67胰島素的副作用低血糖反應(yīng)： 多見(jiàn)于胰島素劑量過(guò)大，未按時(shí)進(jìn)餐，肝、腎功能不全，升血糖反應(yīng)有缺陷的病人皮下脂肪營(yíng)養(yǎng)不良胰島素過(guò)敏高胰島素血癥胰島素抗藥性胰島素水腫：數(shù)日內(nèi)可自行吸收屈光不正：2~4周自愈體重增加：尤以老年2型糖尿病人多見(jiàn)胰島素的副作用低血糖反應(yīng)：6869胰島素的貯存未開(kāi)封已開(kāi)封2-8℃（冷藏室）可維持至瓶身上注明的有效期限<25℃→1個(gè)月一般型筆型<25℃→1個(gè)月除非胰島素用完，否則不須將胰島素從筆中拿出。25胰島素的貯存未開(kāi)封已開(kāi)封<25℃→1個(gè)月一筆<25℃69合理使用降糖藥 選擇藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：不盲目聽(tīng)信廣告、傳言吃藥如需聯(lián)合治療，宜選擇作用機(jī)理不同的藥物如已有慢性并發(fā)癥及其它合并疾病，應(yīng)同時(shí)治療服藥同時(shí)，不要忽略糖尿病治療的其它環(huán)節(jié)，如飲食控制、體育鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)等合理使用降糖藥 選擇藥物時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：70糖尿病的主要危害是由其各種急、慢性并發(fā)癥所引起，目前缺乏有效的根治方法正確認(rèn)識(shí)糖尿病的治療科學(xué)合理的綜合治療完全可以滿意控制糖尿病的病情，避免、減少或延緩各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展要對(duì)糖尿病的性質(zhì)和特點(diǎn)充分地認(rèn)識(shí)與了解應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下，配合醫(yī)生認(rèn)真、主動(dòng)地進(jìn)行綜合治療糖尿病的主要危害是由其各種急、慢性并發(fā)癥所引起，目前缺乏有效71*β細(xì)胞功能由穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估(HOMA)UKPDS研究組.Diabetes.1995;44:1249–1258.020406080100–5–4–3–2–10123456確診2型糖尿病年限β細(xì)胞功能(%)*診斷糖尿病前β細(xì)胞功能已經(jīng)開(kāi)始逐漸降低單一治療不能有效改變這種趨勢(shì)二甲雙胍(n=159)飲食控制(n=110)磺脲類(n=511)糖尿病前期β細(xì)胞功能就已經(jīng)受損*β細(xì)胞功能由穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估(HOMA)020406080172糖尿病早期就存在血管損害糖尿病發(fā)病心血管損害微血管損害典型臨床癥狀10年時(shí)間血糖水平EASDwebbasedlecturebyRichardHolt.Seeitin糖尿病早期就存在血管損害糖尿病發(fā)病心血管損害微血管損害典型臨73S.DelPrato.Diabetologia2003;46suppl1:M2-M8.時(shí)間（分）胰島素濃度(pmol/l)400350300250200150100500060120180240300正常早相2型糖尿病糖尿病早期出現(xiàn)早相胰島素分泌缺陷S.DelPrato.Diabetologia20074UKPDS研究組.Lancet.1998;352:854–865.單一治療不能有效延緩血糖的逐漸惡化

平均HbA1c水平(%)024067896810治療年限(年)正常值上限(6.2%)ADA靶目標(biāo)(7.0%)改善生活方式

(n=200)胰島素(n=199)氯磺丙脲(n=129)格列本脲(n=148)二甲雙胍(n=181)UKPDS研究組.Lancet.1998;352:75大部分糖尿病患者HbA1c控制不達(dá)標(biāo)中國(guó)49個(gè)城市的2型糖尿病患者血糖控制情況PanCY,etal.ChineseJEndociniolMetab2004;20:420-424.HbA1c（%）%%%大部分糖尿病患者HbA1c控制不達(dá)標(biāo)中國(guó)49個(gè)城市的2型糖尿76“...UKPDS研究結(jié)果指出，2型糖尿病的治療需要強(qiáng)化降糖，盡可能使血糖降低到正常水平”“糖尿病需要…早期診斷

。無(wú)論何種類型的糖尿病，一旦被診斷就必須更加強(qiáng)化的治療”

糖尿病治療共識(shí)：強(qiáng)化控制HbA1c達(dá)標(biāo)HbA1c美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)1

加拿大糖尿病協(xié)會(huì)21AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2003;26:S28–S32.2CanadianDiabetesAssociation.CanJDiabetes2003;27(Suppl.2):S1–S152.“...UKPDS研究結(jié)果指出，糖尿病治療共識(shí)：強(qiáng)化控制H77階梯式治療的局限性

治療方案與個(gè)體不匹配

保守處方降糖藥血糖控制達(dá)標(biāo)的障礙DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355.階梯式治療的局限性

保守處方降糖藥血糖787698HbA1c(%)10OAD*單藥治療飲食和運(yùn)動(dòng)OAD聯(lián)合治療OAD+

基礎(chǔ)胰島素OAD單藥逐步加量糖尿病病程O(píng)AD+

每日多次胰島素注射HbA1c=6.5%保守的傳統(tǒng)階梯式治療CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.HbA1c=7%7698HbA1c(%)10OAD*飲食和運(yùn)動(dòng)OADO79OAD+基礎(chǔ)胰島素OAD+每日多次胰島素注射飲食和運(yùn)動(dòng)OAD*

單藥治療OAD

聯(lián)合治療OAD

逐步加量糖尿病病程7698HbA1c(%)10HbA1c=7%HbA1c=6.5%積極的控糖治療：早期聯(lián)合療法OAD+基礎(chǔ)胰島素OAD+每日多飲食和運(yùn)動(dòng)OAD*80HbA1c6.5%-7.5%單口服藥治療HbA1c>9%聯(lián)合