腸梗阻(二)段紅偉內(nèi)容消化系統(tǒng)解剖、生理腸梗阻消化系統(tǒng)分管與腺兩部分消化道解剖、生理消化系統(tǒng)功能總體而言：消化吸收營(yíng)養(yǎng)、規(guī)律排出廢物人體所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分六類：三大，即蛋白、脂肪淀粉三小，即維生素、無機(jī)鹽、水三大須經(jīng)消化而后吸收三小無需消化即便吸收消化道解剖、生理概念消化：營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在消化道內(nèi)被分解為可吸收的小分子物質(zhì)的過程。分相互配合、共同作用的機(jī)械與化學(xué)消化機(jī)械消化：通過消化道肌肉的收縮、舒張，將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)磨碎，并與消化液充分混合，送向遠(yuǎn)端的過程?？谇痪捉溃菍⑹澄镒?yōu)椤笆硤F(tuán)”的、基礎(chǔ)的機(jī)械消化化學(xué)消化：消化道腺體分泌的酸堿液體、酶，可將三大分解為小分子可吸收物質(zhì)吸收：營(yíng)養(yǎng)成分透過消化道粘膜進(jìn)入血液或淋巴液的過程未吸收者，以糞便形式排出體外。消化、吸收相輔相成消化道解剖、生理消化管的一般結(jié)構(gòu)粘膜粘膜下層肌層：內(nèi)環(huán)外縱外膜上皮固有層粘膜肌層大唾液腺（三對(duì)）腮腺：開口在與兩側(cè)上頜第二磨牙相對(duì)的頰粘膜上下頜下腺：開口于舌系帶兩側(cè)的舌下肉阜舌下腺：直接開口于舌下襞，或與下頜下腺共同開口于舌下肉阜消化道解剖、生理咽咽分三部鼻咽：咽鼓管咽口口咽喉咽咽的組成前后略扁的漏斗形肌性管道上至顱底，下在第六頸椎下緣續(xù)食管，向前分別與鼻、口、和喉三腔相通后壁薄，壁下感染需引流消化道解剖、生理胃的位置、形態(tài)、分部中等充盈時(shí)，大部分在左季肋部，小部在腹上區(qū)兩緣上緣胃小彎，最低點(diǎn)胃切跡下緣胃大彎兩口入口：賁門出口：幽門兩壁：前、后壁形態(tài)消化道解剖、生理分部賁門部胃底部胃體部幽門部幽門竇幽門管消化道解剖、生理胃的組織結(jié)構(gòu)粘膜粘膜下層肌層外膜消化道解剖、生理胃的內(nèi)表面皺襞胃小凹消化道解剖、生理前支：包括賁門支、胃底支、胃體支、胃竇支、幽門支后支：胃底、胃體、胃竇、幽門支(為鴨爪狀分支)肝支：沿肝動(dòng)脈分布至胃幽門腹腔支：最大分支，沿胃動(dòng)脈至腸系膜上叢，再沿動(dòng)脈分布迷走神經(jīng)在胃壁分布呈節(jié)段性即各終支相應(yīng)支配胃壁一小段很少重疊分布胃的傳入神經(jīng)與交感神經(jīng)同路進(jìn)入T5-10節(jié)消化道解剖、生理胃的淋巴分組腹腔淋巴群：沿胃左動(dòng)脈分布，收集小彎上部淋巴幽門上淋巴群：沿胃右動(dòng)脈分布，收集小彎下部幽門下淋巴群：沿網(wǎng)膜右動(dòng)脈，收集大彎右側(cè)淋巴胰脾淋巴群：沿脾動(dòng)脈分布，收集大彎上部淋巴胃內(nèi)淋巴相通；淋巴匯集入腹腔淋巴結(jié)、乳糜池消化道解剖、生理胃的腺體胃底腺（底、體）主細(xì)胞、壁細(xì)胞粘液、內(nèi)分泌細(xì)胞賁門腺少量壁細(xì)胞、粘液細(xì)胞幽門腺較多內(nèi)分泌細(xì)胞分泌堿性粘液胃小凹胃表面凹陷，腺體開口G細(xì)胞胃竇部，分泌促胃液素消化道解剖、生理胃的消化——機(jī)械消化、化學(xué)消化化學(xué)消化：即胃液消化；胃液的主要成分為胃酸、胃蛋白酶原、內(nèi)因子以及碳酸氫鹽；pH0.9-1.5，正常成人分泌胃液1.5-2.5L/d胃酸功能：①激活胃蛋白酶原，為胃蛋白酶提供酸性環(huán)境②殺菌，維持胃、小腸無菌環(huán)境；③使食物中蛋白質(zhì)變性以利分解；④胃酸食糜進(jìn)入小腸，使促胰液素、縮膽囊素分泌，促進(jìn)胰液、膽汁、小腸液增多；⑤所致酸性環(huán)境利于小腸對(duì)鐵、鈣吸收。迷走神經(jīng)興奮、食物刺激分泌胃蛋白酶：最適pH1.8-3.5，pH5時(shí)，胃蛋白酶失活大量飲酒、阿司匹林、消炎痛，刺激胃酸分泌、破壞屏障消化道解剖、生理消化期胃酸分泌的三個(gè)時(shí)相頭期：頭面部（耳鼻口眼咽）感受器，接受條件反射（食物色味形等）、非條件反射（食物刺激口、咽），迷走神經(jīng)支配胃腺、胃竇部G細(xì)胞，分泌胃液、促胃液素。特點(diǎn)時(shí)間長(zhǎng)、量多質(zhì)高；抑郁、驚恐、不可口，抑制該分泌胃期：①食物擴(kuò)張刺激胃內(nèi)感受器，通過神經(jīng)發(fā)射、直接刺激、促胃液素等促使胃液分泌；②刺激幽門G細(xì)胞，分泌促胃液素；③食物成分刺激（肽、氨基酸）、咖啡、牛奶等。特點(diǎn)：胃液分泌占總量的60%，酸度、酶含量高腸期：食糜、蛋白胨進(jìn)入小腸，十二指腸分泌促胃液素，小腸分泌腸泌酸素，經(jīng)血液循環(huán)調(diào)節(jié)。特點(diǎn)：低而有限消化道解剖、生理刺激胃液分泌的其它胃腸激素：鈴蟾素：胃壁非膽堿能神經(jīng)元分泌，作用于G細(xì)胞受體，強(qiáng)烈刺激促胃液素釋放內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)：增加基礎(chǔ)胃酸分泌及組胺引起的分泌Valosin(纈酪肽)：一種不依賴促胃液素分泌的胃腸肽，刺激基礎(chǔ)胃酸分泌（正常安靜時(shí)胃酸分泌平均0-5mmol/h）神經(jīng)肽Y（NPY）：結(jié)構(gòu)與酪酪肽相似的腦腸肽，通過突觸前膜Y2受體介導(dǎo)，引起胃酸分泌消化道解剖、生理對(duì)胃酸分泌有刺激、抑制雙向作用的激素縮膽囊素（CCK）——一種腦腸肽激素CCK壁細(xì)胞CCK-B受體——(＋)胃酸釋放胃粘膜D細(xì)胞CCK-A受體，釋放生長(zhǎng)抑素——(－)胃酸釋放CCK對(duì)胃酸分泌主要表現(xiàn)為抑制效應(yīng)血管活性腸肽（VIP）:一是抑制食物、組胺、促胃液素等所致胃酸分泌，使D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素；二是刺激增加壁細(xì)胞內(nèi)cAMP，促進(jìn)胃酸分泌消化道解剖、生理抑制胃酸分泌的胃腸激素生長(zhǎng)抑素：①機(jī)制：活化生長(zhǎng)抑素2型生態(tài)，抑制細(xì)胞內(nèi)cAMP的生成②抑制G細(xì)胞釋放促胃液素，抑制促胃液素基因的表達(dá)、轉(zhuǎn)錄；③抑制組胺、Ach、鈴蟾素對(duì)胃酸分泌的刺激效應(yīng)；④作為促胰液素、抑胃肽、酪酪肽的共同介質(zhì)，發(fā)揮抑酸分泌效應(yīng)；⑤胃酸增加作用D細(xì)胞（負(fù)反饋），致生長(zhǎng)抑素分泌——不受神經(jīng)因素影響神經(jīng)降壓素：作用有賴于迷走神經(jīng)的完整性表皮生長(zhǎng)因子（EGF）：只有胃上皮受損時(shí)，才體現(xiàn)作用，有利修復(fù)甘丙肽：作用于外周、中樞神經(jīng)，特異性強(qiáng)，僅對(duì)促胃液素或能促進(jìn)促胃液素釋放的物質(zhì)，所致泌酸起抑制作用酪酪肽（PYY）：減少胃粘膜血流、抑制Ach釋放抑胃肽（GIP）：介導(dǎo)生長(zhǎng)抑素釋放，大劑量可抑制胃蛋白酶原釋放其它：P物質(zhì)、胰高血糖素、降鈣素基因相關(guān)肽壁細(xì)胞需H+-K+-ATP泵泌H+，奧美拉唑?yàn)樵摫米铚┫澜馄?、生理胃的主要運(yùn)動(dòng)形式容受性舒張進(jìn)食，頭區(qū)肌肉舒張擴(kuò)容達(dá)1-1.5L，保持胃內(nèi)壓切斷神經(jīng)，該運(yùn)動(dòng)消失緊張性收縮：利于保持形態(tài)、機(jī)械消化蠕動(dòng)始于中部，向幽門，逐漸增強(qiáng)3-4次/分，波波相接，或有中斷蠕動(dòng)過快，致胃竇肌收縮，反向機(jī)械消化，形成食糜，如小腸消化道解剖、生理胃的運(yùn)動(dòng)受神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)：一般地迷走神經(jīng)興奮，胃的收縮頻率、強(qiáng)度加強(qiáng)；交感神經(jīng)興奮，胃的慢波（源于胃大彎上部）、動(dòng)作電位頻率減少，胃的收縮頻率、強(qiáng)度減弱此時(shí)迷走神經(jīng)遞質(zhì)是VIP或NO，而非ACh體液調(diào)節(jié)：促胃液素、胃動(dòng)素等均使胃電節(jié)律加快，胃竇收縮加強(qiáng)，促進(jìn)胃排空；生長(zhǎng)抑素、胰高血糖素、促胰液素等，抑制胃的運(yùn)動(dòng)胃腸道消化間期特征性運(yùn)動(dòng)——移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)空腹時(shí)，胃呈現(xiàn)以間歇性強(qiáng)力收縮，伴較長(zhǎng)靜息期，并向腸道反向擴(kuò)布的周期性運(yùn)動(dòng)，稱為移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)消化道解剖、生理影響胃排空的因素食糜理化性狀、化學(xué)組成的影響：稀的、流體性、顆粒小的、等滲的排空較快，反之較慢；三種營(yíng)養(yǎng)物，糖排空最快、蛋白質(zhì)次之、脂肪最慢；混合物排空約4-6h胃-十二指腸間的壓力差是胃排空的動(dòng)力：食物的量和一些胃腸激素刺激胃運(yùn)動(dòng)，胃內(nèi)壓升高，與十二指腸壓力差加大，加速為排空；幽門、十二指腸的收縮，為排空阻力腸胃反射對(duì)胃排空的影響：十二指腸壁感受器在高滲溶液脂肪、機(jī)械擴(kuò)張、尤其胃酸的刺激下，通過迷走、甚至交感神經(jīng)反射，增加幽門括約肌緊張度，抑制胃排空，減緩食糜進(jìn)入小腸，避免酸的腐蝕，保證食物充分消化吸收消化道解剖、生理嘔吐機(jī)體經(jīng)過一系列復(fù)雜的反射活動(dòng)，將胃及腸內(nèi)容物從口腔強(qiáng)力排出體外的過程——嘔吐嘔吐中樞在脊髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背外側(cè)緣，因在解剖、功能上與呼吸中樞、心血管中樞聯(lián)系密切，嘔吐可致呼吸、心血管方面反應(yīng)刺激咽部、胃腸、膽囊、泌尿生殖器，視覺、內(nèi)耳前庭器官、顱內(nèi)壓增高，均可引起嘔吐中樞指令沿迷走、交感、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)到達(dá)其支配的器官肌肉，使胃、食管舒張，膈肌、腹肌等收縮，嘔吐嘔吐為保護(hù)性反射；過之消化液丟失，水電酸堿紊亂消化道解剖、生理小腸為最長(zhǎng)消化管，成人長(zhǎng)約5-7m上接幽門，下續(xù)盲腸分為十二指腸、空腸和回腸是人體消化、吸收的重要場(chǎng)所小腸乙狀結(jié)腸橫結(jié)腸回盲瓣空腸曲胃肝膽囊胰腺幽門管直腸消化道解剖、生理十二指腸上部降部水平部升部分泌堿性液、三酶十二指腸皺襞十二指腸大乳頭消化道解剖、生理空、回腸空腸上接十二指腸，回腸下續(xù)盲腸盤曲于腹腔中下部，借韌帶固定于腹后壁近1/3為空腸，余2/3為回腸；空腸厚而粗，位于左上腹，回腸細(xì)而薄在右下腹空腸回腸消化道解剖、生理小腸組織結(jié)構(gòu)外膜肌層粘膜下層粘膜消化道解剖、生理小腸血液供應(yīng)十二指腸主由胰十二指腸上下動(dòng)脈供應(yīng)；尚有胃右動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈小分支空回腸由腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)動(dòng)脈弓至上而下逐步可分四級(jí)、甚至五級(jí)靜脈經(jīng)腸系膜下靜脈回流入門靜脈消化道解剖、生理小腸的神經(jīng)支配（來自腹腔、腸系膜上神經(jīng)叢）壁內(nèi)神經(jīng)叢：機(jī)械、化學(xué)因素刺激腸壁感受器，局部反射引起小腸蠕動(dòng)；兩類神經(jīng)元：一類是中間神經(jīng)元或抑制性神經(jīng)元，內(nèi)含血管活性肽、腺苷酸環(huán)化酶激活肽、一氧化氮合酶；一類是中間神經(jīng)元或活動(dòng)性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元內(nèi)含乙酰膽堿、速激肽（如P物質(zhì)）；它們經(jīng)釋放遞質(zhì)以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)：依賴于小腸平滑肌所處狀態(tài)，緊張性很高無論交感、副交感均使其得到抑制；反之，緊張性很低時(shí)均可增強(qiáng)其活動(dòng)；一般地，副交感神經(jīng)興奮，增強(qiáng)小腸活動(dòng)，交感神經(jīng)興奮，小腸活動(dòng)性抑制消化道解剖、生理小腸淋巴循環(huán)空腸粘膜下有散在的孤立淋巴小結(jié)至回腸為許多淋巴集結(jié)（Peyer集結(jié)）小腸淋巴管起始于粘膜絨毛中央的乳糜管，淋巴液匯集于腸系膜根部淋巴結(jié)，經(jīng)腸系膜上動(dòng)脈淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)（腹主動(dòng)脈前）到達(dá)乳糜池——胸導(dǎo)管回心小腸粘膜固有層的網(wǎng)狀結(jié)締組織間隙，有許多淋巴細(xì)胞，如T細(xì)胞、B細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，發(fā)揮免疫功能小腸淋巴具有吸收蛋白、運(yùn)輸脂肪、調(diào)節(jié)血漿與小腸組織液之間的液體平衡、清除異物等功能消化道解剖、生理小腸粘膜屏障意義：生理情況下，小腸粘膜可有效阻止腸道內(nèi)細(xì)菌、毒素的侵害，發(fā)揮屏障功能；屏障受損，細(xì)菌、毒素進(jìn)入腹腔，腹膜炎；進(jìn)入腸組織，經(jīng)淋巴、血液到全身臟器，形成內(nèi)源性感染——細(xì)菌移位組成：機(jī)械、粘液、化學(xué)、生物、免疫等屏障機(jī)械屏障：腸粘膜上皮細(xì)胞包含——柱狀細(xì)胞（吸收）杯狀細(xì)胞（分泌粘液）、淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞、APUD(內(nèi)分泌細(xì)胞)——細(xì)胞間緊密連接、以及細(xì)胞間電子連接復(fù)合物——機(jī)械屏障。阻止大分子物質(zhì)、細(xì)菌通過，小分子物質(zhì)、離子物質(zhì)經(jīng)相鄰細(xì)胞間隙吸收消化道解剖、生理化學(xué)屏障：腸道分泌的消化液、蛋白酶、溶菌酶、對(duì)細(xì)菌的抑殺、毒素的中和；膽鹽結(jié)合內(nèi)毒素形成難吸收復(fù)合物；胃酸、常駐細(xì)菌產(chǎn)生的乳酸、醋酸，抑制嗜堿菌（大腸桿菌）生長(zhǎng)，酸性刺激腸蠕動(dòng)，促進(jìn)細(xì)菌排泄；粘多糖對(duì)細(xì)菌的粘附等粘液屏障：杯狀細(xì)胞分泌粘液（主分水和粘液糖蛋白），覆蓋于腸粘膜表面避免粘膜化學(xué)及機(jī)械損傷潤(rùn)滑腸粘膜、捕捉結(jié)合細(xì)菌，阻止條件致病菌在腸粘膜定植杯狀細(xì)胞消化道解剖、生理生物屏障：腸道是人體最大的細(xì)菌庫(kù)，細(xì)菌在腸道形成多層次生物層；粘膜深層：膜菌群，厭氧雙歧桿菌、乳酸菌；中層：類桿菌、消化鏈球菌、優(yōu)桿菌、韋榮桿菌等；：表層：需氧大腸桿菌、腸球菌等；——細(xì)菌與粘膜受體結(jié)合形成屏障，相互依存，取得平衡，阻止其它細(xì)菌進(jìn)入；平衡破壞，菌群過多增生、抑制，菌群失調(diào)甚或移位免疫屏障：上皮淋巴細(xì)胞、固有層淋巴細(xì)胞、集合淋巴小結(jié)——T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、嗜伊紅細(xì)胞、肥大細(xì)胞，發(fā)揮作用；分泌型IgA——與腺窩上皮細(xì)胞合成分泌的蛋白質(zhì)分泌片（SC）結(jié)合為S-IgA，發(fā)揮中和毒素、抗原、阻止細(xì)菌對(duì)腸粘膜侵襲等功效進(jìn)食是對(duì)胃腸道最好的保護(hù)，谷氨酰胺、食物纖維、多聚不飽和脂肪酸、核糖核酸、精氨酸、短鏈脂肪酸等消化道解剖、生理小腸的運(yùn)動(dòng)——使腸內(nèi)容物充分混合并向前推進(jìn)小腸特有的——分節(jié)運(yùn)動(dòng)一種以腸壁環(huán)形肌為主的節(jié)律性舒縮活動(dòng)；近強(qiáng)遠(yuǎn)弱（慢波）食糜所在一段腸管，每隔一定間距的環(huán)形肌同時(shí)收縮，將其分為若干節(jié)段；收縮環(huán)形肌舒張，舒張者開始收縮，反復(fù)充分混合、化學(xué)消化；使食糜與粘膜接觸面增大、促使血液及淋巴液回流，利于消化小腸分節(jié)運(yùn)動(dòng)消化道解剖、生理小腸的緊張性收縮：消化道的普遍運(yùn)動(dòng)方式；意義：保持消化道內(nèi)一定的基礎(chǔ)壓力維持形態(tài)，利于消化液向食糜滲透，充分混合，是食糜與腸粘膜密切接觸，有利吸收腸蠕動(dòng)：向腸的遠(yuǎn)端傳播的一種有環(huán)形肌、縱行肌相互協(xié)調(diào)進(jìn)行的連續(xù)性收縮；正常情況下，回腸末端可出現(xiàn)逆蠕動(dòng)波，防止食糜過快經(jīng)回盲瓣進(jìn)入大腸，使之充分吸收消化間期小腸的移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)：意義①防止相互間期結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌逆行入小腸；②清除殘留物進(jìn)結(jié)腸；③保持消化間期小腸的良好功能狀態(tài)；④胃動(dòng)素誘發(fā)MMC,迷走神經(jīng)可使該運(yùn)動(dòng)周期縮短（正常90-120min/周期）消化道解剖、生理回盲瓣括約肌的主要作用，是擴(kuò)張小腸內(nèi)容物進(jìn)入大腸的速度盲腸的充盈刺激，通過壁內(nèi)神經(jīng)叢反射引起括約肌收縮、回腸運(yùn)動(dòng)減弱，延緩內(nèi)容物通過，利于小腸充分吸收括約肌的活瓣樣作用，阻止大腸內(nèi)容物返入小腸神經(jīng)-體液因素調(diào)節(jié)小腸運(yùn)動(dòng)腸神經(jīng)系統(tǒng)（壁內(nèi)神經(jīng)叢）和外來的交感-副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)小腸運(yùn)動(dòng)體液因素：直接作用于平滑肌受體或神經(jīng)起作用；促胃液素、縮膽囊素、胰島素、5-羥色胺增強(qiáng)小腸蠕動(dòng)，促胰液素、胰高血糖素抑制小腸運(yùn)動(dòng)消化道解剖、生理小腸化學(xué)消化胰液：最重要分泌碳酸氫鹽：中和小腸內(nèi)胃酸分泌多種消化酶：消化蛋白質(zhì)——胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、羧基肽酶原進(jìn)入小腸由腸激酶等物質(zhì)激活，將蛋白質(zhì)水解為胨、月示;分解碳水化合物——胰淀粉酶，無需活化，增加分解碳水化合物（纖維素除外）消化脂肪——胰脂肪酶（需膽鹽和輔脂酶存在）、膽固醇水解酶、磷脂酶A2;其它——RNA酶、DNA酶，被胰蛋白酶激活，水解核酸胰液分泌——非消化期、消化期非消化期：1次/60-120min，短暫，清除食物殘?jiān)?、脫落上皮、?xì)菌消化期：頭相由神經(jīng)反射引起；胃相既有神經(jīng)反射，也有促胃液素；腸相主要是促胰液素（上段小腸分泌、胃酸刺激）、縮膽囊素（神經(jīng)）負(fù)反饋：胰蛋白酶可使CCK-RP（縮膽囊素釋放肽）滅活胰蛋白酶抑制因子：防止胰蛋白酶的自身消化消化道解剖、生理膽汁膽汁由肝臟分泌，貯于膽囊，有助于脂肪消化、吸收：①膽汁中不含消化酶，成分包括膽汁酸（合成膽鹽）、膽色素（Hb代謝產(chǎn)物）、膽固醇、卵磷脂、黏蛋白、少量重金屬離子；②膽鹽、膽固醇、卵磷脂作為乳化劑，幫助脂肪消化吸收，同時(shí)促進(jìn)脂溶性維生素吸收；③可經(jīng)腸-肝循環(huán)重復(fù)利用膽汁分泌與釋放：①食物刺激迷走神經(jīng)，反射性引起膽汁輕度分泌、與收縮，刺激分泌促胃液素間接作用；②體液因素：縮膽囊素——膽囊收縮、Oddi氏括約肌舒張；促胰液素——作用于膽管系統(tǒng)，使之分泌水分、HCO3-；膽鹽——經(jīng)腸-肝循環(huán)入肝，再次刺激肝臟分泌膽汁③膽囊、十二指腸活動(dòng)對(duì)膽汁釋放的調(diào)節(jié)：膽囊是膽汁貯存庫(kù)，膽囊收縮，即可調(diào)節(jié)膽管內(nèi)壓力，又可提供膽汁在膽管內(nèi)流動(dòng)的動(dòng)力；十二指腸括約肌，通常保持輕度收縮狀態(tài)，防止膽汁直接進(jìn)入小腸并阻止腸內(nèi)細(xì)菌逆行感染。消化期舒張，膽汁由此入十二指腸消化道解剖、生理小腸液小腸液消化作用不強(qiáng)：①呈堿性，pH7.6，滲透壓近乎血漿；②除大量水分，含有多種電解質(zhì)、黏蛋白、IgA、脫落腸上皮細(xì)胞；③小腸粘膜只分泌一種酶——腸激酶，激活胰蛋白酶原；④脫落腸粘膜上皮細(xì)胞釋放的寡肽酶、二肽酶、二糖酶，對(duì)上皮細(xì)胞內(nèi)的寡肽等產(chǎn)生最后消化，并阻止未消化物質(zhì)進(jìn)入血液小腸液主要作用是稀釋小腸內(nèi)容物：中和胃酸，黏蛋白保護(hù)小腸粘膜壁內(nèi)神經(jīng)反射是調(diào)節(jié)小腸液分泌的主要方式：食物、化學(xué)刺激，尤其機(jī)械刺激壁內(nèi)神經(jīng)叢，促進(jìn)分泌；另外，促胃液素、促胰液素、血管活性肽亦刺激分泌消化道解剖、生理小腸內(nèi)主要物質(zhì)的吸收：水：小腸粘膜上皮細(xì)胞、細(xì)胞間連接，對(duì)水的通透性很高；被動(dòng)吸收鈉：以鈉-葡萄糖、鈉-氨基酸、鈉-氯等同向轉(zhuǎn)運(yùn)體，主動(dòng)吸收，醛固酮可增強(qiáng)鈉轉(zhuǎn)運(yùn)體的活性鉀：利用水吸收時(shí)的濃度差，被動(dòng)吸收氯：靠鈉吸收時(shí)形成的較正電位差，擴(kuò)散方式吸收，可伴HCO3-分泌HCO3-：在碳酸酐酶作用下，H2CO3解離,以CO2形式吸收鈣：須以離子形式方能吸收；跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)（十二指腸粘膜）——特異性鈣通道、細(xì)胞內(nèi)與鈣結(jié)合蛋白結(jié)合、細(xì)胞基底膜上鈣離子泵；細(xì)胞旁通路——細(xì)胞旁緊密連接通透性，可因糖的轉(zhuǎn)運(yùn)而增加；鈣的吸收以人體需要而嚴(yán)格控量；維生素-D3、甲狀旁腺激素影響鈣的吸收鐵：以二價(jià)鐵與載體結(jié)合吸收（小腸上部），大部以鐵蛋白形式貯于細(xì)胞內(nèi)（三價(jià)鐵）消化道解剖、生理鎂、銅、磷酸鹽：鎂以細(xì)胞旁途徑、跨細(xì)胞途徑、擴(kuò)散、載體——多形式吸收；銅、磷酸鹽——可能以主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)水溶性維生素：包括維生素B（B1、2、6、12、葉酸、PP、泛酸、生物素）復(fù)合物和維生素C；腸道內(nèi)其濃度足夠時(shí)，多數(shù)水溶性維生素可經(jīng)單純擴(kuò)散被吸收；濃度低時(shí)，經(jīng)特異性轉(zhuǎn)運(yùn)，如維生素C、維生素B1、肌醇與鈉同向轉(zhuǎn)運(yùn)；人類只能從食物中攝取維生素C；葉酸有兩種：自由型葉酸（蝶酰-谷氨酸，直接吸收利用）和蝶酰多谷氨酸，后者需腸道內(nèi)轉(zhuǎn)化為自由型吸收。途徑有二：葉酸低濃度時(shí)，以可飽和鈉依賴性主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，缺氧、低鈉受抑制；葉酸高濃度時(shí)，非特異性被動(dòng)擴(kuò)散。維生素B12需要其結(jié)合蛋白（內(nèi)因子），運(yùn)至回腸吸收脂溶性維生素：維生素A、D、E、K，在食物中，只能溶于脂肪和脂溶劑；在腸道混合微膠粒溶解吸收；維生素A(視黃醇)經(jīng)可飽和的、載體轉(zhuǎn)運(yùn)易化擴(kuò)散入細(xì)胞，入乳糜顆粒，經(jīng)淋巴吸收；維生素K經(jīng)一種耗氧的可飽和運(yùn)轉(zhuǎn)入細(xì)胞，和其它脂溶性維生素一樣經(jīng)淋巴吸收消化道解剖、生理小腸內(nèi)三大營(yíng)養(yǎng)物的吸收糖類：①必須水解為單糖，方能被小腸吸收；②單糖中，己糖吸收很快，戊糖很慢；己糖中，半乳糖和葡萄糖吸收最快，果糖次之，甘露糖最慢；③吸收部位主要在小腸上部；④吸收方式：通過鈉-葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體繼發(fā)性主動(dòng)吸收；1分子葡萄糖、2個(gè)Na+/次，從腸腔轉(zhuǎn)入細(xì)胞⑤半乳糖吸收機(jī)制類似于葡萄糖；⑥果糖轉(zhuǎn)化為葡萄糖以吸收脂肪：①脂肪（三酰甘油、磷脂、膽固醇酯）水解＋膽鹽=混合微膠?！∧c吸收；②游離脂肪酸直接擴(kuò)散出細(xì)胞（短、中鏈），進(jìn)入血液；一部分（長(zhǎng)鏈）再合成三酰甘油＋膽固醇＋載脂蛋白=乳糜顆?！肓馨鸵海虎坌〔糠侄讨墟溨局苯舆M(jìn)入門靜脈系統(tǒng)膽固醇：進(jìn)入腸道的膽固醇主要來源于食物和膽汁；影響膽固醇吸收的因素：①食物中的含量；②食物中無有脂肪，則膽固醇很難溶解，幾乎不能吸收；③膽鹽；④植物固醇：本身不吸收，摻入微顆粒競(jìng)爭(zhēng)性抑制膽固醇吸收；⑤腸粘膜載體蛋白含量；⑥細(xì)菌將其還原為不易吸收的糞固醇消化道解剖、生理蛋白質(zhì)：需轉(zhuǎn)化為氨基酸和寡肽方能吸收氨基酸、寡肽的吸收需要多種氨基酸載體載體轉(zhuǎn)運(yùn)過程，需Na+、K+、Cl-參與整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過程，需要耗能消化道解剖、生理大腸：長(zhǎng)約1.5m，包括盲腸、結(jié)腸、直腸結(jié)腸包括升結(jié)腸、橫結(jié)腸降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸功能：①吸收內(nèi)容物水分無機(jī)鹽，參與機(jī)體水電平衡調(diào)節(jié)；②吸收由結(jié)腸細(xì)菌合成的復(fù)合維生素B、K③形成、暫時(shí)貯存糞便，控制排便盲腸升結(jié)腸橫結(jié)腸降結(jié)腸乙狀結(jié)腸直腸消化道解剖、生理盲腸:一般位于右髂窩內(nèi)，少數(shù)有系膜者形成移動(dòng)盲腸癥（同時(shí)有右下腹疼痛、大便改變）闌尾：附著于盲腸后內(nèi)側(cè)，三條結(jié)腸帶交聚處；多盲腸內(nèi)側(cè)前位（43.6%），后位次之（25.4%），體表投影“麥?zhǔn)宵c(diǎn)”麥?zhǔn)宵c(diǎn)闌尾盲腸回腸回盲瓣消化道解剖、生理結(jié)腸的外觀特征：結(jié)腸帶、結(jié)腸袋、脂肪垂消化道解剖、生理直腸、肛管：直腸長(zhǎng)9-11cm,在骶骨第三節(jié)前接乙狀結(jié)腸，于尾骨尖稍下方穿盆膈，移行于肛管；肛管3-4cm,終于肛門直腸前后方向兩個(gè)曲：骶曲、會(huì)陰曲。左右方向三個(gè)彎：上下不明顯，向右凸，各距肛門13和8cm；中間明顯，凸向左距肛門11cm肛門內(nèi)外括約肌、肛提肌、部分直腸縱行肌共同圍成肛管直腸環(huán)，手術(shù)時(shí)注意保護(hù)消化道解剖、生理結(jié)腸的血液供應(yīng)右半結(jié)腸：腸系膜上動(dòng)脈供應(yīng)左半結(jié)腸：腸系膜下動(dòng)脈供應(yīng)橫結(jié)腸：結(jié)腸中動(dòng)脈供應(yīng)結(jié)腸血供消化道解剖、生理直腸血液供應(yīng)直腸上動(dòng)脈：乙狀結(jié)腸動(dòng)脈最下分支，注意保護(hù)直腸下動(dòng)脈：髂內(nèi)動(dòng)脈分支消化道解剖、生理大腸神經(jīng)支配結(jié)腸靜脈回流右半結(jié)腸靜脈匯入腸系膜上靜脈，入門靜脈左半結(jié)腸靜脈匯入腸系膜下靜脈，入脾靜脈直腸上部靜脈叢經(jīng)直腸上靜脈入腸系膜下靜脈直腸下部、肛門靜脈回流入髂內(nèi)靜脈大腸淋巴引流結(jié)腸淋巴引流盲腸、闌尾淋巴經(jīng)回結(jié)腸淋巴結(jié)，入腸系膜上淋巴結(jié)闌尾、升結(jié)腸淋巴管與腎前方淋巴管交通，回盲部感染可致腎周圍膿腫結(jié)腸內(nèi)淋巴管出結(jié)腸，先在各段結(jié)腸旁淋巴結(jié)，在各自沿動(dòng)脈匯入右、中、左結(jié)腸淋巴結(jié)右中結(jié)腸淋巴結(jié)匯入腸系膜上淋巴結(jié)；左結(jié)腸淋巴結(jié)匯入腸系膜下淋巴結(jié)消化道解剖、生理直腸、肛管淋巴回流直腸淋巴回流：①上經(jīng)骶淋巴結(jié)、乙狀結(jié)腸根部淋巴結(jié)到主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)；②經(jīng)兩側(cè)肛提肌上淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)到髂內(nèi)淋巴結(jié)；③向下經(jīng)坐骨直腸窩淋巴結(jié)、穿肛提肌淋巴結(jié)到髂內(nèi)淋巴結(jié)肛管淋巴回流：自肛管、肛門外括約肌、肛門周圍皮下淋巴網(wǎng)、會(huì)陰，達(dá)腹股溝淺淋巴結(jié)直腸、肛管淋巴相交通直腸肛管淋巴消化道解剖、生理大腸的消化吸收功能如前述；大腸液的主要作用是潤(rùn)滑腸內(nèi)容物大腸內(nèi)細(xì)菌可合成維生素B、K；大腸細(xì)菌對(duì)糖、脂肪的分解稱作發(fā)酵，產(chǎn)生乳酸、乙酸、甲烷、CO2

等；對(duì)蛋白質(zhì)的分解稱為腐敗，產(chǎn)生氨、硫化氫、組胺、吲哚等大腸運(yùn)動(dòng)——混合運(yùn)動(dòng)與推進(jìn)運(yùn)動(dòng)袋狀往返運(yùn)動(dòng)使大腸內(nèi)容物（前后短距移位）不斷混合，多袋推進(jìn)運(yùn)動(dòng)使內(nèi)容物向前移行：進(jìn)食或副交感神經(jīng)興奮多個(gè)結(jié)腸袋有規(guī)律舒縮蠕動(dòng)：可使腸管階段性閉合和排空；起于橫結(jié)腸的集團(tuán)蠕動(dòng)（快速行程遠(yuǎn)），升高腸內(nèi)壓、將食物殘?jiān)葡蜻h(yuǎn)端消化道解剖、生理排便反射齒狀線以上的交感神經(jīng)來自腸系膜下叢和腹下叢，副交感神經(jīng)（含感覺纖維）來自盆內(nèi)臟神經(jīng)；齒狀線以下肛管部分受軀體神經(jīng)支配糞便（feces）推入直腸，感受器沖動(dòng)傳入腰骶段初級(jí)排便中樞，同時(shí)上傳大腦，引起便意條件許可，大腦皮層指令初級(jí)排便中樞，初級(jí)中樞沖動(dòng)沿盆神經(jīng)至降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸，產(chǎn)生收縮，肛門內(nèi)外括約肌舒張，糞便排出長(zhǎng)時(shí)間抑制排便，可使直腸對(duì)糞便刺激的敏感性降低；糞便在大腸停留過久，水分吸收而干燥，排便困難消化道解剖、生理門靜脈系統(tǒng)來源：引流消化管腹段（肛管除外）脾、胰、膽囊、膽道的靜脈血組成：由腸系膜上靜脈和脾靜脈組成；腸系膜下靜脈多注入脾靜脈，亦可注入腸系膜上靜脈，或上靜脈與脾靜脈匯合處門靜脈在胰頸后方（幽門平面）合成后，從十二指腸上部后方進(jìn)入肝十二指腸韌帶，上行至肝門分左右兩支，分別進(jìn)入左右肝葉門靜脈在肝內(nèi)反復(fù)分支→肝小竇→中央靜脈→出小葉，小葉下靜脈→肝靜脈→下腔靜脈門靜脈消化道解剖、生理門靜脈系統(tǒng)特點(diǎn)系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管系統(tǒng)主干及較大屬支均為瓣膜存在門靜脈血流與肝固有動(dòng)脈血流在肝竇內(nèi)混合；正常時(shí)，兩者末梢壓力處于平衡；若一方壓力增高或降低，就會(huì)阻礙或增加另一方的血流，如肝動(dòng)脈血流減少，肝竇血壓降低，進(jìn)入肝竇的門靜脈血流增多，門靜脈壓下降肝動(dòng)脈、門靜脈除合流于肝竇外，尚有平時(shí)不開放的小葉間動(dòng)、靜脈交通；病變使肝竇狹窄或阻塞，此時(shí)的肝動(dòng)脈壓力約高出門靜脈8倍肝動(dòng)脈血液大量經(jīng)交通支進(jìn)入門靜脈，門靜脈壓升高右半結(jié)腸血液經(jīng)右腸系膜靜脈匯入門靜脈，又經(jīng)門靜脈右支入右肝；腸道感染多發(fā)生于右半結(jié)腸，故由此發(fā)生的肝膿腫多見于右半肝；闌尾感染可沿靜脈系統(tǒng)引起門靜脈炎、甚至擴(kuò)散消化道解剖、生理門靜脈系統(tǒng)側(cè)枝循環(huán)胃左靜脈→食管靜脈叢→奇靜脈→上腔靜脈；門脈高壓時(shí)，食管、胃底靜脈叢破裂出血腸系膜下靜脈→直腸上靜脈→直腸下靜脈、肛管靜脈→髂內(nèi)靜脈→下腔靜脈；門靜脈高壓，可見直腸、肛管靜脈曲張、淤血、出血腹壁間：肝圓韌帶內(nèi)的附臍靜脈→臍旁靜脈叢→胸腹壁淺深靜脈→向上入上腔靜脈，下回下腔靜脈；臍旁靜脈叢和胸腹壁淺靜脈可發(fā)生“海蛇頭”樣曲張Retzius靜脈——連接腸系膜上靜脈、脾靜脈與腰靜脈、下位幾對(duì)肋間靜脈、膈靜脈——間的小靜脈消化道解剖、生理肝：大部位于右季肋部、腹上部，小部延至左季肋部；泌膽汁、代謝解毒H溝右前方膽囊窩，右后方下腔靜脈窩；左前方肝圓韌帶裂左后方靜脈韌帶裂；H橫線肝門，兩豎前方葉、后尾狀葉肝下面觀消化道解剖、生理肝門：第一肝門：出入肝門的結(jié)構(gòu)——前方：肝總管或左、由肝管；中間：肝固有動(dòng)脈及其分支；后面：門靜脈主干及左右支；還有神經(jīng)、淋巴管（淋巴）——上述結(jié)構(gòu)完全被肝十二指腸韌帶所包繞，構(gòu)成肝蒂

第二肝門：肝內(nèi)靜脈系統(tǒng)匯集成肝靜脈，經(jīng)腔靜脈窩出肝入腔靜脈，稱為第二肝門Glisson系統(tǒng):肝固有動(dòng)脈、門靜脈、肝內(nèi)膽道，在肝實(shí)質(zhì)中分支大體一致，且三個(gè)管道共同被一纖維鞘所包繞，稱為Glisson系統(tǒng)；以該系統(tǒng)可將肝臟分為葉、分段肝表面：上面有冠狀韌帶、左右三角韌帶、前鐮狀韌帶肝臟分葉、分段Glisson肝臟分區(qū)肝臟血液循環(huán)肝動(dòng)脈→肝門靜脈→肝葉間動(dòng)脈肝葉間靜脈肝血竇→中央靜脈肝靜脈→下腔靜脈→肝細(xì)胞索（肝板）中央靜脈膽小管肝血竇消化道解剖、生理膽囊膽囊三角：肝緣、膽囊管、肝總管圍成，內(nèi)有膽囊動(dòng)脈，注意變異體表投影：右側(cè)腹直肌外緣與右肋弓交點(diǎn)貯存膽汁消化道解剖、生理胰腺位置、形態(tài)：橫臥于后腹壁，相當(dāng)于平幽門平面分頭、頸、體尾四部，約15cm胰頭由胰十二指腸前后動(dòng)脈（來自胃十二指腸動(dòng)脈）、胰十二指腸下前后動(dòng)脈（來自腸系膜上動(dòng)脈）供應(yīng)；頸、體由胰背動(dòng)脈（多來自脾動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈）、胰大動(dòng)脈（脾動(dòng)脈）供應(yīng)；胰尾是脾動(dòng)脈分支消化道解剖、生理胰腺的靜脈、淋巴回流胰的靜脈：多于同名靜脈走行；胰頭的靜脈形成兩個(gè)靜脈弓；胰體、尾靜脈經(jīng)數(shù)目不定的小靜脈匯入脾靜脈；胰背的一條靜脈，有時(shí)沿膽總管左側(cè)上行，并匯入門靜脈胰的淋巴回流：胰尾回流到胰脾淋巴結(jié)；胰頭體回流到胰十二指腸淋巴結(jié)，或向上之肝淋巴結(jié)、胃淋巴結(jié)，或其它淋巴結(jié)；向下則可到胰下緣及腸系膜上淋巴結(jié)；胰頭癌術(shù)中見腹腔淋巴結(jié)或腸系膜上淋巴結(jié)被侵，則不能切除胰腺分泌外分泌：腺泡、外輸導(dǎo)管組成，分泌堿性液、消化酶內(nèi)分泌：胰島，分泌胰島素、胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素、多肽等，經(jīng)血液循環(huán)起作用消化道解剖、生理胰腺外分泌部腺細(xì)胞酶原顆粒小葉內(nèi)導(dǎo)管閏管泡心細(xì)胞消化道解剖、生理胰腺內(nèi)分泌部泡心細(xì)胞胰島消化道解剖、生理腹膜：臟、壁兩層女性腹膜腔借輸卵管、子宮、陰道與外界相通形成結(jié)構(gòu)：網(wǎng)膜、韌帶、系膜等網(wǎng)膜：大網(wǎng)膜：胃與橫結(jié)腸間；小網(wǎng)膜：肝門與胃小彎間，右側(cè)為肝十二指腸韌帶韌帶：肝的鐮狀、肝圓、三角；脾的脾胃、脾腎、脾膈、脾結(jié)腸系膜：小腸系膜固定空回腸于后腹壁；橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸系膜；闌尾系膜：游離緣走行血管凹陷：男性直腸膀胱凹；女性膀胱子宮凹、子宮直腸凹女性盆腔正矢狀位圖消化道解剖、生理腹膜與腹腔臟器的關(guān)系腹膜內(nèi)位器官：器官幾乎為腹膜全包繞，活動(dòng)性大。胃、十二指腸上部、空腸、回腸、盲腸、闌尾、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、脾、卵巢、輸卵管腹膜間位器官：器官臟器三面為腹膜所包繞，活動(dòng)性比較大。肝、膽囊、升結(jié)腸、降結(jié)腸、空虛膀胱、子宮、直腸上段腹膜外位器官：此類器官臟器只有一面被腹膜包被，幾乎不能活動(dòng)。胰、腎、腎上腺、輸尿管、直腸中下段、充盈的膀胱，十二指腸降部、水平部消化道解剖、生理大小網(wǎng)膜借網(wǎng)膜孔相交通腹膜形成的陷窩隔下間隙：包括左右肝上間隙——肝與膈之間借鐮狀韌帶相隔；左右肝下間隙——上以右冠狀韌帶、肝、膈為界；下以右腎及腎上腺、結(jié)腸右曲、橫結(jié)腸及其系膜為界；左以鐮狀韌帶為界。通過肝右緣上通右上間隙，下通總腹腔下痛可來自上患回盲部、乙狀結(jié)腸隱窩消化道解剖、生理腹膜的功能分泌功能：潤(rùn)滑作用，分泌纖維蛋白包裹炎癥；并通過吸收更新吸收功能：胸腔負(fù)壓、膈肌呼吸，上腹吸收快，毒素修復(fù)透析功能消化道解剖、生理消化吸收特點(diǎn)：口腔黏膜吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能力有限——食物顆粒大、停留時(shí)間短、化學(xué)消化弱、無腸道皺襞，吸收面積小，可吸收多種藥物（血運(yùn)豐富，無肝首過）；食管幾無吸收能力胃吸收有限（缺乏絨毛），吸收酒精能力強(qiáng)（被動(dòng)擴(kuò)散）飲酒＜1g/kg，吸收速率不變；高于此量或高度時(shí)減慢小腸是吸收主要部位，其絨毛結(jié)構(gòu)與吸收功能相適應(yīng)：水隨NaCl主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而滲透吸收；攝水1.5L，分泌7L，糞便排泄150ml每日吸收8L電解質(zhì)、維生素：鈉以跨細(xì)胞形式主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)；鉀靠水吸收濃度差被動(dòng)吸收；鈣以其結(jié)合蛋白吸收，以鈣依賴ATP酶出細(xì)胞；Cl-隨鈉被動(dòng)吸收，可伴HCO3-分泌；HCO3-在碳酸酐酶參與下以CO2形式吸收；鐵以二價(jià)與載體結(jié)合主動(dòng)吸收；脂溶性維生素需結(jié)合微膠粒吸收大腸主要吸收水分和鹽類第二部分腸梗阻腸梗阻概述病因與分類病理生理臨床表現(xiàn)診斷治療常見腸梗阻一、概述腸梗阻概述病因與分類：常見急腹癥，任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙，伴腹痛、腹脹等表現(xiàn)，即為腸梗阻按發(fā)生原因分類機(jī)械性腸梗阻：臨床最多見；腸外因素——腫瘤、疝嵌頓粘連、索帶壓迫等；腸壁因素——套疊、畸形、扭轉(zhuǎn)等；腸內(nèi)因素——蛔蟲、異物、糞石等動(dòng)力性腸梗阻：分麻痹、痙攣兩種，因神經(jīng)抑制、毒素刺激，腸壁肌肉運(yùn)動(dòng)紊亂，無器質(zhì)性腸腔狹??；麻痹性腸梗阻——較常見，多見于腹腔術(shù)后、創(chuàng)傷、彌漫性腹膜炎、水電代謝紊亂（低鉀）；痙攣性腸梗阻——較少見，急性腸炎、腸功能紊亂、慢性鉛中毒腸梗阻嵌頓疝腸麻痹腸梗阻概述血運(yùn)性腸梗阻：腸系膜血管栓塞或血栓形成，腸管血運(yùn)障礙，失去蠕動(dòng)能力，腸腔雖無阻塞，但內(nèi)容物停止運(yùn)行；此時(shí)，可有腸麻痹，因很快可致腸壞死，所以處理上與腸麻痹截然不同；腸麻痹多保守原因不明的假性腸梗阻：不明原因的慢性疾病，不清楚是腸道平滑肌、或是神經(jīng)叢異常所致，可能與遺傳有關(guān)——表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的腸梗阻癥狀，有腸蠕動(dòng)障礙（結(jié)腸、和十二指腸蠕動(dòng)可能直腸）、腹痛、嘔吐、腹脹、腹瀉甚或脂肪瀉，腹部x

線平片不顯示有機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)——腸脹氣、液平面；假性腸梗阻的治療，主要采取非手術(shù)方法僅在并發(fā)穿孔、壞死等情形下，才使用手術(shù)措施；腸外營(yíng)養(yǎng)常常作為治療此類患者的一種方法腸梗阻概述腸壁血運(yùn)有無障礙單純性：只有腸內(nèi)容物運(yùn)行受阻，無腸壁血運(yùn)障礙絞窄性：腸系膜血管受壓、腸壁小血管栓塞或血栓形成，使相應(yīng)腸段急性缺血，導(dǎo)致腸壞死、穿孔按梗阻部位高位小腸（空腸）、低位小腸（回腸）、結(jié)腸梗阻；結(jié)腸梗阻因回盲瓣作用，內(nèi)容物只前不返，稱“閉袢性腸梗阻”腸扭轉(zhuǎn)即為閉袢性腸梗阻按梗阻程度完全、不完全；根據(jù)病程又分急慢性；慢性不完全性為單純性，急性完全性多為絞窄性；分類隨病程相互轉(zhuǎn)化腸梗阻概述病理生理局部變化：腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、腸膨脹（液體、氣體——下咽、發(fā)酵）腸膨脹梗阻以下腸管塌陷、空虛部位低、時(shí)間長(zhǎng)、越明顯腸腔內(nèi)壓力↑靜脈回流受阻，充血水腫暗紅色；缺氧，液體外滲腸壁薄、出血點(diǎn)；粘膜屏障受損，細(xì)菌移位；血栓腸管變暗→腹膜炎腸管缺血、壞死、穿孔腸梗阻概述全身變化水電紊亂、酸中毒：腸吸收障礙，腸液潴留腸腔，第三間隙液丟失；低位梗阻，大量堿性液丟失＋局部組織灌注不良，代謝性酸中毒；高位梗阻，頻繁嘔吐致脫水＋胃酸、氯離子丟失，代謝性堿中毒血容量下降：腸膨脹血運(yùn)障礙，滲透性增強(qiáng)，血漿滲入腸腹腔；肝合成蛋白功能下降＋分解代謝增強(qiáng)，血漿蛋白↓容量丟失↑休克：水電紊亂、血液濃縮、酸堿失衡、腹膜炎、中毒等腸壞死、穿孔，致嚴(yán)重低血容量和中毒性休克呼吸、心臟功能障礙：腸膨脹腹壓升高、膈肌上升、腹式呼吸減弱，靜脈回流減少，影響心肺；既往患者尤甚腸梗阻概述臨床表現(xiàn)腹痛：機(jī)械性腸梗阻，性質(zhì)呈陣發(fā)性絞痛，同時(shí)伴高亢腸鳴音、氣過水聲或高調(diào)金屬音（氣體、液體積聚）；自覺氣體腸內(nèi)穿行并阻于某部位，可見腸型蠕動(dòng)波；變腹痛持續(xù)，警惕絞窄性腸梗阻發(fā)生；麻痹性腸梗阻，腸壁肌癱瘓而無陣發(fā)性疼痛僅持續(xù)脹痛不適，腸鳴音減弱或消失嘔吐：高位出現(xiàn)早而頻，為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位出現(xiàn)晚，后期嘔吐物可有糞臭或糞便；顏色血性或棕褐色，示腸管血運(yùn)障礙；麻痹性腸梗阻，嘔吐多呈溢出性腹脹：高位梗阻不明顯，或僅見胃型；低位、麻痹性呈全腹脹；結(jié)腸梗阻，回盲瓣使梗阻以上成為閉袢，外周尤脹；腹脹不對(duì)稱閉袢性排氣排便停止：梗阻初期、尤其高位梗阻，仍有排氣排便，以免誤診；腸套疊、腸系膜血栓形成（絞窄性）可排出血性粘液樣糞便腸梗阻概述體征全身表現(xiàn)：急性病容；晚期可見脫水癥——唇干、皮膚彈性減退、脈搏細(xì)弱；絞窄性可見中毒癥狀腹部：可見腸型、蠕動(dòng)波；不對(duì)稱（閉袢）、均勻（彌漫）；觸及壓痛腸襻，有滲液，可有移動(dòng)性濁音；絞窄性有固定壓痛、反跳痛；腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲、金屬音；麻痹性腸鳴音減弱消失脹見腸型腸梗阻概述輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：?jiǎn)渭冃阅c梗阻，早期變化不明顯；隨失水、血液濃縮，血細(xì)胞、紅細(xì)胞比容升高；血?dú)夥治?、電解質(zhì)血尿素氮、血肌酐可了解水電酸堿紊亂、腎功能；高位梗阻，可有低血鉀、低血氯、代堿；低位梗阻，電解質(zhì)普遍降低、酸中毒；絞窄性、腹膜炎時(shí)，血生化、血象改變明顯；嘔吐物、糞便紅細(xì)胞大量，或隱血陽(yáng)性，血運(yùn)障礙X線檢查：梗阻發(fā)生4-6小時(shí)，可見腸腔內(nèi)氣體；部位不同表現(xiàn)各異——空腸：魚骨刺狀；回腸：多擴(kuò)張腸襻階梯狀液平面；結(jié)腸：位于周邊的袋形脹氣結(jié)腸；結(jié)腸梗阻可用鋇劑灌腸顯示部位、性質(zhì)；腸梗阻禁忌胃腸造影腸梗阻概述小腸6組分法第一組：上腹部十二指腸第二組：左季肋部胃大彎后下，空腸上段數(shù)個(gè)腸襻第三組：左腰部、左髂部空腸下段腸襻；空腸粘膜顯影呈羽毛、雪片狀第四組：臍部下腹部回腸第五組：右腰肝下，回腸中段；粘膜稀而細(xì)小第六組：右髂部、盆部，回腸下段；可隨空盈變化腸梗阻概述各段腸管擴(kuò)張的不同形態(tài)密集環(huán)狀皺襞較多環(huán)狀皺襞無皺襞、空管狀袋狀擴(kuò)張腸梗阻概述大腸造影的形態(tài)腸梗阻概述小腸梗阻魚肋癥多階梯氣液平面腸梗阻概述小腸梗阻大跨度腸襻：低位尤為回腸中下段梗阻，充氣擴(kuò)大的空回腸充滿腹腔，連續(xù)較長(zhǎng)的腸曲——我們將這種充氣結(jié)腸，跨越距離，超過整個(gè)腹腔橫徑的二分之一以上者，稱為大跨度腸襻腸梗阻概述大腸梗阻乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)擇機(jī)灌腸可確診腸梗阻概述診斷有無梗阻：癥狀＋體征＋x線；早期需與急性胃腸炎、急性胰腺炎、輸尿管結(jié)石等相鑒別機(jī)械動(dòng)力？機(jī)械性腸梗阻——早期腹脹不明顯，可見腸型蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)等，X線：示局限性腹脹；麻痹性腸梗阻——無腸蠕動(dòng)亢進(jìn)表現(xiàn)（無陣發(fā)性絞痛、腸鳴音亢進(jìn)反減弱或消失），X線：示大小腸全部充氣擴(kuò)張，麻痹性常見于腹腔感染、腹膜后出血、腹部手術(shù)、脊髓損傷等完全不完全：完全性嘔吐頻繁，低位腹脹明顯，排便排氣完全停止，X線示梗阻以上腸管擴(kuò)張脹氣明顯，以下結(jié)腸內(nèi)無氣體；不完全性征象較輕，結(jié)腸內(nèi)可見氣體存在腸梗阻概述腸蛔蟲癥腸梗阻概述高位還是低位：高位梗阻嘔吐出現(xiàn)早，而且頻繁，腹脹不明顯，可見胃逆蠕動(dòng)波；低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，次數(shù)少，可吐出糞內(nèi)容物，腹脹明顯；結(jié)腸梗阻與低位小腸梗阻相似，因回盲瓣的單向閥作用，導(dǎo)致閉袢性腸梗阻，癥狀以腹脹為主，腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)不及小腸梗阻明顯，查體可見腹脹不對(duì)稱膨隆，周邊脹而中間凹；放射檢查：低位小腸梗阻擴(kuò)張腸襻“階梯狀”排列于腹中部；結(jié)腸梗阻則位于腹周圍、結(jié)腸袋、充氣結(jié)腸突然中斷于梗阻部位，盲腸脹氣最明顯，造影確診何種誘因：結(jié)合病史、年齡、體征、X線；粘連性最常見，有腹部手術(shù)、腹膜炎史；小兒飲食結(jié)構(gòu)改變，腸套疊；青壯年飽食后運(yùn)動(dòng)、老年人排便后腹痛，腸扭轉(zhuǎn)腸梗阻概述單純、絞窄？（X線的特殊征象見后頁(yè)）單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻發(fā)病、進(jìn)展緩、陣發(fā)性腹痛急、持續(xù)性腹痛、劇烈、進(jìn)展快發(fā)病腹脹均勻全腹不對(duì)稱，晚期可腸麻痹腸鳴音金屬音、氣過水聲氣過水聲壓痛輕，部位不固定固定壓痛腹膜刺激征無壓痛、反跳痛、肌緊張一般情況好有中毒癥狀：發(fā)熱、脈快、白細(xì)胞↑休克無中毒性休克、進(jìn)行性加重腹腔穿刺陰性可見血性液體，或炎性滲液血性大便無可有，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊頻繁血便X線小腸襻擴(kuò)張、梯形排列腸襻孤立固定、腹部局限性密度增加非手術(shù)治療好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定無改善、甚至加重腸梗阻概述絞窄梗阻其它征象——咖啡豆癥咖啡豆癥——小腸梗阻時(shí)，一段小腸明顯擴(kuò)大橫徑＞6cm，或明顯超過鄰近擴(kuò)張腸管橫徑一半以上，單個(gè)有如馬蹄形；相鄰緊靠一起，狀似咖啡豆，故名腸梗阻概述絞窄梗阻其它征象——假腫瘤癥假腫瘤癥——即在稱其擴(kuò)大腸襻旁，可見位置固定的軟組織陰影狀似腫瘤，實(shí)為閉襻腸腔內(nèi)大量血液存在（箭頭所示）↙腸梗阻概述絞窄梗阻其它征象——小跨度卷曲腸襻小跨度卷曲腸襻——脹大小腸襻卷曲C形擁擠排列，腸曲＜腸腔一半；小腸襻還可排列成同心圓形、成串香蕉、8字形等腸梗阻概述絞窄梗阻的其它征象——小腸長(zhǎng)液平面立位時(shí)——小腸長(zhǎng)液平面；單純腸梗阻，為小液平面；出現(xiàn)長(zhǎng)液平面則應(yīng)警惕絞窄性梗阻腸梗阻概述絞窄性梗阻其它征象——空回腸換位癥小腸扭轉(zhuǎn)：盆腔可見空腸粘膜皺襞——即空回腸換位癥，或稱空回腸倒置癥；箭頭所示↘腸梗阻概述絞窄性腸梗阻腸管壞死腸梗阻概述治療基礎(chǔ)治療：無論手術(shù)、非手術(shù)均需施行的治療胃腸減壓：主要措施之一，目的——減少胃腸道存積的氣體、液體，減輕腸膨脹，改善腸壁血運(yùn)、減輕其水腫，緩解因水腫所致完全性梗阻，是扭曲不重腸襻復(fù)位，減輕腹壓，改善因膈肌抬高所致的呼吸、循環(huán)障礙；執(zhí)行時(shí)——記錄出量、觀察性質(zhì)糾正水電紊亂、酸堿失衡：這是腸梗阻最突出的生理紊亂應(yīng)盡早糾正；先給平衡鹽，再根據(jù)生化結(jié)果糾正；記錄尿量，觀察心肺腎功能，勿使輸液不足或過量灌腸：稀釋排出干燥糞便，也是腸套疊的一種治療方法腸梗阻概述抗感染：細(xì)菌移位，腹腔或全身感染；膈肌抬高，呼吸受阻并影響分泌物排出，肺部感染；故抗感染治療很重要其它治療：吸氧改善心肺功能；生長(zhǎng)抑素減輕胃腸分泌；鎮(zhèn)驚解痙的應(yīng)用（注意青光眼、前列腺肥大）、原則使用止痛劑、改善營(yíng)養(yǎng)狀況（體質(zhì)差、病程長(zhǎng)、耐受極低）手術(shù)治療：?jiǎn)渭兘獬g(shù)：粘連解除、蛔蟲糞石清除、腸套疊復(fù)位等腸切除：①腸管變黑塌陷；②腸壁無張力、收縮力，解壓觀察、刺激無反應(yīng)；③相應(yīng)腸系膜終末小動(dòng)脈無搏動(dòng)腸短路吻合：癌腫擴(kuò)散，無法切除，腫瘤曠置短路吻合腸造口或外置術(shù)：梗阻復(fù)雜、患者狀況差，尤其低位梗阻結(jié)腸血供不及小腸、細(xì)菌多，一期吻合易感染、瘺二、常見的腸梗阻（一）粘連性腸梗阻（一）粘連性腸梗阻病因及病理：最常見，占40-60%；先天可因腸發(fā)育異常及胎糞性腹膜炎所致；后天多見——腹腔內(nèi)手術(shù)（多見）炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等；多發(fā)生于小腸，結(jié)腸少見類型：①粘連成團(tuán)；②腹壁粘連扭折；③系膜粘連扭折④系帶粘連壓迫；⑤粘連內(nèi)疝形成；⑥粘連成角、扭轉(zhuǎn)（一）粘連性腸梗阻臨床表現(xiàn)：多無癥狀，有以下因素存在時(shí)，可出現(xiàn)癥狀：①腸腔已狹窄，炎癥腹瀉、水腫，致腸腔完全阻塞；②腸腔內(nèi)容物增多致腸膨脹，下垂?fàn)坷拐尺B處成角；③蠕動(dòng)加強(qiáng)、劇烈活動(dòng)，致扭轉(zhuǎn)——癥狀可反復(fù)出現(xiàn)，非手術(shù)治療可緩解；有的初始則成絞窄性診斷：病史＋機(jī)械性梗阻表現(xiàn)；既往有慢性梗阻癥狀或數(shù)次急性發(fā)作者——多為廣泛粘連：以往無癥狀，突然發(fā)作且較重，出現(xiàn)腹膜刺激征——多為粘連帶、內(nèi)疝、扭轉(zhuǎn)所致絞窄性；術(shù)后早期（5-7天）梗阻——除可有粘連梗阻亦有炎癥及局部腸動(dòng)力性障礙，需與腸蠕動(dòng)功能失調(diào)鑒別；術(shù)后即發(fā)生絞窄者——多與手術(shù)廣泛分離有關(guān)（一）粘連性腸梗阻粘連帶壓迫粘連性腸梗阻預(yù)防：粘連形成是機(jī)體對(duì)損傷的一種炎癥反應(yīng)，是愈合機(jī)制的一部分，故難避免；但術(shù)中要注意①輕柔操作是外科手術(shù)的第一要件；尤其不能用力牽拉、提拿；②術(shù)時(shí)沖洗干凈手套、器械，不遺留異物于腹腔；③不大塊結(jié)扎組織，減少缺血組織存在；④仔細(xì)操作、無菌操作、無瘤操作，減輕炎癥反應(yīng)；⑤保護(hù)腸管漿膜面，防止醫(yī)源性損傷、干燥、過多暴露；⑥腹腔內(nèi)積液、積血要盡量清除干凈，必要時(shí)放置引流；⑦及時(shí)治療腹腔炎癥，防止擴(kuò)散；⑧條件允許，術(shù)后早活動(dòng)粘連性腸梗阻治療非手術(shù)治療適應(yīng)證：?jiǎn)渭?、不完全腸梗阻、廣泛粘連、術(shù)后早期梗阻方法：同前述手術(shù)治療適應(yīng)證：非手術(shù)治療無效、反復(fù)發(fā)作需手術(shù)、疑有絞窄原則：最短時(shí)間內(nèi)，以最簡(jiǎn)單有效的方式解除梗阻、恢復(fù)腸道通暢方法：視不同情形——治療解除、手法復(fù)位、腸管切除、短路吻合、腸排列術(shù)（一）粘連性腸梗阻Baker

腸排列術(shù)（二）腸扭轉(zhuǎn)（二）腸扭轉(zhuǎn)概念：腸扭轉(zhuǎn)為一段甚至全部小腸及其系膜，沿系膜軸扭轉(zhuǎn)3600-7200，扭轉(zhuǎn)不僅有腸管梗阻，亦有腸系膜血運(yùn)中斷；病情兇險(xiǎn)、發(fā)展迅速病因：解剖因素：術(shù)后粘連、美克爾憩室、乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、先天性腸扭轉(zhuǎn)不良、游離盲腸等物理因素：解剖因素＋腸管重力因素——飽餐、較多不易消化食物積聚、腸道蛔蟲、腫瘤、乙狀結(jié)腸大量干性糞便＋動(dòng)力——扭轉(zhuǎn)動(dòng)力因素：強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)、體位突然改變，腸管產(chǎn)生不同步運(yùn)動(dòng)，以固定軸心發(fā)生扭轉(zhuǎn)（二）腸扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)：因閉襻絞窄性，發(fā)病急而迅速；腹痛劇烈持續(xù)，早期可有休克；小腸多見小腸扭轉(zhuǎn)：絞痛位于臍周，持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐頻，腹脹某一部位明顯；可觸及壓痛腸襻，腸鳴音弱，氣過水聲X線征象同前述乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：有慢性腹痛經(jīng)排便排氣緩解史；持續(xù)脹痛，左側(cè)腹脹明顯，可見腸型；X線檢查可確診巨大固定腸襻(二)腸扭轉(zhuǎn)-乙狀結(jié)腸巨大馬蹄形雙腔充氣腸襻，圓頂向上，立位時(shí)或可見有液平面（二）腸扭轉(zhuǎn)治療：未及時(shí)處理，死亡率高（10-30%）早期手術(shù)，復(fù)位扭轉(zhuǎn)腸管，減少切除過多壞死小腸所致短腸綜合征；復(fù)位后要仔細(xì)觀察腸管血運(yùn)情況，可使用解痙方法，爭(zhēng)取多保留小腸移動(dòng)性盲腸復(fù)位后，無壞死可將其固定于側(cè)腹壁冗長(zhǎng)的乙狀結(jié)腸復(fù)位后，可行部分切除，以防再犯壞死的乙狀結(jié)腸、盲腸，可行切除；不能一期吻合者，外置造瘺，再做二期手術(shù)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)早期，證實(shí)無壞死時(shí)，在結(jié)腸鏡直視下，用肛管通過扭轉(zhuǎn)部位減壓，肛管保留2-3日嵌頓疝易致腸管絞窄，檢查既有腹外疝癥狀，也有腸梗阻征象，不可遺漏；解除嵌頓，必須仔細(xì)觀察腸管血運(yùn)（二）腸扭轉(zhuǎn)部分小腸切除術(shù)探查時(shí)，須順序輕柔；可觸及脹大腸管、扭轉(zhuǎn)腸襻；正常腸管盡可能不外置；提出病變腸段要輕柔；仔細(xì)確定切除范圍（二）腸扭轉(zhuǎn)部分小腸切除術(shù)分離切斷擬切除腸管所屬腸系膜；切除腸管較長(zhǎng)＞10cm,需扇形分離腸系膜（二）腸扭轉(zhuǎn)部分小腸切除術(shù)于擬切除腸管兩端，分別置兩把無創(chuàng)腸鉗；腸鉗與小腸橫軸呈300角（二）腸扭轉(zhuǎn)部分小腸切除術(shù)切除病變小腸，斷端系膜須游離0.5-1cm,以備吻合時(shí)勿夾入系膜脂肪；取出切除腸管時(shí)，注意保護(hù)腹腔；斷端以絡(luò)合碘消毒（二）腸扭轉(zhuǎn)部分小腸切除術(shù)（端端吻合）標(biāo)志線亦可側(cè)側(cè)吻合；全層內(nèi)翻，針距0.3-0.5，邊距0.2-0.3cm，一般從后壁開始（二