胸部外傷的急救李玉姣

第一節(jié)概論

胸部的骨性胸廓支撐保護(hù)胸內(nèi)臟器參與呼吸功能.胸廓的完整性和胸膜腔的密閉性是維持胸腔負(fù)壓的必要條件，保持胸腔負(fù)壓對(duì)維持呼吸、循環(huán)功能具有重要意義。一、解剖Dissection胸壁的組成:

骨骼和軟組織組成胸膜腔

胸廓上口胸廓下口a.肋骨

1-7肋（真肋）.

8-10肋（假肋）.

11-12肋（浮肋)b.胸骨

（正位）

胸骨柄Manubriumsterni胸骨體Corpussterni劍突Processusxiphoideus

胸骨角

Angulussternic.胸椎

（12塊）2.軟組織前方:胸大肌，胸小肌,前鋸肌，肋間內(nèi)外肌。肋間動(dòng)靜脈，神經(jīng)。后方:

斜方肌，背闊肌，大圓肌，大小菱肌。肋間內(nèi)外肌。肋間動(dòng)靜脈，神經(jīng)。胸壁軟組織（后）斜方肌M.trapezius背闊肌M.Tatissimusdorsi

大菱形肌M.rhomboideusmajor大小圓肌

M.Teresminor肋間靜脈Vein：前方:

進(jìn)入胸廓內(nèi)靜脈。后方:

匯合成奇靜脈(右)和半奇靜脈

(左),注入上腔靜脈。3.胸膜腔

胸膜腔是臟層胸膜和壁層胸膜間的潛在性間隙。左右各一個(gè),縱隔介于其間,互不相通,呈負(fù)壓.胸膜腔的組成

壁層胸膜：緊貼于胸廓內(nèi)面和膈肌表面臟層胸膜：覆蓋于肺的表面。胸膜腔Pleuralcavity胸膜腔負(fù)壓作用

1.保持肺的擴(kuò)張和通氣功能

2.促使靜脈血回流心臟4.胸廓上口

組成：第一肋骨第一胸椎鎖骨內(nèi)容：有氣管,食管,神經(jīng)和大血管。膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）食管裂孔:第10胸椎水平,食管和迷走

神經(jīng)通過。主動(dòng)脈裂孔:第12胸椎水平,主動(dòng)脈和

胸導(dǎo)管通過。下腔靜脈裂孔:第8胸椎水平,下腔靜脈

通過。膈?。ㄈ齻€(gè)裂孔）胸部損傷分類根據(jù)損傷暴力的性質(zhì)不同可分為:1.鈍性傷

2.穿透?jìng)鶕?jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通分為:1.閉合性損傷2.開放性損傷病因:A.減速性暴力B.擠壓性暴力

C.撞擊性暴力D.沖擊性暴力程度:(較輕)A.肋骨或胸骨骨折

B.肺組織頓挫傷ARDS,心力衰竭

C.心臟頓挫傷特點(diǎn):

多數(shù)病人不需要開胸手術(shù)治療鈍性傷閉合性損傷病因：擠壓、墜落、撞擊、鈍器打擊等。程度：輕度：胸壁軟組織挫傷,單純肋骨骨折重度：胸內(nèi)器官和心血管損傷—導(dǎo)致血胸、氣胸、膈疝、支氣管斷裂等開放性損傷病因：利器傷,火器傷,嚴(yán)重撞傷等。程度（均較重）：開放性氣胸，血胸，心血管損傷，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。貫通傷：致傷物進(jìn)入胸腔，又穿出體外，即有入口又有出口的傷道盲管傷:僅有入口而無出口的傷道切線傷：僅傷著胸壁或胸腔邊緣部的橫形傷道創(chuàng)傷性窒息

臨床特點(diǎn)：頭、頸、肩、上胸部毛細(xì)血管破裂，致皮膚青紫并有淤血，眼眶周圍水腫、淤血，眼結(jié)膜下出血，嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)出血并導(dǎo)致昏迷。發(fā)病機(jī)制：當(dāng)胸腹部受暴力擠壓時(shí)，傷者聲門緊閉，導(dǎo)致肺內(nèi)壓力突然增高，上腔靜脈內(nèi)血液逆流。一般認(rèn)為有4個(gè)致病因素：（1）深吸氣（2）聲門緊閉（3）胸腹部肌肉強(qiáng)力收縮（4）胸部或胸腹部受暴力擠壓常見致傷原因：（1）胸部擠壓傷或胸部劇烈撞擊傷（2）劇烈嘔吐（3）心臟手術(shù)后縱隔血腫（4）深海潛水（5）嚴(yán)重哮喘發(fā)作（6）自縊未遂（7）胸腹部擠壓傷創(chuàng)傷性窒息Traumaticasphyxia肺爆震傷

高壓氣浪，水浪沖擊胸部,導(dǎo)致肺組織毛細(xì)血管出血,小支氣管和肺泡破裂，引起嚴(yán)重肺水腫。胸外傷共同臨床表現(xiàn)胸痛呼吸困難咯血反常呼吸運(yùn)動(dòng)胸廓畸形皮下氣腫休克狀態(tài)其他器官心內(nèi)結(jié)構(gòu)破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳頭肌斷裂心臟破裂（血心包）心臟損傷支氣管斷裂或破裂肺挫傷、挫裂傷（濕肺）、肺爆震肺臟損傷胸器官傷血胸氣胸胸腔損傷胸骨折肋骨折骨性胸廓傷裂傷挫傷軟組織損傷胸壁損傷部位分類小量中量大量；單純性/進(jìn)行性閉合性、開放性、張力性按損傷部位對(duì)診斷內(nèi)容條理化主動(dòng)脈損傷、食管穿孔膈肌損傷等……胸部損傷的緊急處理1.院前急救處理2.院內(nèi)急診處理1、院前急救處理：現(xiàn)場(chǎng)急救保持呼吸道通暢生命體征支持(補(bǔ)充血容量)控制可控出血抗休克開放性氣胸、張力性氣胸、大塊胸壁缺損的有效處理急診室或創(chuàng)傷中心傷情穩(wěn)定傷情不穩(wěn)定低血壓呼吸窘迫進(jìn)行性血胸心臟壓塞張力性氣胸嚴(yán)重連枷胸急性氣道梗阻開放性氣胸完成體檢輔助檢查

CVP對(duì)擴(kuò)容反應(yīng)不佳

CVP頸靜脈怒張心音遙遠(yuǎn)氣管移位頸靜脈怒張胸壁反常運(yùn)動(dòng)頸部創(chuàng)傷喘鳴呼吸困難胸部吸吮傷封閉傷口閉式引流環(huán)甲膜切開氣管插管穿刺減壓閉式引流心包穿刺心包探查開胸手術(shù)胸管引流量>300ml/h胸部損傷的急診室處理2、院內(nèi)急診處理：緊急剖胸手術(shù)指征進(jìn)行性胸內(nèi)出血心臟大血管損傷嚴(yán)重的肺或支氣管損傷食道破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損較大的異物存留膈肌破裂急診室開胸探查指征1.穿透性胸傷重度休克者(進(jìn)行性出血).2.穿透性胸傷瀕死者(心包填塞).手術(shù)成功的關(guān)鍵:1.迅速緩解心臟壓塞

2.控制出血

3.補(bǔ)充血容量1.病史:

外傷史,臨床表現(xiàn)及體征2.診斷性穿刺:

疑有氣胸，血胸，血心包者3.X線檢查：判定有無肋骨骨折，骨折部位和性質(zhì)及有無血?dú)庑?診斷體征:視：皮膚瘀斑或傷口、胸廓畸形、反常呼吸等；觸：皮下氣腫、局部壓痛、骨擦音、縱隔移位等；叩：積氣呈鼓音、積血呈濁音；聽：呼吸音減低或消失、痰鳴音、啰音等