大數(shù)據(jù)背景下反欺詐培訓(xùn)主講人：日期：內(nèi)容提要保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀

、保險(xiǎn)欺詐的界定及表現(xiàn)、保險(xiǎn)欺詐的成因與危害

保險(xiǎn)欺詐的識(shí)別模型及在我國(guó)的應(yīng)用反欺詐的綜合措施一二三四五第一部分保險(xiǎn)欺詐的現(xiàn)狀

就英國(guó)而言：2008年，有超過(guò)7.3億英鎊的保險(xiǎn)欺詐被追回，比2007年增加了30%。即便如此，還有19億英鎊的保險(xiǎn)欺詐沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)。相當(dāng)于每人要多掏44英鎊的保險(xiǎn)費(fèi)。

英國(guó)保險(xiǎn)欺詐統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)逐年上升。2006年有23%的欺詐比例，2008年上升到了27%。這個(gè)比例之中，有些案件是有懷疑但無(wú)法拒賠的，有些是識(shí)別不出來(lái)的。

據(jù)英國(guó)民眾誠(chéng)信度調(diào)查顯示：就“夸大保險(xiǎn)索賠”而言，未來(lái)不排除有此行為的人占47%，認(rèn)為此行為可以接受的人占40%，曾有過(guò)此行為的人占6%；就“虛構(gòu)保險(xiǎn)索賠”而言，未來(lái)不排除有此行為的人占37%，認(rèn)為此行為可以接受的人占29%，曾有過(guò)此行為的人占2%。由此可以看出，英國(guó)公眾是普遍接受保險(xiǎn)欺詐的，由此也可以預(yù)想中國(guó)的情況如何。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，保險(xiǎn)詐騙是僅次于販賣毒品之外的第二大高利潤(rùn)行業(yè)。至2009年底，在健康護(hù)理方面的費(fèi)用有大約有3%，也就是680億美元因欺詐而損失。在保險(xiǎn)反欺詐方面每投入200萬(wàn)美元會(huì)挽回1730萬(wàn)美元的損失。就中國(guó)而言

保險(xiǎn)欺詐正呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。1980年，詐騙犯罪中涉及保險(xiǎn)欺詐的僅占2%左右，1992年上升到4.5%，1994年上升到6%，2000年上升到9.1%。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)因欺詐而導(dǎo)致的賠款支出平均約為收費(fèi)收入的10%-30%，部分險(xiǎn)種達(dá)到了50%。就壽險(xiǎn)而言

據(jù)調(diào)查，25%的壽險(xiǎn)公司認(rèn)為人身意外險(xiǎn)欺詐較多，21%的公司認(rèn)為重大疾病險(xiǎn)欺詐較多，20%的壽險(xiǎn)公司認(rèn)為個(gè)人住院醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐較多。從欺詐類型來(lái)看，55%的壽險(xiǎn)公司選擇了“在購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)隱瞞被保險(xiǎn)人的真實(shí)情況，違反告知義務(wù)?！本兔绹?guó)而言第二部分：保險(xiǎn)欺詐的界定及表現(xiàn)什么是保險(xiǎn)欺詐？界定及表現(xiàn)保險(xiǎn)欺詐的定義保險(xiǎn)欺詐的研究視角保險(xiǎn)欺詐的分類實(shí)證分析視角保險(xiǎn)欺詐的定義明確三個(gè)概念法律視角心理學(xué)視角信息經(jīng)濟(jì)學(xué)視角宏觀因素視角保險(xiǎn)欺詐的幾種類型保險(xiǎn)欺詐的具體表現(xiàn)其他險(xiǎn)種的欺詐特點(diǎn)本節(jié)框架圖一、明確保險(xiǎn)欺詐的定義保險(xiǎn)欺詐的定義

★★蒙特利爾國(guó)際保險(xiǎn)學(xué)術(shù)會(huì)議的定義：保險(xiǎn)欺詐是一個(gè)故意利用保險(xiǎn)合約謀取利益的行動(dòng)，這一行動(dòng)基于被保險(xiǎn)方的不正當(dāng)?shù)哪康摹！铩锶珖?guó)保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)的定義：投保人、被保險(xiǎn)人或受益人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，在么有發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下謊稱發(fā)生了保險(xiǎn)事故，或者故意制造保險(xiǎn)事故，或者在保險(xiǎn)事故發(fā)生后以偽造、編造的有關(guān)證明、資料和其他證據(jù)來(lái)編造虛假的事故原因，或者夸大損失程度，向保險(xiǎn)人提出索賠或給付請(qǐng)求的行為。★★中國(guó)保監(jiān)會(huì)的定義：《關(guān)于加強(qiáng)反保險(xiǎn)欺詐工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》所描述的保險(xiǎn)欺詐，是指利用或假借保險(xiǎn)合同謀取不法利益的行為，主要包括涉嫌保險(xiǎn)金詐騙類、非法經(jīng)營(yíng)類和合同詐騙類等。Ⅰ：保險(xiǎn)金詐騙類欺詐行為：故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的騙取保險(xiǎn)金，編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故或者編造虛假的事故原因或者擴(kuò)大損失程度騙取保險(xiǎn)金，故意造成保險(xiǎn)事故騙取保險(xiǎn)金的行為等。Ⅱ：非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)類欺詐行為：非法設(shè)立保險(xiǎn)公司、非法設(shè)立保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)，設(shè)立虛假的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，假冒保險(xiǎn)公司名義設(shè)立微博、發(fā)送短信開(kāi)展業(yè)務(wù)，非法開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、非法經(jīng)營(yíng)保險(xiǎn)中介業(yè)務(wù)，以及銷售境外保險(xiǎn)公司保單等。根據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)的定義，保險(xiǎn)欺詐分三種類型：Ⅲ：保險(xiǎn)合同詐騙類欺詐行為：銷售非法設(shè)立的保險(xiǎn)公司的保單、假冒保險(xiǎn)公司名義制售假保單、偽造或變?cè)毂ｋU(xiǎn)公司單證或印章等材料欺騙消費(fèi)者，以及利用保險(xiǎn)單證、以高息為誘餌的非法集資等。明確三個(gè)概念念※保險(xiǎn)騙賠：被保險(xiǎn)人或者者受益人為了了獲得保險(xiǎn)金金，提供虛假假單證，謊稱稱保險(xiǎn)事故的的發(fā)生等。保險(xiǎn)詐騙：保保險(xiǎn)欺詐的刑刑法控制。保保險(xiǎn)欺詐指民民事合同上的的行為，保險(xiǎn)險(xiǎn)詐騙則屬于于刑事范疇。?！ｋU(xiǎn)詐騙的特特征：一、保險(xiǎn)詐騙的罪犯主體是投保方二、保險(xiǎn)詐騙的數(shù)額一般較大三、保險(xiǎn)詐騙具有很強(qiáng)的隱蔽性四、●保險(xiǎn)詐騙的犯犯罪黑數(shù)較高高《刑法》第198條規(guī)定：有下下列情形之一一，進(jìn)行保險(xiǎn)險(xiǎn)詐騙活動(dòng)，，數(shù)額較大大的，處五年年以下有期徒徒刑或者拘役役，并處一萬(wàn)萬(wàn)元以上十萬(wàn)萬(wàn)元以下罰金金；數(shù)額巨大大或者有其他他嚴(yán)重情節(jié)的的，處五年以以上十年以下下有期徒刑，，并處二萬(wàn)元元以上二十萬(wàn)萬(wàn)元以下罰金金；數(shù)額特別別巨大或者有有其他特別嚴(yán)嚴(yán)重情節(jié)的，，處十年以上上有期徒刑，，并處二萬(wàn)元元以上二十萬(wàn)萬(wàn)元以下罰金金或者沒(méi)收財(cái)財(cái)產(chǎn)：☆投保人故意虛虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的的，騙取保險(xiǎn)險(xiǎn)金的☆投保人、被保保險(xiǎn)人或者受受益人對(duì)發(fā)生生的保險(xiǎn)事故故編造虛假的的原因或者夸夸大損失的程程度，騙取保保險(xiǎn)金的；☆投保人、被保保險(xiǎn)人或者受受益人編造未未曾發(fā)生的保保險(xiǎn)事故，騙騙取保險(xiǎn)金的的☆投保人、被保保險(xiǎn)人故意造造成財(cái)產(chǎn)損失失的保險(xiǎn)事故故，騙取保險(xiǎn)險(xiǎn)金的☆投保人、受益益人故意造成成被保險(xiǎn)人死死亡、傷殘或或者疾病，騙騙取保險(xiǎn)金的的。有前款第第四項(xiàng)、第五五項(xiàng)所列行為為，同時(shí)構(gòu)成成其他犯罪的的，依照數(shù)罪罪并罰的規(guī)定定處罰《刑法》對(duì)保險(xiǎn)詐騙的的量刑規(guī)定:法律視角：中國(guó)的保險(xiǎn)反反欺詐研究非非常薄弱，缺缺少專門的研研究機(jī)構(gòu)心理學(xué)視角:據(jù)英國(guó)ABI調(diào)查結(jié)果顯示示：一是人們對(duì)不不誠(chéng)實(shí)行為的的容忍度很高高二是投機(jī)心理理：在法律和和保險(xiǎn)合約之之間尋找間隙隙三是40%的人認(rèn)為適當(dāng)當(dāng)擴(kuò)大保險(xiǎn)索索賠可以接受受實(shí)證分析視角角：從定量的角度度來(lái)看，保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐到了什什么程度，造造成了什么程程度的保險(xiǎn)損損失。國(guó)際上上常用的幾種種反保險(xiǎn)欺詐詐實(shí)證研究工工具及代表文文獻(xiàn)有：保險(xiǎn)險(xiǎn)合約的設(shè)計(jì)計(jì)與理賠審計(jì)計(jì)；數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)構(gòu)建與篩選；；模糊聚類方方法；簡(jiǎn)單回回歸評(píng)分模型型；Probit模型。信息經(jīng)濟(jì)學(xué)視視角。以保險(xiǎn)市場(chǎng)為為背景，從經(jīng)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的規(guī)規(guī)律來(lái)開(kāi)展研研究，提高保保險(xiǎn)欺詐的懲懲罰成本宏觀因素視角角。目前，保險(xiǎn)欺欺詐案件越來(lái)來(lái)越多，與保保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)計(jì)、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)發(fā)展情況、、保險(xiǎn)公司的的經(jīng)營(yíng)狀況都都密切關(guān)系。。二、保險(xiǎn)欺詐詐的研究視角角保險(xiǎn)欺詐的幾幾種類型保險(xiǎn)欺詐的類類型按保險(xiǎn)欺詐的的性質(zhì)分類保險(xiǎn)硬欺詐。?！坝病北ｋU(xiǎn)險(xiǎn)欺詐是指欺欺詐者在保單單承保的范圍圍之內(nèi)，故意意地編造或制制造一起保險(xiǎn)險(xiǎn)事故；按保險(xiǎn)欺詐的的主體分類保險(xiǎn)軟欺詐。?！败洝北ｋU(xiǎn)險(xiǎn)欺詐即機(jī)會(huì)會(huì)欺詐，是指指保單持有人人或索賠人夸夸大合法的索索賠投保人欺詐被保險(xiǎn)人欺詐詐受益人欺詐按險(xiǎn)種分類人壽保險(xiǎn)欺詐詐健康保險(xiǎn)欺詐詐財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)欺詐詐三、保險(xiǎn)欺詐詐的分類保險(xiǎn)欺詐的具具體表現(xiàn)第一種表現(xiàn)：：投保人故意意隱瞞真實(shí)情情況，不履行行如實(shí)告知義義務(wù)，誘使保保險(xiǎn)人承保，，而后伺機(jī)騙騙取保險(xiǎn)金。。以下是壽險(xiǎn)險(xiǎn)中投保人故故意隱瞞真實(shí)實(shí)情況的一個(gè)個(gè)比較典型的的案例。案例例：：1.重疾疾案案件件：：2008年12月2日，原原告告A與被被告告B保險(xiǎn)險(xiǎn)公公司司簽簽訂訂終終身身壽壽險(xiǎn)險(xiǎn)及及附附加加重重大大疾疾病病保保險(xiǎn)險(xiǎn)合合同同。。在在2009年6月12日，原告告A因腰部酸酸痛到C醫(yī)院就診診，查出出腎功能能不全。同年12月，原告告A又到D醫(yī)院就就診，，入院院記錄錄：自自服尿尿毒清清，癥癥狀無(wú)無(wú)改善善，要要做腎腎移植植。同同年7月，原原告A又到E醫(yī)院就就診，，查出出為尿尿毒證證，同同月，，做了了腎移移植手手術(shù)。。然后原原告A向B保險(xiǎn)公公司索索賠。。開(kāi)始始B保險(xiǎn)公公司拒拒賠，，后進(jìn)進(jìn)入訴訴訟程程序，，法院院最終終判保保險(xiǎn)公公司勝勝訴。。2.案例分分析：：因?yàn)闉榛寄蚰蚨景Y癥是有有一個(gè)個(gè)比較較緩慢慢的過(guò)過(guò)程，，保險(xiǎn)險(xiǎn)公司司知道道被保保險(xiǎn)人人投保保時(shí)隱隱瞞了了病情情。法法院認(rèn)認(rèn)為，，原告告在就就診前前已經(jīng)經(jīng)服用用了尿尿毒清清，原原告對(duì)對(duì)自己己慢性性腎功功能衰衰竭并并至尿尿毒癥癥應(yīng)該該有明明確認(rèn)認(rèn)知。。所以以判決決：原原告于于2009年6月12日之前前，也也即被被告主主張合合同生生效之之日起起180日內(nèi)被被確診診患有有慢性性腎功功能衰衰竭具具有高高度蓋然性性，可以以認(rèn)定定。3.本案的的焦點(diǎn)點(diǎn)：原原告是是否在在觀察察期屆屆滿前前即知知曉其其患有有重大大慢性性疾病病。有有兩點(diǎn)點(diǎn)可以以證明明原告告已經(jīng)經(jīng)患有有慢性性疾病?。阂皇潜槐槐ｋU(xiǎn)險(xiǎn)人自自行用用藥措措施反反映病病情已已達(dá)到到嚴(yán)重重程度度。二二是求求診期期很緊緊湊，，觀察察期一一滿，，就去去就診診。最終終保險(xiǎn)險(xiǎn)公司司勝訴訴。案例一一：臺(tái)臺(tái)灣““世紀(jì)紀(jì)奇案案”此類案案件具具有以以下特特征：：一是多多為單單方事事故，，多發(fā)發(fā)生于于夜間間，而而且出出險(xiǎn)地地點(diǎn)比比較偏偏僻、、人煙煙稀少少。二是車車輛一一般車車齡較較長(zhǎng)，，而且且多以以二手手車為為主，，多數(shù)數(shù)車輛輛可能能會(huì)涉涉及保保險(xiǎn)過(guò)過(guò)戶批批改，，出險(xiǎn)險(xiǎn)時(shí)間間距批批改時(shí)時(shí)間較較近。。三是車車輛損損失往往往較較大，，發(fā)生生全損損的概概率較較高。。四是有的車車輛損失較較大，卻不不存在人員員受傷的情情況。五是對(duì)于虛虛擬事故現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)的案件件，如將配配件“以舊舊換新”，，碰撞痕跡跡和損失情情況往往不不符。第二種表現(xiàn)現(xiàn)：投保人或被被保險(xiǎn)人故故意制造損損失或意外外事故第三種表現(xiàn)現(xiàn)：更換駕駛駛員騙賠。這類案件主主要表現(xiàn)為為駕駛員無(wú)無(wú)證駕駛或或酒后駕駛駛，發(fā)生事事故后找其其他駕駛員員頂替。在在處理此類類復(fù)雜案件件的過(guò)程中中，交警有有時(shí)也會(huì)被被蒙蔽，并并出具相關(guān)關(guān)事故證明明，所以給給識(shí)破此類類案件帶來(lái)來(lái)了很大困困難。要識(shí)破此類類案件，主主要應(yīng)從以以下幾個(gè)方方面入手：：一是做好報(bào)報(bào)案登記二是及時(shí)查查勘，做好好書(shū)面詢問(wèn)問(wèn)筆錄三是應(yīng)注重重收集與事事實(shí)直接相相關(guān)的證據(jù)據(jù)。第四種表現(xiàn)現(xiàn)：利用套套牌車騙賠賠。此類案件的的表現(xiàn)特征征是不法分分子僅買了了一份車輛輛保險(xiǎn)，通通過(guò)偽造相相同的車輛輛手續(xù)為多多輛同型號(hào)號(hào)車輛提供供理賠保障障。此類案案件多見(jiàn)于于大型貨車車，不法分分子多為了了逃避高額額的養(yǎng)路費(fèi)費(fèi)、年審費(fèi)費(fèi)及保險(xiǎn)費(fèi)費(fèi)而偽造車車輛手續(xù)，，對(duì)車輛進(jìn)進(jìn)行套牌使使用。第五種表現(xiàn)現(xiàn)：虛構(gòu)第第三者騙賠賠。＆二是對(duì)案件件的調(diào)查要要方法得當(dāng)當(dāng)，全面細(xì)細(xì)致。＆三是各個(gè)理理賠環(huán)節(jié)的的人員都要要積極參與與打假＆四是對(duì)于涉涉及三者物物損的案件件要認(rèn)真鑒鑒別碰撞痕痕跡。＆要查破此類類案件，主主要應(yīng)從以以下幾個(gè)方方面入手：：一是提高案案件查勘的的及時(shí)性和和有效性。。此類案件多多以人傷案案件為主，，主要表現(xiàn)現(xiàn)為：傷者者因其它原原因受傷后后，為了獲獲取人傷補(bǔ)補(bǔ)償，而謊謊稱為保險(xiǎn)險(xiǎn)車輛的第第三者。此此類案件也也涉及虛構(gòu)構(gòu)三者物損損的情況。。對(duì)于此類類案件，不不法分子作作案手法一一般較為隱隱蔽。第六種表表現(xiàn)：重復(fù)騙賠賠。此類案件件在理賠賠過(guò)程中中經(jīng)常遇遇到，是是不法分分子慣用用的騙賠賠手段。。主要表表現(xiàn)為不不法分子子利用保保險(xiǎn)公司司內(nèi)部及及保險(xiǎn)公公司間信信息的不不暢通，，重復(fù)投投保、重重復(fù)索賠賠；或利利用之前前發(fā)生事事故的車車輛，未未經(jīng)修理理，再虛虛構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)進(jìn)行騙騙賠。案例：套用照照片重復(fù)索賠賠由于出險(xiǎn)后的的事故車輛要要到汽車修理理廠進(jìn)行修理理，對(duì)出險(xiǎn)車車輛的損壞部部位保險(xiǎn)公司司專業(yè)人員要要在修理廠內(nèi)內(nèi)進(jìn)行照相，，以便取得必必要的證據(jù)。。于是，有的的修理廠就趁趁機(jī)鉆空子，，利用事故車車輛照片及索索賠單據(jù)造假假。有一輛小型客客車曾經(jīng)出過(guò)過(guò)一次損失較較小的單方肇肇事事故，在在一家汽車修修理廠修理，，并由該廠代代辦了一系列列的索賠手續(xù)續(xù)。結(jié)案后，，修理廠利用用客戶蓋章的的空白索賠申申請(qǐng)書(shū)和事故故照片，再次次憑空編造了了此車與他車車的碰撞事故故，并挖空心心思開(kāi)出了所所謂的車輛““碰撞事故證證明”和子虛虛烏有的汽車車維修發(fā)票，，向保險(xiǎn)公司司索賠8000余元。保險(xiǎn)公公司在進(jìn)行查查勘定損中，，發(fā)現(xiàn)此案疑疑點(diǎn)重重，又又有不少根本本經(jīng)不起推敲敲的地方，就就立即組織力力量對(duì)案件展展開(kāi)調(diào)查，向向該車的被保保險(xiǎn)人逐一進(jìn)進(jìn)行核實(shí)，被被保險(xiǎn)人斷然然否認(rèn)此次事事故的發(fā)生，，使得汽車修修理廠的騙賠賠伎倆未能得得逞。嚴(yán)格細(xì)分，重重復(fù)騙賠主要要包括以下六六種情形：☆一是重復(fù)投保保，重復(fù)索賠賠?！疃峭粨p失失多次報(bào)案，，多次索賠。。如第一次事事故發(fā)生后，，車主并未將將受損車輛修修好，而是在在車輛原有損損失的基礎(chǔ)上上偽造事故，，再次向保險(xiǎn)險(xiǎn)公司報(bào)案索索賠?！钊菢?biāo)的車發(fā)發(fā)生單方事故故后再以無(wú)責(zé)責(zé)三者車身份份出現(xiàn)在雙方方事故中?！钏氖菢?biāo)的車駕駕駛員在多方方事故中無(wú)責(zé)責(zé)，標(biāo)的車車車主已從三者者方得到賠償償，然后又虛虛報(bào)車輛發(fā)生生單方事故。?！钗迨菢?biāo)的車駕駕駛員在多方方事故中無(wú)責(zé)責(zé)，標(biāo)的車車車主已從三者者方得到賠償償，然后又虛虛報(bào)車輛停放放期間被撞或或被三者車輛輛撞擊后三者者逃逸?！盍菢?biāo)的車發(fā)發(fā)生多方事故故后變更三者者車偽造事故故重復(fù)騙賠。。如標(biāo)的車發(fā)發(fā)生多方事故故并定損結(jié)束束后，又以其其它保險(xiǎn)公司司投保的車輛輛為全責(zé)方虛虛構(gòu)事故。要查破此類案案件，主要應(yīng)應(yīng)從以下兩個(gè)個(gè)方面入手：：一是建立并完完善行業(yè)信息息查詢平臺(tái)。。二是認(rèn)真查詢?cè)儦v史出險(xiǎn)記記錄所謂倒簽單騙騙賠即不法分分子在車輛出出險(xiǎn)后再投保保、報(bào)案，騙騙取保險(xiǎn)賠償償金。此類案案件在理賠過(guò)過(guò)程中較為常常見(jiàn)，主要表表現(xiàn)為出險(xiǎn)時(shí)時(shí)間離保單起起期較近，而而且車輛碰撞撞痕跡陳舊。。一般情況下，，此類案件騙騙賠特征比較較明顯，所以以很容易識(shí)破破。要預(yù)防、、識(shí)破此類案案件，保險(xiǎn)公公司需要做好好以下兩個(gè)方方面的工作：：要規(guī)范承保驗(yàn)驗(yàn)車流程。對(duì)出險(xiǎn)時(shí)間距距離保單起期期較近的案件件定要加大查查勘力度第七種表現(xiàn)：：倒簽單騙賠賠。此類案件的主主要特征是不不法分子通過(guò)過(guò)夸大事故損損失騙取保險(xiǎn)險(xiǎn)賠償金。此此類案件以人人傷案件為主主，主要表現(xiàn)現(xiàn)為虛高傷殘殘鑒定，提供供虛假的誤工工證明和護(hù)理理證明等，同同時(shí)，還包括括一些非本次次事故損失而而列入本次事事故的案件。。保險(xiǎn)公司要有有效地預(yù)防和和識(shí)破此類案案件，主要應(yīng)應(yīng)采取以下措措施：一是注意核實(shí)實(shí)事故真實(shí)性性。二是應(yīng)應(yīng)注重重對(duì)傷傷者傷傷殘鑒鑒定結(jié)結(jié)果的的審核核。三是注注重審審核傷傷者其其它資資料。。四是對(duì)對(duì)于非非本次次事故故損失失而列列入本本次事事故損損失的的案件件應(yīng)認(rèn)認(rèn)真分分析、、仔細(xì)細(xì)鑒別別，必必要時(shí)時(shí)可借借助司司法鑒鑒定機(jī)機(jī)構(gòu)的的力量量。第八八種種表表現(xiàn)現(xiàn)：：夸夸大大損損失失騙騙賠賠。。從實(shí)實(shí)際際理理賠賠情情況況看看，，不不法法分分子子為為了了獲獲取取不不當(dāng)當(dāng)?shù)玫美?，，在在假假單單證證的的制制作作上上往往往往費(fèi)費(fèi)盡盡心心機(jī)機(jī)、、不不擇擇手手段段。。假假單單證證的的種種類類五五花花八八門門，，而而且且造造假假的的技技術(shù)術(shù)手手段段越越來(lái)來(lái)越越高高，，已已經(jīng)經(jīng)達(dá)達(dá)到到了了魚(yú)魚(yú)目目混混珠珠的的地地步步。。總總體體而而言言，，假假單單證證的的種種類類不不外外乎乎駕駕駛駛證證、、行行駛駛證證、、事事故故證證明明、、維維修修發(fā)發(fā)票票和和各各種種醫(yī)醫(yī)療療單單證證等等。。第九種表現(xiàn)現(xiàn)：偽造理理賠單證證騙賠。其他險(xiǎn)種的的欺詐特點(diǎn)點(diǎn)責(zé)任保險(xiǎn)欺欺詐（1）往往往往是是多多方方合合謀謀實(shí)實(shí)施施；；（2）以以各各種種手手段段擴(kuò)擴(kuò)大大損損失失程程度度；；（3）隱隱瞞瞞事事故故發(fā)發(fā)生生的的真真實(shí)實(shí)原原因因；；（4）將將自自身身?yè)p損失失轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化化為為第第三三者者索索賠賠人身身保保險(xiǎn)險(xiǎn)欺欺詐詐（1）欺欺詐詐事事實(shí)實(shí)與與被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人的的個(gè)個(gè)人人情情況況密密切切相相關(guān)關(guān)；；（2）行行為為人人與與被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人之之間間多多具具有有特特殊殊身身份份關(guān)關(guān)系系；；（3）欺欺詐詐行行為為方方式式多多樣樣化化；；（4）欺欺詐詐行行為為手手段段多多與與證證明明機(jī)機(jī)關(guān)關(guān)有有關(guān)關(guān)聯(lián)聯(lián)第三三部部分分保保險(xiǎn)險(xiǎn)欺欺詐詐的的成成因因與與危危害害成因與與危害害保險(xiǎn)欺欺詐的的成因因與危危害成因危害不完全全合約約視角角經(jīng)濟(jì)倫倫理學(xué)學(xué)視角角風(fēng)險(xiǎn)—效用視視角信息經(jīng)經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)視角角其他法法律制制度因因素對(duì)投標(biāo)標(biāo)方的的危害害對(duì)整體體費(fèi)率率水平平的危危害對(duì)第三三方服服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)的的影響響對(duì)保險(xiǎn)險(xiǎn)市場(chǎng)場(chǎng)的危危害一、保保險(xiǎn)欺欺詐的的成因因主要從從不完完全合合約視視角、、經(jīng)濟(jì)濟(jì)倫理理學(xué)視視角、、風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)—效用視視角、、信息息經(jīng)濟(jì)濟(jì)學(xué)視視角和和其他他法律律、制制度因因素來(lái)來(lái)解讀讀保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐詐的成成因。。（一））不完完全合合約視視角所謂完完全合合約是是指，，締約約雙方方能夠夠完全全預(yù)見(jiàn)見(jiàn)合約約期內(nèi)內(nèi)可能能發(fā)生生的所所有情情況，，并自自覺(jué)遵遵守雙雙方簽簽訂的的合約約條款款；當(dāng)當(dāng)締約約雙方方對(duì)合合約條條款產(chǎn)產(chǎn)生爭(zhēng)爭(zhēng)議時(shí)時(shí)，第第三方方能夠夠強(qiáng)制制執(zhí)行行不完全合合約則是是指，由由于個(gè)人人的有限限理性、、外在環(huán)環(huán)境的復(fù)復(fù)雜性和和不確定定性等不不完美因因素的存存在，合合約雙方方不可能能詳盡準(zhǔn)準(zhǔn)確地將將與交易易有關(guān)的的所有未未來(lái)可能能發(fā)生的的情況及及相應(yīng)情情況下的的職責(zé)和和權(quán)利寫(xiě)寫(xiě)進(jìn)合約約。1.保險(xiǎn)合約約的不完完全性的的體現(xiàn)：：＆保險(xiǎn)專業(yè)業(yè)術(shù)語(yǔ)的的限制＆投保人知知識(shí)和能能力導(dǎo)致致的疏忽忽＆與保險(xiǎn)合合約相關(guān)關(guān)的法律律成本太太高＆信息不對(duì)對(duì)稱導(dǎo)致致的保險(xiǎn)險(xiǎn)逆選澤澤和道德德風(fēng)險(xiǎn)以上四點(diǎn)點(diǎn)充分說(shuō)說(shuō)明保險(xiǎn)險(xiǎn)合同是是一種不不完全合合約。有有了不完完全合約約，機(jī)會(huì)會(huì)主義欺欺詐隨之之而來(lái)。。所謂機(jī)機(jī)會(huì)主義義欺詐就就是從不不完全合合約產(chǎn)生生的，在在信息不不對(duì)稱條條件下用用欺騙手手段尋求求自利的的行為，，人們?cè)谠谌魏吻榍闆r下都都有利用用所有可可能的手手段獲取取他自己己的特殊殊利益的的傾向。。2.機(jī)會(huì)主義義欺詐在在保險(xiǎn)活活動(dòng)中的的誘因ABC首先從保保險(xiǎn)合同同來(lái)看：：行為上上的最大大誠(chéng)信原原則，形形式上的的附和性性、保障障性、射射幸性等等法律特特征，導(dǎo)導(dǎo)致保險(xiǎn)險(xiǎn)合同存存在履約約障礙。。保險(xiǎn)欺詐詐的條款款分析：：主要是是表現(xiàn)為為法定不不可預(yù)見(jiàn)見(jiàn)。聲譽(yù)譽(yù)機(jī)制：：聲譽(yù)的的建立不不要求雙雙方保持持長(zhǎng)久的的交易關(guān)關(guān)系；只只要一方方是長(zhǎng)期期存在的的，同時(shí)時(shí)市場(chǎng)中中其他交交易者可可以觀察察到他的的行為，，就足以以使聲譽(yù)譽(yù)發(fā)揮作作用。保險(xiǎn)其他他的相關(guān)關(guān)法律問(wèn)問(wèn)題：司司法活動(dòng)動(dòng)的有限限性。1.明確兩個(gè)個(gè)概念（1）經(jīng)濟(jì)倫倫理學(xué)概概念：從從經(jīng)濟(jì)與與倫理內(nèi)內(nèi)在邏輯輯聯(lián)系中中歷史地地、全面面地、辯辯證地研研究經(jīng)濟(jì)濟(jì)現(xiàn)象中中倫理道道德發(fā)生生、發(fā)展展、變化化的基本本規(guī)律，，以及人人們?cè)诮?jīng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)動(dòng)中的價(jià)價(jià)值取向向的一門門學(xué)問(wèn)。。（2）最大誠(chéng)誠(chéng)信的界界定：保保險(xiǎn)合同同當(dāng)事人人在訂立立合同時(shí)時(shí)及合同同有效期期內(nèi)應(yīng)該該依法向向?qū)Ψ教崽峁┯绊戫憣?duì)方是是否締約約以及締締約條件件的重要要事實(shí)，，同時(shí)絕絕對(duì)信守守合同締締結(jié)的認(rèn)認(rèn)定與承承諾，否否則受害害方可主主張合同同無(wú)效或或解除合合同，甚甚至要求求對(duì)方賠賠償因此此而受到到的損失失。2.保險(xiǎn)不誠(chéng)信信與保險(xiǎn)欺欺詐的區(qū)別別（1）保險(xiǎn)欺詐詐發(fā)生在理理賠階段，，而保險(xiǎn)不不誠(chéng)信行為為可以發(fā)生生在投保階階段，也可可以發(fā)生在在理賠階段段。（2）保險(xiǎn)欺詐詐從根本上上說(shuō)，是為為了獲得不不當(dāng)?shù)美?，而保險(xiǎn)不不誠(chéng)信不一一定與獲利利有關(guān)。（（3）保險(xiǎn)欺詐詐是量化的的，而保險(xiǎn)險(xiǎn)不誠(chéng)信是是一種不能能量化的行行為。保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐能夠夠有金額為為單位，不不誠(chéng)信沒(méi)有有。（二）經(jīng)濟(jì)濟(jì)倫理學(xué)視視角（三）風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)—效用視角風(fēng)險(xiǎn)—效用理論的的概念：將將不確定性性引入消費(fèi)費(fèi)者行為的的分析；不不確定性是是指“行動(dòng)動(dòng)結(jié)果總是是被置于某某種概率P之下”。投保人面臨臨的不確定定性主要有有以下幾個(gè)個(gè)方面：一是是是是否否投投保保不不確確定定二是是是是否否出出險(xiǎn)險(xiǎn)不不確確定定三是是損損失失額額度度不不確確定定四是是保保險(xiǎn)險(xiǎn)金金額額不不確確定定五是是賠賠付付不不確確定定。。六是是索索賠賠金金額額不不確確定定（四四））基基于于信信息息不不對(duì)對(duì)稱稱的的視視角角：：保險(xiǎn)險(xiǎn)中中的的信信息息不不對(duì)對(duì)稱稱：：保保險(xiǎn)險(xiǎn)交交易易中中的的一一方方擁?yè)碛杏邢嘞嚓P(guān)關(guān)信信息息，，而而另另一一方方卻卻缺缺少少這這些些信信息息。。保險(xiǎn)險(xiǎn)信信息息不不對(duì)對(duì)稱稱的的表表現(xiàn)現(xiàn)形形式式：：1.根據(jù)據(jù)合合同同當(dāng)當(dāng)事事人人分分為為投投保保人人和和被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人的的信信息息不不對(duì)對(duì)稱稱；；投投保保人人和和保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人的的信信息息不不對(duì)對(duì)稱稱。。2.發(fā)生生的的時(shí)時(shí)間間信信息息不不對(duì)對(duì)稱稱分分分分為為：：事事前前不不對(duì)對(duì)稱稱，，即即逆逆向向選選擇擇；；事事后后不不對(duì)對(duì)稱稱，，即即道道德德風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)。。3保險(xiǎn)險(xiǎn)串串謀謀欺欺詐詐中中的的信信息息不不對(duì)對(duì)稱稱分分為為：：保保險(xiǎn)險(xiǎn)理理賠賠員員、、被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人、、交交管管部部門門、、受受害害方方、、醫(yī)醫(yī)院院等等之之間間信信息息不不對(duì)對(duì)稱稱。4時(shí)間上上的不不對(duì)稱稱分為為投保保時(shí)、、出險(xiǎn)險(xiǎn)時(shí)、、索賠賠時(shí)各各個(gè)出出險(xiǎn)時(shí)時(shí)點(diǎn)的的信息息可能能不對(duì)對(duì)稱5空間上上的信信息不不對(duì)稱稱分為為：標(biāo)標(biāo)的物物的流流動(dòng)性性；被被保險(xiǎn)險(xiǎn)人隱隱瞞信信息（五））其他他法律律、制制度因因素1.市場(chǎng)結(jié)結(jié)構(gòu)與與保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐詐就壽險(xiǎn)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)說(shuō)，是是分紅紅險(xiǎn)一一險(xiǎn)獨(dú)獨(dú)大；；就財(cái)財(cái)險(xiǎn)來(lái)來(lái)說(shuō)，，是車車險(xiǎn)一一險(xiǎn)獨(dú)獨(dú)大。。同質(zhì)質(zhì)化的的業(yè)務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)，相相似的的理賠賠服務(wù)務(wù)內(nèi)容容，為為保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐詐帶來(lái)來(lái)了空空間。。2.規(guī)則原原則、、不可可抗辯辯條款款、格格式合合同與與保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐詐一是我我國(guó)機(jī)機(jī)動(dòng)車車交通通法規(guī)規(guī)明確確為機(jī)機(jī)動(dòng)車車與非非機(jī)動(dòng)動(dòng)車及及行人人之間間發(fā)生生交通通事故故采用用無(wú)過(guò)過(guò)錯(cuò)責(zé)責(zé)任原原則。。二是是保險(xiǎn)險(xiǎn)公司司承擔(dān)擔(dān)無(wú)過(guò)過(guò)錯(cuò)賠賠償責(zé)責(zé)任，，出于于對(duì)交交通受受害人人的賠賠償，，要求求現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)或快快速賠賠付，，減少少了查查勘、、核賠賠的時(shí)時(shí)間，，放大大了欺欺詐空空間。。三是是機(jī)動(dòng)動(dòng)車與與非機(jī)機(jī)動(dòng)車車駕駛駛?cè)?、、行人人之間間發(fā)生生交通通事故故時(shí)采采用無(wú)無(wú)過(guò)錯(cuò)錯(cuò)責(zé)任任原則則，增增加了了機(jī)動(dòng)動(dòng)車所所有人人和駕駕駛?cè)巳藛T的的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)。規(guī)則原則不可抗辯條款款一是未就不可可抗辯條款與與保險(xiǎn)欺詐的的關(guān)系作出明明確的區(qū)別。。二是不可抗抗辯條款從期期限上限制了了保險(xiǎn)人因投投保人如實(shí)告告知上的瑕疵疵而解除合同同的權(quán)利。三三是不可抗辯辯條款存在固固有的制度漏漏洞，可能誘誘發(fā)投保人濫濫用該條款實(shí)實(shí)施保險(xiǎn)詐騙騙。格式合同格式合同及司司法解釋有利利于被保險(xiǎn)人人的原則、通通常理解原則則不利于提供供格式條款方方。3.免賠賠額額、、無(wú)無(wú)賠賠款款優(yōu)優(yōu)待待與與保保險(xiǎn)險(xiǎn)欺欺詐詐（1）免免賠賠額額與與保保險(xiǎn)險(xiǎn)欺欺詐詐：：被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人出出于于補(bǔ)補(bǔ)償償心心理理和和機(jī)機(jī)會(huì)會(huì)主主義義傾傾向向，，被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人會(huì)會(huì)夸夸大大保保險(xiǎn)險(xiǎn)事事故故的的損損失失，，通通過(guò)過(guò)夸夸大大的的部部分分以以補(bǔ)補(bǔ)償償屬屬于于免免賠賠或或自自付付范范疇疇的的損損失失。。（2）無(wú)無(wú)賠賠款款優(yōu)優(yōu)待待與與保保險(xiǎn)險(xiǎn)欺欺詐詐：：無(wú)無(wú)賠賠款款優(yōu)優(yōu)待待是是一一個(gè)個(gè)扳扳機(jī)機(jī)，，是是博博弈弈均均衡衡的的背背離離。。二、、保保險(xiǎn)險(xiǎn)欺欺詐詐帶帶來(lái)來(lái)的的危危害害1.對(duì)投投保保方方的的危危害害：：貫穿穿保保險(xiǎn)險(xiǎn)合合同同始始終終。。欺詐詐被被識(shí)識(shí)別別有有四四個(gè)個(gè)后后果果：：解解除除保保險(xiǎn)險(xiǎn)合合同同、、進(jìn)進(jìn)入入黑黑名名單單、、提提高高下下期期費(fèi)費(fèi)率率、、保保險(xiǎn)險(xiǎn)訴訴訟訟。。投保保方方欺欺詐詐收收益益與與識(shí)識(shí)別別概概率率之之間間的的關(guān)關(guān)系系：：識(shí)別概概率P注：A區(qū)，欺欺詐額額外收收益大大、識(shí)識(shí)別概概率小小；B區(qū)，欺欺詐額額外收收益大大、識(shí)識(shí)別概概率大大；C區(qū)，欺欺詐額額外收收益小小，識(shí)識(shí)別概概率小??；D區(qū)，欺欺詐額額外收收益小小，識(shí)識(shí)別概概率大大欺詐收收益ABCD2.保險(xiǎn)欺欺詐對(duì)對(duì)整體體費(fèi)率率水平平的影影響P（費(fèi)率）E（賠付率）A（管理費(fèi)R（風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)3.保險(xiǎn)欺詐對(duì)第第三方服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)的影響（1）第三方服務(wù)務(wù)機(jī)構(gòu)參與保保險(xiǎn)欺詐的具具體體現(xiàn)①第三方服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)險(xiǎn)人或受益人人串謀欺詐保保險(xiǎn)公司②第三方服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公公司的理賠人人員串謀欺詐詐保險(xiǎn)公司。。③隱蔽性強(qiáng)，識(shí)識(shí)別難度大（2）第第三三方方服服務(wù)務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)參參與與欺欺詐詐的的實(shí)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)前前提提①保險(xiǎn)險(xiǎn)的的經(jīng)經(jīng)營(yíng)營(yíng)環(huán)環(huán)境境：：附附和和性性合合同同、、理理賠賠壓壓力力②專業(yè)業(yè)性性壁壁壘壘。。第第三三方方服服務(wù)務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)一一般般都都是是專專業(yè)業(yè)性性機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)，，他他們們的的人人員員都都是是專專家家，，有有實(shí)實(shí)施施欺欺詐詐的的充充分分技技術(shù)術(shù)。。③識(shí)別別障障礙礙。。④經(jīng)濟(jì)濟(jì)利利益益驅(qū)驅(qū)動(dòng)動(dòng)（3）第第三三方方服服務(wù)務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)參參與與欺欺詐詐的的經(jīng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)后后果果直接接后后果果擾亂亂正正常常價(jià)價(jià)格格體體系系；；標(biāo)標(biāo)的的危危險(xiǎn)險(xiǎn)程程度度增增大大間接接后后果果第三三方方服服務(wù)務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)通通過(guò)過(guò)保保險(xiǎn)險(xiǎn)欺欺詐詐獲獲得得的的利利益益將將通通過(guò)過(guò)保保險(xiǎn)險(xiǎn)公公司司最最終終由由被被保保險(xiǎn)險(xiǎn)人人承承擔(dān)擔(dān)；；當(dāng)當(dāng)欺欺詐詐蔓蔓延延成成為為普普遍遍現(xiàn)現(xiàn)象象時(shí)時(shí)，，整整個(gè)個(gè)保保險(xiǎn)險(xiǎn)市市場(chǎng)場(chǎng)的的費(fèi)費(fèi)率率都都將將普普遍遍上上升升，，會(huì)會(huì)導(dǎo)導(dǎo)致致經(jīng)經(jīng)濟(jì)濟(jì)不不公公平平。4.保險(xiǎn)欺欺詐對(duì)對(duì)保險(xiǎn)險(xiǎn)市場(chǎng)場(chǎng)的危危害造成保保險(xiǎn)市市場(chǎng)的的無(wú)效效（1）有效效保險(xiǎn)險(xiǎn)市場(chǎng)場(chǎng)：價(jià)價(jià)格、、一定定數(shù)量量的投投保方方；滿滿足投投保方方需求求和購(gòu)購(gòu)買力力的保保險(xiǎn)商商品。。：（2）保險(xiǎn)險(xiǎn)市場(chǎng)場(chǎng)的無(wú)無(wú)效：：保險(xiǎn)險(xiǎn)價(jià)格格體系系偏離離正常常合理理水平平，及及保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐詐的““搭便便車””。象。一是欺欺詐識(shí)識(shí)別成成本越越來(lái)越越高二是保保險(xiǎn)欺欺詐導(dǎo)導(dǎo)致保保險(xiǎn)市市場(chǎng)““劣幣幣驅(qū)逐逐良幣幣”，，導(dǎo)導(dǎo)致誠(chéng)誠(chéng)信投投保人人退出出保險(xiǎn)險(xiǎn)市場(chǎng)場(chǎng)三是逆逆向選選擇導(dǎo)導(dǎo)致每每個(gè)投投保人人分?jǐn)倲偟钠燮墼p成成本份份額上上升第四部部分：保險(xiǎn)欺欺詐的的識(shí)別別模型型及在在我國(guó)國(guó)的應(yīng)應(yīng)用一、保保險(xiǎn)欺欺詐識(shí)識(shí)別的的數(shù)據(jù)據(jù)要求求（一）保保險(xiǎn)欺欺詐案案件的的循環(huán)環(huán)處理理建立識(shí)識(shí)別因因子設(shè)立識(shí)識(shí)別模模型疑似案案例處處理索賠案案件比比對(duì)（二））保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐詐的識(shí)識(shí)別因因子車險(xiǎn)：：國(guó)際際上總總結(jié)了了36個(gè)因子子如下下：1小碰撞撞，卻卻產(chǎn)生生了大大的修修理成成本2車輛損損失與與報(bào)告告的交交通事事故無(wú)無(wú)關(guān)3車輛被被盜，，后找找回，，但發(fā)發(fā)現(xiàn)已已嚴(yán)重重?fù)p毀毀4.被保險(xiǎn)險(xiǎn)人購(gòu)購(gòu)買的的是最最新型型的汽汽車5出險(xiǎn)車車輛是是破舊舊的老老車6出險(xiǎn)前前，被被保險(xiǎn)險(xiǎn)人曾曾反復(fù)復(fù)找機(jī)機(jī)動(dòng)車車保險(xiǎn)險(xiǎn)代理理人確確認(rèn)該該車的的承保保范圍圍7產(chǎn)險(xiǎn)公公司的的代理理人沒(méi)沒(méi)有見(jiàn)見(jiàn)過(guò)該該投保保車輛輛8被保險(xiǎn)險(xiǎn)人投投保時(shí)時(shí)或者者出險(xiǎn)險(xiǎn)時(shí)處處于經(jīng)經(jīng)濟(jì)困困難階階段9被保險(xiǎn)險(xiǎn)人的的職業(yè)業(yè)、收收入與與車輛輛價(jià)值值不相相符10被保險(xiǎn)險(xiǎn)人申申請(qǐng)機(jī)機(jī)動(dòng)車車保險(xiǎn)險(xiǎn)索賠賠的態(tài)態(tài)度急急切11被保險(xiǎn)險(xiǎn)人愿愿意接接受比比損失失金額額小的的理賠賠數(shù)額額12被保險(xiǎn)險(xiǎn)人急急切要要求保保險(xiǎn)公公司快快速理理賠13.被保險(xiǎn)險(xiǎn)人對(duì)對(duì)車輛輛維修修知識(shí)識(shí)非常常了解解14對(duì)于出出險(xiǎn)或或者交交通事事故，，被保保險(xiǎn)人人急切切接受受指責(zé)責(zé)15索賠的的機(jī)動(dòng)動(dòng)車保保險(xiǎn)是是剛注注冊(cè)或或剛投投保的的車輛輛16索賠單單證或或證明明材料料中有有偽造造痕跡跡17被保險(xiǎn)險(xiǎn)人曾曾經(jīng)有有過(guò)往往的犯犯罪記記錄18被保險(xiǎn)險(xiǎn)車輛輛的前前任車車主無(wú)無(wú)法確確認(rèn)19索賠是是第三三方報(bào)報(bào)案20保險(xiǎn)公公司理理賠人人員沒(méi)沒(méi)有現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)查查勘的的案件件21出險(xiǎn)車車輛被被快速速修理理完畢畢22.出險(xiǎn)時(shí)時(shí)沒(méi)有有目擊擊證人人、目目擊證證人的的證明明與索索賠相相反23被保險(xiǎn)險(xiǎn)車輛輛單方方肇事事24出險(xiǎn)事事故涉涉及身身份不不明的的第三三方25被保險(xiǎn)險(xiǎn)車輛輛已達(dá)達(dá)保修修期26被保險(xiǎn)車輛輛屬于高額額租賃27被保險(xiǎn)車輛輛屬于貸款款購(gòu)買28被保險(xiǎn)人失失業(yè)、從事事不景氣行行業(yè)、或者者居住在窮窮人區(qū)29失竊車輛被被被保險(xiǎn)人人自己找回回30被保險(xiǎn)車輛輛進(jìn)行重復(fù)復(fù)保險(xiǎn)31被保險(xiǎn)人親親自現(xiàn)金繳繳納保費(fèi)32被保險(xiǎn)人提提出威脅性性索賠33被保險(xiǎn)人拒拒絕回答細(xì)細(xì)節(jié)問(wèn)題34事故調(diào)查期期間，被保保險(xiǎn)人精神神緊張35被保險(xiǎn)人曾曾有大量索索賠記錄36被保險(xiǎn)車輛輛是從其他他州購(gòu)買的的（三）影響響保險(xiǎn)欺詐詐因子的類類別分析1.與被保險(xiǎn)人人相關(guān)的信信息2.與保險(xiǎn)標(biāo)的的相關(guān)的信信息3.與維修或治治療等相關(guān)關(guān)的信息4.與出險(xiǎn)事故故有關(guān)的信信息5.與保險(xiǎn)合同同相關(guān)的信信息（四）影響響保險(xiǎn)欺詐詐因子的特特點(diǎn)分析.關(guān)注信息的的時(shí)間特點(diǎn)點(diǎn)注意定性信信息的定量量化處理1一是注意定性信信息的定量量化處理，，不能因轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化而使重重要信息丟丟失。2二是賦予不不同信息不不同的權(quán)重重：欺詐類類型不同，，信息權(quán)重重也不同3我國(guó)保險(xiǎn)欺欺詐識(shí)別中中的數(shù)據(jù)及及信息難點(diǎn)點(diǎn)：橫向：保險(xiǎn)險(xiǎn)公司之間間、保險(xiǎn)公公司于其他他機(jī)構(gòu)之間間信息不互互通——信息不全面面?？v向：信息息時(shí)間不一一致——信息鏈斷裂裂二、保險(xiǎn)欺欺詐識(shí)別的的數(shù)理工具具（一）國(guó)際際保險(xiǎn)欺詐詐識(shí)別模型型綜述一是早起的的欺詐識(shí)別別主要集中中在統(tǒng)計(jì)回回歸工具的的應(yīng)用，如如PROBIT模型、LOGIT模型。二是20世紀(jì)90年代末至21世紀(jì)初，擴(kuò)擴(kuò)展模型參參數(shù)和識(shí)別別因子，如如AAG欺詐識(shí)別模模型。三是新興、、多樣化識(shí)識(shí)別技術(shù)和和手段的興興起，如電電子技術(shù)的的引進(jìn)（EFD）、神經(jīng)元元網(wǎng)絡(luò)方法法（ANN）。①AAG欺詐識(shí)別模模型AAG欺詐識(shí)別模模型的優(yōu)勢(shì)勢(shì)：一是對(duì)對(duì)數(shù)據(jù)要求求低：不要要求正態(tài)分分布；二是是能處理數(shù)數(shù)據(jù)缺失的的情況；三三是識(shí)別效效果較好。。②RIDIT欺詐識(shí)別模模型一是可同時(shí)時(shí)識(shí)別車身身險(xiǎn)及其涉涉及的人身身傷害保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐；二二是很強(qiáng)的的數(shù)據(jù)處理理優(yōu)勢(shì)：能能處理非線線性數(shù)據(jù)；；三是很強(qiáng)強(qiáng)的靈活性性：避免大大型保險(xiǎn)公公司和小型型保險(xiǎn)公司司在欺詐識(shí)識(shí)別上一刀刀切的弊端端，可以調(diào)調(diào)節(jié)識(shí)別成成本；四是是具有縮短短學(xué)習(xí)曲線線的效應(yīng)。。③專家系統(tǒng)（（EXPERTSYSTEM）欺詐識(shí)別別一是速度最最快；二是是識(shí)別指標(biāo)標(biāo)比較全面面；三是識(shí)識(shí)別系統(tǒng)比比較靈活。。④ANN（神經(jīng)元網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)方法））這個(gè)比專家家系統(tǒng)更有有效，可以以根據(jù)測(cè)出出的風(fēng)險(xiǎn)概概率，不斷斷調(diào)整系統(tǒng)統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因子子。也就是是系統(tǒng)的風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)因子不不是一成不不變的。這這也是3C公司提到的的。⑤各種模型功功能小結(jié)（1）專家系統(tǒng)法法最方便快快捷；（2）PROBIT方法最基本本，但對(duì)數(shù)數(shù)據(jù)要求較較高，應(yīng)用用狹隘；（3）AAG方便處理理實(shí)際中中數(shù)據(jù)缺缺失的欺欺詐識(shí)別別；（4）PRIDIT、神經(jīng)元元方法和和決策樹(shù)樹(shù)方法能能夠自身身調(diào)節(jié)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)因子子。（二）我我國(guó)保險(xiǎn)險(xiǎn)反欺詐詐與國(guó)外外保險(xiǎn)先先進(jìn)國(guó)家家的區(qū)別別1.我國(guó)保險(xiǎn)險(xiǎn)理賠流流程中的的欺詐識(shí)識(shí)別一是是沒(méi)有單單列的欺欺詐識(shí)別別環(huán)節(jié)，，而是嵌嵌入在整整個(gè)理賠賠流程中中；二是是單證的的核實(shí)處處理還沒(méi)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)現(xiàn)電子化化。2、國(guó)際保保險(xiǎn)理賠賠及欺詐詐識(shí)別系系統(tǒng)一是是出險(xiǎn)后后通知保保險(xiǎn)公司司、警察察等部門門，同時(shí)時(shí)申請(qǐng)索索賠并提提交單證證；二是是單證信信息進(jìn)入入理賠識(shí)識(shí)別系統(tǒng)統(tǒng)，識(shí)別別系統(tǒng)設(shè)設(shè)立設(shè)別別指標(biāo)，，識(shí)別系系統(tǒng)給出出索賠的的欺詐概概率，與與基準(zhǔn)概概率相比比較容易易發(fā)現(xiàn)疑疑似案件件。3、兩者的比比較：一是國(guó)外先先進(jìn)保險(xiǎn)公公司的電子子化程度高高，可以實(shí)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程定定損、索賠賠單證電子子化處理二是我國(guó)以以索賠金額額大小來(lái)選選擇欺詐的的處理方式式，而國(guó)際際上是以欺欺詐概率的的大小來(lái)選選擇處理方方式；三是法律限限制保險(xiǎn)公公司賠付保保險(xiǎn)金的時(shí)時(shí)間，保險(xiǎn)險(xiǎn)公司不可可能無(wú)限制制尋求進(jìn)一一步的證據(jù)據(jù)四是我國(guó)法法律對(duì)保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐采用用推定無(wú)欺欺詐原則，，保險(xiǎn)公司司負(fù)舉證責(zé)責(zé)任。（三））保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐詐識(shí)別別的效效果※1.判定保保險(xiǎn)欺欺詐識(shí)識(shí)別效效果的的標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)一是欺欺詐識(shí)識(shí)別成成功率率R1=正確識(shí)識(shí)別的的欺詐詐案件件數(shù)/總的索索賠案案件數(shù)數(shù)二是識(shí)識(shí)別的的錯(cuò)誤誤率R2=錯(cuò)誤識(shí)識(shí)別的的案件件/總識(shí)別別案件件三是成成本分分析R3=欺詐識(shí)識(shí)別的的費(fèi)用用/正確識(shí)識(shí)別的的欺詐詐金額額※2.國(guó)際保保險(xiǎn)欺欺詐的的識(shí)別別效果果專家系系統(tǒng)法法應(yīng)用用較廣廣泛，，錯(cuò)誤誤率低低而且且可以以通過(guò)過(guò)設(shè)定定閥值值自行行調(diào)整整復(fù)雜識(shí)識(shí)別模模型的的識(shí)別別成功功率較較高，，但識(shí)識(shí)別成成本也也較高高識(shí)別成成功率率高的的社會(huì)會(huì)原因因：各各國(guó)的的法律律部門門和相相關(guān)監(jiān)監(jiān)管機(jī)機(jī)構(gòu)積積極支支持保保險(xiǎn)欺欺詐識(shí)識(shí)別。（四））保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐詐的發(fā)發(fā)展趨趨勢(shì)欺詐數(shù)數(shù)量呈呈上升升趨勢(shì)勢(shì)二手段呈呈現(xiàn)多多樣化化態(tài)勢(shì)勢(shì)三欺詐呈呈團(tuán)伙伙化趨趨勢(shì)（五））未來(lái)來(lái)反保保險(xiǎn)欺欺詐的的關(guān)注注點(diǎn)一技術(shù)共共享，，數(shù)據(jù)據(jù)共建建，攜攜手識(shí)識(shí)別欺欺詐拓展新新的保保險(xiǎn)欺欺詐識(shí)識(shí)別技技術(shù)。。關(guān)注保保險(xiǎn)軟軟欺詐詐，提提高全全社會(huì)會(huì)對(duì)保保險(xiǎn)欺欺詐的正確確認(rèn)識(shí)識(shí)（六））大數(shù)數(shù)據(jù)之之于保保險(xiǎn)欺欺詐識(shí)識(shí)別1．大數(shù)數(shù)據(jù)的的定義義：或或稱海海量資資料，，是指指所涉涉及的的資料料量規(guī)規(guī)模巨巨大，，透過(guò)過(guò)目前前主流流軟件件工具具，可可以在在合理理時(shí)間間內(nèi)擷擷取、、管理理、處處理，，并整整理成成為幫幫助企企業(yè)經(jīng)經(jīng)營(yíng)決決策的的具有有積極極目的的的資資訊。。如，買機(jī)票的的話，有的網(wǎng)網(wǎng)站可以對(duì)機(jī)機(jī)票價(jià)格進(jìn)行行預(yù)測(cè)，最終終就能預(yù)測(cè)到到最便宜的機(jī)機(jī)票，這實(shí)際際上也是大數(shù)數(shù)據(jù)的一種應(yīng)應(yīng)用。2.大數(shù)據(jù)的特點(diǎn)點(diǎn)：一是全數(shù)據(jù)，，而非樣本數(shù)數(shù)據(jù)二是關(guān)于預(yù)測(cè)測(cè)三是基于預(yù)測(cè)測(cè)基礎(chǔ)上的懲懲罰：更完善善、更準(zhǔn)確、、更具體和個(gè)個(gè)性化。3.大數(shù)據(jù)在保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐識(shí)別中中的應(yīng)用環(huán)節(jié)節(jié)投保時(shí)：快速速高效獲取投投保人、被保保險(xiǎn)人的個(gè)人人信息，確定定其投保意圖圖和出險(xiǎn)概率率等；保險(xiǎn)期間：保保險(xiǎn)人通過(guò)大大數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)及及時(shí)獲知被保保險(xiǎn)人或保險(xiǎn)險(xiǎn)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)狀狀況的變化；；出險(xiǎn)時(shí)：新的的索賠案與大大數(shù)據(jù)“記憶憶”比照，快快速獲取相關(guān)關(guān)情況及數(shù)據(jù)據(jù)。。4.大數(shù)據(jù)應(yīng)用于于保險(xiǎn)欺詐識(shí)識(shí)別的難點(diǎn)和和關(guān)鍵點(diǎn)（1）客戶理賠信信息的即時(shí)共共享（2）統(tǒng)一的欺詐詐風(fēng)險(xiǎn)信息庫(kù)庫(kù)（3）廣泛的異地地協(xié)查網(wǎng)絡(luò)（4）商業(yè)保險(xiǎn)與與社會(huì)保險(xiǎn)之之間的信息實(shí)實(shí)時(shí)對(duì)接（5）對(duì)用戶隱私私的保護(hù)：大大數(shù)據(jù)時(shí)代個(gè)個(gè)人信息裸奔奔如，2013年2月份，中國(guó)人人壽曾經(jīng)有80萬(wàn)頁(yè)的用戶信信息泄露，只只要輸入一個(gè)個(gè)姓，就可以以查到所有李李姓客戶的投投保信息。像像現(xiàn)在的人肉肉搜索，只要要有一個(gè)關(guān)鍵鍵信息就可以以找到這個(gè)人人，這是對(duì)大大數(shù)據(jù)應(yīng)用的的一個(gè)極大的的挑戰(zhàn)。目前前，大家會(huì)接接到很多垃圾圾短息，也是是信息泄露引引起的。（6）數(shù)據(jù)平臺(tái)的的建立（7）大數(shù)據(jù)技術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不容忽忽視：“烏龍龍指”事件第五部分反欺詐的綜合合措施一、國(guó)際反欺欺詐措施及借借鑒（一）設(shè)立全全國(guó)性的分險(xiǎn)險(xiǎn)種專業(yè)反欺欺詐機(jī)構(gòu)美國(guó)：全美保險(xiǎn)犯犯罪管理局、、反欺詐聯(lián)盟盟、美國(guó)健康康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)、、聯(lián)邦調(diào)查局局、商會(huì)，還還有州一級(jí)的的保險(xiǎn)反欺詐詐機(jī)構(gòu)。歐洲：歐洲保險(xiǎn)人聯(lián)聯(lián)合會(huì)、英國(guó)國(guó)的反保險(xiǎn)欺欺詐辦公室、、愛(ài)爾蘭的索索賠欺詐委員員會(huì)、法國(guó)的的反欺詐事務(wù)務(wù)局、瑞典的的保險(xiǎn)緊急調(diào)調(diào)查服務(wù)有限限公司等。（二）制定專專門的反保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐法美國(guó)：從聯(lián)邦到州都都有對(duì)保險(xiǎn)欺欺詐的詳細(xì)法法律體系，法法案本事有美美國(guó)保險(xiǎn)反欺欺詐同盟起草草的保險(xiǎn)反欺欺詐法。歐洲：在立法上普遍遍使保險(xiǎn)人反反欺詐處于有有利地位，如如英國(guó)、丹麥麥、德國(guó)、意意大利和葡萄萄牙在其刑法法典中針對(duì)保保險(xiǎn)欺詐罪專專列一章；芬芬蘭、盧森堡堡、挪威和土土耳其分別有有關(guān)于保險(xiǎn)欺欺詐罪及其制制裁的單行犯犯規(guī)。（三）反欺詐詐意識(shí)教育※1.通過(guò)各種媒體體讓公眾了解解保險(xiǎn)欺詐活活動(dòng)給社會(huì)帶帶來(lái)的危害；；※2.保險(xiǎn)反欺詐的的有關(guān)機(jī)構(gòu)通通過(guò)公益廣告告建立專業(yè)網(wǎng)網(wǎng)站，并定期期舉辦專家講講座，張貼招招貼畫(huà)，放映映影像資料；；※3.在保險(xiǎn)宣傳冊(cè)冊(cè)或保單上印印有警示語(yǔ)，，說(shuō)明：保險(xiǎn)險(xiǎn)欺詐是嚴(yán)重重犯罪行為。（四）保險(xiǎn)公公司系統(tǒng)化的的反欺詐措1.美國(guó)絕大多數(shù)數(shù)保險(xiǎn)公司都都設(shè)立獨(dú)立性性較強(qiáng)的特別別調(diào)查機(jī)構(gòu)；；2.對(duì)理賠案件的的過(guò)濾和分流流；3.加強(qiáng)對(duì)網(wǎng)絡(luò)保保險(xiǎn)欺詐的關(guān)關(guān)注和防范；；4.強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制制、對(duì)可疑案案件進(jìn)行追蹤蹤調(diào)查、加強(qiáng)強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)中介介人（尤其是是經(jīng)紀(jì)人）的的管