內(nèi)科學(xué)實(shí)習(xí)指導(dǎo)第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第一章總論一、實(shí)習(xí)要求1、

掌握呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)臨床癥狀體征的臨床意義。2、

掌握呼吸系統(tǒng)疾病與呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的關(guān)系。3、

熟悉呼吸系統(tǒng)疾病常用的輔助檢查。二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：4學(xué)時(shí)三、實(shí)習(xí)準(zhǔn)備：慢性阻塞性肺疾病、肺原性心臟病病人1名或病歷1份，\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎、\t"/kecheng/2013/_blank"胸腔積液X線胸片、胸CT，四、病史詢問(wèn)要點(diǎn)：\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱：發(fā)熱情況：緩急、程度、病程、頻度、誘因。伴隨癥狀：畏寒/寒戰(zhàn)、大汗/\t"/kecheng/2013/_blank"盜汗。系統(tǒng)癥狀：一般狀況：精神、食欲、體重、睡眠、大小便。診治經(jīng)過(guò)：傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、\t"/kecheng/2013/_blank"流產(chǎn)/分娩史、服藥史、職業(yè)特點(diǎn)等。\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽：1、急慢性，緩急，時(shí)間性，規(guī)律性。2、咳嗽的性質(zhì)，程度，音色，影響因素。3、痰的顏色、性狀、量、氣味、咯血。4、伴隨癥狀：\t"/kecheng/2013/_blank"氣喘、發(fā)熱、\t"/kecheng/2013/_blank"胸痛。5、咯血：年齡、病程、咯血量、血顏色、性狀、持續(xù)/間斷、用藥的情況。6、伴隨癥狀：與咳嗽咳痰的關(guān)系，伴發(fā)熱，胸痛，呼吸困難。7、全身狀況：\t"/kecheng/2013/_blank"黃疸、出血等。紫紺：1、發(fā)病年齡，誘因，起病時(shí)間、緩急。

2、分布及范圍：全身/局部，心肺情況。

3、有無(wú)伴隨癥狀：杵狀指、意識(shí)障礙。

4、曾否服用藥物、接觸化學(xué)用品、月經(jīng)史。呼吸困難：1、誘因、表現(xiàn)：誘發(fā)情況：勞累、夜間、用力突發(fā)吸氣性/呼氣性/混合性。2、發(fā)病情況：突發(fā)、緩慢發(fā)作性；3、與活動(dòng)、體位的關(guān)系，晝夜變化；4、伴隨癥狀：發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰等。五、體格檢查要點(diǎn)：

\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸衰竭體征：紫紺、球\t"/kecheng/2013/_blank"結(jié)膜\t"/kecheng/2013/_blank"水腫、神志狀況。右心衰竭體征：頸靜脈怒張、肝臟大小與觸診、肝頸回流征、雙下肢浮腫。\t"/kecheng/2013/_blank"肺氣腫體征：桶狀胸、雙肺叩診過(guò)清音、雙肺呼吸音改變、雙肺干濕羅音。六、步驟、討論1、

同學(xué)詢問(wèn)病史、體格檢查，老師提供輔助檢查結(jié)果(血常規(guī)、動(dòng)脈血?dú)?、X線胸片和胸部CT、痰病原學(xué)檢查)、肺功能檢查結(jié)果等。2、

同學(xué)報(bào)告病歷摘要，提出臨床特點(diǎn)。3、

呼吸疾病病史采集的特點(diǎn)、對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷的影響。4、

呼吸系統(tǒng)和全身體格檢查陽(yáng)性及陰性體征對(duì)呼吸系統(tǒng)疾病鑒別診斷分析的影響。5、

呼吸疾病治療特點(diǎn)、呼吸道管理特點(diǎn)、生命支持的特點(diǎn)。6、

小結(jié)七、復(fù)習(xí)題1、

\t"/kecheng/2013/_blank"慢性阻塞性肺疾病胸部體征有何改變？2、

右心衰竭體征包括那些？3、

阻塞性通氣功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第三章肺部感染性疾病一、實(shí)習(xí)要求1．

掌握肺部感染的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、診斷和鑒別診斷。2．

掌握肺部感染的治療原則。3．

了解肺部感染的分類二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：2學(xué)時(shí)三、實(shí)習(xí)準(zhǔn)備\t"/kecheng/2013/_blank"肺膿腫、肺部真菌感染、金葡菌\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎、\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎球菌肺炎病人各1人或病歷一份，胸片及CT片。四、病史詢問(wèn)要點(diǎn)發(fā)病年齡，起病急緩，病程，有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱注意發(fā)熱的時(shí)間、熱型，有無(wú)\t"/kecheng/2013/_blank"胸痛，胸痛者注意胸痛部位、范圍大小及放射部位，胸痛性質(zhì)、輕重及持續(xù)時(shí)間，有無(wú)誘因、加重與緩解方式；是否伴有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽、咳痰、痰的顏色、有無(wú)痰中帶血或咯血，有無(wú)呼吸困難；有無(wú)發(fā)熱、夜間\t"/kecheng/2013/_blank"盜汗、體重減輕。五、體查要點(diǎn)體溫、脈搏、血壓、呼吸，口唇、指（趾)有無(wú)紫紺，淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大，胸部的視、觸、叩、聽(tīng)。六、步驟、討論1．同學(xué)詢問(wèn)病史，體格檢查，老師提供實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、胸片、胸部CT。2．同學(xué)報(bào)告病歷，提出臨床特點(diǎn)。3．診斷、鑒別診斷4．治療：如何合理使用抗菌藥物？社區(qū)獲得性肺炎用藥原則和院內(nèi)獲得性肺炎的用藥原則。七、復(fù)習(xí)題1、簡(jiǎn)述肺炎球菌肺炎病因、發(fā)病原理?2講述金葡菌肺炎病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷和治療?3講述克雷白桿菌肺炎病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、診斷和治療?4講述肺炎\t"/kecheng/2013/_blank"支原體肺炎臨床表現(xiàn)、診斷和治療?

第七篇內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病第三章

\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿?。―iabetesMellitus)一、實(shí)習(xí)要求1.掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型。

2.掌握糖尿病的治療原則。

3.熟悉糖尿病患者的血糖、糖化血紅蛋白、血漿\t"/kecheng/2013/_blank"胰島素、血漿C肽水平的變化特點(diǎn)和臨床意義。

4.了解糖尿病酮癥\t"/kecheng/2013/_blank"酸中毒的治療原則。

二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：4學(xué)時(shí)三、實(shí)習(xí)準(zhǔn)備

2型糖尿病和1型糖尿病患者各一名及病歷，\t"/kecheng/2013/_blank"酮癥酸中毒患者病歷一份，血糖、糖化血紅蛋白化驗(yàn)單各一張，胰島素注射筆和血糖儀各一套。

四、病史詢問(wèn)要點(diǎn)

起病急緩，有無(wú)三多一少表現(xiàn)（食欲、體重、飲水量、尿量和體重的變化)，有無(wú)乏力，有無(wú)慢性并發(fā)癥的表現(xiàn)（手足麻木、刺痛、視力下降、泌汗異常、惡心、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐、\t"/kecheng/2013/_blank"腹瀉或\t"/kecheng/2013/_blank"尿失禁，\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓、貧血和浮腫等)，是否妊娠，有無(wú)可能引起繼發(fā)性糖尿病的誘因（手術(shù)切除胰腺、Cushing綜合征、肢端肥大癥等內(nèi)分泌疾病史，肝臟疾病史，有無(wú)化學(xué)藥物或放射性物質(zhì)接觸)，有無(wú)糖尿病家族史，既往診斷與治療經(jīng)過(guò)。是否檢測(cè)過(guò)血糖或做過(guò)OGTT？等

五、體查要點(diǎn)

血壓情況，營(yíng)養(yǎng)狀況，體重指數(shù)，腰臀圍，有無(wú)貧血貌，神志狀況，四肢有無(wú)變形、潰爛，皮膚有無(wú)化膿性感染或真菌感染，脛前皮膚有無(wú)色素沉著斑，視力有無(wú)下降，有無(wú)心律紊亂，有無(wú)下肢浮腫，有無(wú)\t"/kecheng/2013/_blank"腰痛，肝脾有無(wú)腫大等。

六、步驟、討論

1.同學(xué)詢問(wèn)病史，體格檢查，老師提供實(shí)驗(yàn)室結(jié)果(尿糖、血糖、OGTT結(jié)果、糖化血紅蛋白、糖尿病自身抗體、血漿胰島素和C肽，肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度，眼底檢查結(jié)果，以及包括常規(guī)、生化、心電圖、超聲心動(dòng)圖和B超等)。

2.同學(xué)報(bào)告病歷摘要，提出臨床特點(diǎn)。

3.診斷、鑒別診斷

(1)是否為糖尿??？

根據(jù)1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷是否符合糖尿病診斷所要求的“三句話”。以多飲、多尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者要與\t"/kecheng/2013/_blank"尿崩癥鑒別；以多食、易饑和消瘦為主要癥狀，要和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥鑒別；若以尿糖陽(yáng)性為線索者，要注意區(qū)分生理性糖尿和假性糖尿，以手足麻木、刺痛、視力模糊為主要癥狀，要和周圍神經(jīng)炎、白內(nèi)障等疾病鑒別。

(2)是1型糖尿病還是2型糖尿??？

根據(jù)患者的發(fā)病年齡、起病快慢、臨床表現(xiàn)、酮癥傾向、血漿胰島素和C肽水平、胰島素釋放試驗(yàn)和C肽釋放試驗(yàn)結(jié)果、GAD、ICA檢測(cè)結(jié)果，并結(jié)合家族史和對(duì)口服抗糖尿病藥物的反應(yīng)等等方面進(jìn)行比較，即可以區(qū)分1型糖尿病和2型糖尿病。(3)有無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥?如果存在并發(fā)癥，是大血管并發(fā)癥還是微血管并發(fā)癥？如果是微血管并發(fā)癥，是\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變還是糖尿病視網(wǎng)膜病變？

(4)是否存在糖尿病急性代謝紊亂？是\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病酮癥酸中毒還是飛酮癥型高滲型\t"/kecheng/2013/_blank"昏迷。

4.治療

(1)飲食控制（注意每天攝入熱量的計(jì)算和各營(yíng)養(yǎng)成分的分配)。

(2)運(yùn)動(dòng)治療：定時(shí)、定量、餐后運(yùn)動(dòng)。

(3)藥物治療：包括：①口服抗糖尿病藥物治療：口服抗糖尿病分為5類，主要用于輕中型2型糖尿病的治療。其中磺脲類和餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑屬于降糖藥，雙胍類、糖苷酶抑制劑和胰島素增敏劑屬于抗高血糖藥物。②胰島素治療：胰島素治療的適應(yīng)癥包括1型糖尿?。蝗焉锖头置?；創(chuàng)傷、感染、手術(shù)；急性代謝紊亂；嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥；口服藥物無(wú)效或失效的2型糖尿病患者等。胰島素目前以注射制劑為主，劑型包括短效、中效、長(zhǎng)效和胰島素類似物

(4)自我監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)血糖、糖化血紅蛋白、24小時(shí)尿微量\t"/kecheng/2013/_blank"白蛋白和眼底，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)酮癥治療方案。

(5)宣傳教育：運(yùn)用多種形式向糖尿病患者講述糖尿病相關(guān)知識(shí)。

(6)并發(fā)癥的治療：糖尿病腎病的治療原則；糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療原則；糖尿病神經(jīng)病變的治療原則

5.糖尿病酮癥酸中毒的治療原則：積極補(bǔ)液；小劑量胰島素治療；糾正電解質(zhì)紊亂；抗感染；祛除原發(fā)病6．小結(jié)

七、復(fù)習(xí)題

1.糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型是什么？

2.糖尿病的治療原則是什么？

3.1型糖尿病和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn)是什么？

第九篇結(jié)締組織病和風(fēng)濕病一、實(shí)習(xí)要求1.掌握風(fēng)濕性疾病的診斷思路；2.掌握風(fēng)濕性疾病的一般治療原則；3.熟悉抗核抗體譜在診斷風(fēng)濕性疾病中的應(yīng)用。二、實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)。三、實(shí)習(xí)準(zhǔn)備系統(tǒng)性\t"/kecheng/2013/_blank"紅斑狼瘡病人1名及病歷1份。四、病史詢問(wèn)要點(diǎn)

起病急緩，病程，初發(fā)癥狀，有無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱、脫發(fā)、畏光，有無(wú)消化道癥狀（厭食、惡心、\t"/kecheng/2013/_blank"嘔吐)，有無(wú)肺部癥狀（干咳、氣促)，既往的診斷和治療經(jīng)過(guò)。五、體查要點(diǎn)皮膚、\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kechen