2020病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考核試題附答案1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確()A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后(正確答案)2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確()A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D.每天均應(yīng)記錄一次(正確答案)3、病歷書寫不正確的是()A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫(正確答案)4、有關(guān)病歷書寫不正確的是()A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫(正確答案)B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容()A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄(正確答案)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是()A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計(jì)算D.搶救成功次數(shù):如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗(正確答案)7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求()A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(正確答案)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為()A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻(正確答案)9、問診正確的是()A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適(正確答案)10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成()A.7天(正確答案)B.9天C.14天D.3天11、下列醫(yī)務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利()A.科主任(正確答案)B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指()A.主訴B.現(xiàn)病史(正確答案)C.既往史D.個(gè)人史13、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史(正確答案)D.個(gè)人史14、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于()A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史(正確答案)15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后()小時(shí)內(nèi)完成A.8小時(shí)B24小時(shí).(正確答案)C.48小時(shí).D.72小時(shí)16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少()天記錄一次病程A.3天(正確答案)B.1天C2天.D.4天17、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師()作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月(正確答案)B.兩月一次C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到()A.小時(shí)B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成()后書寫。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.即刻(正確答案)20、科間會(huì)診一般應(yīng)在()小時(shí)內(nèi)完成。A.24(正確答案)B.48C.72D.10分鐘21、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由()醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實(shí)習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可(正確答案)22、書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少()天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3(正確答案)D、523、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院()小時(shí)內(nèi)完成。A、24B、48(正確答案)C、36D、7224、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后()小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、5B、6(正確答案)C、7D、825、新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年月日起施行。()A、1月1日B、2月1日C、3月1日(正確答案)D、4月1日26、死亡病例討論記錄是指在患者死亡()周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、1(正確答案)B、2C、3D、427、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間完成()。A、24(正確答案)B、48C、36D、7228、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由()簽署知情同意書。A、患者本人(正確答案)B、法定代理人C、患者授權(quán)的人員D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人29、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括()。A、病情變化B、輔助檢查結(jié)果(正確答案)C、診療措施D、患者去向30、病程記錄內(nèi)容不包括()。A、患者病情變化情況B、醫(yī)囑更改不須理由(正確答案)C、上級(jí)醫(yī)師查房意見D所采取的診療措施及效二、判斷題:（每題2分，共40分）1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。對(duì)錯(cuò)(正確答案)2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。對(duì)錯(cuò)(正確答案)3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。對(duì)(正確答案)錯(cuò)4、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別對(duì)錯(cuò)(正確答案)5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。對(duì)錯(cuò)(正確答案)6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。對(duì)錯(cuò)(正確答案)7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。對(duì)(正確答案)錯(cuò)8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。對(duì)錯(cuò)(正確答案)9、長(zhǎng)期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。對(duì)錯(cuò)(正確答案)10、二級(jí)醫(yī)院留院觀察時(shí)間不超過72小時(shí)。對(duì)(正確答案)錯(cuò)11、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。對(duì)錯(cuò)(正確答案)12、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。對(duì)(正確答案)錯(cuò)13、門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。對(duì)錯(cuò)(正確答案)14、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。對(duì)(正確答案)錯(cuò)15、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。對(duì)錯(cuò)(正確答案)16、常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后20分鐘內(nèi)到場(chǎng)。對(duì)錯(cuò)(正確答案)17、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。對(duì)(正確答案)錯(cuò)18、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，