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白蛋白治療知情同意書白蛋白治療知情同意書白蛋白治療知情同意書白蛋白治療知情同意書編制僅供參考審核批準生效日期地址：電話：傳真:郵編:白蛋白使用知情同意書

患者姓名：性別：年齡：科別：床號：門診號/住院號：診斷：過敏史：

擬行檢查/治療/手術名稱：尊敬的患者和／或患者的授權委托人(或家屬)：您好！在輸注白蛋白過程中和恢復期可能會發(fā)生的并發(fā)癥及風險主要有：

1、過敏反應或發(fā)熱反應，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；

2、感染病毒、細菌或其他病原體，如乙肝、艾滋病等；

3、若輸入過多、過快，可能引起血容量驟然增加，從而加重心、腎負擔；

4、白蛋白制劑在加工提取時將激肽類血管活性物質去凈，可能引起血壓下降而發(fā)生意外；

5、其他與血液制品有關的副作用。6、特別提醒：使用外購白蛋白的患者，為保證患者的治療安全有效，希望患者及其家屬在正規(guī)藥店購買由正規(guī)廠家生產的白蛋白，由于醫(yī)院無法保證患者外購白蛋白的質量，也無專業(yè)檢驗設備和能力，因此對外購白蛋白所引起的質量問題不負任何責任。談話醫(yī)師：年月日時分談話醫(yī)師已經詳細告知輸注白蛋白的風險及并發(fā)癥，我和（或）授權委托人已詳細了解知情并理解，經慎重考慮，(同意/不同意）)接受輸注白蛋白。今簽字為證。

患者簽字：年月日時分授權委

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