12/13/2022社區(qū)獲得性肺炎

-致病菌狀況和治療指南

(Community-AcquiredPneumonia)

省立醫(yī)院呼吸科李瑞慧

12/13/2022112/12/2022社區(qū)獲得性肺炎

-致病菌狀況和治療指南

內(nèi)容社區(qū)獲得性肺炎的致病菌組成耐青霉素肺鏈全球流行趨勢各種抗生素對耐青霉素肺鏈的敏感性耐青霉素肺鏈的實驗室檢測各權(quán)威機構(gòu)CAP的治療指南臨床常見抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)特點以及主要藥效學(xué)參數(shù)不規(guī)范的給藥方式給臨床所帶來的危害12/13/20222內(nèi)容社區(qū)獲得性肺炎的致病菌組成12/12/20222社區(qū)獲得性肺炎的致病菌狀況12/13/20223社區(qū)獲得性肺炎的致病菌狀況12/12/20223社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性呼吸道感染是社區(qū)獲得性感染中最主要的感染類型。在美國，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是第六位導(dǎo)致死亡的原因，約占14％[1]。早期及時正確選擇抗感染藥物是挽救生命的關(guān)鍵。根據(jù)我國2000年對呼吸道感染的病原菌監(jiān)測,主要致病菌為:肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌NationalCenterforHealthStatistics(NCHS)VitalStatisticsSystem12/13/20224社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性呼吸道感染是社區(qū)獲得性感染中最主要的社區(qū)獲得性下呼吸道感染致病菌社區(qū)獲得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎鏈球菌其他致病菌包括:卡他莫拉菌,A組鏈球菌,奈瑟氏腦膜炎球菌,不動桿菌12/13/20225社區(qū)獲得性下呼吸道感染致病菌社區(qū)獲得性下呼吸道感染主要致病菌1%to5%orno

reliabledata5%to20%10%to20%Morethan20%SteeleRW.JRespDis.1995;16:624-633.耐青霉素的肺炎鏈球菌在全球范圍內(nèi)逐年增加12/13/202261%to5%orno

reliabledataS各地區(qū)肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥12/13/20227各地區(qū)肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥12/12/20227耐藥肺炎鏈球菌——亞太地區(qū)58-79%韓國13.3%香港9%巴基斯坦紅霉素耐藥

TMP-SMZ耐藥青霉素耐藥性62%巴基斯坦56%印度89%韓國71%臺灣53%新加坡12/13/20228耐藥肺炎鏈球菌——亞太地區(qū)58-79%韓國13.3%香港李家泰等,中華醫(yī)學(xué)雜志2001.81(1):8~16(98~99菌株)肺炎鏈球菌耐藥性研究

-李家泰，AllanJWeinstein,楊敏代表中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究組12/13/20229李家泰等,中華醫(yī)學(xué)雜志2001.81(1):8~1羅氏芬對耐藥的肺炎蓮球菌保持高度敏感－－－－+++頭孢克肟－－－－+++Cefactor－－－++++頭孢他定－－－+++++頭孢泊肟－－－+++++頭孢羅奇－－－+++++頭孢唑肟－－±+++++頭孢呋新(口服)－－++++++頭孢呋新(腸道外)－±++++++頭孢吡肟－±++++++++

頭孢曲松鈉－±++++++++

頭孢噻肟鈉頭孢菌素≥842中介敏感藥物耐藥0.12－1≤0.06青霉素MIC,μg/ml+12/13/202210羅氏芬對耐藥的肺炎蓮球菌保持高度敏感－－－－+++頭孢高水平耐藥（MIC>2.0g/ml）或耐藥高危因素頭孢曲松/頭孢噻肟，新喹諾酮類萬古霉素，亞胺培南。PRP和DRP危險性：年齡大于65歲近3個月內(nèi)接受過-內(nèi)酰胺類抗生素治療免疫抑制性疾?。òㄌ瞧べ|(zhì)激素治療）多種內(nèi)科疾病并存兒童在日間護理中心青霉素耐藥的肺炎鏈球菌治療2001年ATSCAP治療指南12/13/202211高水平耐藥（MIC>2.0g/ml）頭孢曲松/頭孢噻肟，肺炎鏈球菌檢測率低的原因

-目前實驗室檢測存在的問題送檢不及時由于流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌是苛養(yǎng)性細(xì)菌，它們生長需要特殊的生長因子，如流感嗜血桿菌需X、V因子，肺炎鏈球菌需要5％羊血等。呼吸道其他快生長細(xì)菌的覆蓋使分離率非常低。在常規(guī)細(xì)菌室須建立苛養(yǎng)菌分離程序才可以提高苛養(yǎng)菌的分離率。12/13/202212肺炎鏈球菌檢測率低的原因

-目前實驗室檢測存在的問題送檢不及肺炎鏈球菌檢測低

-苛養(yǎng)菌分離現(xiàn)狀五家三甲醫(yī)院實驗室常規(guī)方法鑒定的正確率流感嗜血桿菌 85%肺炎鏈球菌 95%卡他莫拉菌 66%十家基層實驗室肺炎鏈球菌分離率調(diào)查12/13/202213肺炎鏈球菌檢測低

-苛養(yǎng)菌分離現(xiàn)狀五家三甲醫(yī)院實驗室常規(guī)方法美國胸科學(xué)會

對病原學(xué)診斷的評價CAP病原體相對單純，1966－95年間122篇英文文獻Meta分析表明成人CAP中肺鏈占65%,流感桿菌12％，非典型病原體12％，病毒3％。除病毒外，抗生素治療大多有效，治療失敗主要歸咎于宿主因素和治療不及時;診斷陽性率低，盡管積極努力，在醫(yī)學(xué)中心診斷陽性率也只有50％左右，而費用甚高（占全部費用的20％）；門診病人一般不需要病原學(xué)診斷檢查，重在臨床病情評估，但住院和重癥CAP仍需要病原學(xué)檢查.早期經(jīng)驗治療是CAP治療的主要手段12/13/202214美國胸科學(xué)會

對病原學(xué)診斷的評價CAP病原體相對單純，196ATS-CAP指南,2001肺球是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者。所有CAP均有可能感染“非典型病原體”，或單獨感染，或作為混合感染病原體之一。因此治療均需考慮到這種可能性。入院ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型病原體(特別是軍團菌)和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發(fā)現(xiàn)，但僅在有明確危險因素時才考慮它的臨床意義。關(guān)于病原體:12/13/202215ATS-CAP指南,2001肺球是最常見病原體，即使常規(guī)方2002年NCCLS標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整

2002 20022002年之前的標(biāo)準(zhǔn) 腦膜源性 非腦膜源性S 0.5mcg/mL 0.5mcg/mL 1.0mcg/mLI 1.0mcg/mL 1.0mcg/mL 2.0mcg/mLR 2.0mcg/mL 2.0mcg/mL 4.0mcg/mL頭孢曲松/頭孢噻肟對肺炎鏈球菌敏感值的調(diào)整（MIC）12/13/2022162002年NCCLS標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整 2002 2002S %ofStrainsatEachMIC頭孢曲松對非腦膜源性的肺炎鏈球菌MIC區(qū)隔的分布3913792731206571682.3%95.1%(TSN?Database-USA)敏感率大幅提高:敏感率從以往的82%上升為95%Totaln=5715ResultsfromJanuary1996throughSeptember199912/13/202217%ofStrainsatEachMIC頭孢曲松對非社區(qū)獲得性肺炎的治療指南12/13/202218社區(qū)獲得性肺炎的治療指南12/12/202218門診

CDC IDSA CIDS/CTS ATS

大環(huán)類 大環(huán)類 原健康者：大環(huán)類 原健康者：大環(huán)類 多西環(huán)素 多西環(huán)素 有合并癥： 有合并癥：

b-內(nèi)酰胺類 FQ a.COPD抗生素/激素(-) b-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)/多西 大環(huán)類 FQ(單用) b.COPD抗生素/激素(+) (呼吸)喹喏酮類

b-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或II-CS ＋大環(huán)類 c.吸入 阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)類 幾個指南經(jīng)驗性治療推薦方案的比較12/13/202219門診幾個指南經(jīng)驗性治療推薦方案的比較12/12/202219住院

CDC IDSA CIDS/CTS ATS普通病房

b-內(nèi)酰胺類＋ b-內(nèi)酰胺類＋ II－IV代先鋒＋大環(huán)類 有合并癥： 大環(huán)類、FQ 大環(huán)類、FQ 或FQ b-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類 FQ無合并癥：阿奇IV或FQICU：b-內(nèi)酰胺類＋b-內(nèi)酰胺類＋ b-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)類無綠膿危險大環(huán)類/FQ大環(huán)類/FQb-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類FQ單用 有綠膿危險b-內(nèi)酰胺類＋FQ/AG+AZ/FQ

幾個指南經(jīng)驗性治療推薦方案的比較12/13/202220住院幾個指南經(jīng)驗性治療推薦方案的比較12/12/202220必須指出的是：絕大多數(shù)的指南文件同意抗生素的覆蓋必須對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及支原體、軍團菌、衣原體等不典型病原體。因此，羅氏芬(頭孢曲松)加阿奇霉素，或新一代的氟化奎諾酮類－假設(shè)不存在后面討論的耐藥問題－已經(jīng)被認(rèn)為是治療ＣＡＰ比較好的選擇。ASCAP2002專家團治療指南12/13/202221ASCAP2002專家團治療指南12/12/2022212004年社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療指南

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患者特征/病因一線抗生素

其它一線抗生素選擇

無伴發(fā)疾病的社區(qū)獲得性肺炎門診患者13（患者被認(rèn)為可以門診/口服藥物治療，沒有全身毒性發(fā)應(yīng)，沒有伴發(fā)疾病，藥物依從性高，適合在家用藥）

阿齊霉素po莫西沙星3po或左氧氟沙星po或

克拉霉素po或加替沙星po

伴發(fā)疾病的社區(qū)獲得性肺炎門診患者（患者被認(rèn)為可門診或口服治療，但合并有慢性酒精中毒，糖尿病，惡性腫瘤或有其它危險因素如年齡大于60歲

莫西沙星po或阿齊霉素po12/13/2022222004年社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療指南

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有以下危險因素或合并有以下危險因素或疾病的住院患者14(無需重癥監(jiān)護患者)（COPD，慢性酒精中毒，曾有肺炎史，糖尿病，菌血癥等）

羅氏芬(頭孢曲松)iv4加阿齊霉素iv5莫西沙星iv或左氧氟沙星iv或加替沙星iv

家庭護理環(huán)境中獲得的社區(qū)獲得性肺炎患者（革蘭氏陰性菌：大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌感染的可能性增加）和需要住院的患者羅氏芬(頭孢曲松)iv加阿齊霉素i莫西沙星iv或左氧氟沙星iv或加替沙星iv家庭護理環(huán)境中接受治療的社區(qū)獲得性肺炎患者（革蘭氏陰性菌感染的可能性增加）羅氏芬(頭孢曲松)iv或im加阿齊霉素iv或左氧氟沙星iv或po或阿莫西林/克拉維酸po加阿齊霉素po莫西沙星po或加替沙星po12/13/2022232004年社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療指南

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有慢性酒精中毒的社區(qū)獲得性肺炎住院患者（肺炎克雷伯菌感染的可能性增加）羅氏芬(頭孢曲松)iv加阿齊霉素iv左氧氟沙星iv或頭孢吡肟iv加阿齊霉素iv有對大環(huán)內(nèi)酯類和/或青霉素類抗生素耐藥肺炎鏈球菌證據(jù)的嚴(yán)重菌血癥的社區(qū)獲得性肺炎患者，但對廣譜的氟喹諾酮類和頭孢菌素類抗生素敏感（如頭孢曲松）羅氏芬(頭孢曲松)iv加莫西沙星羅氏芬(頭孢曲松)iv加左氧氟沙星iv有結(jié)構(gòu)性肺病的重度社區(qū)獲得性肺炎患者（如：支氣管擴張，使用高劑量激素，囊性纖維化，免疫缺陷患者），假單胞菌屬和/或多細(xì)菌感染的可能性增加12頭孢他啶6iv加左氧氟沙星7iv加氨基糖甙類或環(huán)丙沙星iv加頭孢他啶iv加阿齊霉素iv環(huán)丙沙星iv加頭孢吡肟iv加阿齊霉素iv或亞胺培南iv加阿齊霉素iv加氨基糖甙類12/13/2022242004年社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療指南

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懷疑吸入性感染的社區(qū)獲得性肺炎患者（革蘭氏陰性菌和厭氧菌感染的可能性增加）羅氏芬(頭孢曲松)iv加阿齊霉素iv加克林霉素iv左氧氟沙星iv加克林霉素iv或左氧氟沙星iv加甲硝唑iv或加替沙星iv加克林霉素iv曾因MISA住院的重度社區(qū)獲得性肺炎患者，或居住在MISA的發(fā)病率達50％以上的社區(qū)患者8莫西沙星iv加萬古霉素iv8或莫西沙星iv加linezolide11左氧氟沙星iv加萬古霉素iv需ICU監(jiān)護的嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎患者10（不懷疑假單胞菌屬感染）羅氏芬(頭孢曲松)iv加左氧氟沙星7iv或羅氏芬(頭孢曲松)iv加莫西沙星iv羅氏芬(頭孢曲松)iv加阿齊霉素iv需ICU監(jiān)護的嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎患者（懷疑為假單胞菌屬，另外懷疑為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌,非典型病原體）12頭孢他啶iv6加環(huán)丙沙星iv加阿齊霉素iv或亞胺培南iv加氨基糖甙類加左氧氟沙星iv7頭孢他啶加氨基糖甙類加阿齊霉素iv或亞胺培南iv加氨基糖甙類iv加莫西沙星iv12/13/2022252004年社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療指南

Publisheed頭孢曲松被許多專家和ＡＳＣＡＰ專家團成員

推薦為控制ＣＡＰ的首選與頭孢呋辛和氨芐青霉素－舒巴坦相比，頭孢曲松和頭孢噻肟對耐藥肺炎雙球菌有更好的抗菌效果由于其療效和安全以及一天一劑，頭孢曲松治療住院病人的ＣＡＰ已經(jīng)被廣泛接受12/13/202226頭孢曲松被許多專家和ＡＳＣＡＰ專家團成員

推薦為控制ＣＡＰ的以下的CAP病人可以首選羅氏芬輕度CAP病人（院外）：PRP和DRP危險性青霉素高水平耐藥肺炎鏈球菌感染的病人青霉素或一代頭孢治療72小時后臨床癥狀及體征未改善中度CAP病人（住院）：重度CAP病人（ICU）：無假單胞菌危險12/13/202227以下的CAP病人可以首選羅氏芬輕度CAP病人（院外）：12/臨床常見抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)特點以及主要藥效學(xué)參數(shù)12/13/202228臨床常見抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)特點12/12/202228抗菌藥物－按殺菌活性分類時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素12/13/202229抗菌藥物－按殺菌活性分類時間依賴型抗生素12/12/2022抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長的時間12/13/202230抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用PAE(p抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)12/13/202231抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物12/藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時間濃度12/13/202232藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素T>MIC：

-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MIC T>MIC>30~40%－起效 T>MIC>40~50%—保證有效細(xì)菌清除藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素12/13/202233 -內(nèi)酰胺類：藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)

-時間依賴型的抗100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)BacteriologicCure(%)藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%12/13/2022341000204060100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)Mortalityafter4daysoftherapy(%)藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素肺炎鏈球菌感染動物的模型青霉素頭孢菌素有效的細(xì)菌清除：青霉素：T>MIC%>40%頭孢菌素：T>MIC%>50%12/13/20223510002040臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時T?Knotheetal.,1984頭孢曲松(羅氏芬)是半衰期最長的頭孢菌素：6~10小時平均8小時12/13/202236臨床常見頭孢菌素的半衰期0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢曲松（羅氏芬）PD/PK特點半衰期長(8h)蛋白結(jié)合率高(90%)，但容易飽和，隨著劑量增加，游離濃度增加，單次給藥可產(chǎn)生相對較高的游離濃度12/13/202237頭孢曲松（羅氏芬）PD/PK特點半衰期長(8h)12/12/羅氏芬—半衰期最長的頭孢菌素羅氏芬長半衰期的機理一、由于含三嗪環(huán)，羅氏芬與血漿蛋白的結(jié)合率高達60~96％1

二、羅氏芬體內(nèi)不代謝2、不通過腎小管主動分泌31.Dudley,1985;Kowalskyetal.,1988;Stoeckeletal.,1982a2.L黷hy,19833.Richardsetal.,1984;Bergan,19864.Bergan,1986;Fraschinietal.,1984;Nakashimaetal.,1984;Richardsetal.,198412/13/202238羅氏芬—半衰期最長的頭孢菌素羅氏芬長半衰期的機理1.D頭孢曲松(羅氏芬)1.0靜脈單次給藥

頭孢曲松B 頭孢噻肟B MIC90 T>MIC90(h) MIC90 T>MIC90(h)致病菌 (mg/L) 總 游離 (mg/L) 總 游離大腸桿菌 0.06 74.4 44.2 0.06 9.2 8.5肺炎克雷白氏菌 0.125 67.0 36.8 0.125 8.2 7.5奇異變形桿菌 0.016 87.8 57.5 0.03 10.2 9.5金黃色葡萄球菌 8C 25.0 10 2 4.2 3.5流感嗜血桿菌 0.1 69.3 39.0 0.1 8.5 7.8肺炎鏈球菌 0.1 69.3 39.0 0.4 6.5 5.870公斤體重成年人注射1g藥物后，總的藥物濃度和游離藥物濃度超過MIC90的時間(T>MIC90)與MIC90AA:MIC90的資料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：藥代動力學(xué)資料取自Vozeh等1980。C：這個數(shù)值很高，一般說頭孢曲松和頭孢噻肟對金黃色葡萄球菌的MIC差別不會這么大。Pfaller等（1993）測得頭孢曲松對苯甲異惡唑青霉素敏感的金黃色葡萄球菌的MIC是4.012/13/202239頭孢曲松(羅氏芬)1.0靜脈單次給藥 頭孢曲松B 頭孢主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù)半衰期藥物方案肺炎球菌（中介）肺炎球菌（高耐）MIC50-90T>MIC%MIC50-90T>MIC%<1小時青霉素2Muq6H0.5—166-552—450—411—2小時頭孢噻肟1.0q8h0.25—187-631—263—528小時頭孢曲松1.0q24h0.25—176-1001—276—4812/13/202240主要抗菌藥物的藥效學(xué)參數(shù)半衰期藥物方案肺炎球菌（中介）肺炎球目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀12/13/202241目前臨床使用抗生素的現(xiàn)狀12/12/202241青霉素640萬u,qd青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實際上有阻力：造成護士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟12/13/202242青霉素640萬u,qd西力欣1.5g,Bid/3.0g,不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害12/13/202243不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害12/12/202243臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長時間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-27200112/13/202244臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長時間低于細(xì)菌MIC值1.12/13/20224512/12/202245從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播抗生素的作用12/13/202246從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式

--足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%12/13/202247細(xì)菌學(xué)治愈:細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著規(guī)范的給藥方式

細(xì)菌學(xué)治療失?。?3%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險性增加臨床并發(fā)癥的危險耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈12/13/202248細(xì)菌學(xué)治療失?。耗退幘膫鞑ッ舾芯灰?guī)范的給藥方式意味著耐藥不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果對于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟上的損失。整體病房對于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。為了保護病人利益，醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑12/13/202249不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果對于臨床醫(yī)生的潛存在的并不一定是合理的。選對藥物只是第一步，準(zhǔn)確的給藥方式才能保證臨床療效12/13/202250存在的并不一定是合理的。12/12/202250羅氏芬--中重度社區(qū)獲得性肺炎的首選Oneappleaday,

keepyourdoctoraway12/13/202251羅氏芬12/12/202251醫(yī)院獲得性肺炎的

細(xì)菌學(xué)分析和臨床治療的選擇

12/13/202252醫(yī)院獲得性肺炎的

細(xì)菌學(xué)分析和臨床治療的選擇

12/12醫(yī)院獲得性感染定義醫(yī)院獲得性感染（nosocomialinfection）指病人在住院期間獲得的感染，簡稱醫(yī)院內(nèi)感染或院內(nèi)感染。陸培廉主編《預(yù)防醫(yī)學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第二版P12012/13/202253醫(yī)院獲得性感染定義陸培廉主編《預(yù)防醫(yī)學(xué)》人民衛(wèi)生出版社流行病學(xué)資料醫(yī)院獲得性感染是一個全球性問題，感染率隨國家經(jīng)濟情況和醫(yī)學(xué)水平而異，波動在3%～25%之間。我國住院病人院內(nèi)感染發(fā)病率近10%。醫(yī)院死亡病例有1/3～1/4直接死于院內(nèi)感染。陸培廉主編《預(yù)防醫(yī)學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第二版P12012/13/202254流行病學(xué)資料醫(yī)院獲得性感染是一個全球性問題，感染率隨國家經(jīng)濟醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（Hospitalacquiredpneumonia，HAP）是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院(包括老年護理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎，它是醫(yī)院獲得性感染的重要組成部分，其發(fā)生率在院內(nèi)感染中約占23%～42%。肺部感染對危重病人、免疫抑制狀態(tài)病人及免疫力衰弱等病人，病死率可達30％－50％。判斷醫(yī)院獲得性肺炎主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和X線。但肺部感染的臨床表現(xiàn)，在HAP中相當(dāng)復(fù)雜。臨床表現(xiàn)往往不典型。穆魁津、何權(quán)瀛主編《肺部感染》北醫(yī)大協(xié)和醫(yī)大聯(lián)合出版社第一版P11812/13/202255醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎（Hospitalacquir美國胸科協(xié)會（ATS）HAP治療指南概要ATSHospital-acquiredpneumoniainadults:Diagnosis,AssessmentofSeverity,Initialantimicrobialtherapy,andPreventativestrategies.AConsensusStatement.12/13/202256美國胸科協(xié)會（ATS）HAP治療指南概要ATSHospi肺炎本身的嚴(yán)重程度基礎(chǔ)疾病先前的治療（抗生素、免疫抑制）住院的時間HAP的病原體構(gòu)成主要影響因素12/13/202257肺炎本身的嚴(yán)重程度HAP的病原體構(gòu)成主要影響因素12/12/肺炎是輕到中度，還是嚴(yán)重？病人是否存在高危因素或治療因素（使用抗生素）？肺炎是入院后早期發(fā)生（<5d）還是入院后晚期發(fā)生（５d）？HAP病人分類治療時涉及的主要問題?12/13/202258HAP病人分類治療時涉及的主要問題?12/12/202258HAP病人分類治療（一）不管住院時間長短，無高危因素的輕到中度的ＨＡＰ，或者無高危因素的住院早期病例（<5d）的嚴(yán)重感染病例。（二）不管住院時間長短，患有輕到中度HAP且具有高危因素的患者。（三）住院早期具有高危因素的嚴(yán)重ＨＡＰ，或住院晚期的嚴(yán)重HAP。12/13/202259HAP病人分類治療（一）不管住院時間長短，無高危因素的輕到中HAP病人分類治療前2種的主要病原體為：革蘭氏陰性的腸桿菌（非假單孢菌），如：大腸桿菌，克雷伯氏腸桿菌、變形桿菌、沙雷氏菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感的金葡菌，以及肺炎鏈球菌。對于這樣的病人，頭孢菌素（二代頭孢或三代不針對假單孢菌的頭孢）是首選抗生素，也可以選擇?－內(nèi)酰胺類/?－內(nèi)酰胺酶抑制劑。如果青霉素過敏，可選擇氟喹諾酮類或林可霉素＋安曲南12/13/202260HAP病人分類治療前2種的主要病原體為：革蘭氏陰性的腸桿菌（HAP病人分類治療第三種病人的主要致病菌為：銅綠假單孢菌，不動桿菌，MRSA。這類病人，給予：氨基糖甙類或環(huán)丙沙星，加以下的一種：抗假單孢菌的青霉素；?－內(nèi)酰胺類/?－內(nèi)酰胺酶抑制劑；頭孢他定或頭孢哌酮；亞胺培南；如果考慮有MRSA存在，可以加萬古霉素。12/13/202261HAP病人分類治療第三種病人的主要致病菌為：銅綠假單孢菌，不中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會

醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（1999年）12/13/202262中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會

醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（199HAP分類輕中度HAP：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院≤5天、機械通氣≤4天)，無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。嚴(yán)重HAP：1.意識障礙。2.呼吸頻率>30次/min。3.PaO2<60mmHg，需行機械通氣治療。4.血壓<90/60mmHg。5.胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%。6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。晚發(fā)性發(fā)病(入院>5天、機械通氣>4天)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。12/13/202263HAP分類輕中度HAP：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院≤5天院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）的分類以兩種指南為依據(jù)，以病情的嚴(yán)重程度來區(qū)分HAP嚴(yán)重的HAP非重癥的HAP

參照美國胸科協(xié)會院內(nèi)肺炎治療指南（1995年）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（1999年）12/13/202264院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）的分類以兩種指南為依據(jù)，以病情的嚴(yán)重嚴(yán)重HAP定義：需要ICU呼吸衰竭（定義為需要機械通氣或需要>35%的氧氣來維持90%的動脈血氧飽和度）胸片呈快速進展，多葉肺炎，或肺浸潤性空洞低血壓或器官機能障礙性嚴(yán)重敗血癥休克（收縮壓<90mmHg，舒張壓<60mmHg）需要升壓藥超過4小時。排尿<20ml/h或4小時排尿<80ml需要透析的急性腎衰12/13/202265嚴(yán)重HAP定義：12/12/202265嚴(yán)重HAP常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌?？咕幬镞x擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌的青霉素β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑頭孢他啶或頭孢哌酮碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時聯(lián)合萬古霉素(針對MRSA)；12/13/202266嚴(yán)重HAP常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌非重癥HAP定義：一般狀態(tài)較好，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常，無任何一項重度定義特征者常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等?？咕幬镞x擇：頭孢菌素（二代頭孢菌素或羅氏芬三代不針對假單孢菌的頭孢菌素)是首選，也可以選擇β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或林可霉素聯(lián)合安曲南。

12/13/202267非重癥HAP定義：一般狀態(tài)較好，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯國內(nèi)外觀點國內(nèi)外的許多研究數(shù)據(jù)表明：院內(nèi)肺炎的常見致病菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、克雷伯桿菌、MSSA對頭孢曲松是高度敏感的；大部分腸桿菌科細(xì)菌對羅氏芬也很敏感；只有不動桿菌、銅綠假單孢菌對羅氏芬不敏感，但檢出率低【1】在治療院內(nèi)肺炎方面，頭孢曲松能夠取得良好的療效【1】

【1】Drugs2002;62(7):1041-10890012-6667/02/0007-1041【2】DiganosticMicrobiologyandInfectiousDisease47(2003)365-37212/13/202268國內(nèi)外觀點國內(nèi)外的許多研究數(shù)據(jù)表明：12/12/202268差異分析臨床采樣應(yīng)用過抗生素治療(經(jīng)過篩選)長期未愈的病人(反復(fù)送檢)不規(guī)范的取樣方式臨床送檢不及時的送檢實驗室分離苛養(yǎng)菌分離率低不易區(qū)分污染菌/致病菌耐藥菌的比例增加敏感菌的比例減少采樣——檢驗過程中的失誤12/13/202269差異分析臨床采樣耐藥菌的比例增加采樣——檢驗過程中的失誤12目的－了解真正的國內(nèi)HAP致病菌耐藥現(xiàn)狀－尋找頭孢曲松在HAP治療中的真正價值需要確實可靠的HAP的實驗室數(shù)據(jù)因此，國內(nèi)學(xué)者開展了——醫(yī)院獲得性肺炎的細(xì)菌分布和抗生素敏感性回顧性調(diào)查研究

12/13/202270目的12/12/202270研究期間：2003年10月－2004年3月研究中心：上海中山醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、廣州中山三院以及北京醫(yī)院病例總數(shù)：800例回顧性地調(diào)查2002年1月－2003年8月期間檢查出細(xì)菌的HAP病例。

12/13/202271研究期間：2003年10月－2004年3月12/12/202調(diào)查結(jié)果此次回顧性研究共檢出菌株645株性別：男性380例，女性181例年齡范圍：12歲—99歲科室分布：呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、外科、神經(jīng)外科等36個科室12/13/202272調(diào)查結(jié)果此次回顧性研究共檢出菌株645株12/12/20病人是否嚴(yán)重HAP回顧性研究共查閱了02年1月－03年8月的800份病人的入院病例，檢出菌株645株12/13/202273病人是否嚴(yán)重HAP回顧性研究共查閱了02年1月－03年8月的結(jié)果提示中早期發(fā)生的HAP的致病菌多數(shù)對羅氏芬敏感性較高，特別是肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌隨著發(fā)生時間的向后推移，致病菌的敏感性逐漸下降12/13/202274結(jié)果提示中早期發(fā)生的HAP的致病菌多數(shù)對羅氏芬敏感性較高，特調(diào)查結(jié)果02年1月－03年8月，上海中山醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，廣州中山三院，北京醫(yī)院采樣645株細(xì)菌

HAP嚴(yán)重程度與羅氏芬敏感性關(guān)系（所有細(xì)菌）P≤0.000112/13/202275調(diào)查結(jié)果02年1月－03年8月，上海中山醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院非重癥HAP的主要致病菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌腸桿菌科細(xì)菌克雷伯桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（1999年）12/13/202276非重癥HAP的主要致病菌肺炎鏈球菌中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院調(diào)查結(jié)果02年1月－03年8月，上海中山醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，廣州中山三院，北京醫(yī)院采樣645株菌株*MSSA數(shù)據(jù)來源于北京協(xié)和醫(yī)院細(xì)菌室陳民均教授2002年細(xì)菌率耐藥統(tǒng)計

非重癥HAP的各主要致病菌與羅氏芬敏感性關(guān)系12/13/202277調(diào)查結(jié)果02年1月－03年8月，上海中山醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院嚴(yán)重HAP的主要致病菌銅綠假單胞菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)不動桿菌腸桿菌屬細(xì)菌厭氧菌等中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（1999年）12/13/202278嚴(yán)重HAP的主要致病菌銅綠假單胞菌中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院

調(diào)查結(jié)果02年1月－03年8月，上海中山醫(yī)院，上海瑞金醫(yī)院，廣州中山三院，北京醫(yī)院采樣645株菌株

重癥HAP的各主要致病菌與羅氏芬敏感性關(guān)系12/13/202279調(diào)查結(jié)果02年1月－03年8月，上海中山醫(yī)院，上海瑞金結(jié)果提示總體來看，非重癥HAP的致病菌比嚴(yán)重HAP的致病菌對羅氏芬更加敏感（80％：41％）非重癥HAP的各主要致病菌大多對羅氏芬的敏感率在80％以上，其中肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌敏感率達100％12/13/202280結(jié)果提示總體來看，非重癥HAP的致病菌比嚴(yán)重HAP的致病菌對ATS也指出HAP的治療應(yīng)考慮病情的嚴(yán)重程度（輕中度或嚴(yán)重），因為HAP的嚴(yán)重與否，直接地影響HAP的病原菌的構(gòu)成及治療。非重癥HAP的致病菌以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌多見（31％），其次為G－菌（24％），金葡菌（10％）選擇抗生素治療時，除考慮抗菌譜外，還應(yīng)考慮藥物的藥代藥動學(xué)非重癥HAP的治療中，可選擇二代頭孢菌素，如果無銅綠假單孢菌感染可能者，選擇不針對假單孢菌的三代頭孢菌素（頭孢曲松）12/13/202281ATS也指出HAP的治療應(yīng)考慮病情的嚴(yán)重程度（輕中度或嚴(yán)重羅氏芬的藥代藥動特點12/13/202282羅氏芬的藥代藥動特點12/12/202282羅氏芬特性半衰期

羅氏芬目前是頭孢菌素中半衰期最長的藥物。平均8小時0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢他啶頭孢派酮拉他頭孢頭孢替坦頭孢曲松1克靜脈注射小時12/13/202283羅氏芬特性0123456789頭孢西丁頭孢甲肟頭孢孟多頭孢噻羅氏芬特性代謝 羅氏芬在體內(nèi)的代謝可以忽略，它以原型由肝、腎排泄，約55％由腎排泄，45％由肝排泄。12/13/202284羅氏芬特性代謝12/12/202284總結(jié)目前國內(nèi)對于HAP致病菌的耐藥性有偏高傾向非重癥HAP的致病菌對羅氏芬高度敏感羅氏芬半衰期長，可24小時一次給藥，節(jié)省醫(yī)療資源羅氏芬使用方便，安全，副作用小，且肝腎功能不全患者無需調(diào)整劑量臨床實踐和研究表明，羅氏芬是非重癥HAP經(jīng)驗性治療的有效藥物12/13/202285總結(jié)目前國內(nèi)對于HAP致病菌的耐藥性有偏高傾向12/12/212/13/20228612/12/202286例一、肺奴卡菌?。ㄖ委熐皥D１－３）12/13/202287例一、肺奴卡菌?。ㄖ委熐皥D１－３）12/12/20228712/13/20228812/12/20228812/13/20228912/12/202289治療后圖４－５12/13/202290治療后圖４－５12/12/20229012/13/20229112/12/202291例二、肺奴卡菌病12/13/202292例二、肺奴卡菌病12/12/20229212/13/20229312/12/20229312/13/20229412/12/20229412/13/20229512/12/20229512/13/20229612/12/202296例三、表皮葡萄球菌肺炎12/13/202297例三、表皮葡萄球菌肺炎12/12/202297 例四、卡氏孢子蟲肺炎12/13/202298 例四、卡氏孢子蟲肺炎12/12/202298例五、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎12/13/202299例五、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎12/12/20229912/13/202210012/12/202210012/13/202210112/12/202210112/13/202210212/12/2022102例六、肺泡蛋白沉積癥12/13/2022103例六、肺泡蛋白沉積癥12/12/202210312/13/202210412/12/202210412/13/202210512/12/2022105例七、肺隱球菌病12/13/2022106例七、肺隱球菌病12/12/202210612/13/202210712/12/2022107例八、肺淋巴管肌瘤病12/13/2022108例八、肺淋巴管肌瘤病12/12/202210812/13/202210912/12/2022109例九、肺淋巴管肌瘤12/13/2022110例九、肺淋巴管肌瘤12/12/2022110例十、急性血行播散型肺結(jié)核12/13/2022111例十、急性血行播散型肺結(jié)核12/12/2022111例十一、慢性血行播散型肺結(jié)核12/13/2022112例十一、慢性血行播散型肺結(jié)核12/12/202211212/13/2022社區(qū)獲得性肺炎

-致病菌狀況和治療指南

(Community-AcquiredPneumonia)

省立醫(yī)院呼吸科李瑞慧

12/13/202211312/12/2022社區(qū)獲得性肺炎

-致病菌狀況和治療指南

內(nèi)容社區(qū)獲得性肺炎的致病菌組成耐青霉素肺鏈全球流行趨勢各種抗生素對耐青霉素肺鏈的敏感性耐青霉素肺鏈的實驗室檢測各權(quán)威機構(gòu)CAP的治療指南臨床常見抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)特點以及主要藥效學(xué)參數(shù)不規(guī)范的給藥方式給臨床所帶來的危害12/13/2022114內(nèi)容社區(qū)獲得性肺炎的致病菌組成12/12/20222社區(qū)獲得性肺炎的致病菌狀況12/13/2022115社區(qū)獲得性肺炎的致病菌狀況12/12/20223社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性呼吸道感染是社區(qū)獲得性感染中最主要的感染類型。在美國，社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是第六位導(dǎo)致死亡的原因，約占14％[1]。早期及時正確選擇抗感染藥物是挽救生命的關(guān)鍵。根據(jù)我國2000年對呼吸道感染的病原菌監(jiān)測,主要致病菌為:肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,卡他莫拉菌NationalCenterforHealthStatistics(NCHS)VitalStatisticsSystem12/13/2022116社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性呼吸道感染是社區(qū)獲得性感染中最主要的社區(qū)獲得性下呼吸道感染致病菌社區(qū)獲得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎鏈球菌其他致病菌包括:卡他莫拉菌,A組鏈球菌,奈瑟氏腦膜炎球菌,不動桿菌12/13/2022117社區(qū)獲得性下呼吸道感染致病菌社區(qū)獲得性下呼吸道感染主要致病菌1%to5%orno

reliabledata5%to20%10%to20%Morethan20%SteeleRW.JRespDis.1995;16:624-633.耐青霉素的肺炎鏈球菌在全球范圍內(nèi)逐年增加12/13/20221181%to5%orno

reliabledataS各地區(qū)肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥12/13/2022119各地區(qū)肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥12/12/20227耐藥肺炎鏈球菌——亞太地區(qū)58-79%韓國13.3%香港9%巴基斯坦紅霉素耐藥

TMP-SMZ耐藥青霉素耐藥性62%巴基斯坦56%印度89%韓國71%臺灣53%新加坡12/13/2022120耐藥肺炎鏈球菌——亞太地區(qū)58-79%韓國13.3%香港李家泰等,中華醫(yī)學(xué)雜志2001.81(1):8~16(98~99菌株)肺炎鏈球菌耐藥性研究

-李家泰，AllanJWeinstein,楊敏代表中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究組12/13/2022121李家泰等,中華醫(yī)學(xué)雜志2001.81(1):8~1羅氏芬對耐藥的肺炎蓮球菌保持高度敏感－－－－+++頭孢克肟－－－－+++Cefactor－－－++++頭孢他定－－－+++++頭孢泊肟－－－+++++頭孢羅奇－－－+++++頭孢唑肟－－±+++++頭孢呋新(口服)－－++++++頭孢呋新(腸道外)－±++++++頭孢吡肟－±++++++++

頭孢曲松鈉－±++++++++

頭孢噻肟鈉頭孢菌素≥842中介敏感藥物耐藥0.12－1≤0.06青霉素MIC,μg/ml+12/13/2022122羅氏芬對耐藥的肺炎蓮球菌保持高度敏感－－－－+++頭孢高水平耐藥（MIC>2.0g/ml）或耐藥高危因素頭孢曲松/頭孢噻肟，新喹諾酮類萬古霉素，亞胺培南。PRP和DRP危險性：年齡大于65歲近3個月內(nèi)接受過-內(nèi)酰胺類抗生素治療免疫抑制性疾病（包括糖皮質(zhì)激素治療）多種內(nèi)科疾病并存兒童在日間護理中心青霉素耐藥的肺炎鏈球菌治療2001年ATSCAP治療指南12/13/2022123高水平耐藥（MIC>2.0g/ml）頭孢曲松/頭孢噻肟，肺炎鏈球菌檢測率低的原因

-目前實驗室檢測存在的問題送檢不及時由于流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和卡他莫拉菌是苛養(yǎng)性細(xì)菌，它們生長需要特殊的生長因子，如流感嗜血桿菌需X、V因子，肺炎鏈球菌需要5％羊血等。呼吸道其他快生長細(xì)菌的覆蓋使分離率非常低。在常規(guī)細(xì)菌室須建立苛養(yǎng)菌分離程序才可以提高苛養(yǎng)菌的分離率。12/13/2022124肺炎鏈球菌檢測率低的原因

-目前實驗室檢測存在的問題送檢不及肺炎鏈球菌檢測低

-苛養(yǎng)菌分離現(xiàn)狀五家三甲醫(yī)院實驗室常規(guī)方法鑒定的正確率流感嗜血桿菌 85%肺炎鏈球菌 95%卡他莫拉菌 66%十家基層實驗室肺炎鏈球菌分離率調(diào)查12/13/2022125肺炎鏈球菌檢測低

-苛養(yǎng)菌分離現(xiàn)狀五家三甲醫(yī)院實驗室常規(guī)方法美國胸科學(xué)會

對病原學(xué)診斷的評價CAP病原體相對單純，1966－95年間122篇英文文獻Meta分析表明成人CAP中肺鏈占65%,流感桿菌12％，非典型病原體12％，病毒3％。除病毒外，抗生素治療大多有效，治療失敗主要歸咎于宿主因素和治療不及時;診斷陽性率低，盡管積極努力，在醫(yī)學(xué)中心診斷陽性率也只有50％左右，而費用甚高（占全部費用的20％）；門診病人一般不需要病原學(xué)診斷檢查，重在臨床病情評估，但住院和重癥CAP仍需要病原學(xué)檢查.早期經(jīng)驗治療是CAP治療的主要手段12/13/2022126美國胸科學(xué)會

對病原學(xué)診斷的評價CAP病原體相對單純，196ATS-CAP指南,2001肺球是最常見病原體，即使常規(guī)方法未能發(fā)現(xiàn)病原體者。所有CAP均有可能感染“非典型病原體”，或單獨感染，或作為混合感染病原體之一。因此治療均需考慮到這種可能性。入院ICU的CAP患者其主要病原體為肺球，非典型病原體(特別是軍團菌)和腸道GNB。銅綠假單胞菌在某些重癥CAP被發(fā)現(xiàn)，但僅在有明確危險因素時才考慮它的臨床意義。關(guān)于病原體:12/13/2022127ATS-CAP指南,2001肺球是最常見病原體，即使常規(guī)方2002年NCCLS標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整

2002 20022002年之前的標(biāo)準(zhǔn) 腦膜源性 非腦膜源性S 0.5mcg/mL 0.5mcg/mL 1.0mcg/mLI 1.0mcg/mL 1.0mcg/mL 2.0mcg/mLR 2.0mcg/mL 2.0mcg/mL 4.0mcg/mL頭孢曲松/頭孢噻肟對肺炎鏈球菌敏感值的調(diào)整（MIC）12/13/20221282002年NCCLS標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整 2002 2002S %ofStrainsatEachMIC頭孢曲松對非腦膜源性的肺炎鏈球菌MIC區(qū)隔的分布3913792731206571682.3%95.1%(TSN?Database-USA)敏感率大幅提高:敏感率從以往的82%上升為95%Totaln=5715ResultsfromJanuary1996throughSeptember199912/13/2022129%ofStrainsatEachMIC頭孢曲松對非社區(qū)獲得性肺炎的治療指南12/13/2022130社區(qū)獲得性肺炎的治療指南12/12/202218門診

CDC IDSA CIDS/CTS ATS

大環(huán)類 大環(huán)類 原健康者：大環(huán)類 原健康者：大環(huán)類 多西環(huán)素 多西環(huán)素 有合并癥： 有合并癥：

b-內(nèi)酰胺類 FQ a.COPD抗生素/激素(-) b-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)/多西 大環(huán)類 FQ(單用) b.COPD抗生素/激素(+) (呼吸)喹喏酮類

b-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或II-CS ＋大環(huán)類 c.吸入 阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)類 幾個指南經(jīng)驗性治療推薦方案的比較12/13/2022131門診幾個指南經(jīng)驗性治療推薦方案的比較12/12/202219住院

CDC IDSA CIDS/CTS ATS普通病房

b-內(nèi)酰胺類＋ b-內(nèi)酰胺類＋ II－IV代先鋒＋大環(huán)類 有合并癥： 大環(huán)類、FQ 大環(huán)類、FQ 或FQ b-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類 FQ無合并癥：阿奇IV或FQICU：b-內(nèi)酰胺類＋b-內(nèi)酰胺類＋ b-內(nèi)酰胺類＋大環(huán)類無綠膿危險大環(huán)類/FQ大環(huán)類/FQb-內(nèi)酰胺類+大環(huán)類FQ單用 有綠膿危險b-內(nèi)酰胺類＋FQ/AG+AZ/FQ

幾個指南經(jīng)驗性治療推薦方案的比較12/13/2022132住院幾個指南經(jīng)驗性治療推薦方案的比較12/12/202220必須指出的是：絕大多數(shù)的指南文件同意抗生素的覆蓋必須對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，以及支原體、軍團菌、衣原體等不典型病原體。因此，羅氏芬(頭孢曲松)加阿奇霉素，或新一代的氟化奎諾酮類－假設(shè)不存在后面討論的耐藥問題－已經(jīng)被認(rèn)為是治療ＣＡＰ比較好的選擇。ASCAP2002專家團治療指南12/13/2022133ASCAP2002專家團治療指南12/12/2022212004年社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療指南

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患者特征/病因一線抗生素

其它一線抗生素選擇

無伴發(fā)疾病的社區(qū)獲得性肺炎門診患者13（患者被認(rèn)為可以門診/口服藥物治療，沒有全身毒性發(fā)應(yīng)，沒有伴發(fā)疾病，藥物依從性高，適合在家用藥）

阿齊霉素po莫西沙星3po或左氧氟沙星po或

克拉霉素po或加替沙星po

伴發(fā)疾病的社區(qū)獲得性肺炎門診患者（患者被認(rèn)為可門診或口服治療，但合并有慢性酒精中毒，糖尿病，惡性腫瘤或有其它危險因素如年齡大于60歲

莫西沙星po或阿齊霉素po12/13/20221342004年社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療指南

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有以下危險因素或合并有以下危險因素或疾病的住院患者14(無需重癥監(jiān)護患者)（COPD，慢性酒精中毒，曾有肺炎史，糖尿病，菌血癥等）

羅氏芬(頭孢曲松)iv4加阿齊霉素iv5莫西沙星iv或左氧氟沙星iv或加替沙星iv

家庭護理環(huán)境中獲得的社區(qū)獲得性肺炎患者（革蘭氏陰性菌：大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌感染的可能性增加）和需要住院的患者羅氏芬(頭孢曲松)iv加阿齊霉素i莫西沙星iv或左氧氟沙星iv或加替沙星iv家庭護理環(huán)境中接受治療的社區(qū)獲得性肺炎患者（革蘭氏陰性菌感染的可能性增加）羅氏芬(頭孢曲松)iv或im加阿齊霉素iv或左氧氟沙星iv或po或阿莫西林/克拉維酸po加阿齊霉素po莫西沙星po或加替沙星po12/13/20221352004年社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療指南

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有慢性酒精中毒的社區(qū)獲得性肺炎住院患者（肺炎克雷伯菌感染的可能性增加）羅氏芬(頭孢曲松)iv加阿齊霉素iv左氧氟沙星iv或頭孢吡肟iv加阿齊霉素iv有對大環(huán)內(nèi)酯類和/或青霉素類抗生素耐藥肺炎鏈球菌證據(jù)的嚴(yán)重菌血癥的社區(qū)獲得性肺炎患者，但對廣譜的氟喹諾酮類和頭孢菌素類抗生素敏感（如頭孢曲松）羅氏芬(頭孢曲松)iv加莫西沙星羅氏芬(頭孢曲松)iv加左氧氟沙星iv有結(jié)構(gòu)性肺病的重度社區(qū)獲得性肺炎患者（如：支氣管擴張，使用高劑量激素，囊性纖維化，免疫缺陷患者），假單胞菌屬和/或多細(xì)菌感染的可能性增加12頭孢他啶6iv加左氧氟沙星7iv加氨基糖甙類或環(huán)丙沙星iv加頭孢他啶iv加阿齊霉素iv環(huán)丙沙星iv加頭孢吡肟iv加阿齊霉素iv或亞胺培南iv加阿齊霉素iv加氨基糖甙類12/13/20221362004年社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療指南

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懷疑吸入性感染的社區(qū)獲得性肺炎患者（革蘭氏陰性菌和厭氧菌感染的可能性增加）羅氏芬(頭孢曲松)iv加阿齊霉素iv加克林霉素iv左氧氟沙星iv加克林霉素iv或左氧氟沙星iv加甲硝唑iv或加替沙星iv加克林霉素iv曾因MISA住院的重度社區(qū)獲得性肺炎患者，或居住在MISA的發(fā)病率達50％以上的社區(qū)患者8莫西沙星iv加萬古霉素iv8或莫西沙星iv加linezolide11左氧氟沙星iv加萬古霉素iv需ICU監(jiān)護的嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎患者10（不懷疑假單胞菌屬感染）羅氏芬(頭孢曲松)iv加左氧氟沙星7iv或羅氏芬(頭孢曲松)iv加莫西沙星iv羅氏芬(頭孢曲松)iv加阿齊霉素iv需ICU監(jiān)護的嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎患者（懷疑為假單胞菌屬，另外懷疑為肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌,非典型病原體）12頭孢他啶iv6加環(huán)丙沙星iv加阿齊霉素iv或亞胺培南iv加氨基糖甙類加左氧氟沙星iv7頭孢他啶加氨基糖甙類加阿齊霉素iv或亞胺培南iv加氨基糖甙類iv加莫西沙星iv12/13/20221372004年社區(qū)獲得性肺炎抗生素治療指南

Publisheed頭孢曲松被許多專家和ＡＳＣＡＰ專家團成員

推薦為控制ＣＡＰ的首選與頭孢呋辛和氨芐青霉素－舒巴坦相比，頭孢曲松和頭孢噻肟對耐藥肺炎雙球菌有更好的抗菌效果由于其療效和安全以及一天一劑，頭孢曲松治療住院病人的ＣＡＰ已經(jīng)被廣泛接受12/13/2022138頭孢曲松被許多專家和ＡＳＣＡＰ專家團成員

推薦為控制ＣＡＰ的以下的CAP病人可以首選羅氏芬輕度CAP病人（院外）：PRP和DRP危險性青霉素高水平耐藥肺炎鏈球菌感染的病人青霉素或一代頭孢治療72小時后臨床癥狀及體征未改善中度CAP病人（住院）：重度CAP病人（ICU）：無假單胞菌危險12/13/2022139以下的CAP病人可以首選羅氏芬輕度CAP病人（院外）：12/臨床常見抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)特點以及主要藥效學(xué)參數(shù)12/13/2022140臨床常見抗生素藥動學(xué)/藥效學(xué)特點12/12/202228抗菌藥物－按殺菌活性分類時間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素12/13/2022141抗菌藥物－按殺菌活性分類時間依賴型抗生素12/12/2022抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時間血藥濃度超過MIC時間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)PAE(post-antibioticeffect)：PAE也稱抗生素作用后效應(yīng)：是指在體外經(jīng)短時間接觸藥物后細(xì)菌延遲再生長的時間12/13/2022142抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時間依賴殺菌作用PAE(p抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時AUC（濃度時間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)12/13/2022143抗菌藥物－按殺菌活性分類第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物12/藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素T>MIC：血藥濃度超過MIC的維持時間T>MIC%：血藥濃度超過MIC的維持時間與給藥間隔時間的比值，即T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔MIC90時間濃度12/13/2022144藥效學(xué)及藥代動力學(xué)重要參數(shù)

-時間依賴型的抗生素T>MIC：

-內(nèi)酰胺類：血藥濃度高于MIC時間最主要參數(shù)給藥間期并不需要都超過MIC T