護(hù)理病例討論記錄護(hù)理病例討論記錄護(hù)理病例討論記錄護(hù)理病例討論記錄編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:護(hù)理病例討論記錄時(shí)間：2010年1月26日地點(diǎn)：神經(jīng)外科的會(huì)議室參加人員：高淑紅副主任、林白浪副主任、張玉娟科護(hù)士長(zhǎng)、賴云青科護(hù)士長(zhǎng)、翁秀珍等外科系統(tǒng)等護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)外科全體護(hù)士及實(shí)習(xí)生。責(zé)任護(hù)士謝海玲介紹病歷：ICU-4床，患者，黃性婉，女性，48歲，入院診斷：1.右側(cè)外囊腦出血2.高血壓病三級(jí)?；颊咭颉巴话l(fā)頭暈，左側(cè)肢體無力1小時(shí)而于是乎2010年1月25日1：30平車急診入院。入院時(shí)患者神志呈昏睡狀態(tài)，體溫37℃，脈搏84次/分，呼吸18次/分，血壓202/128mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)輕度面癱。頭顱CT檢查示：右側(cè)外囊腦出血。入院即開通靜脈通路，靜脈滴注％氯化鈉注射液250ml加硝酸甘油20mg，每分鐘10滴，告病重，輸液，止血，脫水等治療，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，如備皮，導(dǎo)尿，抽血配血。于2：10送手術(shù)室在全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)，過程順利，于10：50術(shù)畢安返病房，麻醉未清醒，頭部留置一條引流管，引血性液體。今天是術(shù)后第一天，患者神志清醒，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射存在，右側(cè)輕度面癱，左側(cè)偏癱，持續(xù)，靜脈滴注％氯化鈉注射液250ml何春暖主管護(hù)士：患者有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)主要與顱內(nèi)壓增高（腦出血，腦水腫）有關(guān)，密切觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸變化、心電監(jiān)護(hù)，給予低流量吸氧2L/min，抬高床頭15°～30°。謝燕護(hù)師：術(shù)后腦水腫高峰期是術(shù)后24～72小時(shí)，密切觀察神志，瞳孔，血壓，脈搏，呼吸及肢體活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高三主癥（頭痛，嘔吐，視乳頭水腫），急性期可有血壓升高，心率減慢，呼吸深慢等癥狀。出現(xiàn)以上典型癥狀時(shí)，對(duì)病情的恢復(fù)不利，若是能發(fā)現(xiàn)于病情的早期，譬如：瞳孔的觀察，瞳孔受壓后一般先縮小，如果壓力不解除或越來越大，時(shí)間過長(zhǎng)，超過代償能力，導(dǎo)致瞳孔散大。因此，我們發(fā)現(xiàn)病情變化要及時(shí)報(bào)告治療，對(duì)病情的恢復(fù)有利。陳才奮主管護(hù)師：顱內(nèi)壓增高患者有頭痛，體位應(yīng)抬高床頭15°～30°，即使患者有休克情況也不可采取垂頭仰臥式，持續(xù)吸氧或間斷吸氧，控制液體攝入量，輸液以維持出入量平衡為度，病情觀察密切觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔等變化，協(xié)助做好生活護(hù)理。賴云青科護(hù)士長(zhǎng)：降低顱內(nèi)壓驟然升高的護(hù)理，保持病房安靜、絕對(duì)臥床休息，盡量減小搬運(yùn)患者的次數(shù)。避免胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓上升，盡可能地預(yù)防患者的摒氣動(dòng)作，保持大便的通暢。保持呼吸道通暢。張玉娟科護(hù)士長(zhǎng)：癥狀的護(hù)理，高熱：可使機(jī)體代謝率增高，加重腦缺氧，頭痛：適當(dāng)應(yīng)用止痛劑，但禁用嗎啡、杜冷丁以免抑制呼吸。躁動(dòng)：尋找原因給予及時(shí)處理，切忌強(qiáng)制約束，以免患者掙扎使顱內(nèi)壓增高。高淑紅副主任:脫水治療的護(hù)理，應(yīng)用高滲性和脫水劑，增加水分的排出，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，但過多的利用利尿藥可引起電解質(zhì)紊亂、血糖升高、甘露醇最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)指標(biāo)指導(dǎo)下應(yīng)用，防止發(fā)生低顱壓，用藥期間注意觀察用藥反應(yīng)和效果，并及時(shí)記錄。林白浪副主任：腎上腺皮質(zhì)激素通過血腦屏障，可預(yù)防和緩解腦水腫，常選用地塞米松5～10mg，靜脈注射或靜脈推注，每天1～2次，氫化可的松100mg，靜脈推注，每天1～2次，由于激素有引起消化道應(yīng)激性潰瘍出血，增加感染機(jī)會(huì)等不良反應(yīng)，按醫(yī)囑用藥時(shí)注意觀察。翁秀珍護(hù)士長(zhǎng)：各層級(jí)護(hù)士講得都不錯(cuò)，患者的左側(cè)偏癱，通過閱讀許多最近資料都主張，癱瘓患者早期做功能鍛煉，有利于恢復(fù)，今天我們就開始給病人做功能鍛煉。這次查房比較詳細(xì)，同時(shí)又有重點(diǎn)之分，但不積極，下級(jí)護(hù)士有什么問題要大膽提出，高級(jí)護(hù)士會(huì)