醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法2006年6月15日衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過2006年9月1日起施行2006年6月15日衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過醫(yī)院感染管理辦法課件術(shù)語醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬醫(yī)院感染。醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。術(shù)語醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期醫(yī)院感染強(qiáng)調(diào)的是在醫(yī)院這個(gè)場所發(fā)生的感染。感染發(fā)生的場所局限于有住院病人的醫(yī)院。醫(yī)源性感染強(qiáng)調(diào)的是患者接受醫(yī)療服務(wù)過程中由病原體所致的感染。場所包括了所有從事醫(yī)學(xué)診療活動的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院感染強(qiáng)調(diào)的是在醫(yī)院這個(gè)場所發(fā)生的感染。醫(yī)源性感染強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例第一章

總則第一條

宗旨

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。依據(jù)

《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定。第一章

總則第一條第二條

醫(yī)院感染管理內(nèi)涵是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動。不局限于對感染的預(yù)防、診斷和控制，還包括了對相關(guān)危險(xiǎn)因素的甄別和干預(yù)。第二條醫(yī)院感染管理內(nèi)涵第三條

適用范圍和總體要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的保護(hù)，提供必要的防護(hù)物品，針對感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行防范；醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)當(dāng)提高職業(yè)安全意識，正確實(shí)施安全防護(hù)措施，預(yù)防職業(yè)性的健康損害。第三條適用范圍和總體要求第四條

行政管理部門衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。屬地化管理第四條行政管理部門屬地化管理第二章

組織管理第五條

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制

組織管理的第一要素，各司其責(zé)。制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范

制度是管理的基礎(chǔ)與保證嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。第二章

組織管理第五條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)各司其責(zé)醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)水平配合各司其責(zé)醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)水平配合醫(yī)院感染的管理制度醫(yī)院感染管理制度

結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定醫(yī)院感染管理工作制度

根據(jù)醫(yī)院感染管理制度結(jié)合各臨床科室的具體情況就工作內(nèi)容制定的制度醫(yī)院感染工作流程

根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的原則及醫(yī)院感染管理制度結(jié)合具體的工作過程，制定的程序化的規(guī)則。醫(yī)院感染管理評價(jià)方法

根據(jù)醫(yī)院感染管理的制度結(jié)合醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，對醫(yī)院管理的實(shí)效進(jìn)行考核的規(guī)定。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

通過有效的監(jiān)測，不斷尋找易感因素、易感環(huán)節(jié)，易感染部位，采取有效的干預(yù)措施，將人為因素或者醫(yī)源性因素降低到可以接受的水平，最大限度地控制感染發(fā)生。醫(yī)院感染的管理制度醫(yī)院感染管理制度結(jié)合醫(yī)院的具體第六條

組織形式住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員罰則第三十二條第（二）款

未做到者由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，給予警告并通報(bào)批評；情節(jié)嚴(yán)重的，對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分。第六條組織形式罰則第三十二條第（二）款未第七條

醫(yī)院感染管理委員會組成：醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人，具有廣泛性和多學(xué)科性。主任委員：由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。是醫(yī)院感染管理的最高決策組織，工作模式應(yīng)是在院長或主管醫(yī)療工作的副院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。第七條醫(yī)院感染管理委員會是醫(yī)院感染管理的最高決策組醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)1認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；對國家衛(wèi)生行政部門頒布的醫(yī)院感染管現(xiàn)方面的法律法規(guī)、各種相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)認(rèn)真組織宣傳、落實(shí)，并結(jié)合醫(yī)院的具體工作制定本院的預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度，對醫(yī)院所制定的各項(xiàng)制度應(yīng)組織定期的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時(shí)反饋，醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)1認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)2根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；結(jié)合國家的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對基本設(shè)施和工作流程（應(yīng)包括醫(yī)院物品管理流程）方案進(jìn)行審查。避免基建的盲目性、隨意性與非專業(yè)性。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)2根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)3研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)；應(yīng)對醫(yī)院感染管理部門制定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃的科學(xué)性、可操作性、針對性和時(shí)效性進(jìn)行研究，以確保醫(yī)院感染控制工作目標(biāo)明確，方法得當(dāng)，效果明顯。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)3研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)4研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；每年應(yīng)當(dāng)結(jié)合本醫(yī)院的感染監(jiān)測信息，研究與確定本醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室與重點(diǎn)流程。對可能存在的危險(xiǎn)因素采取必要和有效的干預(yù)措施，為保證干預(yù)措施的落實(shí)，應(yīng)當(dāng)明確各相關(guān)部門在預(yù)防與控制中的職責(zé)。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)4研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)5研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；包括事件發(fā)生的報(bào)告體系、調(diào)查體系、應(yīng)急措施等內(nèi)容，力爭一旦發(fā)生不可預(yù)知的醫(yī)院感染事件時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并在第一時(shí)間采取果斷措施，將不良事件造成的影響降到最低。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)5研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)6建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；將定期開會用制度的形式加以約束，以保證委員會能定期研究協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理中的問題，真正發(fā)揮決策作用。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)6建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)7根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；應(yīng)配合藥事管理委員會針對醫(yī)院病原微生物的特點(diǎn)和流行趨勢，提出醫(yī)院合理使用抗菌藥物的建議，并根據(jù)醫(yī)院感染的監(jiān)測數(shù)據(jù)及耐藥菌的變化趨進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)7根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)8其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。除常規(guī)途徑外，也可能發(fā)生非常規(guī)性途徑的傳播與暴發(fā)，如傳染病或不明原因感染性疾病在醫(yī)院內(nèi)的傳播。因此，與醫(yī)院感染相關(guān)的未盡事宜，也應(yīng)納入醫(yī)院感染管理委員會的工作任務(wù)中，確保醫(yī)院感染管理委員成為醫(yī)院感染控制的最高決策組織。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)8其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員定位醫(yī)院感染管理工作的具體執(zhí)行者具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)雙重職能工作。定位既體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理工作的管理職能，又突出了醫(yī)院感染工作的技術(shù)性和專業(yè)特點(diǎn)。為醫(yī)院感染管理專（兼）職人員更好地發(fā)揮作用奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員定位醫(yī)醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)1對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理專（兼）職人員的監(jiān)督和指導(dǎo)職能，通過檢查可以督促臨床醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行制度中提高依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，加以糾正，避免不良事件的發(fā)生。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)2對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；采用科學(xué)的方法，開展醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測，對監(jiān)測的數(shù)據(jù)加以分析，找出危險(xiǎn)因素，并能夠及時(shí)向有關(guān)部門進(jìn)行反饋，盡可能找到感染可能發(fā)生的證據(jù)，并針對問題采取相應(yīng)的措施，發(fā)揮預(yù)警與防范作用。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)3對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；應(yīng)將醫(yī)院感染發(fā)生的趨勢、病原微生物的特點(diǎn)、重點(diǎn)科室與重點(diǎn)部位進(jìn)行調(diào)查分析，并將有關(guān)情況定期向醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人報(bào)告，使其較全面的了解醫(yī)院感染的狀況，以便在重大決策中充分考慮醫(yī)院感染控制的問題，利于醫(yī)院的良性發(fā)展。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)4對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；應(yīng)當(dāng)掌握醫(yī)院感染控制的新進(jìn)展與新理念，為醫(yī)院的環(huán)境、物品、設(shè)施的清潔、醫(yī)用衛(wèi)生用品及無菌醫(yī)療器具的消毒與滅菌、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生及無菌操作技術(shù)的實(shí)施以及醫(yī)療廢物的管理等方面進(jìn)行適時(shí)的指導(dǎo)。有效切斷外源性感染的傳播途徑，最大限度的降低外源性病原微生物的傳播引起的醫(yī)院感染。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)5對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；應(yīng)承擔(dān)采取有效措施控制傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播的職責(zé)，以便在診療過程中對既患基礎(chǔ)病又合并傳染病的患者采取必要的隔離措施，保證醫(yī)患雙方的安全。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)6對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；包括醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的基本知識、醫(yī)務(wù)人員消毒滅菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防隔離的技術(shù)、防護(hù)用品的科學(xué)應(yīng)用、職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理以及發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告方式和報(bào)告渠道等，爭取最大限度的降低職業(yè)暴露和職業(yè)傷害的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)務(wù)人員的安全。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)7對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；應(yīng)當(dāng)對醫(yī)院感染的暴發(fā)保持高度的警惕性，一方面應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)，另一方面對醫(yī)院感染的暴發(fā)事件進(jìn)行積極的調(diào)查取證和分析，按規(guī)定的時(shí)限和途徑進(jìn)行報(bào)告，并有能力針對發(fā)生的問題提出控制措施。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)8對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院各級各類人員采取不同的方式進(jìn)行預(yù)防控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。（崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育、基本衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識的培訓(xùn)）醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)9參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；承擔(dān)參與職責(zé)，特別是應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院耐藥菌的流行趨勢，限制或指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用，其中也可視醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)背景和水平，參與臨床抗菌藥物的會診工作。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)10對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；資質(zhì)審核，避免醫(yī)院因使用不合格器具帶來的醫(yī)療安全隱患。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)11、12組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；針對醫(yī)院感染的現(xiàn)狀開展研究性的工作，適應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的需要，不斷推動醫(yī)院感染預(yù)防和控制水平的提高。完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組組成：醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)的專家。醫(yī)院感染涉及多個(gè)學(xué)科與領(lǐng)域，醫(yī)院感染專家組需多方面的專家。第九條

衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組組成：醫(yī)院感染管理、疾病控制、衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組主要職責(zé)研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析；對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。第九條

衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組主要職責(zé)第九條省級衛(wèi)生行政部門專家組職責(zé)省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作。發(fā)揮著非常重要的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持作用。在省衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下結(jié)合本地實(shí)際情況，進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略研究，并提供咨詢意見。根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，擬訂相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則。對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行技術(shù)性指導(dǎo)。協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理建議。對本地區(qū)醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析。對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關(guān)課題進(jìn)行研究。完成省衛(wèi)生行政部門交給的其他相關(guān)任務(wù)。第十條省級衛(wèi)生行政部門專家組職責(zé)省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感第三章

預(yù)防與控制第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作，嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和規(guī)章制度的規(guī)定。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是醫(yī)院感染管理的目的，是辦法的核心內(nèi)容。第三章

預(yù)防與控制第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染法律法規(guī)《傳染病防治法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》《艾滋病防治條例》《消毒管理辦法》《傳染性非典型肺炎防治管理辦法》法律法規(guī)《傳染病防治法》醫(yī)院感染管理的原則和技術(shù)規(guī)范《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《消毒技術(shù)規(guī)范》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)指導(dǎo)原則》《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》醫(yī)院感染管理的原則和技術(shù)規(guī)范《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理規(guī)章制度使國家法律、法規(guī)與技術(shù)性規(guī)范在醫(yī)院內(nèi)能夠細(xì)化、具體化、更加具有可操作性，嚴(yán)格貫徹落實(shí)。包括醫(yī)院感染管理組織及其職責(zé)，醫(yī)院感染管理有關(guān)部門及醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)；醫(yī)院感染的培訓(xùn)制度；醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報(bào)告，醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、報(bào)告、調(diào)查與控制制度；醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進(jìn)制度；醫(yī)院消毒、隔離制度；消毒藥械的管理制度；一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度；醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度；手衛(wèi)生制度；無菌操作技術(shù)規(guī)范；抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度；重點(diǎn)部門（病房、ICU、感染疾病科病房、母嬰室、新生兒病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、血液透析室、檢驗(yàn)科與實(shí)驗(yàn)室）的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，重點(diǎn)感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度，醫(yī)療廢物的管理制度，生物安全管理制度等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理規(guī)章制度使國家法律、法規(guī)與技術(shù)性規(guī)范在醫(yī)院內(nèi)第十二條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。使用的滅菌器械和消毒劑應(yīng)為衛(wèi)生部批準(zhǔn)的產(chǎn)品，使用時(shí)應(yīng)按廠家說明書進(jìn)行操作。第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療《消毒管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。有關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培訓(xùn)、掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。根據(jù)器材危險(xiǎn)性采取消毒措施。《消毒管理辦法》規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立消毒管理組織，制定進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平選擇消毒、滅菌方法時(shí)的原則使用經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的消毒藥、械，并按照批準(zhǔn)使用范圍和方法使用。根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒滅菌的方法。根據(jù)消毒的物品的性質(zhì)選擇消毒方法。進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平消毒產(chǎn)品

衛(wèi)生部對消毒劑、消毒器械實(shí)行市場準(zhǔn)入制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只能使用經(jīng)過衛(wèi)生部批準(zhǔn)的消毒劑和消毒器械。一次性醫(yī)療用品

醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能使用經(jīng)過食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的產(chǎn)品。衛(wèi)生用品

由衛(wèi)生部門管理，但目前沒有實(shí)行許可制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)檢測結(jié)果和以往的使用情況選擇合格的供應(yīng)商和安全有效并符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生規(guī)范的產(chǎn)品。消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的品質(zhì)及其合法性是否符合《傳染病防治法》和《消毒管理辦法》的規(guī)定由醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行審核并接受衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查。消毒產(chǎn)品衛(wèi)生部對消毒劑、消毒器械實(shí)行市場準(zhǔn)入制度醫(yī)療第十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生、診療環(huán)境條件、無菌操作技術(shù)和職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作符合規(guī)定要求，對醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制。對具體措施的規(guī)定對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制的要求第十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定具體措施，保證醫(yī)務(wù)人員的手手衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立當(dāng)并落實(shí)醫(yī)院的手衛(wèi)生制度；定期開展手衛(wèi)生工作的全員性培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識，掌握必要的手衛(wèi)生知識、正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒達(dá)到規(guī)定的要求。配備有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生制度提供必要條件，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。嚴(yán)格按照洗手與手消毒指征、手衛(wèi)生方法，認(rèn)真洗手或者手消毒。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行侵入性操作時(shí)應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前、脫手套后應(yīng)當(dāng)洗手。一次性無菌手套不得重復(fù)使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每季度對重點(diǎn)部門按照正確的監(jiān)測方法對手消毒效果進(jìn)行監(jiān)測。手衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立當(dāng)并落實(shí)醫(yī)院的手衛(wèi)生制度；定期開展手衛(wèi)診療環(huán)境病人所處的空間，即空氣、物體表面和地面，其清潔與否關(guān)系到病人的就診條件、舒適度，也關(guān)系到病人的就醫(yī)安全。因此保持診療環(huán)境的清潔、干燥是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定醫(yī)院診療環(huán)境的清潔、消毒的規(guī)章制度，并認(rèn)真落實(shí)。在醫(yī)院的改建、擴(kuò)建與新建時(shí)，應(yīng)充分考慮診療環(huán)境空氣的清潔與消毒，尤其是應(yīng)注意通風(fēng)條件。當(dāng)遇有呼吸道傳染病病人或呼吸道傳染病暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取有效的措施，保持良好的空氣流通。對診療環(huán)境的物體表面與地面，一般情況下應(yīng)定期進(jìn)行濕式清潔，保持干凈、干燥，遇有污染，及時(shí)進(jìn)行清潔和消毒；對重點(diǎn)部門和特殊診療環(huán)境，應(yīng)定期進(jìn)行清潔與消毒。診療環(huán)境病人所處的空間，即空氣、物體表面和地面，其清潔與否關(guān)無菌操作技術(shù)穿于整個(gè)醫(yī)療活動，如不嚴(yán)格遵守，即可直接導(dǎo)致病人發(fā)生感染，增加病人的痛苦，甚至危及病人的生命。因此必須做到：制定醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù)規(guī)范，并認(rèn)真落實(shí)；定期進(jìn)行培訓(xùn)與考核。為醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù)提供必要的、合適的設(shè)施與設(shè)備，以保證醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)規(guī)范。定期對醫(yī)務(wù)人員的無菌操作技術(shù)進(jìn)行監(jiān)督與指導(dǎo)，并做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以提高醫(yī)院感染預(yù)防和控制的效果，保障醫(yī)療質(zhì)量。無菌操作技術(shù)穿于整個(gè)醫(yī)療活動，如不嚴(yán)格遵守，即可直接導(dǎo)致病人醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)根據(jù)國家的相關(guān)法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)制度，并認(rèn)真落實(shí)；定期進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員充分掌握其相關(guān)知識與防范措施，有效預(yù)防自身感染。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”的基本原則和具體措施，并能根據(jù)情況，在必要時(shí)采取適當(dāng)?shù)念~外預(yù)防措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供合格和充足防護(hù)用品，以備需要時(shí)使用。醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露時(shí)，應(yīng)有登記、報(bào)告、追蹤制度及處理流程與措施等。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)根據(jù)國家的相關(guān)法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的控制易感因素

包括年齡、基礎(chǔ)疾病、放療與化療、免疫抑制劑的使用、器官移植、環(huán)境的變化、人口的不斷增長和擁擠等，使病人發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性增加；抗菌藥物的大量應(yīng)用，多重耐藥性細(xì)菌的產(chǎn)生，增加了病人內(nèi)源性感染和真菌感染的機(jī)會。侵襲性操作

包括各種插管、導(dǎo)管、引流管的增加，內(nèi)鏡檢查的增多，以及微創(chuàng)外科手術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用，增加了病原菌侵人人體的機(jī)會和病人發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性。醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的控制易感因素包括年齡、基礎(chǔ)疾病、放療與化醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的控制醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門

包括ICU、新生兒室、母嬰室、骨髓移植病房、器管移植病房、血液透析病房等，其醫(yī)院感染率較普通病房高出許多。

醫(yī)院感染的主要感染部位

包括呼吸道、手術(shù)切口、胃腸道和泌尿道，這4個(gè)部位的醫(yī)院感染占了整個(gè)醫(yī)院感染的80％以上。應(yīng)根據(jù)其收治病人的情況、科室設(shè)置的特點(diǎn)和醫(yī)院感染監(jiān)測的結(jié)果，針對上述易感因素、侵襲性操作、重點(diǎn)部門和主要感染部位采取有效的干預(yù)措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生的危險(xiǎn)。醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的控制醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門包括IC隔離第十四條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員在為病人診療、護(hù)理等醫(yī)療活動過程中，要嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原體的傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施。隔離第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳隔離技術(shù)建筑布局的隔離與功能流程

潔、污分開，防止人流、物流導(dǎo)致的污染。防護(hù)隔離

應(yīng)熟練掌握和正確使用防護(hù)用品隔離技術(shù)

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防針對感染性疾病傳播的“三個(gè)環(huán)節(jié)”隔離感染源阻斷傳播途徑保護(hù)易感宿主

免疫注射隔離技術(shù)職業(yè)防護(hù)第十五條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作的具體措施，提供必要的防護(hù)物品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)健康。建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度和具體相關(guān)措施除提供必要的防護(hù)用品外，在特殊的醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，也應(yīng)及時(shí)提供相關(guān)防護(hù)用品等以保證醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。職業(yè)防護(hù)第十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作抗菌藥物臨床合理使用和

耐藥菌監(jiān)測管理第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用和耐藥菌監(jiān)測管理。我國抗菌藥物臨床應(yīng)用和耐藥菌監(jiān)測，必須按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求和規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立管理制度保證抗菌藥物的合理應(yīng)用，同時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循用藥原則應(yīng)用抗菌藥物。如何科學(xué)管理和合理使用抗菌藥物，應(yīng)成為醫(yī)院感染管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，是醫(yī)院感染管理部門和醫(yī)院感染管理專（兼）職人員的職責(zé)?？咕幬锱R床合理使用和

耐藥菌監(jiān)測管理第十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)抗菌藥物臨床合理使用

耐藥菌監(jiān)測管理抗菌藥物的分級管理

限制、非限制、特殊抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則必須具有明確適應(yīng)癥、根據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用、根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥代動力學(xué)特點(diǎn)選擇、根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則加強(qiáng)病原微生物檢測和耐藥性監(jiān)測抗菌藥物應(yīng)用的管理與督查抗菌藥物臨床合理使用

耐藥菌監(jiān)測管理抗菌藥物的分級管理第十七條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。本條是關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測、分析和控制方面責(zé)任的制定第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷醫(yī)院感醫(yī)院感染監(jiān)測目的降低醫(yī)院感染率，減少獲得醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。建立醫(yī)院的醫(yī)院感染發(fā)病率基線，確定各自醫(yī)院的醫(yī)院感染流行基線。發(fā)現(xiàn)暴發(fā)流行，一旦確定散發(fā)基線，可以據(jù)此判斷暴發(fā)流行。利用調(diào)查資料說服醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)院感染控制規(guī)范與指南，用調(diào)查事實(shí)說話，醫(yī)務(wù)人員易于接受推薦的預(yù)防措施。評價(jià)控制效果調(diào)整和修改感染控制規(guī)范防止缺乏經(jīng)過證據(jù)支持的醫(yī)院感染控制措施進(jìn)行不同醫(yī)院間醫(yī)院感染率和感染控制效果的比較醫(yī)院感染監(jiān)測目的降低醫(yī)院感染率，減少獲得醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素。醫(yī)院感染監(jiān)測原則依據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)診斷

屬于醫(yī)院感染的，要及時(shí)診斷，并根據(jù)診斷實(shí)施報(bào)告和處置。不能等到病人快出院或出院時(shí)，再回顧病例是否存在醫(yī)院感染作出診斷和報(bào)告，這樣可能貽誤控制醫(yī)院感染暴發(fā)或流行的時(shí)機(jī)。建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測制度定期分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，有流行或暴發(fā)時(shí)更要及時(shí)調(diào)查分析。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染的暴發(fā)，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。醫(yī)院感染監(jiān)測原則依據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染監(jiān)測內(nèi)容建立醫(yī)院感染報(bào)告制度制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，包括年計(jì)劃，季度計(jì)劃，按計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測計(jì)劃內(nèi)容包括實(shí)施監(jiān)測人員、監(jiān)測方法、監(jiān)測工具、監(jiān)測對象、監(jiān)測時(shí)間、監(jiān)測資料的原始記錄、總結(jié)和運(yùn)用等。開展目標(biāo)性監(jiān)測，每年至少進(jìn)行一次（現(xiàn)患率）周期性監(jiān)測。應(yīng)該根據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取干預(yù)措施，并通過監(jiān)測對干預(yù)措施的效果進(jìn)行評價(jià)。收集資料方法：應(yīng)當(dāng)采用前瞻性調(diào)查方法收集醫(yī)院病例資料，尤其是實(shí)驗(yàn)室資料和臨床資料。監(jiān)測資料要及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告與反饋。確保醫(yī)院感染監(jiān)測的設(shè)施與人員，監(jiān)測人員配備按每開放200～250張病床配備1名醫(yī)院感染專職護(hù)士，同時(shí)在科室安排醫(yī)院感染兼職監(jiān)測人員（醫(yī)師或／和護(hù)士）。配備與醫(yī)院感染監(jiān)測工作相適應(yīng)微機(jī)與網(wǎng)絡(luò)設(shè)施，有條件的醫(yī)院在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）建設(shè)中要考慮醫(yī)院感染監(jiān)測工作對系統(tǒng)的需要并盡量滿足。要建立醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量評價(jià)制度，并將醫(yī)院感染監(jiān)測質(zhì)量納人醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測范圍中。醫(yī)院感染監(jiān)測內(nèi)容建立醫(yī)院感染報(bào)告制度第十八條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。所在地的縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級上報(bào)至省級人民政府衛(wèi)生行政部門。省級人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)規(guī)定分級報(bào)告及時(shí)間限制三種情況可以理解為重大醫(yī)院感染事件，當(dāng)發(fā)生重大醫(yī)院感染事件時(shí)，要在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)逐級上報(bào)至衛(wèi)生部，不得瞞報(bào)、緩報(bào)、遲報(bào)。發(fā)生重大醫(yī)院感染事件，一旦得到證實(shí)，就要及時(shí)上報(bào)縣級地方人民政府衛(wèi)生行政部門和所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)；報(bào)告時(shí)限為12小時(shí)，從重大事件得到證實(shí)時(shí)開始。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和證實(shí)重大醫(yī)院感染事件必須要有良好的監(jiān)測制度做保證。不僅規(guī)定發(fā)生重大醫(yī)院感染事件時(shí)要及時(shí)報(bào)告及報(bào)告時(shí)限，而且規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級衛(wèi)生行政部門、省級衛(wèi)生行政部門各自對重大事件的發(fā)現(xiàn)調(diào)查證實(shí)、確認(rèn)、審核中的責(zé)任。同時(shí)要采取有力措施進(jìn)行救治患者，控制流行，阻斷暴發(fā)進(jìn)一步擴(kuò)展；上級部門要對下級部門進(jìn)行指導(dǎo)，下級部門有困難時(shí)要及時(shí)向上級報(bào)告和求援。規(guī)定分級報(bào)告及時(shí)間限制第十九條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》的要求進(jìn)行報(bào)告：10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)所列重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）》（2005）的要求進(jìn)行報(bào)告的醫(yī)院感染事件。醫(yī)院感染暴發(fā)屬于報(bào)告范圍，遵循依法報(bào)告、統(tǒng)一規(guī)范、屬地管理、準(zhǔn)確及時(shí)、分級分類的原則。報(bào)告內(nèi)容事件信息、事件發(fā)生、發(fā)展、控制過程信息（分為初次報(bào)告、進(jìn)程報(bào)告、結(jié)案報(bào)告）所列重大醫(yī)院感染暴發(fā)事件第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。報(bào)告病種

法定傳染病、其他傳染病、不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重點(diǎn)監(jiān)測疾病報(bào)告責(zé)任

醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任范圍內(nèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情監(jiān)測信息報(bào)告任務(wù)。報(bào)告程序與方式

屬地化管理報(bào)告時(shí)限

傳染病報(bào)告的管理

遵循依法管理，分級負(fù)責(zé)，快速準(zhǔn)確，安全高效的原則。出現(xiàn)傳染病疫情時(shí)的處理

采取邊調(diào)查、邊處理、邊搶救、邊核實(shí)的方式，以有效措施控制事態(tài)發(fā)展。第二十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《第二十一條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，所在地的疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，查找感染源、感染途徑、感染因素，采取控制措施，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大。疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)控制在醫(yī)院感染暴發(fā)的職責(zé)流行病學(xué)調(diào)查

分析暴發(fā)的原因，及時(shí)采取有效的處理措施，并向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和上級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)通報(bào)情況。流行病學(xué)調(diào)查和醫(yī)院感染暴發(fā)的控制同步進(jìn)行第二十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，所在地的疾病預(yù)防控第二十二條

衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)院感染的調(diào)查和控制工作，并可以組織提供相應(yīng)的技術(shù)支持。衛(wèi)生行政部門控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染的職責(zé)提出控制目標(biāo)組織、協(xié)調(diào)本區(qū)域的衛(wèi)生力量共同控制醫(yī)院感染，尋求當(dāng)?shù)卣蜕霞壊块T支持；應(yīng)具有大局觀，根據(jù)情況判定本區(qū)域的醫(yī)院是否也會發(fā)生類似情況，必要時(shí)組織檢查，避免相關(guān)事件的再次發(fā)生；向上級部門匯報(bào)。第二十二條衛(wèi)生行政部門接到報(bào)告，應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第四章

人員培訓(xùn)第二十三條

各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視醫(yī)院感染管理的學(xué)科建設(shè)，建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，充分發(fā)揮醫(yī)院感染專業(yè)技術(shù)人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的作用。將醫(yī)院感染學(xué)作為一門單獨(dú)的學(xué)科在人、財(cái)、物上給予保障，加強(qiáng)教學(xué)工作，并積極爭取將其列人大、中專醫(yī)學(xué)院校的必修課程之中；加速醫(yī)院感染學(xué)專職師資的培養(yǎng)。建立專業(yè)人才培養(yǎng)制度，為加快專業(yè)人才培養(yǎng)積極創(chuàng)造有利的條件；對專業(yè)人員醫(yī)院感染基礎(chǔ)理論和基本技能的培訓(xùn)。第四章

人員培訓(xùn)第二十三條各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)第二十四條

省級人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染專業(yè)人員崗位規(guī)范化培訓(xùn)和考核制度，加強(qiáng)繼續(xù)教育，提高醫(yī)院感染專業(yè)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平。加強(qiáng)培訓(xùn)崗位培訓(xùn)

是指為適應(yīng)崗位醫(yī)療活動的需要而進(jìn)行的專業(yè)培訓(xùn)，包括崗前培訓(xùn)、在崗培訓(xùn)和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。對專業(yè)人員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn)學(xué)歷教育

醫(yī)學(xué)院校應(yīng)逐步開設(shè)醫(yī)院感染方面的課程的教育，為醫(yī)院感染培訓(xùn)一流的專業(yè)人才。繼續(xù)教育定期考核建立行之有效的考核制度，針對性地培訓(xùn)一定的學(xué)時(shí)，經(jīng)考試合格后才能上崗；建立專業(yè)人員醫(yī)院感染知識考試和考核檔案，將理論和操作考試考核納入專業(yè)人員的崗位資格和晉升考評中。效果評價(jià)由省級人民政府衛(wèi)生行政部門進(jìn)行第二十四條省級人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染專業(yè)人第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對本機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃，對全體工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)、專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)。根據(jù)服務(wù)性質(zhì)、人員構(gòu)成等實(shí)際情況制定切實(shí)可行的培訓(xùn)目標(biāo)和計(jì)劃，健全制度，建立培訓(xùn)檔案，完善措施。采用各類形式，對各類人員采取有針對性地培訓(xùn)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和方法，做到全員培訓(xùn)與骨干培訓(xùn)相結(jié)合；強(qiáng)化全體工作人員對預(yù)防醫(yī)院感染的認(rèn)識與相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，把醫(yī)院感染的預(yù)防和控制工作始終貫穿于醫(yī)療活動中。第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定對本機(jī)構(gòu)工作人員的培訓(xùn)計(jì)劃，對全醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)

針對全體工作人員法制宣傳教育與實(shí)際工作相結(jié)合，規(guī)范化、制度化。醫(yī)院感染管理相關(guān)工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)

是對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行旨在提高業(yè)務(wù)技術(shù)能力的各種教育和培訓(xùn)活動專業(yè)技術(shù)知識的培訓(xùn)

將普及醫(yī)院感染管理知識作為提高醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)重要工作。對本機(jī)構(gòu)工作人員醫(yī)院感染管理的基礎(chǔ)理論和基本技能的培訓(xùn)，包括醫(yī)院感染的管理、醫(yī)院感染的監(jiān)測、預(yù)防和控制措施以及相關(guān)學(xué)科的知識，如抗菌藥物合理使用、微生物學(xué)、流行病學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和消毒學(xué)等。醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)針對全體工作人員法制宣傳教育第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的專業(yè)知識，并能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)工作。醫(yī)院管理專業(yè)人員素質(zhì)的高低，直接關(guān)系到醫(yī)院感染管理工作開展的好壞。具備良好的職業(yè)道德，扎實(shí)的專業(yè)知識，較強(qiáng)的管理能力，敏銳觀察問題、發(fā)現(xiàn)問題的能力，以及科學(xué)地解決問題的能力。第二十六條醫(yī)院感染專業(yè)人員應(yīng)當(dāng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的對醫(yī)院感染專業(yè)人員要求１應(yīng)當(dāng)在上崗前接受醫(yī)院感染專業(yè)課程培訓(xùn)并取得相應(yīng)的學(xué)分，經(jīng)考核合格后方可從事醫(yī)院感染管理工作；對醫(yī)院感染專業(yè)人員要求１應(yīng)當(dāng)在上崗前接受醫(yī)院感染專業(yè)課程培訓(xùn)對醫(yī)院感染專業(yè)人員要求２通過系統(tǒng)的醫(yī)院感染學(xué)基本理論和基本技能的學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，應(yīng)掌握較全面的流行病學(xué)、微生物學(xué)、傳染病學(xué)、消毒學(xué)、抗菌藥物合理使用以及醫(yī)院感染管理學(xué)等方面的基礎(chǔ)知識，進(jìn)而在工作實(shí)踐中能夠了解醫(yī)院感染的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸；醫(yī)院感染的發(fā)病機(jī)制，探討預(yù)防、治療醫(yī)院感染疾病的方法及手段；對醫(yī)院感染性疾病的正確評估，并能對在治療中發(fā)生的醫(yī)院感染性疾病患者的預(yù)后進(jìn)行綜合性評價(jià)；細(xì)菌耐藥的發(fā)生機(jī)制和抗菌藥物的合理使用，指導(dǎo)臨床合理用藥，提高抗感染藥物的療效；各種無菌操作技術(shù)方法，制訂正確的消毒隔離制度和職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度等。對醫(yī)院感染專業(yè)人員要求２通過系統(tǒng)的醫(yī)院感染學(xué)基本理論和基本技對醫(yī)院感染專業(yè)人員要求３醫(yī)院感染管理工作是一個(gè)系統(tǒng)工作，還應(yīng)當(dāng)學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，增強(qiáng)法制觀念；同時(shí)更需要具備科學(xué)的管理方法，充分調(diào)動大家的積極性，將醫(yī)院感染管理的意識貫穿到臨床工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)中。對醫(yī)院感染專業(yè)人員要求３醫(yī)院感染管理工作是一個(gè)系統(tǒng)工作，還應(yīng)第二十七條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的知識，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、工作規(guī)范和要求。工勤人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識，并在工作中正確運(yùn)用。醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)必須普及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一個(gè)工作人員，醫(yī)院內(nèi)每一個(gè)工作人員應(yīng)當(dāng)通力合作，共同參與完成醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。第二十七條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與醫(yī)務(wù)人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的教育培訓(xùn)醫(yī)師培訓(xùn)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)組織進(jìn)行對醫(yī)師（本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)生等）全面預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，達(dá)到相應(yīng)學(xué)時(shí)，合格后方能上崗，培訓(xùn)記錄可作為職稱晉升參考。護(hù)士培訓(xùn)定期進(jìn)行，對新上崗的護(hù)士應(yīng)將預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識教育作為崗前教育的一項(xiàng)重要內(nèi)容；還應(yīng)增加醫(yī)院感染新知識、新技術(shù)以及醫(yī)院感染監(jiān)測等知識。醫(yī)務(wù)人員預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的教育培訓(xùn)對工勤人員進(jìn)行基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離基礎(chǔ)知識培訓(xùn)工勤人員工作范圍廣、流動性大，并缺乏基本醫(yī)學(xué)常識；直接為病人服務(wù)，接觸病員污染的器具、衣物、排泄物、醫(yī)療廢物等機(jī)會較多，是醫(yī)院內(nèi)交叉感染的媒介，易造成醫(yī)院感染有必要對他們進(jìn)行衛(wèi)生知識基礎(chǔ)教育，加強(qiáng)無菌觀念，讓他們了解傳染病的預(yù)防知識，清潔與污染的區(qū)別，簡單消毒、隔離方法，洗手的意義和方法，以及醫(yī)療廢物的分類管理等。對工勤人員進(jìn)行基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離基礎(chǔ)知識培訓(xùn)對病人、陪住、探視家屬進(jìn)行消毒隔離基礎(chǔ)知識培訓(xùn)采用宣傳欄、科普書和入院須知等形式，進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育目的是增強(qiáng)清沽、衛(wèi)生觀念，配合落實(shí)醫(yī)院消毒隔離制度、探視及陪住制度，規(guī)范在醫(yī)院的行為。對病人、陪住、探視家屬進(jìn)行消毒隔離基礎(chǔ)知識培訓(xùn)第五章

監(jiān)督管理第二十八條

縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)和本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查?？h級以上地方政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)的法律法規(guī)及本辦法的規(guī)定，對所轄區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理情況進(jìn)行多種形式的監(jiān)督檢查。法律法規(guī)是一個(gè)廣義的概念，包括法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及規(guī)范性文件。第五章

監(jiān)督管理第二十八條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行第二十九條對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度及落實(shí)情況；針對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的各項(xiàng)工作和控制措施；消毒滅菌與隔離、醫(yī)療廢物管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)工作狀況；醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)的監(jiān)測工作情況；現(xiàn)場檢查。第二十九條對醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查的主要內(nèi)容第三十條

衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)責(zé)令限期整改或者暫時(shí)關(guān)閉相關(guān)科室或者暫停相關(guān)診療科目。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患的情形，未直接或者立即導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)及時(shí)糾正并責(zé)令醫(yī)療機(jī)構(gòu)限期整改。發(fā)現(xiàn)有可能導(dǎo)致患者的健康危害時(shí)的醫(yī)院感染問題，或者已經(jīng)造成了損傷患者的醫(yī)院感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)對所涉及的科室或者診療科目進(jìn)行關(guān)閉或者暫停，以確?；颊甙踩５谌畻l衛(wèi)生行政部門在檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)院感染隱患第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應(yīng)當(dāng)予以配合，不得拒絕和阻礙，不得提供虛假材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動配合監(jiān)督檢查，如實(shí)提供相關(guān)的資料，不得對衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督檢查進(jìn)行阻撓。第三十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對衛(wèi)生行政部門的檢查、調(diào)查取證等工作，應(yīng)法律責(zé)任主要分為民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任三類。本辦法主要調(diào)整的是在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作過程中產(chǎn)生的社會關(guān)系，這種關(guān)系主要是行政法律關(guān)系，因此辦法規(guī)定的法律責(zé)任主要是行政法律責(zé)任。是關(guān)于衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員未履行職責(zé)和義務(wù)所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任的規(guī)定法律責(zé)任主要分為民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任三類。是關(guān)于衛(wèi)生行政法律責(zé)任首先表現(xiàn)為行政處罰，有關(guān)行政處罰的設(shè)定必須依據(jù)《行政處罰法》。本辦法是國務(wù)院衛(wèi)生行政部門的部門規(guī)章，因此，設(shè)定一方面依據(jù)《傳染病防治法》，另一方面根據(jù)《行政處罰法》，在行政處罰權(quán)限范圍內(nèi)設(shè)定了處罰規(guī)定。行政法律責(zé)任首先表現(xiàn)為行政處罰，有關(guān)行政處罰的設(shè)定必須依據(jù)《第六章

罰則第三十二條

縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門未按照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理和對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報(bào)告、調(diào)查處理職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對衛(wèi)生行政主管部門主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人和相關(guān)責(zé)任人予以降級或者撤職的行政處分。嚴(yán)重后果主要是指造成了人員的傷殘或者死亡，且違法行為與后果存在直接因果關(guān)系。行政處分包括警告、記過、記大過、降級、撤職、開除。第六章

罰則第三十二條縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)是執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)定的主體，在預(yù)防控制醫(yī)院感染中起著最為重要的作用。醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作是降低醫(yī)院感染發(fā)生和醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)的重要基礎(chǔ)。醫(yī)院感染管理必須要堅(jiān)持預(yù)防為主的方針。因此，本辦法第二章組織管理重在完善和加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度、崗位責(zé)任制及其管理體系，第三章預(yù)防與控制重在規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)實(shí)施的有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防、控制的各項(xiàng)措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)是執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)定的主體，在預(yù)防控制醫(yī)院感染中起著最為重第三十三條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，給予警告并通報(bào)批評；情節(jié)嚴(yán)重的，對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分：未建立或者未落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度、工作規(guī)范；未設(shè)立醫(yī)院感染管理部門、分管部門以及指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作；違反對醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范；違反無菌操作技術(shù)規(guī)范和隔離技術(shù)規(guī)范；未對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；未對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露提供職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。第三十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法，有下列行為之一的，由縣級以對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分，僅在情節(jié)嚴(yán)重時(shí)適用。指負(fù)有直接、主要責(zé)任的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和執(zhí)行人員。如院長、主管副院長、醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)人、從事醫(yī)院感染管理工作的人員或主管該項(xiàng)工作的人員等。對違法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)令改正，逾期不改的，給予警告并通報(bào)批評。責(zé)令改正、通報(bào)批評的措施不屬于行政制裁，而是屬于行政強(qiáng)制措施。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取行政強(qiáng)制措施，無須任何前置條件，只要存在違法行為即可實(shí)施。對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分，僅在情節(jié)第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采取預(yù)防和控制措施或者發(fā)生醫(yī)院感染未及時(shí)采取控制措施，造成醫(yī)院感染暴發(fā)、傳染病傳播或者其他嚴(yán)重后果的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和直接責(zé)任人員給予降級、撤職、開除的行政處分；情節(jié)嚴(yán)重的，依照《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定，可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第三十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本辦法規(guī)定，未采取預(yù)防和控制措施或者《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《傳染病防治法》規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，通報(bào)批評，給予警告；造成傳染病傳播、流行或者其它嚴(yán)重后果的，對負(fù)責(zé)任的主管人員和其它直接責(zé)任人員，依法給予降級、撤職、開除的處分，并可以依法吊銷有關(guān)責(zé)任人員的職業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：《傳染病防治法》第六十九條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《傳染病防治法》（一）未按照規(guī)定承擔(dān)本單位的傳染病預(yù)防、控制工作、醫(yī)院感染控制任務(wù)和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作的；（二）未按照規(guī)定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔榛蛘唠[瞞、謊報(bào)、緩報(bào)傳染病疫情的；（三）發(fā)現(xiàn)傳染病疫情時(shí)，未按照規(guī)定對傳染病病人、疑似傳染病病人提供醫(yī)療救護(hù)、現(xiàn)場救援、接診、轉(zhuǎn)診的，或者拒絕接受轉(zhuǎn)診的；（四）未按照規(guī)定對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒或者無害化處理的；（五）未按照規(guī)定對醫(yī)療器械進(jìn)行消毒或者對按照規(guī)定一次使用的醫(yī)療器具未予銷毀，再次使用的；（六）在醫(yī)療救治過程中未按照規(guī)定保管醫(yī)學(xué)記錄資料的；（七）故意泄露傳染病病人、病原攜帶者、疑似傳染病病人、密切接觸者涉及個(gè)人隱私的有關(guān)信息、資料的。（一）未按照規(guī)定承擔(dān)本單位的傳染病預(yù)防、控制工作、醫(yī)院感染控第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報(bào)告的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門通報(bào)批評；造成嚴(yán)重后果的，對負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予降級、撤職、開除的處分。第三十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)事件未按本辦法規(guī)定報(bào)告的報(bào)告是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)的一項(xiàng)重要職責(zé)，其目的是使有關(guān)部門及時(shí)掌握和控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件，保證各方面專業(yè)技術(shù)力量的支持，防止危害的蔓延。本辦法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行報(bào)告責(zé)任的情形設(shè)定了應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法律責(zé)任。報(bào)告是醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)的一項(xiàng)重要職責(zé)，其目的是使有第七章

附則第三十六條本辦法中下列用語的含義：（一）醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（二）醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。第七章

附則第三十六條本辦法中下列用語的含義：（三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（四）消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。（五）滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。（三）醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)第三十七條中國人民解放軍醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作，由中國人民解放軍衛(wèi)生部門歸口管理。第三十八條采供血機(jī)構(gòu)與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的醫(yī)源性感染預(yù)防與控制管理參照本辦法。第三十九條本辦法自2006年9月1日起施行，原2000年11月30日頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》同時(shí)廢止。第三十七條中國人民解放軍醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理工作，由中國醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染定義Nosocomial

Infection,

Hospital

Infection

或

Hospital

acquired

Infection是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。

醫(yī)院感染定義Nosocomial

Infection,

H屬于醫(yī)院感染

無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。本次感染直接與上次住院有關(guān)。在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。屬于醫(yī)院感染

無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感屬于醫(yī)院感染新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。屬于醫(yī)院感染新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。不屬于醫(yī)院感染

皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)。由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、

水痘等?；颊咴械穆愿腥驹卺t(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。不屬于醫(yī)院感染

皮膚粘膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn)醫(yī)院感染報(bào)告可按臨床診斷報(bào)告力求做出病原學(xué)診斷醫(yī)院感染報(bào)告可按臨床診斷報(bào)告謝謝！謝謝！演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法2006年6月15日衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過2006年9月1日起施行2006年6月15日衛(wèi)生部部務(wù)會議討論通過醫(yī)院感染管理辦法課件術(shù)語醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染屬醫(yī)院感染。醫(yī)源性感染：指在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。術(shù)語醫(yī)院感染：指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期醫(yī)院感染強(qiáng)調(diào)的是在醫(yī)院這個(gè)場所發(fā)生的感染。感染發(fā)生的場所局限于有住院病人的醫(yī)院。醫(yī)源性感染強(qiáng)調(diào)的是患者接受醫(yī)療服務(wù)過程中由病原體所致的感染。場所包括了所有從事醫(yī)學(xué)診療活動的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院感染強(qiáng)調(diào)的是在醫(yī)院這個(gè)場所發(fā)生的感染。醫(yī)源性感染強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。消毒：指用化學(xué)、物理、生物的方法殺滅或者消除環(huán)境中的病原微生物。滅菌：殺滅或者消除傳播媒介上的一切微生物，包括致病微生物和非致病微生物，也包括細(xì)菌芽胞和真菌孢子。醫(yī)院感染暴發(fā)：指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例第一章

總則第一條

宗旨

加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。依據(jù)

《傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等法律、行政法規(guī)的規(guī)定。第一章

總則第一條第二條

醫(yī)院感染管理內(nèi)涵是各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員針對診療活動中存在的醫(yī)院感染、醫(yī)源性感染及相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的預(yù)防、診斷和控制活動。不局限于對感染的預(yù)防、診斷和控制，還包括了對相關(guān)危險(xiǎn)因素的甄別和干預(yù)。第二條醫(yī)院感染管理內(nèi)涵第三條

適用范圍和總體要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照本辦法的規(guī)定實(shí)施醫(yī)院感染管理工作。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)，按照《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的保護(hù)，提供必要的防護(hù)物品，針對感染的危險(xiǎn)因素進(jìn)行防范；醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)當(dāng)提高職業(yè)安全意識，正確實(shí)施安全防護(hù)措施，預(yù)防職業(yè)性的健康損害。第三條適用范圍和總體要求第四條

行政管理部門衛(wèi)生部負(fù)責(zé)全國醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理工作。屬地化管理第四條行政管理部門屬地化管理第二章

組織管理第五條

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染管理責(zé)任制

組織管理的第一要素，各司其責(zé)。制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和工作規(guī)范

制度是管理的基礎(chǔ)與保證嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，防止傳染病病原體、耐藥菌、條件致病菌及其他病原微生物的傳播。第二章

組織管理第五條各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)各司其責(zé)醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)水平配合各司其責(zé)醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)水平配合醫(yī)院感染的管理制度醫(yī)院感染管理制度

結(jié)合醫(yī)院的具體情況制定醫(yī)院感染管理工作制度

根據(jù)醫(yī)院感染管理制度結(jié)合各臨床科室的具體情況就工作內(nèi)容制定的制度醫(yī)院感染工作流程

根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染的原則及醫(yī)院感染管理制度結(jié)合具體的工作過程，制定的程序化的規(guī)則。醫(yī)院感染管理評價(jià)方法

根據(jù)醫(yī)院感染管理的制度結(jié)合醫(yī)院的質(zhì)量管理體系，對醫(yī)院管理的實(shí)效進(jìn)行考核的規(guī)定。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

通過有效的監(jiān)測，不斷尋找易感因素、易感環(huán)節(jié)，易感染部位，采取有效的干預(yù)措施，將人為因素或者醫(yī)源性因素降低到可以接受的水平，最大限度地控制感染發(fā)生。醫(yī)院感染的管理制度醫(yī)院感染管理制度結(jié)合醫(yī)院的具體第六條

組織形式住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門。住院床位總數(shù)在100張以下的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專（兼）職人員罰則第三十二條第（二）款

未做到者由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門責(zé)令改正，逾期不改的，給予警告并通報(bào)批評；情節(jié)嚴(yán)重的，對主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人給予降級或者撤職的行政處分。第六條組織形式罰則第三十二條第（二）款未第七條

醫(yī)院感染管理委員會組成：醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、臨床科室、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)部門、藥事管理部門、設(shè)備管理部門、后勤管理部門及其他有關(guān)部門的主要負(fù)責(zé)人，具有廣泛性和多學(xué)科性。主任委員：由醫(yī)院院長或者主管醫(yī)療工作的副院長擔(dān)任。是醫(yī)院感染管理的最高決策組織，工作模式應(yīng)是在院長或主管醫(yī)療工作的副院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。第七條醫(yī)院感染管理委員會是醫(yī)院感染管理的最高決策組醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)1認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；對國家衛(wèi)生行政部門頒布的醫(yī)院感染管現(xiàn)方面的法律法規(guī)、各種相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)等應(yīng)認(rèn)真組織宣傳、落實(shí)，并結(jié)合醫(yī)院的具體工作制定本院的預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度，對醫(yī)院所制定的各項(xiàng)制度應(yīng)組織定期的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時(shí)反饋，醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)1認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)2根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；結(jié)合國家的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對基本設(shè)施和工作流程（應(yīng)包括醫(yī)院物品管理流程）方案進(jìn)行審查。避免基建的盲目性、隨意性與非專業(yè)性。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)2根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)3研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)；應(yīng)對醫(yī)院感染管理部門制定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃的科學(xué)性、可操作性、針對性和時(shí)效性進(jìn)行研究，以確保醫(yī)院感染控制工作目標(biāo)明確，方法得當(dāng)，效果明顯。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)3研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)4研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；每年應(yīng)當(dāng)結(jié)合本醫(yī)院的感染監(jiān)測信息，研究與確定本醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)部門、重點(diǎn)科室與重點(diǎn)流程。對可能存在的危險(xiǎn)因素采取必要和有效的干預(yù)措施，為保證干預(yù)措施的落實(shí)，應(yīng)當(dāng)明確各相關(guān)部門在預(yù)防與控制中的職責(zé)。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)4研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)5研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；包括事件發(fā)生的報(bào)告體系、調(diào)查體系、應(yīng)急措施等內(nèi)容，力爭一旦發(fā)生不可預(yù)知的醫(yī)院感染事件時(shí)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并在第一時(shí)間采取果斷措施，將不良事件造成的影響降到最低。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)5研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)6建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；將定期開會用制度的形式加以約束，以保證委員會能定期研究協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理中的問題，真正發(fā)揮決策作用。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)6建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)7根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；應(yīng)配合藥事管理委員會針對醫(yī)院病原微生物的特點(diǎn)和流行趨勢，提出醫(yī)院合理使用抗菌藥物的建議，并根據(jù)醫(yī)院感染的監(jiān)測數(shù)據(jù)及耐藥菌的變化趨進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)7根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀,配醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)8其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。除常規(guī)途徑外，也可能發(fā)生非常規(guī)性途徑的傳播與暴發(fā)，如傳染病或不明原因感染性疾病在醫(yī)院內(nèi)的傳播。因此，與醫(yī)院感染相關(guān)的未盡事宜，也應(yīng)納入醫(yī)院感染管理委員會的工作任務(wù)中，確保醫(yī)院感染管理委員成為醫(yī)院感染控制的最高決策組織。醫(yī)院感染管理委員會的職責(zé)8其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員定位醫(yī)院感染管理工作的具體執(zhí)行者具體負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)雙重職能工作。定位既體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理工作的管理職能，又突出了醫(yī)院感染工作的技術(shù)性和專業(yè)特點(diǎn)。為醫(yī)院感染管理專（兼）職人員更好地發(fā)揮作用奠定了基礎(chǔ)。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員定位醫(yī)醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)1對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；體現(xiàn)了醫(yī)院感染管理專（兼）職人員的監(jiān)督和指導(dǎo)職能，通過檢查可以督促臨床醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)行制度中提高依從性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理中的薄弱環(huán)節(jié)，加以糾正，避免不良事件的發(fā)生。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)2對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；采用科學(xué)的方法，開展醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測，對監(jiān)測的數(shù)據(jù)加以分析，找出危險(xiǎn)因素，并能夠及時(shí)向有關(guān)部門進(jìn)行反饋，盡可能找到感染可能發(fā)生的證據(jù)，并針對問題采取相應(yīng)的措施，發(fā)揮預(yù)警與防范作用。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)3對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；應(yīng)將醫(yī)院感染發(fā)生的趨勢、病原微生物的特點(diǎn)、重點(diǎn)科室與重點(diǎn)部位進(jìn)行調(diào)查分析，并將有關(guān)情況定期向醫(yī)院感染管理委員會或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人報(bào)告，使其較全面的了解醫(yī)院感染的狀況，以便在重大決策中充分考慮醫(yī)院感染控制的問題，利于醫(yī)院的良性發(fā)展。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)4對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；應(yīng)當(dāng)掌握醫(yī)院感染控制的新進(jìn)展與新理念，為醫(yī)院的環(huán)境、物品、設(shè)施的清潔、醫(yī)用衛(wèi)生用品及無菌醫(yī)療器具的消毒與滅菌、醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生及無菌操作技術(shù)的實(shí)施以及醫(yī)療廢物的管理等方面進(jìn)行適時(shí)的指導(dǎo)。有效切斷外源性感染的傳播途徑，最大限度的降低外源性病原微生物的傳播引起的醫(yī)院感染。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)5對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；應(yīng)承擔(dān)采取有效措施控制傳染病在醫(yī)院內(nèi)傳播的職責(zé)，以便在診療過程中對既患基礎(chǔ)病又合并傳染病的患者采取必要的隔離措施，保證醫(yī)患雙方的安全。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)6對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；包括醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的基本知識、醫(yī)務(wù)人員消毒滅菌技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防隔離的技術(shù)、防護(hù)用品的科學(xué)應(yīng)用、職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理以及發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告方式和報(bào)告渠道等，爭取最大限度的降低職業(yè)暴露和職業(yè)傷害的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)務(wù)人員的安全。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)7對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；應(yīng)當(dāng)對醫(yī)院感染的暴發(fā)保持高度的警惕性，一方面應(yīng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)，另一方面對醫(yī)院感染的暴發(fā)事件進(jìn)行積極的調(diào)查取證和分析，按規(guī)定的時(shí)限和途徑進(jìn)行報(bào)告，并有能力針對發(fā)生的問題提出控制措施。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)8對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院各級各類人員采取不同的方式進(jìn)行預(yù)防控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。（崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育、基本衛(wèi)生學(xué)和消毒隔離知識的培訓(xùn)）醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)9參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；承擔(dān)參與職責(zé)，特別是應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院耐藥菌的流行趨勢，限制或指導(dǎo)臨床抗菌藥物的合理使用，其中也可視醫(yī)院感染管理專職人員的業(yè)務(wù)背景和水平，參與臨床抗菌藥物的會診工作。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)10對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；資質(zhì)審核，避免醫(yī)院因使用不合格器具帶來的醫(yī)療安全隱患。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職責(zé)11、12組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；針對醫(yī)院感染的現(xiàn)狀開展研究性的工作，適應(yīng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的需要，不斷推動醫(yī)院感染預(yù)防和控制水平的提高。完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。醫(yī)院感染管理部門、分管部門及醫(yī)院感染管理專（兼）職人員主要職衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組組成：醫(yī)院感染管理、疾病控制、傳染病學(xué)、臨床檢驗(yàn)、流行病學(xué)、消毒學(xué)、臨床藥學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)的專家。醫(yī)院感染涉及多個(gè)學(xué)科與領(lǐng)域，醫(yī)院感染專家組需多方面的專家。第九條

衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組組成：醫(yī)院感染管理、疾病控制、衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組主要職責(zé)研究起草有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)院感染診斷的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范；對全國醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)；對全國醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析；對全國重大醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；完成衛(wèi)生部交辦的其他工作。第九條

衛(wèi)生部醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組主要職責(zé)第九條省級衛(wèi)生行政部門專家組職責(zé)省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感染預(yù)防與控制專家組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本地區(qū)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性工作。發(fā)揮著非常重要的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和技術(shù)支持作用。在省衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下結(jié)合本地實(shí)際情況，進(jìn)行醫(yī)院感染管理的策略研究，并提供咨詢意見。根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的技術(shù)性標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，擬訂相應(yīng)的實(shí)施細(xì)則。對本地區(qū)的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行技術(shù)性指導(dǎo)。協(xié)助對本地區(qū)發(fā)生的醫(yī)院感染事件進(jìn)行調(diào)查、分析，提出處理建議。對本地區(qū)醫(yī)院感染發(fā)生狀況及危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查、分析。對本地區(qū)醫(yī)院感染管理的相關(guān)課題進(jìn)行研究。完成省衛(wèi)生行政部門交給的其他相關(guān)任務(wù)。第十條省級衛(wèi)生行政部門專家組職責(zé)省級人民政府衛(wèi)生行政部門成立醫(yī)院感第三章

預(yù)防與控制第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制