醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

與維權(quán)保障1醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

與維權(quán)保障1依法行醫(yī)規(guī)范行醫(yī)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)順利進(jìn)行的根本保障依法定程序全面落實(shí)患方權(quán)力---防范和降低糾紛和風(fēng)險(xiǎn)的最佳方法2依法行醫(yī)規(guī)范行醫(yī)2醫(yī)療相關(guān)法律民法通則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法母嬰保健法國境衛(wèi)生檢疫法藥品管理法紅十字會(huì)法傳染病防治法獻(xiàn)血法職業(yè)病防治法人口與計(jì)劃生育法食品衛(wèi)生法消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法關(guān)于人身損害賠償法律適用的解釋

3醫(yī)療相關(guān)法律民法通則醫(yī)療相關(guān)行政法規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例血液制品管理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例母嬰保健法實(shí)施辦法傳染病防治法實(shí)施辦法4醫(yī)療相關(guān)行政法規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例4醫(yī)療相關(guān)衛(wèi)生規(guī)章全國醫(yī)院工作條例臨床用血管理辦法醫(yī)院工作制度診療科目名錄醫(yī)院機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院工作人員職責(zé)醫(yī)師資格考試暫行辦法護(hù)士管理辦法醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍暫行規(guī)定醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（7月1日起施行）《處方管理辦法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的配套文件：病歷管理規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范5醫(yī)療相關(guān)衛(wèi)生規(guī)章全國醫(yī)院工作條例醫(yī)療相關(guān)衛(wèi)生規(guī)章《處方管理辦法》1\不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句2\患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重3\藥品通用名稱4\麻醉藥品和第一類精神藥品《知情同意書》。(診斷證明\患者身份證明\代辦人身份證明)

6醫(yī)療相關(guān)衛(wèi)生規(guī)章《處方管理辦法》6醫(yī)療事故---基本慨念

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)

療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法

律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療

護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者

人身損害的事故。7醫(yī)療事故---基本慨念

醫(yī)療機(jī)醫(yī)療事故---構(gòu)成要件主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員階段發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中性質(zhì)具有違法性主觀因素行為人存在過失行為后果造成患者人身損害必然聯(lián)系違法行為與患者遭受的

損害之間存在因果關(guān)系8醫(yī)療事故---構(gòu)成要件主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)醫(yī)療事故---等級(jí)設(shè)置一級(jí)造成患者死亡、重度殘疾二級(jí)造成患者中度殘疾、器官組織

損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙三級(jí)造成患者輕度殘疾、器官組織

損傷導(dǎo)致一般功能障礙醫(yī)療事

故處理?xiàng)l例四級(jí)造成患者明顯人身損害的其他

后果母嬰保健法實(shí)施辦法9醫(yī)療事故---等級(jí)設(shè)置一級(jí)造成患者死亡、重度殘疾9中華醫(yī)學(xué)會(huì)---鑒定職責(zé)疑難的醫(yī)療事故爭議復(fù)雜的醫(yī)療事故爭議全國重大影響的醫(yī)療事故爭議必要時(shí)由它鑒定的醫(yī)療事故爭議國務(wù)院衛(wèi)生行政部門委托省級(jí)衛(wèi)生行政部門委托高級(jí)人民法院委托10中華醫(yī)學(xué)會(huì)---鑒定職責(zé)疑難的醫(yī)療事故爭議10侵權(quán)免責(zé)情形

侵權(quán)民事責(zé)任緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果病情異?；蝮w質(zhì)特殊引發(fā)醫(yī)療意外醫(yī)學(xué)技術(shù)局限而無法預(yù)料或不能防范

的不良后果無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果因不可抗力造成不良后果11侵權(quán)免責(zé)情形

侵權(quán)民事責(zé)任緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果11知情告知文書化

維權(quán)舉證主動(dòng)化2002年4月1日前，“誰主張誰舉證”2002年4月1日后，“舉證責(zé)任倒置”限期提交證據(jù)，依法舉證最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8款

因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療行為無過錯(cuò)，與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任。12知情告知文書化

維權(quán)舉證主動(dòng)化2002年4月1日前，“誰主張規(guī)范行醫(yī)---三化原則1.診療活動(dòng)程序規(guī)范化2.實(shí)際操作規(guī)范化3.醫(yī)療環(huán)節(jié)合法化

13規(guī)范行醫(yī)---三化原則1.診療活動(dòng)程序規(guī)范化13醫(yī)療責(zé)任(1)1.違反---衛(wèi)生法規(guī)2.違反---技術(shù)規(guī)范3.違反---規(guī)章制度4.違背---醫(yī)療規(guī)程5.未盡---特別注意義務(wù)6.未全面履行---告知義務(wù)14醫(yī)療責(zé)任(1)1.違反---衛(wèi)生法規(guī)14醫(yī)療責(zé)任(2)下述過失，不能成為免責(zé)的理由1.醫(yī)學(xué)知識(shí)局限2.臨床經(jīng)驗(yàn)不足3.醫(yī)療技術(shù)設(shè)備局限4.管理環(huán)節(jié)的脫節(jié)15醫(yī)療責(zé)任(2)下述過失，不能成為免責(zé)的理由15醫(yī)療責(zé)任

---表現(xiàn)形式1.診斷缺陷2.治療缺陷3.護(hù)理缺陷4.檢查缺陷5.麻醉缺陷6.搶救缺陷7.病歷缺陷8.相關(guān)實(shí)物證據(jù)缺陷9.其他16醫(yī)療責(zé)任

---表現(xiàn)形式1.診斷缺陷2.治療缺陷16醫(yī)療責(zé)任

---多發(fā)環(huán)節(jié)1.周未、節(jié)假日醫(yī)務(wù)人員較少時(shí)2.交接班或就餐時(shí)間3.轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院環(huán)節(jié)4.醫(yī)生與護(hù)士交接環(huán)節(jié)5.上下級(jí)醫(yī)生交接環(huán)節(jié)17醫(yī)療責(zé)任

---多發(fā)環(huán)節(jié)1.周未、節(jié)假日醫(yī)務(wù)人員較少時(shí)17知情權(quán)落實(shí)（1）“三心醫(yī)師”基本要求1.責(zé)任心2.愛心3.同情心4.換位思考和溝通理解18知情權(quán)落實(shí)（1）“三心醫(yī)師”基本要求18知情權(quán)落實(shí)（2）

了解患者依法享有的基本權(quán)利生命權(quán)健康權(quán)身體權(quán)身份權(quán)就診權(quán)選擇權(quán)知情權(quán)同意權(quán)名譽(yù)權(quán)肖像權(quán)隱私權(quán)尸體處分權(quán)要求賠償權(quán)19知情權(quán)落實(shí)（2）

了解患者依法享有的基本權(quán)利生命權(quán)知情權(quán)落實(shí)（3）

老人告知:1\意識(shí)清楚---本人告知；無文化的，按手印+二位見證人；無法作筆錄，公證2\意識(shí)不清楚---近親屬告知；無近親屬，社區(qū)告知，公證20知情權(quán)落實(shí)（3）

老人告知:20病案管理—病歷審查

1、及時(shí)修正或補(bǔ)正制度（上級(jí)醫(yī)師）2、及時(shí)簽章制度（科主任）3、及時(shí)歸檔制度（完整性審查）4、封存病歷后續(xù)記錄制度（封存復(fù)印件+封存時(shí)間）21病案管理—病歷審查

1、及時(shí)修正或補(bǔ)正制度（上級(jí)醫(yī)師）21病案管理—病歷對(duì)應(yīng)

對(duì)應(yīng)一：病程記錄與護(hù)理記錄對(duì)應(yīng)二：化驗(yàn)與病程記錄對(duì)應(yīng)三：病情時(shí)間與記錄時(shí)間對(duì)應(yīng)四：醫(yī)囑與病程記錄對(duì)應(yīng)五：護(hù)理等級(jí)與記錄對(duì)應(yīng)六：出院錄與門診記錄22病案管理—病歷對(duì)應(yīng)

對(duì)應(yīng)一：病程記錄與護(hù)理記錄22病案管理—病歷復(fù)印

1、申請(qǐng)制度（身份審查）2、專人負(fù)責(zé)制度（隨身管理）3、蓋章簽期制度（時(shí)間+頁碼）4、長期保管制度（30年）5、攝片出借制度（借閱人）23病案管理—病歷復(fù)印

1、申請(qǐng)制度（身份審查）23內(nèi)科篇—主體（一）

外請(qǐng)專家會(huì)診1、外院專家會(huì)診登記程序邀請(qǐng)函---受托函（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法17條）2、專家簽字確認(rèn)制臺(tái)州胰損案（否認(rèn)會(huì)診）24內(nèi)科篇—主體（一）

外請(qǐng)專家會(huì)診24內(nèi)科篇-主體（二）

助理醫(yī)師1、助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第30條2、執(zhí)業(yè)行為確認(rèn)制---兒科化腦案25內(nèi)科篇-主體（二）

助理醫(yī)師25內(nèi)科篇-主體（三）

專家會(huì)診

1、三次門診不確診---會(huì)診制度（九級(jí)教授---十四次無診斷）2、會(huì)診簽字26內(nèi)科篇-主體（三）

專家會(huì)診26內(nèi)科篇-主體（四）

進(jìn)修醫(yī)師值班

1、危重病人上級(jí)醫(yī)師坐診（3齡童魚腥草藥物過敏案-無上級(jí)醫(yī)師）2、會(huì)診記錄（湖州電話會(huì)診案）27內(nèi)科篇-主體（四）

進(jìn)修醫(yī)師值班27內(nèi)科篇-知情權(quán)（一）

告知項(xiàng)目1、有創(chuàng)檢查、治療---腰穿、化療、放療、特殊藥物、造影檢查（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)案）腮腺癌放療告知缺失案、氯硝安定案、奮乃靜案2、病況及治療風(fēng)險(xiǎn)方案療程告知、后續(xù)方案告知---纖維增多癥伴瓣膜關(guān)閉不關(guān)案；胰腺癌伽瑪?shù)斗治龈嬷?8內(nèi)科篇-知情權(quán)（一）

告知項(xiàng)目28內(nèi)科篇-知情權(quán)（二）

告知對(duì)象1、本人告知《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《民法通則》2、委托告知---中風(fēng)案（子女告知）3、公證告知（老年）29內(nèi)科篇-知情權(quán)（二）

告知對(duì)象29內(nèi)科篇-知情權(quán)（三）

告知形式1、書面（陪人）--跳樓案2、通俗（腦疝案、先白）3、可辯別（降糖藥餐前）30內(nèi)科篇-知情權(quán)（三）

告知形式30內(nèi)科篇–知情權(quán)（四）

告知內(nèi)容1、目前病況、愈后可能（魚刺案）2、治療方法和手段，可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)3、治療效果

31內(nèi)科篇–知情權(quán)（四）

告知內(nèi)容31內(nèi)科篇-程序（一）

門診告知1、門診病歷寫明（住院、拒絕），無須患方確認(rèn)（毒菇案）2、復(fù)診時(shí)間明確（糖尿病血糖復(fù)查一周）3、代配藥注明（冠心病死亡案）32內(nèi)科篇-程序（一）

門診告知32內(nèi)科篇-程序（二）

出院告知1、復(fù)查時(shí)間（頸淋核案一個(gè)月藥）2、簽字確認(rèn)3、書面告知留檔33內(nèi)科篇-程序（二）

出院告知33內(nèi)科篇-程序（三）

轉(zhuǎn)院告知1、目前病況及不良后果2、轉(zhuǎn)院建議（真菌腦炎案）3、簽字確認(rèn)34內(nèi)科篇-程序（三）

轉(zhuǎn)院告知34內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（一）

大病歷1、采集時(shí)間8小時(shí)內(nèi)（日、時(shí)、分）入院九小時(shí)？2、過敏史（青霉素）、既往史（一側(cè)甲狀腺切除）3、月經(jīng)史（手術(shù)時(shí)間---大出血）4、既往史（糖尿病家族史10%GS、伽瑪?shù)堵晕秆资罚?5內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（一）

大病歷35內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（二）

病程記錄1、下級(jí)醫(yī)生經(jīng)確認(rèn)2、記錄時(shí)間（日、時(shí)、分）與護(hù)理記錄相吻合（蘭溪案）3、與醫(yī)囑吻合（激素案）4、病危（1次/天）病重（2次/天）主治首次查房（48小時(shí)）36內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（二）

病程記錄36內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（三）

有創(chuàng)告知1、腰穿、造影、用藥等風(fēng)險(xiǎn)告知、同意（再造影案、甘露醇）2、本人簽字同意及家屬確認(rèn)3、溝通無限37內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（三）

有創(chuàng)告知37內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（四）

急診病歷1、時(shí)間性（年月日時(shí)分）2、記錄的階段性（省醫(yī)輸液案心電圖時(shí)間）3、醫(yī)療建議（復(fù)診、住院、隨診）（車禍案）38內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（四）

急診病歷38內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（一）

用藥規(guī)范1、年齡---老齡、幼兒（氯硝安定案、棕色合劑）2、毒性藥物（耳毒：土布霉素案、丁胺卡那案）3、過敏藥物（頭孢---青霉素）39內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（一）

用藥規(guī)范39內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（二）

診斷規(guī)范1、門診三次---確診（會(huì)診---黃肝案）2、轉(zhuǎn)診建議（無CT、MR等檢查設(shè)備）3、病名規(guī)范（先白案）40內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（二）

診斷規(guī)范40內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（三）

醫(yī)囑與執(zhí)行1、內(nèi)容與時(shí)間（不得涂改，只得取銷）2、醫(yī)囑者簽字（病歷真實(shí)性）2、執(zhí)行者簽字（落實(shí)確認(rèn)---嘉善案、肺心案）3、時(shí)間確認(rèn)41內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（三）

醫(yī)囑與執(zhí)行41內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（四）搶救與記錄1、搶救記錄時(shí)間性（6小時(shí)---金華案）2、記錄者身份（資質(zhì)者確認(rèn)）3、操作與時(shí)間的對(duì)應(yīng)性（臺(tái)州案給氧時(shí)間爭議、用藥時(shí)間爭議）4、時(shí)間具體到分42內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（四）搶救與記錄42內(nèi)科篇-管理與規(guī)則（一）取證人員法定身份1、本人其及代理人（性病同居者案）2、死亡患者近親屬或其代理人（親屬委托公證）3、保險(xiǎn)公司43內(nèi)科篇-管理與規(guī)則（一）取證人員法定身份43內(nèi)科篇-管理與規(guī)則（二）取證法定內(nèi)容-客觀病歷1、門診病歷及住院志2、影像資料及特殊檢查資料3、手術(shù)同意書4、護(hù)理記錄出院錄44內(nèi)科篇-管理與規(guī)則（二）取證法定內(nèi)容-客觀病歷44內(nèi)科篇-管理與規(guī)則（三）證據(jù)確認(rèn)1、蓋章確認(rèn)，注明時(shí)間（確保真實(shí)性與時(shí)效性）2、封存病歷與復(fù)印病歷3、被搶后的報(bào)案程序與沖突時(shí)的公證程序45內(nèi)科篇-管理與規(guī)則（三）證據(jù)確認(rèn)45外科篇—主體（一）

外請(qǐng)專家會(huì)診1、外院專家會(huì)診登記程序邀請(qǐng)函---受托函（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法17條）安吉血栓案2、專家簽字確認(rèn)制臺(tái)州胰損案（否認(rèn)會(huì)診）46外科篇—主體（一）

外請(qǐng)專家會(huì)診46外科篇-主體（二）

助理醫(yī)師1、助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第30條2、執(zhí)業(yè)行為確認(rèn)制---大腸癌手術(shù)案、湖州腦炎案47外科篇-主體（二）

助理醫(yī)師47外科篇-主體（三）

專家會(huì)診

1、三次門診不確診---會(huì)診制度（胰腺癌未切片）2、會(huì)診簽字48外科篇-主體（三）

專家會(huì)診48外科篇-主體（四）

進(jìn)修醫(yī)師值班

1、危重病人上級(jí)醫(yī)師會(huì)診（心臟修補(bǔ)術(shù)后）2、會(huì)診記錄（外地專家會(huì)診會(huì)診記錄）49外科篇-主體（四）

進(jìn)修醫(yī)師值班49外科篇-知情權(quán)（一）

告知項(xiàng)目1、有創(chuàng)檢查、治療---腰穿、化療、放療、特殊藥物、造影檢查（湖州造影案）2、術(shù)前告知腮腺癌放療告知缺失案、食管癌脾切除案、腦外傷死亡告知2、病況及治療風(fēng)險(xiǎn)方案青胰腺癌伽瑪?shù)斗治龈嬷?0外科篇-知情權(quán)（一）

告知項(xiàng)目50外科篇-知情權(quán)（二）

告知對(duì)象1、本人告知《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《民法通則》2、委托告知---胃癌（子女告知）3、公證告知（無子女老年人）51外科篇-知情權(quán)（二）

告知對(duì)象51外科篇-知情權(quán)（三）

告知形式1、書面化（陪人）--放療致面神經(jīng)癱案2、通俗化（先白、急淋、脊髓損傷）3、字跡可辯別（斷指延誤爭議案）52外科篇-知情權(quán)（三）

告知形式52外科篇–知情權(quán)（四）

告知內(nèi)容1、目前病況、愈后可能（再截肢案）2、治療方法和手段，可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)3、治療效果（纖維增多癥爭議案）4、安全告知：電器等（眼損案、空調(diào)墜落案）

53外科篇–知情權(quán)（四）

告知內(nèi)容53外科篇-程序（一）

門診告知1、門診病歷寫明（住院、拒絕），無須患方確認(rèn)（隨診？留觀？）2、復(fù)診時(shí)間明確（三日后復(fù)查）3、代配藥注明（竇道換藥案）54外科篇-程序（一）

門診告知54外科篇-程序（二）

出院告知1、復(fù)查時(shí)間（骨折術(shù)后一個(gè)月后復(fù)查）2、簽字確認(rèn)3、書面告知留檔55外科篇-程序（二）

出院告知55外科篇-程序（三）

轉(zhuǎn)院告知1、目前病況及不良后果2、轉(zhuǎn)院建議（腦外傷死亡案）3、簽字確認(rèn)56外科篇-程序（三）

轉(zhuǎn)院告知56外科篇-病歷證據(jù)（一）

大病歷1、采集時(shí)間8小時(shí)內(nèi)（日、時(shí)、分）入院九小時(shí)？2、既往史（一側(cè)甲狀腺切除）3、月經(jīng)史（手術(shù)時(shí)間---大出血）4、既往史（糖尿病家族史10%GS、伽瑪?shù)堵晕秆资罚?7外科篇-病歷證據(jù)（一）

大病歷57外科篇-病歷證據(jù)（二）

病程記錄1、下級(jí)醫(yī)生經(jīng)確認(rèn)（腸癌術(shù)后）2、記錄時(shí)間（日、時(shí)、分）與護(hù)理記錄相吻合（燒傷案）3、病危（1次/天）病重（2次/天）主治首次查房（48小時(shí)）58外科篇-病歷證據(jù)（二）

病程記錄58外科篇-病歷證據(jù)（三）

有創(chuàng)告知1、腰穿、造影、用藥、放療、化療等風(fēng)險(xiǎn)告知、同意2、本人簽字同意及家屬確認(rèn)3、溝通無限59外科篇-病歷證據(jù)（三）

有創(chuàng)告知59外科篇-病歷證據(jù)（四）

急診病歷1、時(shí)間性（年月日時(shí)分?jǐn)嘀赴搁T診病歷）2、記錄的階段性（就診時(shí)間、檢查時(shí)間、手術(shù)時(shí)間）3、醫(yī)療建議（復(fù)診、住院、隨診）（車禍斷肢一月復(fù)查案）60外科篇-病歷證據(jù)（四）

急診病歷60外科篇-規(guī)范與原則（一）

用藥規(guī)范1、年齡---老齡、幼兒（胰腺75%腸切除案）2、藥物適用性（藥敏---竇道案）3、造影劑（連續(xù)四次-腎損）61外科篇-規(guī)范與原則（一）

用藥規(guī)范61外科篇-規(guī)范與原則（二）

診斷規(guī)范1、門診三次---確診（少年雙側(cè)睪丸萎縮案）2、轉(zhuǎn)診建議（無腦外科收治病人）3、病名規(guī)范（頸髓損傷漏診）62外科篇-規(guī)范與原則（二）

診斷規(guī)范62外科篇-規(guī)范與原則（三）

手術(shù)規(guī)范與適應(yīng)癥1、經(jīng)期、孕期2、手術(shù)規(guī)范（食管癌手術(shù)損脾案、子宮肌瘤案）3、手術(shù)適應(yīng)癥（雙甲狀腺切除案、結(jié)腸炎克隆病腸結(jié)除案）63外科篇-規(guī)范與原則（三）

手術(shù)規(guī)范與適應(yīng)癥63

6464外科篇-規(guī)范與原則（四）搶救與記錄1、搶救記錄時(shí)間性（腸癌腸漏案）2、上級(jí)醫(yī)師到場記錄（注意義務(wù)）及記錄者身份（資質(zhì)者確認(rèn)）3、操作與時(shí)間的對(duì)應(yīng)性（病程記錄與護(hù)理記錄協(xié)同性燒傷案）4、時(shí)間具體到分65外科篇-規(guī)范與原則（四）搶救與記錄65外科篇-管理與規(guī)則（一）取證人員法定身份1、本人其及代理人（筧橋同居案）2、死亡患者近親屬或其代理人（親屬委托公證）3、保險(xiǎn)公司66外科篇-管理與規(guī)則（一）取證人員法定身份66外科篇-管理與規(guī)則（二）取證法定內(nèi)容-客觀病歷1、門診病歷及住院志2、影像資料及特殊檢查資料3、手術(shù)同意書4、護(hù)理記錄出院錄67外科篇-管理與規(guī)則（二）取證法定內(nèi)容-客觀病歷67外科篇-管理與規(guī)則（三）證據(jù)確認(rèn)1、蓋章確認(rèn)，注明時(shí)間（確保真實(shí)性與時(shí)效性）2、封存病歷與復(fù)印病歷3、被搶后的報(bào)案程序與沖突時(shí)的公證程序（心臟手術(shù)死亡案）68外科篇-管理與規(guī)則（三）證據(jù)確認(rèn)68婦科篇-規(guī)范與原則（三）

手術(shù)規(guī)范與適應(yīng)癥1、經(jīng)期、孕期2、手術(shù)規(guī)范（食管癌手術(shù)損脾案、子宮肌瘤案）3、手術(shù)適應(yīng)癥（雙甲狀腺切除案、結(jié)腸炎克隆病腸結(jié)除案）69婦科篇-規(guī)范與原則（三）

手術(shù)規(guī)范與適應(yīng)癥69兒科篇-規(guī)范與原則（三）

手術(shù)規(guī)范與適應(yīng)癥1、經(jīng)期、孕期2、手術(shù)規(guī)范（食管癌手術(shù)損脾案、子宮肌瘤案）3、手術(shù)適應(yīng)癥（雙甲狀腺切除案、結(jié)腸炎克隆病腸結(jié)除案）70兒科篇-規(guī)范與原則（三）

手術(shù)規(guī)范與適應(yīng)癥70演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！71醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

與維權(quán)保障72醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

與維權(quán)保障1依法行醫(yī)規(guī)范行醫(yī)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)順利進(jìn)行的根本保障依法定程序全面落實(shí)患方權(quán)力---防范和降低糾紛和風(fēng)險(xiǎn)的最佳方法73依法行醫(yī)規(guī)范行醫(yī)2醫(yī)療相關(guān)法律民法通則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法母嬰保健法國境衛(wèi)生檢疫法藥品管理法紅十字會(huì)法傳染病防治法獻(xiàn)血法職業(yè)病防治法人口與計(jì)劃生育法食品衛(wèi)生法消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法關(guān)于人身損害賠償法律適用的解釋

74醫(yī)療相關(guān)法律民法通則醫(yī)療相關(guān)行政法規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例血液制品管理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例母嬰保健法實(shí)施辦法傳染病防治法實(shí)施辦法75醫(yī)療相關(guān)行政法規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例4醫(yī)療相關(guān)衛(wèi)生規(guī)章全國醫(yī)院工作條例臨床用血管理辦法醫(yī)院工作制度診療科目名錄醫(yī)院機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院工作人員職責(zé)醫(yī)師資格考試暫行辦法護(hù)士管理辦法醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)中執(zhí)業(yè)范圍暫行規(guī)定醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定（7月1日起施行）《處方管理辦法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的配套文件：病歷管理規(guī)定病歷書寫基本規(guī)范76醫(yī)療相關(guān)衛(wèi)生規(guī)章全國醫(yī)院工作條例醫(yī)療相關(guān)衛(wèi)生規(guī)章《處方管理辦法》1\不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句2\患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重3\藥品通用名稱4\麻醉藥品和第一類精神藥品《知情同意書》。(診斷證明\患者身份證明\代辦人身份證明)

77醫(yī)療相關(guān)衛(wèi)生規(guī)章《處方管理辦法》6醫(yī)療事故---基本慨念

醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)

療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法

律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療

護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者

人身損害的事故。78醫(yī)療事故---基本慨念

醫(yī)療機(jī)醫(yī)療事故---構(gòu)成要件主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員階段發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中性質(zhì)具有違法性主觀因素行為人存在過失行為后果造成患者人身損害必然聯(lián)系違法行為與患者遭受的

損害之間存在因果關(guān)系79醫(yī)療事故---構(gòu)成要件主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)醫(yī)療事故---等級(jí)設(shè)置一級(jí)造成患者死亡、重度殘疾二級(jí)造成患者中度殘疾、器官組織

損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙三級(jí)造成患者輕度殘疾、器官組織

損傷導(dǎo)致一般功能障礙醫(yī)療事

故處理?xiàng)l例四級(jí)造成患者明顯人身損害的其他

后果母嬰保健法實(shí)施辦法80醫(yī)療事故---等級(jí)設(shè)置一級(jí)造成患者死亡、重度殘疾9中華醫(yī)學(xué)會(huì)---鑒定職責(zé)疑難的醫(yī)療事故爭議復(fù)雜的醫(yī)療事故爭議全國重大影響的醫(yī)療事故爭議必要時(shí)由它鑒定的醫(yī)療事故爭議國務(wù)院衛(wèi)生行政部門委托省級(jí)衛(wèi)生行政部門委托高級(jí)人民法院委托81中華醫(yī)學(xué)會(huì)---鑒定職責(zé)疑難的醫(yī)療事故爭議10侵權(quán)免責(zé)情形

侵權(quán)民事責(zé)任緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果病情異常或體質(zhì)特殊引發(fā)醫(yī)療意外醫(yī)學(xué)技術(shù)局限而無法預(yù)料或不能防范

的不良后果無過錯(cuò)輸血感染造成不良后果因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果因不可抗力造成不良后果82侵權(quán)免責(zé)情形

侵權(quán)民事責(zé)任緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果11知情告知文書化

維權(quán)舉證主動(dòng)化2002年4月1日前，“誰主張誰舉證”2002年4月1日后，“舉證責(zé)任倒置”限期提交證據(jù)，依法舉證最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第8款

因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療行為無過錯(cuò)，與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任。83知情告知文書化

維權(quán)舉證主動(dòng)化2002年4月1日前，“誰主張規(guī)范行醫(yī)---三化原則1.診療活動(dòng)程序規(guī)范化2.實(shí)際操作規(guī)范化3.醫(yī)療環(huán)節(jié)合法化

84規(guī)范行醫(yī)---三化原則1.診療活動(dòng)程序規(guī)范化13醫(yī)療責(zé)任(1)1.違反---衛(wèi)生法規(guī)2.違反---技術(shù)規(guī)范3.違反---規(guī)章制度4.違背---醫(yī)療規(guī)程5.未盡---特別注意義務(wù)6.未全面履行---告知義務(wù)85醫(yī)療責(zé)任(1)1.違反---衛(wèi)生法規(guī)14醫(yī)療責(zé)任(2)下述過失，不能成為免責(zé)的理由1.醫(yī)學(xué)知識(shí)局限2.臨床經(jīng)驗(yàn)不足3.醫(yī)療技術(shù)設(shè)備局限4.管理環(huán)節(jié)的脫節(jié)86醫(yī)療責(zé)任(2)下述過失，不能成為免責(zé)的理由15醫(yī)療責(zé)任

---表現(xiàn)形式1.診斷缺陷2.治療缺陷3.護(hù)理缺陷4.檢查缺陷5.麻醉缺陷6.搶救缺陷7.病歷缺陷8.相關(guān)實(shí)物證據(jù)缺陷9.其他87醫(yī)療責(zé)任

---表現(xiàn)形式1.診斷缺陷2.治療缺陷16醫(yī)療責(zé)任

---多發(fā)環(huán)節(jié)1.周未、節(jié)假日醫(yī)務(wù)人員較少時(shí)2.交接班或就餐時(shí)間3.轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院環(huán)節(jié)4.醫(yī)生與護(hù)士交接環(huán)節(jié)5.上下級(jí)醫(yī)生交接環(huán)節(jié)88醫(yī)療責(zé)任

---多發(fā)環(huán)節(jié)1.周未、節(jié)假日醫(yī)務(wù)人員較少時(shí)17知情權(quán)落實(shí)（1）“三心醫(yī)師”基本要求1.責(zé)任心2.愛心3.同情心4.換位思考和溝通理解89知情權(quán)落實(shí)（1）“三心醫(yī)師”基本要求18知情權(quán)落實(shí)（2）

了解患者依法享有的基本權(quán)利生命權(quán)健康權(quán)身體權(quán)身份權(quán)就診權(quán)選擇權(quán)知情權(quán)同意權(quán)名譽(yù)權(quán)肖像權(quán)隱私權(quán)尸體處分權(quán)要求賠償權(quán)90知情權(quán)落實(shí)（2）

了解患者依法享有的基本權(quán)利生命權(quán)知情權(quán)落實(shí)（3）

老人告知:1\意識(shí)清楚---本人告知；無文化的，按手印+二位見證人；無法作筆錄，公證2\意識(shí)不清楚---近親屬告知；無近親屬，社區(qū)告知，公證91知情權(quán)落實(shí)（3）

老人告知:20病案管理—病歷審查

1、及時(shí)修正或補(bǔ)正制度（上級(jí)醫(yī)師）2、及時(shí)簽章制度（科主任）3、及時(shí)歸檔制度（完整性審查）4、封存病歷后續(xù)記錄制度（封存復(fù)印件+封存時(shí)間）92病案管理—病歷審查

1、及時(shí)修正或補(bǔ)正制度（上級(jí)醫(yī)師）21病案管理—病歷對(duì)應(yīng)

對(duì)應(yīng)一：病程記錄與護(hù)理記錄對(duì)應(yīng)二：化驗(yàn)與病程記錄對(duì)應(yīng)三：病情時(shí)間與記錄時(shí)間對(duì)應(yīng)四：醫(yī)囑與病程記錄對(duì)應(yīng)五：護(hù)理等級(jí)與記錄對(duì)應(yīng)六：出院錄與門診記錄93病案管理—病歷對(duì)應(yīng)

對(duì)應(yīng)一：病程記錄與護(hù)理記錄22病案管理—病歷復(fù)印

1、申請(qǐng)制度（身份審查）2、專人負(fù)責(zé)制度（隨身管理）3、蓋章簽期制度（時(shí)間+頁碼）4、長期保管制度（30年）5、攝片出借制度（借閱人）94病案管理—病歷復(fù)印

1、申請(qǐng)制度（身份審查）23內(nèi)科篇—主體（一）

外請(qǐng)專家會(huì)診1、外院專家會(huì)診登記程序邀請(qǐng)函---受托函（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法17條）2、專家簽字確認(rèn)制臺(tái)州胰損案（否認(rèn)會(huì)診）95內(nèi)科篇—主體（一）

外請(qǐng)專家會(huì)診24內(nèi)科篇-主體（二）

助理醫(yī)師1、助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第30條2、執(zhí)業(yè)行為確認(rèn)制---兒科化腦案96內(nèi)科篇-主體（二）

助理醫(yī)師25內(nèi)科篇-主體（三）

專家會(huì)診

1、三次門診不確診---會(huì)診制度（九級(jí)教授---十四次無診斷）2、會(huì)診簽字97內(nèi)科篇-主體（三）

專家會(huì)診26內(nèi)科篇-主體（四）

進(jìn)修醫(yī)師值班

1、危重病人上級(jí)醫(yī)師坐診（3齡童魚腥草藥物過敏案-無上級(jí)醫(yī)師）2、會(huì)診記錄（湖州電話會(huì)診案）98內(nèi)科篇-主體（四）

進(jìn)修醫(yī)師值班27內(nèi)科篇-知情權(quán)（一）

告知項(xiàng)目1、有創(chuàng)檢查、治療---腰穿、化療、放療、特殊藥物、造影檢查（運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)案）腮腺癌放療告知缺失案、氯硝安定案、奮乃靜案2、病況及治療風(fēng)險(xiǎn)方案療程告知、后續(xù)方案告知---纖維增多癥伴瓣膜關(guān)閉不關(guān)案；胰腺癌伽瑪?shù)斗治龈嬷?9內(nèi)科篇-知情權(quán)（一）

告知項(xiàng)目28內(nèi)科篇-知情權(quán)（二）

告知對(duì)象1、本人告知《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《民法通則》2、委托告知---中風(fēng)案（子女告知）3、公證告知（老年）100內(nèi)科篇-知情權(quán)（二）

告知對(duì)象29內(nèi)科篇-知情權(quán)（三）

告知形式1、書面（陪人）--跳樓案2、通俗（腦疝案、先白）3、可辯別（降糖藥餐前）101內(nèi)科篇-知情權(quán)（三）

告知形式30內(nèi)科篇–知情權(quán)（四）

告知內(nèi)容1、目前病況、愈后可能（魚刺案）2、治療方法和手段，可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)3、治療效果

102內(nèi)科篇–知情權(quán)（四）

告知內(nèi)容31內(nèi)科篇-程序（一）

門診告知1、門診病歷寫明（住院、拒絕），無須患方確認(rèn)（毒菇案）2、復(fù)診時(shí)間明確（糖尿病血糖復(fù)查一周）3、代配藥注明（冠心病死亡案）103內(nèi)科篇-程序（一）

門診告知32內(nèi)科篇-程序（二）

出院告知1、復(fù)查時(shí)間（頸淋核案一個(gè)月藥）2、簽字確認(rèn)3、書面告知留檔104內(nèi)科篇-程序（二）

出院告知33內(nèi)科篇-程序（三）

轉(zhuǎn)院告知1、目前病況及不良后果2、轉(zhuǎn)院建議（真菌腦炎案）3、簽字確認(rèn)105內(nèi)科篇-程序（三）

轉(zhuǎn)院告知34內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（一）

大病歷1、采集時(shí)間8小時(shí)內(nèi)（日、時(shí)、分）入院九小時(shí)？2、過敏史（青霉素）、既往史（一側(cè)甲狀腺切除）3、月經(jīng)史（手術(shù)時(shí)間---大出血）4、既往史（糖尿病家族史10%GS、伽瑪?shù)堵晕秆资罚?06內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（一）

大病歷35內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（二）

病程記錄1、下級(jí)醫(yī)生經(jīng)確認(rèn)2、記錄時(shí)間（日、時(shí)、分）與護(hù)理記錄相吻合（蘭溪案）3、與醫(yī)囑吻合（激素案）4、病危（1次/天）病重（2次/天）主治首次查房（48小時(shí)）107內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（二）

病程記錄36內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（三）

有創(chuàng)告知1、腰穿、造影、用藥等風(fēng)險(xiǎn)告知、同意（再造影案、甘露醇）2、本人簽字同意及家屬確認(rèn)3、溝通無限108內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（三）

有創(chuàng)告知37內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（四）

急診病歷1、時(shí)間性（年月日時(shí)分）2、記錄的階段性（省醫(yī)輸液案心電圖時(shí)間）3、醫(yī)療建議（復(fù)診、住院、隨診）（車禍案）109內(nèi)科篇-病歷證據(jù)（四）

急診病歷38內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（一）

用藥規(guī)范1、年齡---老齡、幼兒（氯硝安定案、棕色合劑）2、毒性藥物（耳毒：土布霉素案、丁胺卡那案）3、過敏藥物（頭孢---青霉素）110內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（一）

用藥規(guī)范39內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（二）

診斷規(guī)范1、門診三次---確診（會(huì)診---黃肝案）2、轉(zhuǎn)診建議（無CT、MR等檢查設(shè)備）3、病名規(guī)范（先白案）111內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（二）

診斷規(guī)范40內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（三）

醫(yī)囑與執(zhí)行1、內(nèi)容與時(shí)間（不得涂改，只得取銷）2、醫(yī)囑者簽字（病歷真實(shí)性）2、執(zhí)行者簽字（落實(shí)確認(rèn)---嘉善案、肺心案）3、時(shí)間確認(rèn)112內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（三）

醫(yī)囑與執(zhí)行41內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（四）搶救與記錄1、搶救記錄時(shí)間性（6小時(shí)---金華案）2、記錄者身份（資質(zhì)者確認(rèn)）3、操作與時(shí)間的對(duì)應(yīng)性（臺(tái)州案給氧時(shí)間爭議、用藥時(shí)間爭議）4、時(shí)間具體到分113內(nèi)科篇-規(guī)范與原則（四）搶救與記錄42內(nèi)科篇-管理與規(guī)則（一）取證人員法定身份1、本人其及代理人（性病同居者案）2、死亡患者近親屬或其代理人（親屬委托公證）3、保險(xiǎn)公司114內(nèi)科篇-管理與規(guī)則（一）取證人員法定身份43內(nèi)科篇-管理與規(guī)則（二）取證法定內(nèi)容-客觀病歷1、門診病歷及住院志2、影像資料及特殊檢查資料3、手術(shù)同意書4、護(hù)理記錄出院錄115內(nèi)科篇-管理與規(guī)則（二）取證法定內(nèi)容-客觀病歷44內(nèi)科篇-管理與規(guī)則（三）證據(jù)確認(rèn)1、蓋章確認(rèn)，注明時(shí)間（確保真實(shí)性與時(shí)效性）2、封存病歷與復(fù)印病歷3、被搶后的報(bào)案程序與沖突時(shí)的公證程序116內(nèi)科篇-管理與規(guī)則（三）證據(jù)確認(rèn)45外科篇—主體（一）

外請(qǐng)專家會(huì)診1、外院專家會(huì)診登記程序邀請(qǐng)函---受托函（執(zhí)業(yè)醫(yī)師法17條）安吉血栓案2、專家簽字確認(rèn)制臺(tái)州胰損案（否認(rèn)會(huì)診）117外科篇—主體（一）

外請(qǐng)專家會(huì)診46外科篇-主體（二）

助理醫(yī)師1、助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第30條2、執(zhí)業(yè)行為確認(rèn)制---大腸癌手術(shù)案、湖州腦炎案118外科篇-主體（二）

助理醫(yī)師47外科篇-主體（三）

專家會(huì)診

1、三次門診不確診---會(huì)診制度（胰腺癌未切片）2、會(huì)診簽字119外科篇-主體（三）

專家會(huì)診48外科篇-主體（四）

進(jìn)修醫(yī)師值班

1、危重病人上級(jí)醫(yī)師會(huì)診（心臟修補(bǔ)術(shù)后）2、會(huì)診記錄（外地專家會(huì)診會(huì)診記錄）120外科篇-主體（四）

進(jìn)修醫(yī)師值班49外科篇-知情權(quán)（一）

告知項(xiàng)目1、有創(chuàng)檢查、治療---腰穿、化療、放療、特殊藥物、造影檢查（湖州造影案）2、術(shù)前告知腮腺癌放療告知缺失案、食管癌脾切除案、腦外傷死亡告知2、病況及治療風(fēng)險(xiǎn)方案青胰腺癌伽瑪?shù)斗治龈嬷?21外科篇-知情權(quán)（一）

告知項(xiàng)目50外科篇-知情權(quán)（二）

告知對(duì)象1、本人告知《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《民法通則》2、委托告知---胃癌（子女告知）3、公證告知（無子女老年人）122外科篇-知情權(quán)（二）

告知對(duì)象51外科篇-知情權(quán)（三）

告知形式1、書面化（陪人）--放療致面神經(jīng)癱案2、通俗化（先白、急淋、脊髓損傷）3、字跡可辯別（斷指延誤爭議案）123外科篇-知情權(quán)（三）

告知形式52外科篇–知情權(quán)（四）

告知內(nèi)容1、目前病況、愈后可能（再截肢案）2、治療方法和手段，可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)3、治療效果（纖維增多癥爭議案）4、安全告知：電器等（眼損案、空調(diào)墜落案）

124外科篇–知情權(quán)（四）

告知內(nèi)容53外科篇-程序（一）

門診告知1、門診病歷寫明（住院、拒絕），無須患方確認(rèn)（隨診？留觀？）2、復(fù)診時(shí)間明確（三日后復(fù)查）3、代配藥注明（竇道換藥案）125外科篇-程序（一）

門診告知54外科篇-