2021-2022年廣州市社會工作督導人才培訓班學員報名表

符合報名條件的社工，自行下載通知所列附件，將按照以下三個步驟進行報名：

1.第一步：電子文檔信息填寫

下載報名表、需求調查表、參加培訓承諾書等文檔附件（查看附件1—3），以事實為準則，真實有效地進行電子文檔信息填寫；

2.第二步：網(wǎng)上報名信息填寫

電子文檔資料填寫完畢后，在報名網(wǎng)絡鏈接上，將報名表相應的信息在鏈接網(wǎng)頁進行填寫，完成網(wǎng)上報名；

3.第三步：現(xiàn)場遞交全部資料

2022年1月30日12:00前，攜帶齊全紙質版資料（即將步驟一的全部資料打印，簽名、蓋章），遞交到廣州市社會工作協(xié)會，完成報名程序。

須現(xiàn)場遞交確認報名紙質版資料包括：

（1）報名表格（需蓋單位公章及本人簽名）；

（2）需求調查表；

（3）培訓承諾書（需蓋單位公章及本人簽名）；

（4）本人身份證、學歷證書、學位證書、社工職業(yè)水平證書等復印件各1份；

（5）大一寸免冠正面證件彩色照片1張。

*注意事項

1.按三個步驟順序全部完成報名，方視為完成全流程報名程序。

請注意：鏈接網(wǎng)頁報名信息填寫完畢后，并不能下載打印相關表格，且網(wǎng)上提交后不能重新查看或修改。因此，報名者需按照步驟“一、二、三”的順序進行報名操作，完成步驟一、并確認信息無誤后，再將信息填報至鏈接中；

2步驟三的紙質版資料需簽名、蓋章確認（附件1報名表需機構負責人簽字確認），在報名截止時間內現(xiàn)場遞交，完成報名。

說明：

（1）資料不全或逾期遞交的，一并視為報名不成功；

（2）僅進行步驟二網(wǎng)上報名信息填寫的（即未操作步驟一、三，僅操作步驟二的）視為無效報名；

（3）現(xiàn)場遞交紙質版材料時間：

工作日（星期一至星期五），09:00-12:00；14:00-17:30。個人基本信息

本人鄭重承諾：保證以下信息資料真實可信，如有不符，愿意承擔相關責任。1.姓名：[填空題]*_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.出生日期：[填空題]*_________________________________4.請上傳個人電子版照片[上傳文件題]*請上傳個人大一寸免冠正面證件彩色電子照片5.身份證號碼[填空題]*_________________________________6.請上傳個人身份證掃描件[上傳文件題]*7.政治面貌[單選題]*○中共黨員○中共預備黨員○共青團員○其他黨派_________________*○無黨派○群眾8.學歷（如有多個學歷，請從最高學歷開始填起）[單選題]*請?zhí)顚懽罡邔W歷○大學本科○碩士研究生○博士研究生9.請上傳相應的學歷證明掃描件[上傳文件題]*10.學位[填空題]*如無學位證書，請?zhí)顚憻o_________________________________11.請上傳相應的學位證明掃描件[上傳文件題]如無學位證書，可不上傳12.畢業(yè)院校[填空題]*_________________________________13.畢業(yè)時間：[填空題]*_________________________________14.所學專業(yè)[單選題]*○社會工作○社會學○社區(qū)管理與服務○心理學類○教育學○特殊教育○康復學○其他_________________*需與畢業(yè)證書一致15.您是否還有其他學歷[單選題]*○是○否16.學歷[單選題]*請?zhí)顚懽罡邔W歷○大學本科○碩士研究生○博士研究生依賴于第15題第1個選項17.請上傳相應的學歷證明掃描件[上傳文件題]*依賴于第15題第1個選項18.學位[填空題]*如無學位證書，請?zhí)顚憻o_________________________________依賴于第15題第1個選項19.請上傳相應的學位證明掃描件[上傳文件題]如無學位證書，可不上傳依賴于第15題第1個選項20.畢業(yè)院校[填空題]*_________________________________依賴于第15題第1個選項21.畢業(yè)時間：[填空題]*_________________________________依賴于第15題第1個選項22.所學專業(yè)[單選題]*○社會工作專業(yè)○社會學○社區(qū)管理與服務○心理學類○教育學○特殊教育○康復學○其他_________________*依賴于第15題第1個選項23.您是否還有其他學歷[單選題]*○是○否依賴于第15題第1個選項24.學歷[單選題]*請?zhí)顚懽罡邔W歷○大學本科○碩士研究生○博士研究生依賴于第23題第1個選項25.請上傳相應的學歷證明掃描件[上傳文件題]*依賴于第23題第1個選項26.學位[填空題]*如無學位證書，請?zhí)顚憻o_________________________________依賴于第23題第1個選項27.請上傳相應的學位證明掃描件[上傳文件題]如無學位證書，可不上傳依賴于第23題第1個選項28.畢業(yè)院校[填空題]*_________________________________依賴于第23題第1個選項29.畢業(yè)時間：[填空題]*_________________________________依賴于第23題第1個選項30.所學專業(yè)[單選題]*○社會工作專業(yè)○社會學○社區(qū)管理與服務○心理學類○教育學○特殊教育○康復學○其他_________________*依賴于第23題第1個選項31.工作項目點[單選題]*注：社工服務站、專項服務項目全稱，如：***街社工服務站/*區(qū)禁毒服務專項○社工服務站_________________*○專項服務_________________*○其他_________________*32.項目性質[單選題]*○政府購買社會工作服務項目○其他性質項目_________________*33.職務[填空題]*如：培訓部部長_________________________________34.聯(lián)系地址：[填空題]*請?zhí)顚慩X省XX市XX區(qū)XX路，如：廣州市荔灣區(qū)環(huán)市西路68號405_________________________________35.手機[填空題]*注：需本人常用手機號碼_________________________________36.電子郵箱[填空題]*注：需本人常用郵箱地址_________________________________37.資格證書等級[單選題]*注：寫最高等級○社會工作師○高級社會工作師○其他_________________*38.證書編號[填空題]*注：請?zhí)顚懝芾砭幪朹________________________________依賴于第37題第1;2;3個選項39.獲得社會工作師資格時間[單選題]*注：請?zhí)顚懽C書上的批準時間○社會工作師_________________*○高級社會工作師_________________*○其他_________________*依賴于第37題第1;2;3個選項40.請上傳資格證書掃描件[上傳文件題]*依賴于第37題第1;2;3個選項41.從事社會工作實務的工作年限[單選題]*注：選擇年限后，并請寫明時間跨度，如2016年7月至今○4_________________*○5_________________*○6_________________*○7_________________*○8_________________*○9_________________*○10或以上_________________*42.獲得社會工作師資格后從事社會工作年限[單選題]*注：選擇年限后，并請寫明時間跨度，如2016年7月至今○1年以下_________________*○1_________________*○2_________________*○3_________________*○4_________________*○5_________________*○6_________________*○7_________________*○8_________________*○9或以上_________________*43.現(xiàn)職位從事工作年限[單選題]*注：選擇年限后，并請寫明時間跨度，如2016年7月至今○1年以下_________________*○1_________________*○2_________________*○3_________________*○4_________________*○5_________________*○6_________________*○7_________________*○8_________________*○9或以上_________________*44.從事社會工作服務領域[多選題]*□家庭服務□長者服務□青少年服務□殘障服務□社區(qū)矯正服務□禁毒服務□志愿服務□外來工服務□醫(yī)務社工服務□農村社工服務□社會救助服務□救災服務□婦女社工服務□工會/企業(yè)服務□其他_________________*45.現(xiàn)職位的職責/服務內容[填空題]*注：簡要介紹，應清晰明了，便于了解報名者工作內容。_________________________________46.簡要介紹本人從事社會工作實務、督導等有關情況[填空題]*注：

簡要介紹，按時間段逐一表述，符合邏輯、內容真實、表達清晰，突出實務重點；有多個機構服務經驗的，需每個階段都需清晰列明。

如不能清楚呈現(xiàn)個人相關經歷，將會因為信息不全，無法通過基本條件篩選；或發(fā)現(xiàn)填寫信息失真造假的、被人舉報的，責任由報名者負責。

例如：

1.社會工作實務經歷（不限于所列內容）：

（1）2015年7月—2018年7月，在***機構***項目，擔任***，統(tǒng)籌項目點社工為***群體開展了***服務，服務成效有***；

（2）2018年7月至今，……

2.社會工作督導有關經歷/擅長服務領域/實務研究/獲獎表彰/其他方面等內容（根據(jù)實際情況填寫，不限于所列內容）：

……_________________________________47.是否有完成服務案例情況[單選題]*○是(請?zhí)恋?8題)○否(請?zhí)恋?0題)48.服務案例完成情況[表格文本題]注：根據(jù)實際情況填寫案例名稱起/止時間案例介紹本人職責與工作情況證明人1234567891049.是否有督導完成情況[單選題]*○是(請?zhí)恋?0題)○否(請?zhí)恋?1題)50.督導完成情況[表格文本題]注：根據(jù)實際情況填寫督導主題起/止時間督導內容督導時長證明人1234567891051.是否有完成社會工作項目[單選題]*○是(請?zhí)恋?2題)○否(請?zhí)恋?9題)52.項目完成情況[表格文本題]項目名稱立項單位擔任角色（獨立、主持、主要參加者、一般）第三方評價情況項目負責人12353.是否有完成社會工作研究課題情況[單選題]*○是(請?zhí)恋?4題)○否(請?zhí)恋?6題)54.研究課題完成情況[表格文本題]課題名稱立項單位擔任角色（獨立、主持、主要參加者、一般）課題成果課題負責人1255.是否有參與社會工作政策、標準、工作方案（草案）的制定工作情況[單選題]*○是(請?zhí)恋?6題)○否(請?zhí)恋?9題)56.參與社會工作政策、標準、工作方案（草案）的制定工作情況[表格文本題]政策、標準、工作方案名稱立項單位擔任角色（獨立、主持、主要參加者、一般）是否被采納負責人12357.是否還有其他方面內容[單選題]*○是(請?zhí)恋?8題)○否(請?zhí)恋?9題)58.在實踐過程中探索形成的社會工作專業(yè)方法、模式或案例等，獲得同行廣泛認可，具有重要推廣使用價值情況簡介，或在省級及以上專業(yè)學術期刊發(fā)表文章情況（注明期刊的國內統(tǒng)一刊號、國際刊號、時間、作者排名、字數(shù)等）[填空題]_________________________________59.本人是否每月最少有4天脫產時間參加督導班學習？