危重癥患者的血糖管理危重癥患者的血糖管理內(nèi)容概念發(fā)生原因控制血糖的重要性血糖監(jiān)測的可靠性內(nèi)容概念

應激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)

世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.1～7.0mmol/L和餐后為8.1～11.1mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病患者在應激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖入院后隨機2次以上的測量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，即可診斷為應激性高血糖應激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)應激性高血糖的原因及發(fā)生機制應激性高血糖的原因及發(fā)生機制

應激下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過度興奮，→促分解激素↑胰島素分泌相對↓→胰升糖素/胰島素比例失調(diào)糖異生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解升糖激素的影響應激下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過度興奮，→促分解激外周組織對糖的利用障礙，糖的清除速率明顯下降細胞因子的影響胰島素激活信號傳導通路的各種分子的磷酸化過程障礙不同組織的細胞因子通過調(diào)節(jié)胰島素受體后信號的傳導葡萄糖轉運體功能下降葡萄糖轉運障礙肝臟對胰島素耐受外周組織對糖的利用障礙，細胞因子的影響胰島素激活信號傳導通路其他因素的影響長期臥床同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關

年齡60歲以上高血糖的發(fā)生率38%醫(yī)源性因素腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)床邊血液凈化治療糖攝入↑↑血糖明顯其他因素的影響長期臥床同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關腸內(nèi)嚴格控制血糖的重要性嚴格控制血糖的重要性免疫功能易感性明顯增高降低粒細胞的黏附、趨化、吞噬作用和細胞殺傷功能，損傷機體免疫系統(tǒng)干擾線粒體代謝途徑，過氧化物和氧自由基的產(chǎn)生增加,微生物在高糖環(huán)境下迅速生長繁殖高血糖的危害（1）免疫功能易感性明顯增高降低粒細胞的黏附、趨化、吞噬作用和細胞酸堿電解質(zhì)細胞外液處于高滲狀態(tài)，會導致滲透性利尿，并出現(xiàn)細胞內(nèi)脫水血糖是乳酸的基質(zhì)，而使乳酸生成增多同時糖化血紅蛋白升高，抑制血紅蛋白對氧的釋放，加重了組織缺氧和酸中毒高血糖加劇自由基損傷，加重內(nèi)皮細胞水腫及膠質(zhì)細胞損害，使血腦屏障損害高血糖的危害（2）酸堿細胞外液處于高滲狀態(tài)，會導致滲透性利尿，并出現(xiàn)細胞內(nèi)脫水血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官個數(shù)也越多當血糖超過15mmol/L時，死亡率急劇上升血糖超過8.9-10.0mmol/L范圍者較血糖小于8.3mmol/L者發(fā)生感染的概率增高40-60%高血糖的危害（3）血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官個數(shù)也越多高血糖的危血糖控制與預后

控制血糖于6.1mmol/L的患者與控制血糖于11.1mmol/L的患者相比：住院病死率降低34%器官系統(tǒng)功能障礙減少40%急性腎功能衰竭的發(fā)生率降低了41%血源性感染(菌血癥)的發(fā)生率降低了46%非常嚴重的多發(fā)性神經(jīng)肌肉病變的發(fā)生率降低了44%降低了患者使用機械通氣的天數(shù)和住院的時間血糖控制與預后控制血糖于6.1mmol/L的患者與控制血正確監(jiān)測血糖正確監(jiān)測血糖正確使用血糖儀科學應用檢測器材：血糖儀測定血糖濃度范圍最高只能達到33mmol/L，血糖值過高時應抽靜脈血化驗，以免診斷失誤采血部位準確：未輸液的指端，左手無名指尖兩側指甲角皮膚薄處為佳消毒措施正確：酒精能擴張毛細血管，使血流加速，從而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮膚時需待手指末端皮膚干燥后再采血采血方法合理：采血時進針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細血管為宜，一般進針深2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力擠壓和過分按摩，使組織液混入，采血不足可導致血糖值偏低，采血過多也會造成血糖值有偏差正確使用血糖儀科學應用檢測器材：血糖儀測定血糖濃度范圍最高只常見手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不當血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精特殊血糖儀或監(jiān)測窗不清潔電池不足環(huán)境溫度、濕度影響末稍血糖監(jiān)測結果的因素常見影響末稍血糖監(jiān)測結果的因素胰島素的保存：密閉置于2～8oC冰箱內(nèi)可保存約3個月，室溫下存放最長期限是1個月現(xiàn)配現(xiàn)用：在室溫10℃情況下,在0.9%氯化鈉液體中其穩(wěn)定性可維持6h,而在5%葡萄糖液體中只能維持2h，否則,達不到治療效果胰島素的配置量及濃度、劑量準確要準確，配置藥液用0.9％生理鹽水50ml＋胰島素50u，配制成1u/ml的濃度，0.1u/kg/h靜脈泵入使用胰島素必須嚴格遵醫(yī)囑，按時監(jiān)測血糖，有病情變化時立刻匯報醫(yī)生正確使用胰島素胰島素的保存：密閉置于2～8oC冰箱內(nèi)可保存約3個月，室溫下靜脈注射胰島素劑量與速率患者對胰島素的靈敏胰島素抵抗狀況患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時，不改變速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時，應當提高胰島素的輸注速度（0.5～4u/h）；血糖下降速度大于6.5mmol/L時，重新調(diào)整胰島素泵入速度，用量是先前的一半，達到目標血糖范圍的低限時，以0.5～1u/h維持若此過程中有含葡萄糖液體運用，可按3～6g增加1u胰島素來控制靜脈注射胰島素患者對胰島素胰島素抵抗患者的血糖水平比前一次降胰島素治療的不良反應低血糖反應胰島素性水腫眼屈光不正皮下脂肪萎縮或肥大胰島素過敏胰島素耐藥胰島素治療的不良反應低血糖反應危險的并發(fā)癥——低血糖血糖＜3.0mmol/L癥狀：寒戰(zhàn)、全身大汗、心悸、心率＞120次/分、饑餓感、頭痛、易怒等處理措施：立即停止胰島素泵入并使用50%葡萄糖注射液20ml靜脈推注，10分鐘后重測血糖老年人反應性差，對胰島素敏感，易發(fā)生低血糖，尤其夜間，因此老年糖尿病患者血糖不宜控制過嚴重癥患者低血糖的臨床癥狀有時難以與其他危重病相鑒別危險的并發(fā)癥——低血糖血糖＜3.0mmol/L監(jiān)測血糖初次靜脈胰島素疑有低血糖調(diào)整胰島素用量胃腸營養(yǎng)床邊血濾0.5～1小時監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖初次靜脈胰島素疑有低血糖調(diào)整胰島素用量胃腸營養(yǎng)0.5異常高血糖靜脈管路不通暢胰島素失效微量泵故障其他含糖液體輸入異常高血糖靜脈管路不通暢胰島素失效微量泵故障其他含糖液體輸入監(jiān)測的目標保持血糖水平：6－8mmol/L可略高于正常水平監(jiān)測的目標保持血糖水平：6－8mmol/L謝謝謝謝

危重癥患者的血糖管理危重癥患者的血糖管理內(nèi)容概念發(fā)生原因控制血糖的重要性血糖監(jiān)測的可靠性內(nèi)容概念

應激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)

世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.1～7.0mmol/L和餐后為8.1～11.1mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。無糖尿病患者在應激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖入院后隨機2次以上的測量，其空腹血糖≥6.9mmol/L或隨機血糖≥11.1mmol/L，即可診斷為應激性高血糖應激性高血糖的概念有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài)應激性高血糖的原因及發(fā)生機制應激性高血糖的原因及發(fā)生機制

應激下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過度興奮，→促分解激素↑胰島素分泌相對↓→胰升糖素/胰島素比例失調(diào)糖異生肝糖原分解↑→糖的生成速率↑↑肌糖原分解升糖激素的影響應激下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過度興奮，→促分解激外周組織對糖的利用障礙，糖的清除速率明顯下降細胞因子的影響胰島素激活信號傳導通路的各種分子的磷酸化過程障礙不同組織的細胞因子通過調(diào)節(jié)胰島素受體后信號的傳導葡萄糖轉運體功能下降葡萄糖轉運障礙肝臟對胰島素耐受外周組織對糖的利用障礙，細胞因子的影響胰島素激活信號傳導通路其他因素的影響長期臥床同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關

年齡60歲以上高血糖的發(fā)生率38%醫(yī)源性因素腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)床邊血液凈化治療糖攝入↑↑血糖明顯其他因素的影響長期臥床同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關腸內(nèi)嚴格控制血糖的重要性嚴格控制血糖的重要性免疫功能易感性明顯增高降低粒細胞的黏附、趨化、吞噬作用和細胞殺傷功能，損傷機體免疫系統(tǒng)干擾線粒體代謝途徑，過氧化物和氧自由基的產(chǎn)生增加,微生物在高糖環(huán)境下迅速生長繁殖高血糖的危害（1）免疫功能易感性明顯增高降低粒細胞的黏附、趨化、吞噬作用和細胞酸堿電解質(zhì)細胞外液處于高滲狀態(tài)，會導致滲透性利尿，并出現(xiàn)細胞內(nèi)脫水血糖是乳酸的基質(zhì)，而使乳酸生成增多同時糖化血紅蛋白升高，抑制血紅蛋白對氧的釋放，加重了組織缺氧和酸中毒高血糖加劇自由基損傷，加重內(nèi)皮細胞水腫及膠質(zhì)細胞損害，使血腦屏障損害高血糖的危害（2）酸堿細胞外液處于高滲狀態(tài)，會導致滲透性利尿，并出現(xiàn)細胞內(nèi)脫水血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官個數(shù)也越多當血糖超過15mmol/L時，死亡率急劇上升血糖超過8.9-10.0mmol/L范圍者較血糖小于8.3mmol/L者發(fā)生感染的概率增高40-60%高血糖的危害（3）血糖值越高，患者病情越重，功能不全的器官個數(shù)也越多高血糖的危血糖控制與預后

控制血糖于6.1mmol/L的患者與控制血糖于11.1mmol/L的患者相比：住院病死率降低34%器官系統(tǒng)功能障礙減少40%急性腎功能衰竭的發(fā)生率降低了41%血源性感染(菌血癥)的發(fā)生率降低了46%非常嚴重的多發(fā)性神經(jīng)肌肉病變的發(fā)生率降低了44%降低了患者使用機械通氣的天數(shù)和住院的時間血糖控制與預后控制血糖于6.1mmol/L的患者與控制血正確監(jiān)測血糖正確監(jiān)測血糖正確使用血糖儀科學應用檢測器材：血糖儀測定血糖濃度范圍最高只能達到33mmol/L，血糖值過高時應抽靜脈血化驗，以免診斷失誤采血部位準確：未輸液的指端，左手無名指尖兩側指甲角皮膚薄處為佳消毒措施正確：酒精能擴張毛細血管，使血流加速，從而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮膚時需待手指末端皮膚干燥后再采血采血方法合理：采血時進針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細血管為宜，一般進針深2-3mm，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力擠壓和過分按摩，使組織液混入，采血不足可導致血糖值偏低，采血過多也會造成血糖值有偏差正確使用血糖儀科學應用檢測器材：血糖儀測定血糖濃度范圍最高只常見手指溫度血量太少，用力擠血血糖試紙保管不當血糖儀和血糖試紙不配套取血部位殘留酒精特殊血糖儀或監(jiān)測窗不清潔電池不足環(huán)境溫度、濕度影響末稍血糖監(jiān)測結果的因素常見影響末稍血糖監(jiān)測結果的因素胰島素的保存：密閉置于2～8oC冰箱內(nèi)可保存約3個月，室溫下存放最長期限是1個月現(xiàn)配現(xiàn)用：在室溫10℃情況下,在0.9%氯化鈉液體中其穩(wěn)定性可維持6h,而在5%葡萄糖液體中只能維持2h，否則,達不到治療效果胰島素的配置量及濃度、劑量準確要準確，配置藥液用0.9％生理鹽水50ml＋胰島素50u，配制成1u/ml的濃度，0.1u/kg/h靜脈泵入使用胰島素必須嚴格遵醫(yī)囑，按時監(jiān)測血糖，有病情變化時立刻匯報醫(yī)生正確使用胰島素胰島素的保存：密閉置于2～8oC冰箱內(nèi)可保存約3個月，室溫下靜脈注射胰島素劑量與速率患者對胰島素的靈敏胰島素抵抗狀況患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時，不改變速度血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時，應當提高胰島素的輸注速度（0.5～4u/h）；血糖下降速度大于6.5mmol/L時，重新調(diào)整胰島素泵入速度，用量是先前的一半，達到目標血糖范圍的低限時，以0.5～1u/h維持若此過程中有含葡萄糖液體運用，可按3～6g增加1u胰島素來控制靜脈注射胰島素患者對胰島素胰島素抵抗患者的血糖水平比前一次降胰島素治療的不良反應低血糖反應胰島素性水腫眼屈光不正皮下脂肪萎縮或肥大胰島素過敏胰島素耐藥胰島素治療的不良反應低血糖反應危險的并發(fā)癥——低血糖血糖＜3.0mmol/L癥狀：寒戰(zhàn)、全身大汗、心悸、心率＞120次/分、饑餓感、頭痛、易怒等處理措施：立即停止胰島素泵入并使用50%葡萄糖注射液20ml靜脈推注，10分鐘后重測血糖老年人反應性差，對胰島素敏感，易發(fā)生