腦卒中腦血管疾病演示文稿第一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。（優(yōu)選）腦卒中腦血管疾病第二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。CVD是神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)病&多發(fā)病死亡率約占所有疾病的10%是目前人類疾病三大死亡原因之一50%~70%的存活者遺留癱瘓\失語(yǔ)等嚴(yán)重殘疾給社會(huì)&家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)概念第三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦卒中年發(fā)病率109.7~217/10萬(wàn)患病率719~745.6/10萬(wàn)死亡率116~141.8/10萬(wàn)男:女=1.3~1.7:1

發(fā)病率\患病率\死亡率隨年齡增長(zhǎng)

65歲以上人群增長(zhǎng)極顯著

75歲以上發(fā)病率是45~54歲組5~8倍流行病學(xué)我國(guó)1986~1990年大規(guī)模人群調(diào)查資料第四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。流行病學(xué)發(fā)病率與環(huán)境\飲食習(xí)慣\氣候(緯度)等因素有關(guān)總體分布呈北高南低\西高東低的特征緯度每增高5°腦卒中發(fā)病率增加64.0/10萬(wàn)

\死亡率增加6.6/10萬(wàn)第五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦血液供應(yīng)圖8-2

大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3

大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)第六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))供應(yīng)大腦半球前3/5眼動(dòng)脈(→眼部)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(→紋狀體\海馬\外側(cè)膝狀體\大腦腳\乳頭體\灰結(jié)節(jié)等)后交通動(dòng)脈(與椎基底動(dòng)脈系組成Willis環(huán))大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈主要分支腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)第七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。眼動(dòng)脈脈絡(luò)膜前動(dòng)脈后交通動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈

(ACA)

大腦中動(dòng)脈

(MCA)(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))主要分支第八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。大腦前動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈的終支在視交叉上方折入大腦縱裂在大腦半球內(nèi)側(cè)面延伸眶前動(dòng)脈眶后動(dòng)脈額極動(dòng)脈額葉內(nèi)側(cè)動(dòng)脈胼周動(dòng)脈胼緣動(dòng)脈主要分支(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)第九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。左&右大腦前動(dòng)脈--前交通動(dòng)脈相連大腦前動(dòng)脈皮質(zhì)支供應(yīng)

大腦半球內(nèi)側(cè)面前3/4

額頂葉背側(cè)面上1/4皮質(zhì)&皮質(zhì)下白質(zhì)深穿支供應(yīng)內(nèi)囊前肢部分膝部\尾狀核\豆?fàn)詈饲安?1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)第十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。大腦中動(dòng)脈主要分支

大腦半球背外側(cè)2/3額葉\頂葉\顳葉\島葉

內(nèi)囊膝部&后肢前2/3殼核\蒼白球\尾狀核眶額動(dòng)脈中央溝動(dòng)脈中央溝前動(dòng)脈中央溝后動(dòng)脈角回動(dòng)脈顳后動(dòng)脈供應(yīng)(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(前循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)第十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。供應(yīng)大腦半球后2/5(枕葉&顳葉內(nèi)側(cè))\丘腦\內(nèi)囊后肢后1/3\全部腦干&小腦椎動(dòng)脈(鎖骨下動(dòng)脈根部發(fā)出)C6~C1橫突孔入顱,腦橋下緣合成基底動(dòng)脈圖8-4

腦基底部動(dòng)脈腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))第十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。脊髓后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈延髓動(dòng)脈

小腦后下動(dòng)脈椎動(dòng)脈分支基底動(dòng)脈分支小腦前下動(dòng)脈腦橋支內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)第十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。大腦后動(dòng)脈分支深穿支丘腦穿通動(dòng)脈丘腦膝狀體動(dòng)脈中腦支后脈絡(luò)膜動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈是基底動(dòng)脈終支皮質(zhì)支顳下動(dòng)脈距狀動(dòng)脈頂枕動(dòng)脈(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(后循環(huán))腦血液供應(yīng)1.腦動(dòng)脈系統(tǒng)第十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦血液供應(yīng)2.豐富的側(cè)支循環(huán)調(diào)節(jié)&代償腦血液供應(yīng)頸內(nèi)動(dòng)脈--椎-基底動(dòng)脈:腦底動(dòng)脈環(huán)(Willis環(huán))頸內(nèi)--頸外動(dòng)脈分支間:(頸內(nèi)A)眼動(dòng)脈--(頸外A)顳淺動(dòng)脈(頸外A)腦膜中動(dòng)脈--(大腦前\中\(zhòng)后A)軟腦膜動(dòng)脈椎動(dòng)脈\鎖骨下動(dòng)脈--頸外動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)大腦前\中\(zhòng)后動(dòng)脈分支間吻合深穿支吻合較少,代償作用較差腦血液供應(yīng)的特點(diǎn)1.中膜\外膜較相同管徑的顱外動(dòng)脈壁薄第十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。成人腦重約1500g,占體重的2%~3%

血流量豐富(750~1000ml/min),占心搏出量20%

代謝極旺盛,腦組織耗氧量占全身的20%~30%

能量主要來(lái)源于糖有氧代謝,幾乎無(wú)能量?jī)?chǔ)備腦血液循環(huán)調(diào)節(jié)&病理生理腦組織對(duì)缺血\缺氧十分敏感氧分壓&血流量顯著↓可引起腦功能嚴(yán)重?fù)p害第十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。1:短暫性腦缺血發(fā)作2:腦卒中：出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)和缺血(血栓形成,腦栓塞,腔梗,出血性梗死等)3:椎基底動(dòng)脈供學(xué)血不全4:腦血管性癡呆5:高血壓腦病6:顱內(nèi)動(dòng)脈瘤7:腦血管畸形8:腦動(dòng)脈炎9:其他動(dòng)脈疾病10:顱內(nèi)靜脈病11:顱外段動(dòng)靜脈疾病腦血管疾病分類第十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。依據(jù)神經(jīng)功能缺失持續(xù)時(shí)間短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)腦卒中腦血管疾病分類第十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。

腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙

1.短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)發(fā)作持續(xù)數(shù)min,通常30min-1h恢復(fù)緩解后不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀影像學(xué)無(wú)責(zé)任病灶第十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。2.腦卒中（中風(fēng)）分類依據(jù)病理性質(zhì)缺血性卒中(ischemicstroke)--腦梗死腦血栓形成腦栓塞腔隙性梗死出血性卒中(hemorrhagicstroke)

腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第二十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。又稱缺血性腦卒中各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織 缺血ischemia、缺氧hypoxia性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。是CVD的最常見(jiàn)類型，約占全部CVD的70％。一、腦梗死(Cerebralinfarct,CI)第二十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。分類腦血栓形成(cerebralthrombosis)腦栓塞(cerebralembolism)腔隙性腦梗死(1acunainfarct)腦梗死(CI)第二十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。一、腦血栓形成(cerebralthrombosis,CT)腦梗死最常見(jiàn)的類型，約占60％。局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征血管壁病變腦動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成腦局部血流減少或供血中斷腦組織缺血缺氧、軟化壞死概念Definition

第二十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。病因&發(fā)病機(jī)制基本病因，特別是動(dòng)脈粥樣硬化高血壓病hypertensivedisease\糖尿病diabetes&高脂血癥hyperlipemia可加速動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈largeartery

(管徑500m以上)見(jiàn)于動(dòng)脈任何部位以分叉處多見(jiàn)1.動(dòng)脈硬化arteriosclerosis第二十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)\頸外動(dòng)脈分叉處大腦前\中動(dòng)脈起始段椎動(dòng)脈在鎖骨下動(dòng)脈起始部椎動(dòng)脈進(jìn)入顱內(nèi)段基底動(dòng)脈起始段&分叉部病因&發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)部位1.動(dòng)脈粥樣硬化第二十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病connectivetissuedisease&細(xì)菌bacterium\病毒virus\螺旋體感染Spirochetalinfection等)使管腔狹窄或閉塞病因&發(fā)病機(jī)制2.動(dòng)脈炎arteritis第二十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。病因&發(fā)病機(jī)制藥源性medicinalherbsresource

(可卡因\安非他明)血液系統(tǒng)疾病hematologicalsystemdisease:蛋白C和蛋白S異常,高纖維蛋白原血癥腦淀粉樣血管病煙霧病Moyamoyadisease,肌纖維發(fā)育不良fibrodysplasia和顱內(nèi)外夾層動(dòng)脈瘤dissectinganeurysm等此外，尚有極少數(shù)不明原因者。3其他少見(jiàn)原因第二十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。1.病理腦梗死發(fā)生率頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)約占80％椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)約20％病理&病理生理局部血液供應(yīng)中斷引起的腦梗死多為白色梗死大面積腦梗死?？衫^發(fā)紅色梗死(即出血性梗死)頸內(nèi)A

大腦中A

大腦后A

大腦前A

椎-基底A病變血管依次為第二十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦組織對(duì)缺血\缺氧損害極敏感阻斷血流30s腦代謝發(fā)生改變

1min神經(jīng)元功能活動(dòng)停止腦缺血>5min→腦梗死病理&病理生理2.病理生理神經(jīng)元缺血損傷具有選擇性輕度缺血僅某些神經(jīng)元喪失完全缺血神經(jīng)元\膠質(zhì)C\內(nèi)皮C均壞死第二十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。存在側(cè)支循環(huán)&部分血供有大量可存活神經(jīng)元如血流恢復(fù)\腦代謝改善神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能病理&病理生理2.病理生理中心壞死區(qū)--完全缺血→腦細(xì)胞死亡周圍缺血半暗帶(ischemicpenumbra)保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵急性腦梗死病灶第三十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦血流再通超過(guò)此時(shí)間窗可產(chǎn)生再灌注損傷(reperfusiondamage)病理&病理生理2.病理生理再灌注時(shí)間窗(timewindow)腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi)第三十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。病理&病理生理2.病理生理再灌注損傷機(jī)制自由基(freeradical)“瀑布式”連鎖反應(yīng)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用&酸中毒等缺血半暗帶&再灌注損傷概念提出更新了急性腦梗死的臨床治療觀念減輕再灌注損傷應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù)搶救缺血半暗帶關(guān)鍵是超早期溶栓第三十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。1.依據(jù)癥狀體征演進(jìn)過(guò)程分為臨床類型缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀體征嚴(yán)重\完全進(jìn)展迅速,常于數(shù)小時(shí)(<6h)達(dá)高峰缺血性卒中后神經(jīng)功能缺失癥狀輕微,呈漸進(jìn)性加重,48h內(nèi)仍不斷進(jìn)展,直至嚴(yán)重缺損(1)完全性卒中(completestroke)(2)進(jìn)展性卒中(progressivestroke)第三十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為

椎-基底動(dòng)脈主干梗死意識(shí)障礙\四肢癱&多數(shù)腦神經(jīng)麻痹,進(jìn)行性加重明顯腦水腫\顱內(nèi)壓增高征象,甚至發(fā)生腦疝臨床類型(1)大面積腦梗死

頸內(nèi)動(dòng)脈主干\大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支完全性卒中病灶對(duì)側(cè)完全性偏癱偏身感覺(jué)障礙向病灶對(duì)側(cè)凝視麻痹第三十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(2)分水嶺腦梗死(cerebralwatershedinfarction,CWSI)

是相鄰血管供血區(qū)分界處&邊緣帶(borderzone)缺血典型為頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄&閉塞伴血壓降低心源性&動(dòng)脈源性栓塞卒中樣發(fā)病\癥狀較輕\恢復(fù)較快第三十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(3)出血性腦梗死(hemorrhagicinfarct)

腦梗死灶動(dòng)脈壞死使血液漏出&繼發(fā)出血常見(jiàn)于大面積腦梗死后第三十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。2.依據(jù)臨床表現(xiàn)&神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)分為臨床類型(4)多發(fā)性腦梗死(multipleinfarct)

2個(gè)&以上不同供血系統(tǒng)腦血管閉塞引起的梗死反復(fù)發(fā)生腦梗死所致第三十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。安靜&睡眠中發(fā)病

TIA前驅(qū)癥狀如肢麻\無(wú)力等局灶性體征在發(fā)病后10余h&1~2d達(dá)高峰意識(shí)清楚&輕度意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)腦梗死一般臨床表現(xiàn)第三十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)?？蔁o(wú)癥狀(差異較大，取決于側(cè)支循環(huán)建立情況)單眼一過(guò)性黑矇偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血)Horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損)伴對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)障礙\同向性偏盲等(大腦中動(dòng)脈缺血)優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥,非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙頸動(dòng)脈搏動(dòng)減弱&血管雜音,可有暈厥發(fā)作&癡呆臨床表現(xiàn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征1.頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征第三十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。主干閉塞病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&均等性偏癱

\偏身感覺(jué)障礙\偏盲(三偏)優(yōu)勢(shì)半球→完全性失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球→體象障礙臨床表現(xiàn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征2.大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征第四十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。3.大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞--無(wú)癥狀(對(duì)側(cè)代償)分出前交通動(dòng)脈后閉塞--對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱尿潴留&尿急(旁中央小葉受損)淡漠\反應(yīng)遲鈍\欣快\緘默等(額極\胼胝體受損)強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損)優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)Broca失語(yǔ)&上肢失用腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第四十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。4.大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征主干閉塞對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重)黃斑視力可不受累(大腦中\(zhòng)后動(dòng)脈雙重供血)優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累--命名性失語(yǔ)\失讀\不伴失寫(xiě)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第四十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞→腦干梗死,危及生命眩暈\嘔吐\四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\昏迷&高熱中腦受累--中等大固定瞳孔腦橋病變--針尖樣瞳孔\眼球垂直性反向偏斜

\娃娃頭&冰水試驗(yàn)眼球水平運(yùn)動(dòng)缺如或不對(duì)稱眼球向偏癱側(cè)同向偏視,垂直性眼球運(yùn)動(dòng)可受損腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第四十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征中腦支閉塞

Weber綜合征(動(dòng)眼神經(jīng)交叉癱)Benedit綜合征(同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱\對(duì)側(cè)不自主運(yùn)動(dòng))腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第四十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦橋支閉塞

Millard-Gubler綜合征(外展&面神經(jīng)交叉癱)Foville綜合征(同側(cè)凝視麻痹&周圍性面癱

\對(duì)側(cè)偏癱)5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第四十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。小腦上\小腦后下\小腦前下動(dòng)脈閉塞小腦梗死常見(jiàn)眩暈\嘔吐\眼震\共濟(jì)失調(diào)\站立不穩(wěn)\肌張力降低等腦干受壓&顱內(nèi)壓增高癥狀5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第四十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)?；讋?dòng)脈尖分支小腦上動(dòng)脈&大腦后動(dòng)脈血栓多見(jiàn)于基底動(dòng)脈中部,栓塞多在基底動(dòng)脈尖Caplan(1980)報(bào)道主要供血--中腦\丘腦\小腦上部\顳葉內(nèi)側(cè)\枕葉基底動(dòng)脈尖綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第四十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征

眼球運(yùn)動(dòng)&瞳孔異常單&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)部分&完全麻痹一個(gè)半綜合征\眼球上視不能(上丘受累)光反應(yīng)遲鈍\調(diào)節(jié)反應(yīng)存在(類A-R瞳孔,頂蓋前區(qū)病損)一過(guò)性&持續(xù)數(shù)日的意識(shí)障礙(中腦&丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受累)對(duì)側(cè)偏盲&皮質(zhì)盲(枕葉受累)嚴(yán)重記憶障礙(顳葉內(nèi)側(cè)受累)基底動(dòng)脈尖綜合征第四十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征5.椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征診斷中老年卒中突發(fā)意識(shí)障礙又較快恢復(fù)瞳孔改變\動(dòng)眼神經(jīng)麻痹\垂直注視障礙無(wú)明顯運(yùn)動(dòng)\感覺(jué)障礙皮質(zhì)盲&偏盲嚴(yán)重記憶障礙確診--CT&MRI雙側(cè)丘腦\枕葉\顳葉\中腦病灶基底動(dòng)脈尖綜合征第四十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。6.小腦后下動(dòng)脈&椎動(dòng)脈閉塞綜合征延髓背外側(cè)(Wallenberg)綜合征--腦干梗死最常見(jiàn)類型眩暈\嘔吐\眼球震顫(前庭神經(jīng)核)交叉性感覺(jué)障礙(三叉N脊束核&對(duì)側(cè)交叉脊髓丘腦束)同側(cè)Horner征(下行交感神經(jīng)纖維)飲水嗆咳\吞咽困難\聲音嘶啞(疑核)同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)(繩狀體&小腦受損)小腦后下動(dòng)脈解剖變異多,常見(jiàn)不典型臨床表現(xiàn)腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征臨床表現(xiàn)第五十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。1.神經(jīng)影像學(xué)檢查

CT檢查,病后24h逐漸顯示低密度梗死灶(圖8-6)

病后2~15d--均勻片狀&楔形低密度灶大面積腦梗死伴腦水腫&占位效應(yīng)出血性梗死呈混雜密度病后2~3w“模糊效應(yīng)”--CT難以分辨病灶梗死吸收期,水腫消失&吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)圖8-6CT示低密度腦梗死病灶輔助檢查第五十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。2.神經(jīng)影像學(xué)檢查增強(qiáng)掃描enhancementscanning有診斷意義梗死后5～6日出現(xiàn)增強(qiáng)現(xiàn)象，1～2周最明顯，約90％的梗死灶顯示不均勻強(qiáng)化輔助檢查頭顱CT是最方便、快捷和常用的影像學(xué)檢查手段缺點(diǎn)是對(duì)腦干、小腦部位病灶及較小梗死灶分辨率差第五十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。

MRI清晰顯示早期缺血性梗死,梗死后數(shù)hT1WI低信號(hào)\T2WI高信號(hào)病灶(圖8-7)

出血性梗死混雜T1WI高信號(hào),釓增強(qiáng)敏感

DWI發(fā)病2h內(nèi)可顯示病變圖8-7MRI顯示右顳\枕葉大面積腦梗死(A:T1WI,B:T2WI)右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄,腦溝幾乎消失輔助檢查第五十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。輔助檢查

DSA

發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位顯示動(dòng)脈炎\Moyamoya病\動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形圖8-8DSA顯示閉塞大腦中動(dòng)脈第五十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。2.腰穿檢查不能做CT檢查&臨床難以區(qū)別腦梗死或腦出血者腦壓&CSF常規(guī)正常輔助檢查經(jīng)顱多普勒(TCD)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄\

動(dòng)脈粥樣硬化斑\(yùn)血栓形成超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓\心房粘液瘤

\二尖瓣脫垂第五十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。1.診斷中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征

CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮動(dòng)脈炎的可能診斷&鑒別診斷第五十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。(1)腦出血表8-2

腦梗死與腦出血的鑒別要點(diǎn)腦梗死腦出血發(fā)病年齡多為60歲以上多為60歲以下起病狀態(tài)安靜或睡眠中活動(dòng)中起病速度10余h&1~2d癥狀達(dá)到高峰數(shù)10分至數(shù)h癥狀達(dá)到高峰高血壓史多無(wú)多有全腦癥狀輕或無(wú)頭痛\嘔吐\嗜睡\打哈欠等顱壓高癥狀意識(shí)障礙通常較輕或無(wú)較重神經(jīng)體征非均等性偏癱(大腦中動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支)多均等性偏癱(基底節(jié)區(qū))CT檢查腦實(shí)質(zhì)內(nèi)低密度病灶腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液無(wú)色透明血性(洗肉水樣)(最重要為起病狀態(tài)和起病速度)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第五十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。起病急驟,局灶性體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰常有栓子來(lái)源的基礎(chǔ)大腦中動(dòng)脈栓塞最常見(jiàn)→大面積腦梗死診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)腦栓塞第五十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。二、腔隙性梗死

LacunarInfarct第五十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈，在長(zhǎng)期高血壓基礎(chǔ)上，血管壁發(fā)生病變，最終管腔閉塞，導(dǎo)致缺血性微梗死，缺血、壞死和液化的腦組織由吞噬細(xì)胞移走形成空腔，故稱腔隙性腦梗死。概念約占腦梗死20%,許多病例無(wú)臨床癥狀CT和MRI的廣泛應(yīng)用使本病診斷不困難第六十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。高血壓小動(dòng)脈硬化&透明變性→管腔閉塞病因&發(fā)病機(jī)制病變血管:100~200mm直徑深穿支常見(jiàn)豆紋動(dòng)脈\丘腦深穿動(dòng)脈\基底動(dòng)脈旁中線支第六十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。

腔隙灶--不規(guī)則圓形\卵圓形\狹長(zhǎng)形直徑多為3~4mm病理

病灶--基底節(jié)核團(tuán)basalganglia\腦橋pons

\內(nèi)囊后肢 posteriorlimbofinternalcapsule腔隙--含液體小腔洞軟化灶第六十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。

中老年高血壓病患者,男性較多常在白天活動(dòng)中急性發(fā)病突然或逐漸起病臨床表現(xiàn)出現(xiàn)偏癱或偏身感覺(jué)障礙等局灶癥狀癥狀較輕、體征單一、預(yù)后較好一般無(wú)頭痛、顱高壓和意識(shí)障礙表現(xiàn)許多患者不出現(xiàn)臨床癥狀而由影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)一般特點(diǎn)第六十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。最常見(jiàn)類型對(duì)側(cè)面部及上下肢輕偏癱hemiparesis,程度相同不伴感覺(jué)\視覺(jué)障礙\失語(yǔ)aphasia腦干病變無(wú)眩暈vertigo\耳鳴tinnitus\眼震nystagmus\復(fù)視diplopia常常突然發(fā)病，數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展，許多患者遺留受累肢體的笨拙或運(yùn)動(dòng)緩慢臨床表現(xiàn)五種經(jīng)典的腔隙綜合征(1)純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(puremotorhemiparesis,PMH)

Fisher提出21種腔隙綜合征病灶內(nèi)囊放射冠或腦橋第六十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。較常見(jiàn)特點(diǎn):偏身感覺(jué)缺失Hemisensoryloss,可伴感覺(jué)異常paraesthesia(麻木numbness\燒灼感Burningsensation\刺痛prickingpain

\僵硬感stiffness)

臨床表現(xiàn)(2)純感覺(jué)性卒中(puresensorystroke,PSS)病灶丘腦腹后核\內(nèi)囊后肢\放射冠后部\延髓背外側(cè)第六十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。病變對(duì)側(cè)輕偏癱伴小腦性共濟(jì)失調(diào)偏癱下肢重(足踝部明顯),上肢輕,面部最輕指鼻試驗(yàn)\跟膝脛試驗(yàn)(+)臨床表現(xiàn)(3)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(ataxic-hemiparesis,AH)腦橋基底部、內(nèi)囊或皮質(zhì)下白質(zhì)病灶第六十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。起病突然,癥狀迅速達(dá)高峰構(gòu)音障礙\吞咽困難\病變對(duì)側(cè)中樞性面舌癱對(duì)側(cè)手無(wú)力&精細(xì)動(dòng)作笨拙(書(shū)寫(xiě)易發(fā)現(xiàn))

指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)\輕度平衡障礙臨床表現(xiàn)(4)構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征(dysarthric-clumsyhandsyndrome,DCHS)腦橋基底部、內(nèi)囊前肢及膝部病灶第六十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。以偏身感覺(jué)障礙起病,再出現(xiàn)輕偏癱臨床表現(xiàn)(5)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中(sensorimotorstroke,SMS)病灶丘腦腹后核&鄰近內(nèi)囊后肢丘腦膝狀體動(dòng)脈分支&脈絡(luò)膜后動(dòng)脈丘腦支閉塞第六十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。嚴(yán)重精神障礙psychonosema

認(rèn)知功能下降假性球麻痹supranuclearparalysis

雙側(cè)錐體束征pyramidsign

類帕金森綜合征尿便失禁incontinence臨床表現(xiàn)(6)腔隙狀態(tài)(lacunarstate)表現(xiàn)本病反復(fù)發(fā)作--多發(fā)性腔隙性梗死第六十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。

CT可見(jiàn)內(nèi)囊基底節(jié)區(qū)\皮質(zhì)下白質(zhì)單個(gè)&多數(shù)圓形\卵圓形病灶\邊界清晰\無(wú)占位效應(yīng)MRI呈T1低信號(hào)、T2高信號(hào)CSF和腦電圖常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)輔助檢查MRI顯示腦橋腔隙性梗死MRI顯示丘腦和基底節(jié)多發(fā)腔隙性梗死第七十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。①中老年發(fā)病,長(zhǎng)期高血壓病史②急性起病，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀③CT或MRI檢查證實(shí)與神經(jīng)功能缺失一致的病灶診斷&鑒別診斷1.診斷第七十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。三、腦栓塞CerebralEmbolism第七十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞,引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙概念栓塞性腦梗死(embolicinfarction)占腦梗死15%第七十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。1.病因①心源性:占60%~75%,常見(jiàn)病因--心房顫動(dòng)病因&病理根據(jù)栓子來(lái)源栓子來(lái)源風(fēng)濕性心瓣膜病心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落心肌梗死\心房粘液瘤\心臟手術(shù)心臟導(dǎo)管\二尖瓣脫垂&鈣化先天性房室間隔缺損(靜脈反常栓子)第七十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。病因&病理②非心源性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落肺靜脈血栓骨折&手術(shù)時(shí)脂肪栓\氣栓血管內(nèi)治療時(shí)血栓脫落頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見(jiàn))

肺感染\敗血癥\腎病綜合征的高凝狀態(tài)1.病因③來(lái)源不明:約30%的腦栓塞第七十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。成人腦血流量約占心血輸出量的20%

腦栓塞發(fā)病率占全身動(dòng)脈栓塞的50%

腦栓塞占心源性栓子的90%,可反復(fù)發(fā)生常為全身動(dòng)脈栓塞性的首發(fā)表現(xiàn)病因&病理1.病因第七十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦栓塞常見(jiàn)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng),大腦中動(dòng)脈多見(jiàn)病理改變與腦血栓形成基本相同栓子多發(fā)\易碎\移動(dòng)性&可能帶菌(細(xì)菌栓子)

可伴腦炎\腦膿腫\局限性動(dòng)脈炎\細(xì)菌性動(dòng)脈瘤脂肪\空氣栓子→腦內(nèi)多發(fā)小栓塞寄生蟲(chóng)性栓子可發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體&蟲(chóng)卵可見(jiàn)肺\脾\腎\腸系膜\皮膚\鞏膜栓塞約30%腦栓塞合并出血病因&病理2.病理腦栓塞驟然發(fā)生可伴腦血管痙攣→嚴(yán)重腦梗死第七十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。高度提示栓塞性卒中的表現(xiàn)活動(dòng)中驟然發(fā)生局灶性神經(jīng)體征而無(wú)先兆起病瞬間即達(dá)到高峰,多呈完全性卒中,常見(jiàn)癲癇發(fā)作如病人有心瓣膜病\心內(nèi)膜炎\心臟肥大\心律失?；蚨嘣钚阅X梗死等體征,提示為心源性栓子栓塞性卒中的臨床表現(xiàn)要點(diǎn)提示第七十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。1.腦栓塞青壯年多見(jiàn)活動(dòng)中急驟發(fā)病而無(wú)先兆,

局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰多表現(xiàn)完全性卒中,意識(shí)模糊&清楚臨床表現(xiàn)頸內(nèi)&大腦中動(dòng)脈主干栓塞→大面積腦梗死嚴(yán)重腦水腫\顱內(nèi)壓增高\(yùn)腦疝&昏迷,常見(jiàn)癇性發(fā)作椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷第七十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。2.腦栓塞前循環(huán)約占4/5

偏癱(上肢重)\偏身感覺(jué)障礙\失語(yǔ)

&局灶性癲癇發(fā)作后循環(huán)約占1/5

眩暈\復(fù)視\交叉癱&四肢癱\共濟(jì)失調(diào)\飲水嗆

\吞咽困難\構(gòu)音障礙臨床表現(xiàn)大腦后動(dòng)脈栓塞→同向性偏盲&皮質(zhì)盲基底動(dòng)脈主干栓塞→突然昏迷\四肢癱&基底動(dòng)脈尖綜合征第八十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)大多數(shù)病人伴風(fēng)心病\冠心病&嚴(yán)重心律失常

\心臟手術(shù)\長(zhǎng)骨骨折\血管內(nèi)治療等栓子來(lái)源肺栓塞(氣急\發(fā)紺\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)腎栓塞(腰痛\血尿)腸系膜栓塞(腹痛\便血)皮膚栓塞(出血點(diǎn)&瘀斑)常伴第八十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。1.CT\MRI檢查可顯示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持腦栓塞復(fù)查CT可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案輔助檢查

MRA可發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈狹窄程度&閉塞第八十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。2.腰穿腦壓正常出血性梗死CSF呈血性&鏡下紅細(xì)胞感染性腦栓塞CSF細(xì)胞數(shù)增高

(早期粒細(xì)胞為主,晚期淋巴細(xì)胞為主)

脂肪栓塞CSF可見(jiàn)脂肪球輔助檢查第八十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。3.ECG確定心肌梗死\風(fēng)心病\心律失常腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀輔助檢查頸動(dòng)脈源性栓塞頸動(dòng)脈超聲檢查管腔狹窄程度&粥樣硬化斑塊第八十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。驟然卒中起病,出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性體征可伴癇性發(fā)作數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰心源性栓子來(lái)源診斷&鑒別診斷1.診斷合并其他臟器栓塞更支持診斷

CT\MRI可確定腦栓塞部位\數(shù)目\伴發(fā)出血等第八十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦出血Intracerebralhemorrhage,ICH第八十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。原發(fā)性（非外傷性）腦實(shí)質(zhì)出血占全部腦卒中的20%~30%概念第八十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。高血壓--最常見(jiàn)病因病因&發(fā)病機(jī)制1.病因腦動(dòng)脈粥樣硬化\腦動(dòng)脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細(xì)胞增多癥\鐮狀細(xì)胞病)

腦淀粉樣血管病動(dòng)脈瘤\動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動(dòng)脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療第八十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。

豆紋動(dòng)脈自大腦中動(dòng)脈呈直角分出腦出血的好發(fā)部位,外側(cè)支稱為出血?jiǎng)用}旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈發(fā)出受高壓血流沖擊,易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制

腦動(dòng)脈壁薄弱,肌層\外膜結(jié)締組織較少,

缺乏外彈力層第八十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制

CT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn),腦出血分兩型:

穩(wěn)定型--血腫形態(tài)規(guī)則,密度均一活動(dòng)型--形態(tài)不規(guī)則,密度不均多發(fā)性腦出血多見(jiàn)于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤第九十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。

出血48h后進(jìn)入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重

神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經(jīng)功能可有相當(dāng)程度的恢復(fù)病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制第九十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。圖8-10大腦半球血液供應(yīng)分布圖上：冠狀面下：水平面病理高血壓性腦出血發(fā)生部位

基底節(jié)區(qū)約70%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各

10%第九十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦深穿支動(dòng)脈可見(jiàn)小粟粒狀動(dòng)脈瘤病理

豆紋動(dòng)脈--42%

基底動(dòng)脈腦橋支--16%

大腦后動(dòng)脈丘腦支--15%

小腦上動(dòng)脈支(供應(yīng)小腦齒狀核)--12%

頂枕葉&顳葉白質(zhì)分支--10%高血壓性腦出血好發(fā)部位第九十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。殼核出血常侵犯內(nèi)囊&破入側(cè)腦室血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室&側(cè)腦室向外損傷內(nèi)囊腦橋&小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔&第四腦室病理非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下腦淀粉樣血管病動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病第九十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多

活動(dòng)\激動(dòng)時(shí)發(fā)病,多無(wú)預(yù)兆劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰臨床表現(xiàn)癥狀\體征因出血部位&出血量而異輕偏癱是基底節(jié)\丘腦\內(nèi)囊出血常見(jiàn)的早期癥狀約10%的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作,常為局灶性重癥迅速轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊&昏迷第九十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個(gè)最常見(jiàn)部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維臨床表現(xiàn)典型可見(jiàn)三偏征

(病灶對(duì)側(cè)偏癱\偏身感覺(jué)缺失&偏盲)

大量出血→意識(shí)障礙穿破腦組織進(jìn)入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血第九十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)①殼核出血--豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂

較嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語(yǔ)(1)基底節(jié)區(qū)出血第九十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)②丘腦出血--丘腦膝狀體動(dòng)脈

&丘腦穿通動(dòng)脈破裂較明顯感覺(jué)障礙短暫的同向性偏盲可產(chǎn)生失語(yǔ)癥(1)基底節(jié)區(qū)出血第九十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)上下肢癱瘓較均等

深感覺(jué)障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強(qiáng)直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運(yùn)動(dòng)丘腦出血特點(diǎn)(1)基底節(jié)區(qū)出血第九十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)③尾狀核頭出血

較少見(jiàn),頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無(wú)明顯癱瘓,偶見(jiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)(1)基底節(jié)區(qū)出血第一百頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦動(dòng)靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語(yǔ)癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見(jiàn),昏迷少見(jiàn)臨床表現(xiàn)(2)腦葉出血頂葉出血--常見(jiàn),偏身感覺(jué)障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語(yǔ)\摸索等顳葉出血--Wernicke失語(yǔ)\精神癥狀枕葉出血--對(duì)側(cè)偏盲第一百零一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強(qiáng)直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物

中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(dòng)(雙眼下跳性移動(dòng))

通常在48h內(nèi)死亡基底動(dòng)脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間第一百零二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)(3)腦橋出血小量出血交叉性癱瘓&共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無(wú)意識(shí)障礙,可恢復(fù)較好第一百零三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)中腦出血

罕見(jiàn)輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診第一百零四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。小腦齒狀核動(dòng)脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無(wú)肢體癱瘓病初意識(shí)清楚&輕度意識(shí)模糊臨床表現(xiàn)(4)小腦出血第一百零五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。臨床表現(xiàn)(4)小腦出血

小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動(dòng)不穩(wěn)\共濟(jì)失調(diào)&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對(duì)側(cè)

\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別第一百零六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動(dòng)脈&室管膜下動(dòng)脈破裂出血臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無(wú)意識(shí)障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好第一百零七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動(dòng)病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)(5)原發(fā)性腦室出血第一百零八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。

CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴(kuò)張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查1.CT檢查第一百零九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認(rèn))

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查第一百一十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。根據(jù)血腫信號(hào)動(dòng)態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時(shí)間①超急性期(0~2h):T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號(hào),T2WI低信號(hào)③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號(hào)④慢性期(>3w):T1WI低信號(hào),T2WI高信號(hào)

輔助檢查2.MRI檢查第一百一十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出第一百一十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。無(wú)CT檢查條件無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查腦壓增高

CSF洗肉水樣注意腦疝風(fēng)險(xiǎn)疑診小腦出血不腰穿第一百一十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識(shí)障礙

CT檢查可以確診診斷&鑒別診斷1.診斷第一百一十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷小腦出血可酷似腦干&小腦梗死

(CT,MRI)第一百一十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。發(fā)生于受沖擊顱骨下&對(duì)沖位診斷線索--外傷史額極&顳極常見(jiàn)

CT可顯示血腫(2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第一百一十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--(3)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實(shí)驗(yàn)室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第一百一十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage,SAH

第一百一十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)性SAH

腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念

SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%第一百一十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。①粟粒樣動(dòng)脈瘤:約占75%,

年發(fā)病率6/10萬(wàn)②動(dòng)靜脈畸形:約占10%,

多見(jiàn)于青年人

90%以上位于幕上,大腦中動(dòng)脈區(qū)常見(jiàn)③梭形動(dòng)脈瘤:高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致④Moyamoya病:占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中

\腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病

\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%病因&發(fā)病機(jī)制1.病因第一百二十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。

85%~90%的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)多為單發(fā),約20%為多發(fā)鏡相動(dòng)脈瘤多見(jiàn)(兩側(cè)相同血管)病理&病理生理1.病理動(dòng)脈瘤破裂頻率頸內(nèi)動(dòng)脈&分叉40%

大腦前動(dòng)脈&前交通動(dòng)脈30%

大腦中動(dòng)脈&分支20%

椎基底動(dòng)脈&分支10%

基底動(dòng)脈尖和小腦后下動(dòng)脈常見(jiàn)第一百二十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂多發(fā)生于40~60歲,兩性發(fā)病率相近動(dòng)靜脈畸形常在10~40歲發(fā)病,男女發(fā)生率2:1臨床表現(xiàn)動(dòng)脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛,

常提示破裂動(dòng)脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血?jiǎng)屿o脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重第一百二十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。2.發(fā)病誘因--激動(dòng)\用力\排便等血壓急驟上升最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39℃

短暫意識(shí)喪失,伴嘔吐\畏光\項(xiàng)背&下肢疼痛嚴(yán)重者突然昏迷并短時(shí)間死亡臨床表現(xiàn)第一百二十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。后交通動(dòng)脈瘤--引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹頸內(nèi)A海綿竇段動(dòng)脈瘤--損傷Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ

腦神經(jīng),破裂引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺大腦前動(dòng)脈瘤--精神癥狀大腦中動(dòng)脈瘤--偏癱\偏身感覺(jué)障礙\癇性發(fā)作椎-基底動(dòng)脈瘤--面癱等腦神經(jīng)癱瘓臨床表現(xiàn)第一百二十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。動(dòng)靜脈畸形病人癲癇發(fā)作伴輕偏癱\失語(yǔ)&視野缺損等局灶體征有定位意義部分病例僅在MRA/DSA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)第一百二十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦膜刺激征(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h

出現(xiàn)(急性ICP↑&眼靜脈回流受阻)

急性期偶見(jiàn)欣快\譫妄\幻覺(jué)等精神癥狀

2~3w自行消失臨床表現(xiàn)第一百二十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。3.老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識(shí)障礙\腦實(shí)質(zhì)損害癥狀嚴(yán)重常以精神癥狀起病臨床表現(xiàn)第一百二十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。4.常見(jiàn)并發(fā)癥①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作

\昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作頸強(qiáng)\Kernig征加重復(fù)查CSF鮮紅色

20%動(dòng)脈瘤患者病后10~14d發(fā)生再出血?jiǎng)屿o脈畸形患者急性期再出血較少見(jiàn)臨床表現(xiàn)第一百二十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。②腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)

嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶性體征,但對(duì)載瘤動(dòng)脈無(wú)定位價(jià)值遲發(fā)性血管痙攣高峰期--病后10~14d--死亡&傷殘的重要原因確診用TCD&DSA臨床表現(xiàn)第一百二十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。③擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血大腦前&大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂血液噴射到腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱\失語(yǔ)小腦天幕疝臨床表現(xiàn)第一百三十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。⑤5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥④急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)

分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓

\下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷臨床表現(xiàn)第一百三十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。圖8-12CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查大腦外側(cè)裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查早期敏感性高可檢出90%以上的SAH第一百三十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。

CT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AVM&大動(dòng)脈瘤

MRI可檢出腦干小AVM

須注意,SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血輔助檢查約15%的患者CT僅顯示中腦環(huán)池少量出血非動(dòng)脈瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH)

MRA對(duì)直徑3~15mm動(dòng)脈瘤檢出率84%~100%

分辨率較差,不能清晰顯示動(dòng)脈瘤頸&載瘤動(dòng)脈第一百三十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。2.若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF

壓力增高輔助檢查病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)圖8-13AVM的DSA表現(xiàn)第一百三十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。3.DSA可確診SAH,需行全腦血管造影約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤,AVM常由多支血管供血

DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&

血管痙攣等圖8-14DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查第一百三十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。發(fā)現(xiàn)煙霧病等SAH病因是制定合理外科治療方案的先決條件約5%首次DSA檢查(－)患者,1~2w后再檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤輔助檢查第一百三十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。4.TCD監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣

ECG顯示T波高尖&明顯倒置\PR間期縮短\高U波等心內(nèi)膜炎體征可提示霉菌性動(dòng)脈瘤破裂輔助檢查第一百三十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。高度提示SAH

突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征伴或不伴意識(shí)模糊\反應(yīng)遲鈍檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征診斷&鑒別診斷1.診斷臨床確診SAHCT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高&血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血第一百三十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。表8-5SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于40~60歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見(jiàn)，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見(jiàn)常見(jiàn)病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓正常或增高通常顯著增高頭痛極常見(jiàn)，劇烈常見(jiàn)，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過(guò)性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺(jué)障礙及失語(yǔ)等局灶性體征眼底可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第一百三十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。(1).超早期治療提高全民腦卒中的急癥&急救意識(shí)了解超早期治療重要性&必要性力爭(zhēng)發(fā)病后3至6h治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療(2).個(gè)體化治療根據(jù)病人年齡\卒中類型\病情&基礎(chǔ)疾病采取最適當(dāng)?shù)闹委?3).整體化原則支持療法、對(duì)癥治療、早期康復(fù)治療、卒中的二級(jí)預(yù)防治療：1.腦梗死急性期治療原則

第一百四十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。2.治療方法：卒中單元(strokeunit．SU)由多科醫(yī)師、護(hù)士、治療師參與，實(shí)施治療、護(hù)理、康復(fù)一體化

第一百四十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。(1).一般治療主要為對(duì)癥治療：維持生命體征和處理并發(fā)癥1）血壓急性期血壓升高通常不需特殊處理，

收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg及平均動(dòng)脈壓>130mmHg，需慎重降壓如果出現(xiàn)持續(xù)性的低血壓，需首先補(bǔ)充血容量和增加心輸出量，如無(wú)效必要時(shí)可應(yīng)用升壓藥第一百四十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。2)吸氧和通氣支持：

無(wú)需常規(guī)吸氧

病情危重患者或有氣道受累者，需要?dú)獾乐С趾洼o助通氣

3)血糖：

>11.1mmol／L時(shí)行胰島素治療；控制在<8.3mmo／L，需監(jiān)測(cè)血糖，避免發(fā)生低血糖第一百四十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。20％甘露醇l25～250ml／次靜點(diǎn)，6～8小時(shí)l次；心、腎功能不全患者可用呋塞米20～40mgiv，6～8小時(shí)l次可同時(shí)用甘油果糖250～500ml／次靜點(diǎn)，1～2次／日還可用糖皮質(zhì)激素和白蛋白輔助治療常于發(fā)病后3～5天達(dá)高峰。降低顱內(nèi)壓、維持足夠腦灌注和預(yù)防腦疝發(fā)生4)腦水腫

cerebraledema：第一百四十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍常規(guī)應(yīng)用靜脈抗?jié)兯?H2受體拮抗劑)增加腦代謝耗氧及自由基產(chǎn)生增加卒中患者死亡率及致殘率中樞性發(fā)熱患者，以物理降溫為主(冰帽、冰毯或酒精擦浴)，必要時(shí)予以人工亞冬眠7)發(fā)熱：6)上消化道出血：易發(fā)生呼吸道、泌尿系感染等,導(dǎo)致病情加重5)感染：第一百四十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。鼓勵(lì)患者盡早活動(dòng)下肢抬高避免下肢靜脈輸液(尤其是癱瘓側(cè))常規(guī)進(jìn)行水電解質(zhì)監(jiān)測(cè)并及時(shí)加以糾正糾正低鈉和高鈉血癥均不宜過(guò)快防止腦橋中央髓鞘溶解癥和加重腦水腫8)深靜脈血栓形成(deepveinthrombosisDVT)：9)水電解質(zhì)平衡紊亂：第一百四十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。是腦心綜合征的表現(xiàn)之一，主要包括急性心肌缺血、心肌梗死、心律失常及心衰必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)和心肌酶譜檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟損傷，并及時(shí)治療不使用預(yù)防性抗癲癇治療如有癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)可給予相應(yīng)處理2周后有癲癇發(fā)作應(yīng)長(zhǎng)期抗癲癇治療10)心臟損傷11)癲癇epilepsy：第一百四十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。(2)特殊治療超早期溶栓治療

thrombolysistreatment抗血小板治療

antiplatelettreatment抗凝治療anticoagulanttherapy血管內(nèi)治療endovasculartreatment細(xì)胞保護(hù)治療cytoprotectiontreatment外科治療surgicaltherapy第一百四十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。1)靜脈溶栓療法A．年齡18-80歲；B．發(fā)病4.5h以內(nèi)（rtPA）或6h內(nèi)（尿激酶）；C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h，且比較嚴(yán)重；D．腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期大面積腦梗死影像學(xué)改變；E．患者或家屬簽署知情同意書(shū)。

適應(yīng)癥

第一百四十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。A．既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺。B．近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。C．嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者。D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。E．已口服抗凝藥，且INR>15；

48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療（APTT超出正常范圍）。F．血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，血糖<2.7mmol/L。G．血壓：收縮壓>180mmhg，或舒張壓>100mmhg。H，妊娠。I．不合作。

1)靜脈溶栓療法禁忌癥：第一百五十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。①梗死灶繼發(fā)性出血或身體其他部位出血②致命性再灌注損傷和腦水腫③溶栓后再閉塞1)靜脈溶栓療法并發(fā)癥：第一百五十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。②重組組織型纖溶酶原激活物(阿替普酶，rt-PA)0.9mg/kg,最大劑量<90mg

先10%劑量i.v推注,其余在60min內(nèi)持續(xù)靜滴1)靜脈溶栓療法①尿激酶(UK)100-150萬(wàn)IU加入0.9%生理鹽100ml-200ml0.5-1h內(nèi)i.v滴注第一百五十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。大動(dòng)脈閉塞引起的嚴(yán)重卒中患者發(fā)病時(shí)間在6小時(shí)內(nèi)(椎-基底動(dòng)脈血栓可適當(dāng)放寬治療時(shí)間窗)需要在DSA的監(jiān)測(cè)下進(jìn)行適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥與靜脈溶栓基本相同

2)動(dòng)脈溶栓療法第一百五十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。常用阿司匹林aspirin和氯吡格雷clopidogrel急性腦梗死發(fā)病48h內(nèi),Aspirine

100-325mg/d3)抗血小板治療antiplatelettreatment4)抗凝治療anticoagulanttherapy肝素heparin\低分子肝素LowMolecularHeparin\華法令warfarin準(zhǔn)備拮抗劑(維生素K\硫酸魚(yú)精蛋白Protamine)第一百五十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。自由基清除劑：依達(dá)拉奉阿片受體阻斷劑：納洛酮電壓門(mén)控性鈣通道阻斷劑興奮性氨基酸受體阻斷劑鎂離子許多腦保護(hù)劑動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效；療效和安全性缺乏高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)5)腦保護(hù)治療第一百五十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。血管內(nèi)支架置入術(shù)經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)6)血管內(nèi)治療第一百五十六頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重\占位效應(yīng)明顯\腦疝形成征象→開(kāi)顱減壓術(shù)小腦梗死→腦干受壓病情惡化→抽吸小腦組織和后顱窩減壓術(shù)7)外科治療嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)第一百五十七頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。降纖治療：巴曲酶8)其它藥物中藥制劑(銀杏\川芎嗪\三七\(yùn)葛根\丹參)

有活血化瘀作用,尚缺乏大樣本臨床研究第一百五十八頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。早期進(jìn)行,個(gè)體化原則制定治療計(jì)劃分階段\因地制宜選擇治療方法進(jìn)行針對(duì)性體能&技能訓(xùn)練9)康復(fù)治療降低致殘率,增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)提高生活質(zhì)量&重返社會(huì)第一百五十九頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦栓塞的治療1治療原則：與腦血栓形成基本相同改善循環(huán)、減輕腦水腫防止出血、減小梗死范圍2.原發(fā)病治療：心源性栓子，感染性栓子溶栓需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥第一百六十頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。與腦血栓形成治療類似主要是控制腦血管病危險(xiǎn)因素尤其要強(qiáng)調(diào)積極控制高血壓可應(yīng)用抗血小板藥、也可應(yīng)用鈣離子拮抗劑腔梗的治療第一百六十一頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。病死率約為10％，致殘率達(dá)50％以上預(yù)后：存活者中40％以上可復(fù)發(fā)且復(fù)發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高第一百六十二頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。脫水降顱壓防治再出血防治并發(fā)癥安靜臥床2-4W

重癥嚴(yán)密觀察生命體征保持呼吸道通暢（血氧飽和度維持在90%以上）加強(qiáng)護(hù)理,保持肢體功能位1.內(nèi)科治療腦出血的治療第一百六十三頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。收縮壓>=200mmHg或舒張壓>=110mmHg應(yīng)采取降壓治療收縮壓在180-200mmHg或舒張壓100-110mmHg應(yīng)密切檢測(cè)血壓調(diào)整血壓：第一百六十四頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。腦出血48h水腫達(dá)高峰,維持3-5d或更長(zhǎng)時(shí)間消退

ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分)

脫水藥--20%甘露醇\甘油果糖\10%血漿白蛋白

利尿藥—利尿劑(表8-4)(2)降低顱內(nèi)壓第一百六十五頁(yè)，共一百八十七頁(yè)。表8-4腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類固醇地塞米松副作用較低,對(duì)腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效,對(duì)腦出血可能有效,對(duì)腦梗死可能無(wú)效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30m