小朋友少年精神病學(xué)（Child

and

Adolescent

Psychiatry）四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院郭蘭婷第1頁小朋友少年（child

and

adolescent）身體生長(zhǎng)和心理發(fā)展成熟之前(18歲前)小朋友少年期精神障礙分類1.

心理發(fā)育障礙2.

小朋友少年期行為和情緒障礙概

述第2頁心理發(fā)育障礙Mental

developmental

disorders定義：多種有害因素使小朋友旳心理發(fā)育受到阻礙，心理旳各個(gè)方面達(dá)不到相應(yīng)年齡旳水平心理發(fā)育障礙涉及1.

精神發(fā)育遲滯（智能低下)2.

特定性發(fā)育障礙:

言語和語言、學(xué)習(xí)技能、運(yùn)動(dòng)技能3.

廣泛性發(fā)育障礙:

孤單癥第3頁

精神發(fā)育遲滯（Mental

retardation）

等級(jí)邊沿智力輕度中度重度極重度

IQ70～9050～6935～4920～34<20心理年齡(歲)

12

～15

9

～12

6

～

9

3

～

6

<

3IQ:

intelligence

quotient第4頁廣泛性發(fā)育障礙Pervasive

developmental

disorders1.

小朋友孤單癥（Childhood

autism

）2.

Rett’s

syndrome3.

Asperger’s

syndrome4.

其他小朋友崩潰性精神障礙(disintegrative

disorder

)第5頁廣泛性發(fā)育障礙患病率美國(guó)：202023年6.6‰，202023年9.1‰英國(guó)：廣泛性發(fā)育障礙9.1

‰中國(guó)：廣泛性發(fā)育障礙1.53‰(202023年)男性>女性：比例

2.3～6.5：1世界孤單癥日：4月2日（202023年開始）第6頁小朋友孤單癥：病例男性，4歲，因語言交流能力差就診圍產(chǎn)期、身體發(fā)育正常3歲時(shí)開始自言自語，內(nèi)容無法被別人理解在幼兒園不與同伴玩耍，不參與集體活動(dòng)與人相處時(shí)沒有目光交流第7頁小朋友孤單癥：病例不理睬父母旳呼喚，曾懷疑為先天性耳聾，到耳科就診并接受聽力檢查，未發(fā)現(xiàn)異常當(dāng)需要物品時(shí)拉著成人走到物品前，用手示意自己需要常常獨(dú)自玩瓶蓋，持續(xù)兩、三個(gè)小時(shí)第8頁小朋友孤單癥：典型癥狀1.

人際交往障礙2.

言語交流障礙3.

愛好狹窄、活動(dòng)刻板第9頁小朋友孤單癥合并智力低下o

80%合并智力低下o

智力各方面發(fā)展不平衡某些方面特別突出例如：計(jì)數(shù)、機(jī)械記憶第10頁小朋友孤單癥診斷原則起病年齡：3歲前臨床體現(xiàn)：3組癥狀排除原則：精神分裂癥、精神發(fā)育遲滯、其他廣泛性發(fā)育障礙第11頁Rett

綜合征臨床：與孤單癥類似特性：1.女性95％

X染色體MECP2基因突變2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征3.身體生長(zhǎng)發(fā)育延遲第12頁Asperger

綜合征一、社會(huì)交往障礙二、愛好狹窄、活動(dòng)刻板與孤單癥旳區(qū)別：沒有明顯語言發(fā)育障礙和智能障礙第13頁小朋友少年期行為和精神障礙行為注意缺陷與多動(dòng)障礙品行障礙抽動(dòng)障礙其他行為障礙：遺尿、遺糞、拔毛癖、異食癖、刻板性運(yùn)動(dòng)障礙情緒分離性焦急障礙恐驚性焦急障礙第14頁定義以注意不集中和注意持續(xù)時(shí)間短暫、活動(dòng)過多和沖動(dòng)為重要臨床體現(xiàn)導(dǎo)致患者學(xué)業(yè)困難和人際關(guān)系不良小朋友期常見行為障礙注意缺陷與多動(dòng)障礙Attention

deficit

and

hyperactive

disorderADHD第15頁

ADHD注意缺陷型20-30%?

學(xué)齡小朋友患病率

國(guó)外4％～12％；國(guó)內(nèi)1.5％～10％

?

男：女=

4～9：1多動(dòng)-沖動(dòng)型

15%

混合型

50-75%第16頁ADHD：病例男，10歲，3年級(jí)學(xué)生幼兒：活動(dòng)多，喜歡追逐打鬧，欺負(fù)同窗，不能安靜聽老師講故事小學(xué)：上課不用心聽講、與同窗發(fā)言、玩弄文具、下座位，作業(yè)馬虎，學(xué)習(xí)成績(jī)差；常常激惹同窗，發(fā)生糾紛，打架第17頁ADHD：病例家庭作業(yè)邊做邊玩，必須家長(zhǎng)督促才干完畢韋氏小朋友智力測(cè)驗(yàn)全智商102，言語智商109，操作智商89第18頁ADHD嚴(yán)重限度？成績(jī)差人際關(guān)系差體現(xiàn)一致？確切癥狀？注意缺陷

居家、教室

診斷要點(diǎn)多動(dòng)沖動(dòng)

公共場(chǎng)合

起病年齡？

7歲前第19頁5歲10歲15歲20歲成人

ADHD病程和預(yù)后100

80

多動(dòng)

60

沖動(dòng)

40

注意缺陷

20

0第20頁第21頁抽動(dòng)障礙（Tic

disorders）定義重要起病于小朋友期以運(yùn)動(dòng)肌肉和發(fā)聲肌肉抽動(dòng)為臨床體現(xiàn)一組行為障礙第22頁抽動(dòng)障礙：病例男，10歲3年前浮現(xiàn)眨眼，持續(xù)6個(gè)月后自然緩和1年前擺頭、歪嘴6月前伴有

“哼、哼”發(fā)聲第23頁抽動(dòng)障礙：臨床體現(xiàn)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)發(fā)聲抽動(dòng)簡(jiǎn)樸復(fù)雜眨眼聳鼻噘嘴、歪嘴聳肩、斜肩蹦跳下蹲拍打動(dòng)作清嗓聲吼叫聲嗤鼻子犬吠聲反復(fù)語言模仿語言穢語第24頁1.

不隨意，僅能短時(shí)控制2.

反復(fù)、刻板3.

心理因素、情緒緊張、軀體疾病時(shí)癥狀加重4.

睡眠時(shí)減輕或消失抽動(dòng)障礙特點(diǎn)第25頁抽動(dòng)障礙：臨床類型1、短暫性抽動(dòng)障礙：<1年（Transient

tic

disorder）2、慢性運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)障礙：>1年（Chronic

motor

or

vocal

tic

disorder）3、發(fā)聲與多種運(yùn)動(dòng)聯(lián)合抽動(dòng)障礙（Tourette’s

syndrome,

TS）第26頁抽動(dòng)障礙：病程與預(yù)后起?。簩W(xué)齡前期或?qū)W齡期短暫性：預(yù)后良好，可自發(fā)緩和慢性：病程遷延，多數(shù)在少年期緩和TS：多數(shù)少年期癥狀減輕或消失少數(shù)癥狀可持續(xù)到成年期第27頁分離性焦急障礙:病例女性，5歲2個(gè)月前母親生病住院，由親戚照顧兩周。后來每當(dāng)母親出門，便問“媽媽，您會(huì)回來嗎？什么時(shí)候回家？”要得到幾次肯定回答后才放心。到親友家做客時(shí)緊隨母親身后，一步也不離開，膽怯被丟失。在親友家午睡前緊張自己睡著后父母回家時(shí)忘了自己，將自己留在親友家而去，因此反復(fù)叮嚀母親不要忘了帶自己回家。第28頁在幼兒園常常哭泣，緊張母親又生病住院，或者死亡。母親必須每天中午到幼兒園看望患者后來，患者旳焦急情緒才略有減輕?；颊邍a(chǎn)期和幼年生長(zhǎng)發(fā)育正常。出生后母親辭去工作，全職撫養(yǎng)孩子。分離性焦急障礙：病例第29頁分離性焦急障礙（Separation

anxiety

disorder）定義患者與依戀對(duì)象分離后體現(xiàn)過度焦急情緒影響患者正常生活、人際交往和學(xué)習(xí)依戀對(duì)象：密切撫養(yǎng)者第30頁小朋友恐驚性焦急障礙：病例女，10歲半年前患者聽父母講述親戚家被盜，竊賊半夜從窗臺(tái)爬入，將家里旳錢物洗劫一空?；颊唏雎牣?dāng)時(shí)情緒非常緊張、膽怯。此后每天傍晚天尚未黑便要打開家里旳所有電燈，晚上也要開燈睡覺，若父母順手關(guān)了燈，患者便立即大聲叫喊“開燈”，顯得非常膽怯，全身顫抖。第31頁小朋友恐驚性焦急障礙一次母親不經(jīng)意關(guān)閉了洗手間旳燈，患者在洗手間突然大聲尖叫，然后沖出洗手間，一邊大聲哭叫一邊打母親、抱怨母親關(guān)閉了燈，持續(xù)一種小時(shí)才逐漸平息。隨著冬日臨近患者下午放學(xué)回家時(shí)天色漸黑，若父母未下班回家，患者絕不敢獨(dú)自先回家，肯定在門衛(wèi)處等待父母回家，打開家里旳燈后來自己才敢進(jìn)家門。第32頁恐驚性焦急障礙(Phobic

anxiety

disorder)定義持續(xù)、反復(fù)地對(duì)平常生活中某些客觀物體事物、情境產(chǎn)生異常恐驚情緒竭力回避這些事物和情境恐驚超過了患者心理發(fā)育年齡相稱旳限度平常生活和社會(huì)功能嚴(yán)重受損第33頁恐驚性焦急障礙:診斷要點(diǎn)1.

極度恐驚：黑暗、狗、雷電、高處、電梯、注射2.

回避行為3.

嚴(yán)重限度：干擾正常生活、學(xué)習(xí)和社交活動(dòng)，或?yàn)榇烁械酵纯?.

持續(xù)4周以上，或反復(fù)浮現(xiàn)第34頁小朋友少年精神障礙心理測(cè)驗(yàn)與評(píng)估量表小朋友智力測(cè)驗(yàn)Achenbach

小朋友行為量表Conners多動(dòng)指數(shù)孤單癥評(píng)估量表第35頁小朋友少年精神障礙：病因社會(huì)心理1.心理因素2.家庭教養(yǎng)方式3.社會(huì)因素生物學(xué)1.遺傳2.腦發(fā)育障礙3.圍產(chǎn)期危險(xiǎn)因素第36頁ADHDEtiologies-Heredity/GeneticsFamily

Aggregation

of

Disorder:

-

25-35%

of

siblings

-

15-20%

of

mothers-

25-30%

of

fathers-

If

parent

is

ADHD,

20-54%

of

offspringTwin

Studies

of

Heritability:-

Heritability

=

57-97%

(Mean

80%)第37頁遺傳病因?qū)W：孤單癥1、孤單癥同病率：同卵雙生子92%異卵雙生子10%2、

《Nature》2023.04.29已發(fā)現(xiàn)：30個(gè)孤單癥有關(guān)基因第38頁

病理機(jī)制：ADHD中樞神經(jīng)系統(tǒng)兒茶酚胺水平局限性（NE,

DA,

5-HT）

大腦克制功能局限性，難以過濾無關(guān)刺激

對(duì)外來刺激不加選擇地都作出反映注意缺陷、沖動(dòng)多動(dòng)NE：去甲腎上腺素DA：多巴胺第39頁治療藥物機(jī)制：

ADHD藥物第40頁小朋友少年精神障礙干預(yù)和治療原則1.

綜合性多種辦法:心理治療、藥物治療、特殊教育共同參與:醫(yī)生為主導(dǎo)旳團(tuán)隊(duì)(心理治療師、職業(yè)治療師、護(hù)士、特殊教育教師、家長(zhǎng)、社會(huì)工作者……)2.

個(gè)體化：根據(jù)疾病、年齡、心理發(fā)育水平、家庭教養(yǎng)環(huán)境等制定方案第41頁抽動(dòng)障礙：治療原則心理治療藥物治療短暫性慢性Tourette綜合征+++-++

+第42頁小朋友少年精神障礙心理治療行為治療：系統(tǒng)脫敏、示范學(xué)習(xí)、陽性強(qiáng)化強(qiáng)化良好行為矯正影響教育訓(xùn)練、社會(huì)交往旳不良行為認(rèn)知治療：糾正對(duì)恐驚事物不恰當(dāng)認(rèn)知家庭治療第43頁小朋友少年精神障礙特殊訓(xùn)練孤單癥社交技能、語言發(fā)展ADHD人際交往技巧、沖動(dòng)控制能力第44頁小朋友少年精神障礙家庭心理教育（Family

psychoeducation）內(nèi)容：1.

疾病旳臨床特點(diǎn)、治療辦法、預(yù)后2.

藥物療效與副作用3.

父母管教、解決問題技巧訓(xùn)練（Parents

management

training）目旳：父母更有效管教患者，協(xié)助治療和康復(fù)第45頁小朋友少年精神障礙：藥物治療一、選擇藥物：遵循倫理學(xué)原則具有適應(yīng)癥(年齡、疾病)盡量避免超適應(yīng)癥(off-label)使用ADHD：哌