危重病的液體治療上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院SICU爭論與進步維持機體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機體水、電解質和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體液體治療的目的循環(huán)支持的重要措施容量復蘇血管活性藥應用不同專科循環(huán)支持心臟科血管活性藥應用失敗后，才調整前后負荷麻醉科、外科積極液體復蘇無效后，才考慮血管活性藥休克本質全身循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注量急劇減少，導致組織細胞缺氧以及器官功能障礙的病理生理過程休克特征有效循環(huán)血量明顯減少器官組織低灌注狀態(tài)臨床上多數(shù)休克特征，并非單純心源性因素，可能既有低血容量性因素，又有心源因素參與經(jīng)過積極液體復蘇，血壓仍不穩(wěn)定者用血管活性藥除非明確心臟負荷是足夠的，否則液體復蘇都是必須的除心源性休克外血容量不足時，應用血管活性藥掩蓋低血容量狀態(tài)不利于改善組織低灌注血管活性藥在心臟前負荷充足時，才可明顯提高血壓和心排量1970年代以前限制性策略——保守近30多年來的爭論，觀點尖銳對立復蘇時機復蘇終點膠晶選擇血制品應用爭論在繼續(xù)，認識在進步爭論焦點Severesepsis或septicshock最初6h的復蘇可以降低28d內死亡率對Severesepsis或Sepsis引起的組織低灌注綜合征（低血壓或乳酸酸中毒），一經(jīng)診斷應立即開始復蘇，而不應等到收入ICU后再開始治療通過血乳酸升高可以識別出一個高危的、尚無低血壓、但已有低灌注的患者復蘇時機創(chuàng)傷休克傳統(tǒng)觀點——低血壓應盡快提升血壓立即進行液體復蘇使用血管活性藥物延遲復蘇不主張快速給予大量的液體進行復蘇，特別是有活動性出血的休克病人，而主張在到達手術室徹底止血前，給予少量的平衡鹽溶液維持機體基本需要在手術徹底處理后再進行充分復蘇創(chuàng)傷休克出血性休克,對于少于30分鐘的院前轉運病人,液體復蘇并不能改善預后,最好的策略是控制出血,盡快轉運增加血壓可使已形成的血栓受到破壞,引起進一步出血大量晶體液輸注增加血流速度,降低血粘度,也使出血增加50年前糾正血壓作為終點多數(shù)醫(yī)生血壓正常心率下降尿量恢復四肢溫暖目前觀點糾正組織缺氧消除氧債仍存在內臟缺氧可能發(fā)生MODS腎衰、上血復蘇終點⒈圍手手術期期達標標輸液液goaldirectedfluidadministration，，GDFA用液體體和正正性肌肌力藥藥心排血血指數(shù)數(shù)（CI））每搏量量（SV））氧輸送送量（（DO2）氧消耗耗量（（VO2）⒉嚴重重感染染早期期目標標性治治療EarlyGoal-DirectedTherapy（ＥＧＧＤＴＴ）恰當?shù)牡膹吞K蘇終點點定為為：尿量＞＞0.５ｍｍｌ／／kg/ｈｈ平均動動脈壓壓＞６６5ｍｍｍｍＨｇｇＣＶＰＰ＝８８———１２２ｍｍｍＨＨｇＳｃｖｖＯ２＞７００％只需留留置中中心靜靜脈導導管，，以監(jiān)監(jiān)測中中心靜靜脈血血氧飽飽和度度（ＳＳｃｖｖＯ２）與中中心靜靜脈壓壓（ＣＣＶＰＰ）采用:包括輸輸血、、輸液液、使使用血血管活活性藥藥物等等措施施要求在在作出出診斷斷的最最初６６小時時，進進行積積極的的輸液液復蘇蘇、穩(wěn)穩(wěn)定循循環(huán)功功能，，重建建氧平平衡RiversE.NEnglJMed.2001Nov8;345(19):1368-77.020406080100死亡率28day60day住院時間EGDTgroupstandardgroupEGDT使使SevereSepsis的的死死亡率率由46.5%降降至30.5%RiversEetal.NEnglJMed.2001;345:1368-77.ＳｃｖｖＯ２＞７００％中心靜靜脈血血氧飽飽和度度等于于混合合靜脈脈血氧氧飽和和度ＣＶＰＰ＝８８-１１２ｍｍｍｍＨｇｇ機械通通氣患患者的的中心心靜脈脈壓的的目標標值應應更高高，即即達到到12-15mmHg腹內壓壓增高高者與與機械械通氣氣患者者類似似升高的的脈率率隨液液體復復蘇而而下降降則是是血管管充盈盈改善善的標標志血乳酸酸測定定很有有用，，但作作為組組織代代謝狀狀態(tài)的的量度度尚欠欠精確確針對體體液缺缺失(疾病病、創(chuàng)創(chuàng)傷、、出血血、進進食障障礙或或禁食食而導導致的的液體體丟失失、麻麻醉、、手術術、休休克)首要任任務有效循循環(huán)血血容量量（適適時補補充、、維持持充足足）美國20世世紀90年年代初初統(tǒng)計計(心心外、、普外外、ICU)50%未充充分復復蘇80%的嚴嚴重感感染患患者未未充分分的液體復復蘇手術死死亡率率1.5%，其其中80%是是由于于不恰恰當?shù)牡娜萘恐沃委熌z晶選選擇和和血制制品的的應用用現(xiàn)狀上海瑞瑞金醫(yī)醫(yī)院外外科145例SAP（2003.1.-2004.7.）復蘇不充分容量復蘇充分液體過負荷首診來本院2637.68%（26/69）4057.98%（40/69）34.34%（3/69）外院轉入院3140.79%（31/76）4052.63%（40/76）56.58%（5/76）血漿組織間液(ISF)細胞內液(ICF)15％體重40％（女35％）體重細胞外液細胞外液細胞內液細胞內液蛋白質－Mg2+PO4-Na+Na+Na+CI-CI-HCO3-HCO3-K+K+K+蛋白質(24mmHg)5%體重Na、K－ATP酶（ECF）（ECF）（ICF）（ICF）盡可能能保持持合理理的體體液分分布膠體晶體爭論爭論焦焦點晶體優(yōu)優(yōu)點擴容有有效（（靜脈脈輸注注后即即達峰峰）能更好好保護護腎功功能萬一過過量能能很快快在組組織和和血管管之間間重分分布價格低低廉膠體缺缺點降低腎腎小球球濾過過率干擾凝凝血功功能萬一過過量,可造造成長長時間間靜水水壓性性肺水水腫膠體優(yōu)優(yōu)點擴容效效果好好（靜靜脈后后5min達峰峰）血管內內容量量維持持時間間較長長（數(shù)數(shù)小時時）白蛋白有有利于改改變sepsis的抗抗氧化狀狀態(tài)晶體缺點點大量才能能滿足擴擴容效果果導致組織織、器官官水腫6997例隨機機對照研研究6997例隨機分分為，白白蛋白組組3497例，鹽水水治療3500例（基礎礎狀況一一致）收錄標準準：1.治療療醫(yī)師判判斷血容量減減少需要要進行液液體復蘇蘇，除了靜靜脈營養(yǎng)養(yǎng)或是補補充不顯顯性失水水、尿量量丟失、、正在發(fā)發(fā)生的其其他部位位的液體體丟失（（如：從從胃腸道道瘺管丟丟失、從從糖尿病病尿崩造造成的尿尿量丟失失，腦鹽鹽丟失綜綜合征或或是ARF的多多尿期））或是為為了恢復復正常血血鈉。2.治治療醫(yī)師師決定4%白蛋蛋白和生生理鹽水水在沒有有特殊指指令或是是禁忌的的患者中中的同等等使用。。

3.進行臨臨床液體體復蘇必必須至少少有下列列一項臨臨床體征征：a.Hr大于90次/分b.SBP小于于100mmHg或是是MAP小于75mmHg或或是SBP或是是MAP在原有有水平上上降低40mmHg以以上。或或者需要要正性肌肌力藥物物或是血血管升壓壓藥物使使用來維維持血壓壓。c.CVP低于于10mmHg

d.PAWP小于于12mmHg

e.SBP或是MAP在在呼吸時時變化大大于5mmHg

f.毛細血血管充盈盈時間超超過1秒秒

g.UO少少于0.5ml/kg一小時時AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnit

TheSAFEStudyInvestigators*33rdSCCM有下列一一項或一一項以上上為排除除標準：：

1.既往使用用白蛋白白后有不不良反應應

2.宗教信信仰不允允許使用用人血白白蛋白（（如患者者為耶和和華見證證會成員員）3.在ICU期期間使用用血漿置置換治療療的4.心臟臟外科術術后患者者

5.燒傷患患者6.肝移移植術后后患者7.年年齡小于于18歲歲

8.腦死亡亡或者經(jīng)經(jīng)過適當當評估估估計會在在24h內做出出腦死亡亡診斷的的患者9.垂垂死的患患者和經(jīng)經(jīng)過適當當評估估估計會在在24小小時內死死亡的患患者（被被定義為為僅需要要適當?shù)牡挠邢薅榷鹊闹委煰煻皇鞘恰皬吞K蘇”治療療，而且且治療醫(yī)醫(yī)師不考考慮進行行全部的的支持監(jiān)監(jiān)護治療療的患者者）。10.如果患患者既往往被收錄錄過且完完成了SAFE研究的的隨訪計計劃的11.如果患患者既往往在這些些ICU中接受受過液體體復蘇而而且目前前還在住住院的12.在非此此次研究究的ICU中因因為容量量不足接接受過快快速補液液和液體體復蘇的的治療而而且后來來轉入此此次研究究的ICU中的的患者。。結果：死亡:白白蛋白組組726，鹽水水組729（relativeriskofdeath,0.99;95percentconfidenceinterval,0.91to1.09;P=0.87）新的器官官功能衰衰竭病人人數(shù)是相相似的（（P＝0.85）ICU住住院日：：白蛋白白組6.5±±6.6vs鹽水組6.2±±6.2（P=0.44)住院時間間：白蛋蛋白組15.3±9.6vs鹽水組15.6±9.6(P=0.30)機械通氣氣時間:白蛋白白組4.5±±6.1vs鹽水組4.3±±5.7(P=0.74)腎替代時時間:白白蛋白組組0.5±2.3vs鹽水組0.4±±2.0(P=0.41)歐洲200個ICU的的流行病病學調（（2002.5.1-5.15）3147個病人人被收錄錄結果顯示示影響預后后的首要要因素是是液體平平衡白蛋白治治療組死死亡率顯顯著增高高接受白蛋蛋白治療療的都是是極度衰衰弱的病病人，不不能排除除其本身身有更高高的死亡亡率低白蛋白白血癥是是危重病病人死亡亡的獨立立風險因因素Dr.Vincent干預試試驗100個個低白蛋蛋白血癥癥，隨機機分為接接受和不不接受白白蛋白接受白蛋蛋白組，，器官功功能評分分顯著改改善液體復蘇蘇可用晶晶體或膠膠體液，，但孰優(yōu)優(yōu)孰劣尚尚無循證證醫(yī)學資資料支持持膠體并非非有害可以認為為白蛋白白與晶體體液相比比，其優(yōu)優(yōu)越性尚尚嫌證據(jù)據(jù)不足，，且價格格昂貴，，不宜常常規(guī)應用用啟示70Kg體重的的病人，，失血500ml，完完全恢復復血管內內的容量量，單獨獨補充以以下液體體，分別別需要多多少ml？5%GSRinger’’sLactateFFP葡萄糖被被代謝后，余下下的自由由水將通過血血管及細細胞壁，按照照細胞內內液與細胞外外液之間間的比例關系系重新分分配達到新的的平衡。。補充5%葡萄糖糖組織間液液血漿細胞內液液5%GS的用量量5%GS用量=EspectedPVincrement××distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預期期增加的的容量））=0.5Ldistributionvolum（體體液總量））=42LNormalPV(正常常血漿量））=3L5%GS用用量=0.5×42÷3=7LRinger’sLactate的用量乳酸林格氏氏液可以在血血管內外自由出入入，因此輸入RL液體后可以均勻的的分布在細胞外液液。ECF:80%20%RL液Ringer’sLactate的用量RL用量=EspectedPVincrement×distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預期期增加的容容量）=0.5Ldistributionvolum（細細胞外液））=14LNormalPV(正常常血漿量））=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L正常情況下下HES僅僅可以保存存留在血管管內，如果果不存在有有毛細血管管漏的情況況，是不能能通過血管管壁的。HES的用用量細胞內液組組織間液液血血漿FFP用量量=EspectedPVincrement×distributionvolumNormalPVExpectedPVincrement(預期期增加的容容量）=0.5Ldistributionvolum（血血漿）=3LNormalPV(正常常血漿量））=3LRL用量=0.5×3÷3=0.5LFFP的用用量70Kg體體重的病人人，失血500ml，完全恢恢復血管內內的容量，，單獨補充充以下液體體，分別需需要多少ml？5%GS——————————————————7LRinger’sLactate———————————2.3LFFP——————————————————0.5LCompartment5%GSRLColloidsIntravascular↑↑↑↑↑Interstitial↑↑↑↑-Intracellular↑↑↑-Changesincompartmentsduringfluidinfusion合理的選擇擇：應是根根據(jù)病情需需要，調節(jié)節(jié)膠晶比例例和使用次次序根據(jù)臨床研研究的薈萃萃分析，應應用晶體液液或膠體液液對一般患患者和外科科患者并無無臨床預后后的差異。。由于晶體體液分布容容量較膠體體液大得多多，因此用用晶體液復復蘇時，達達到同一終終點需要更更多的液體體，且可導導致更嚴重重的水腫。。CritCareMed2004Vo1.32為下述目的的，選用晶晶體補充每日生生理所需液液體量補充組織間間隙和細胞胞內間隙的的損失量作為利尿效效應后的補補充為下述目的的，選用膠膠體維持正常血血容量和血血流動力學學穩(wěn)定維持血漿膠膠體滲透壓壓增加微血管管血流量保證組織細細胞氧供(膠體+紅細胞)依據(jù)目的選選用Haljam?e.IntJIntensCare1999;6(1):20-30.一般般外外科科病病人人多先先輸輸晶晶體體，，既既可可補補充充血血漿漿容容量量，，又又可可補補充充細細胞胞間間液液中等等以以上上，，在在滲滲出出/出出血血較較多多時時，，適適量量輸輸注注膠膠體體液液，，以以維維持持有有效效血血漿漿容容量量顱腦腦手手術術、、單單肺肺切切除除術術，，晶晶膠膠體體并并用用，，可可防防止止腦腦/肺肺水水腫腫休克克病病人人快速速輸輸入入2000ml晶晶體體溶溶液液限制制葡葡萄萄糖糖液液的的使使用用用量量過過大大易易造造成成細細胞胞水水腫腫，，高高滲滲性性利利尿尿，，加加重重容容量量丟丟失失應盡盡量量使使用用平平衡衡鹽鹽液液，，不不使使用用生生理理鹽鹽液液1/3量量的的1/6毫毫摩摩爾爾濃濃度度的的乳乳酸酸鈉鈉配配方方--通通氣氣不不足足的的高高碳碳酸酸血血癥癥1/3量量的的1.4%碳碳酸酸氫氫鈉鈉配配方方--組組織織缺缺氧氧較較重重的的高高乳乳酸酸血血癥癥高滲滲鹽鹽水水起起自自體體擴擴容容作作用用，，高高鈉鈉攝攝入入增增加加堿堿儲儲備備。。輸輸注注7.5%NaCI，，相相當當于于2000ml等等滲滲液液的的擴擴容容效效果果適量量輸輸注注膠膠體體比比單單純純輸輸注注晶晶體體更更優(yōu)優(yōu)越越膠晶晶比比例例1：：2-4，，使使病病人人的的血血膠膠體體滲滲透透壓壓不不低低于于20mOsm/LHct大大于于25%DO2大于于600ml/min.創(chuàng)傷傷性性休休克克第一一階階段段為為活活動動性性出出血血期期，，從從受受傷傷至至手手術術止止血血約約8小小時時治療療原原則則主要要用用平平衡衡液液和和濃濃縮縮紅紅細細胞胞復復蘇蘇，，比比例例2.5：：1，，如病病人人大大量量出出血血，，血血色色素素很很低低，，可可增增加加濃濃縮縮紅紅細細胞胞的的輸輸注注量量。。不主主張張用高高滲滲溶溶液液(高高滲滲溶溶液液增增加加有有效效血血容容量量、、升升高高血血壓壓是是以以組組織織間間液液和和細細胞胞內內液液降降低低為為代代價價的的，，對對組組織織細細胞胞不不利利)、、全血血及及過過多多的的膠膠體體溶溶液液復復蘇蘇，，膠膠晶晶比比例例為為l：：2-3(一一些些小小分分子子蛋蛋白白質質在在第第二二期期進進入入組組織織間間，，引引起起過過多多的的血血管管外外液液體體扣扣押押，，同同時時對對后后期期恢恢復復不不利利)此期期交交感感神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)興興奮奮，，血血糖糖水水平平高高，，可可不不給給葡葡萄萄糖糖液液。。第二二階階段段：：為為強強制制性性血血管管外外液液體體扣扣押押期期，，歷歷時時大大約約1-3天天。。此此期期全全身身毛毛細細血血管管通通透透性性增增加加，，大大量量血血管管內內液液體體進進入入組組織織間間，，出出現(xiàn)現(xiàn)全全身身水水腫腫、、體體重重增增加加。。治療療原原則則在心心、、肺肺功功能能耐耐受受的的情情況況下下積積極極復復蘇蘇，，維維持持機機體體足足夠夠的的有有效效循循環(huán)環(huán)血血量量。。不主主張張輸輸注注過過多多的的膠膠體體溶溶液液，，特特別別是是白白蛋蛋白白第三三階階段段：：為為血血管管再再充充盈盈期期。。此此期期功功能能逐逐漸漸恢恢復復，，大大量量組組織織間間液液回回流流入入血血管管內內。。治療療原原則則減慢慢輸輸液液速速度度，，減減少少輸輸液液量量在心心、、肺肺功功能能監(jiān)監(jiān)護護下下可可使使用用利利尿尿劑劑天然然膠體體人工工膠膠體體選擇擇全血血(濃濃縮縮RBC)新鮮鮮凍凍干干血血漿漿人白白蛋蛋白白溶溶液液明膠膠右旋旋糖糖酐酐羥乙乙基基淀淀粉粉(706代代血血漿漿；；賀賀斯斯)容量量替替代代的的要要求求有效效\能能盡盡可可能能多多地地潴潴留留在在血血管管內內安全全沒有有促促炎炎作作用用DieterichHJ,HaeberleHA,NoheB.Leukocute-endothelialinteractionandhydroxyethylstarch:Specificeffectsincapillaryleak白蛋蛋白白:缺點點不能能確確保保不不發(fā)發(fā)生生血血源源性性傳傳染染病病過敏敏反反應應發(fā)發(fā)生生率率較較高高價格格昂昂貴貴血管管內內皮皮功功能能受受損損的的病病理理狀狀況況下下，，白白蛋蛋白白可可滲滲漏漏到到組組織織中中去去，，引引起起組組織織水水腫腫和和灌灌注注下下降降，，加加重重組組織織氧氧供供需需失失衡衡適應應癥癥低糾糾正正低低蛋蛋白白血血癥癥沒有有其其它它膠膠體體溶溶液液可可供供選選擇擇其它它膠膠體體溶溶液液已已經(jīng)經(jīng)用用至至最最大大量量新鮮鮮冰冰凍凍血血漿漿:缺點點不能能確確保保不不發(fā)發(fā)生生血血源源性性傳傳染染病病過敏敏反反應應發(fā)發(fā)生生率率較較高高價格格昂昂貴貴血管管內內皮皮功功能能受受損損的的病病理理狀狀況況下下，，白白蛋蛋白白可可滲滲漏漏到到組組織織中中去去，，引引起起組組織織水水腫腫和和灌灌注注下下降降，，加加重重組組織織氧氧供供需需失失衡衡適應應癥癥遺傳傳性性單單個個凝凝血血因因子子缺缺乏乏,沒沒有有病病毒毒安安全全產(chǎn)產(chǎn)品品多個個凝凝血血因因子子缺缺乏乏，，伴伴嚴嚴重重出出血血或或DIC，，不不適適用用于于沒沒有有出出血血表表現(xiàn)現(xiàn)的的DIC肝病病伴伴PT延延長長病病人人，，預預防防出出血血決不不用用于于單單純純容容量量替替代代，，大大出出血血病病人人是是否否應應用用及及用用量量取取決決于于凝凝血血試試驗驗Guidelinesfortheuseoffresh-frozenplasma,cryoprecipatateandcrysupernatant2004TheBritishSocietyforHaematology衛(wèi)生生部部輸輸血血指指南南（（2000年年））手手術術及及創(chuàng)創(chuàng)傷傷Hb>100g/L不不必必輸輸血血Hb<70g/L應考考慮慮輸輸入入濃濃縮縮紅紅細細胞胞Hb70~100g/L根根據(jù)據(jù)病人人代代償償能能力力、、一一般般情情況況和和它它臟臟器器器器質質性性病病變變急性性大大出出血血：：出出血血量量>30%血血容容量量，，可可輸輸入入全全血血沒有有推推薦薦血血液液制制品品單單純純用用作作擴擴充充血血容容量量不同同液液體體擴擴容容效效應應的的比比較較有效效性性各種種膠膠體體液液500ml對對患患者者血血流流動動力力學學影影響響的的差差異異①我我國國乙乙肝肝病病毒毒感感染染人人數(shù)數(shù)達達1.1億，，占占總總人人口口的的9%；②90%丙肝肝由由輸輸血血傳傳播播，，輸輸血血后后丙丙肝肝發(fā)發(fā)病病率率高高達達10%-20%。特特殊殊人人群群中中丙丙肝肝病病毒毒（（HCV））攜攜帶帶者者達達70%。③我我國國HIV感感染染者者估估計計已已超超過過60萬,實實際際為為其其5-10倍倍.④并發(fā)發(fā)病病原原體體傳傳播播：：HCV,HBV,HIV危險險性性大大安全全性性杜絕絕病病原原體體傳傳播播，，人人工工膠膠體體優(yōu)優(yōu)于于血血制制品品明膠膠>右旋旋糖糖酐酐>白蛋蛋白白>羥乙乙基基淀淀粉粉1991~1992年年，，法法國國49家家醫(yī)醫(yī)院院，，前瞻瞻性性多多中中心心研研究究，，19,593例例明膠膠：：組組胺胺釋釋放放右旋旋糖糖酐酐：：抗抗原原抗抗體體反反應應羥乙乙基基淀淀粉粉：：尚尚未未報報道道過敏敏反反應應發(fā)發(fā)生生率率比比較較賀斯斯是是較較為為適適合合的的人人工工膠膠體體有效效性性安全全性性賀斯?可預預防防和和堵堵塞塞毛毛細細血血管管滲滲漏漏降低低手手術術、、創(chuàng)創(chuàng)傷傷、、感感染染和和外外傷傷患患者者的的發(fā)發(fā)病病率率和和死死亡亡率率HAES可可預預防防和和堵堵塞塞毛毛細細血血管管滲滲漏漏分子子塞塞堵堵漏漏內皮皮細細胞胞連連接接處處微血血管管基基膜膜屏屏障障處處發(fā)揮揮滲滲透透壓壓效效應應減輕輕中中性性粒粒細細胞胞-內內皮皮細細胞胞間間相相互互作作用用減輕輕LPS誘導導的的肺肺毛毛細細血血管管通通透透性性增增加加減輕輕LPS誘導導的的肺肺濕濕/干干重重比比例例增增加加減輕輕LPS誘導導的的肺肺中中性性粒粒細細胞胞聚聚集集減輕輕LPS誘導導的的中中性性粒粒細細胞胞表表面面CD11b表表達達減輕輕LPS誘導導的的肺肺CINC蛋蛋白白表表達達預防防LPS誘導導的的NFkB激激活活JianguoXuetc.AnesthAnalg2004,3毛細細血血管管滲滲漏漏的的臨臨床床