PAGE腸梗阻術(shù)后患者的護(hù)理個案目錄TOC\o"1-2"\h\u16867腸梗阻術(shù)后患者的護(hù)理個案 029599一、個案資料 0136501.1現(xiàn)病史 0250091.2既往史 0260121.3體格檢查 0262321.4專科檢查 117881.5實驗室檢查 185381.6治療護(hù)理經(jīng)過 128404二 416057三、出院計劃 428404 416057五、參考文獻(xiàn) 4一、個案資料患者，程薇，1387952，女，90歲，因“腹痛伴腹脹1天”于2020年02月27入院。入院診斷為：腹痛原因待查直腸癌？腸梗阻，高血壓病2級（級高危）。1.1現(xiàn)病史患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛不適，為陣發(fā)性隱痛，漸進(jìn)性加重，無放射痛，與進(jìn)食及體位無明顯關(guān)系，伴有腹脹，惡心，嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，大便一次，自訴黑便，量少，伴肛門排氣減少。入院后行腹部CT示直腸壁增厚，直腸Ca可考慮，結(jié)腸擴張。直腸指診可觸及腫瘤下緣，未觸及上緣，胃腸外科科醫(yī)師與患者家屬溝通病情，同意手術(shù)治療，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科。1.2既往史患者既往發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物增高2年。半年前有暈厥病史，具體不詳。高血壓病史20余年。血壓最高達(dá)160/80mmHg，口述常規(guī)降壓藥物治療，自訴控制尚可。發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，腎結(jié)石20余年。甲狀腺結(jié)節(jié)切除手術(shù)史15年。左眼白內(nèi)障手術(shù)史10余年。雙下肢大隱靜脈曲張十年。1.3體格檢查T37℃P86次/分R22次/分BP126/78mmHg疼痛評分2分患者老年女性，神志清，精神差，身體發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，主動臥位，查體可配合。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。眼瞼無水腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm,對光反射遲鈍。耳無膿性分泌物，鼻通氣良好?？诖綗o紫紺，牙齦無出血。扁桃體無腫大，咽部無充血。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度對稱，頻率偏快，節(jié)律規(guī)則。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心率86次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。1.4?？茩z查患者腹膨隆，未見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張，腹肌稍緊張，腹部散在壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，莫非氏征（-），全腹未觸及包塊。無移動性濁音，肝區(qū)無叩痛，雙腎區(qū)無叩痛。未聞及氣過水音，無血管雜音。直腸指診：左側(cè)臥位，進(jìn)指7cm觸及腫瘤下緣，未觸及上緣，觸痛，少量稀便流出，退出指套無血跡。1.5實驗室檢查患者于2020-2-27腹部CT示直腸壁增厚，直腸Ca可考慮，結(jié)腸擴張。入科急查血常規(guī)白細(xì)胞15.53×109/L，中性粒細(xì)胞：12.42×109/L，淋巴細(xì)胞％：8.4%，血紅蛋白108g/L,血小板532×109/L，降鈣素原0.15ng/m，肌酐165Umol/L,尿素19.5mmol/L。多項血液檢驗結(jié)果表明患者存在嚴(yán)重感染。1.6治療護(hù)理經(jīng)過患者于2020-2-27入院，入院后評估自理能力評分為10分，重度依賴；Morse跌倒評分50分，高風(fēng)險；營養(yǎng)評估3分，有營養(yǎng)不良風(fēng)險；Branden壓瘡評分13分，中危，VTE評分9分，極高危。立即給予胃腸外科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，禁飲食，持續(xù)心電監(jiān)測，并留置胃管給予胃腸減壓，XXX抗炎，XXX抑酸及靜脈營養(yǎng)支持。2月28日胃腸外科付敬偉副主任醫(yī)師查房看過病人，囑根據(jù)27日腹部CT影像及報告結(jié)果，直腸指診結(jié)果結(jié)合患者既往發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原，CA-199）增高2年及目前查體狀況，考慮患者直腸Ca并梗阻，且有腸破裂，腹腔感染情況，經(jīng)完善相關(guān)檢查，患者血納低，肌酐，尿素氮升高，排除手術(shù)禁忌后于28日在硬膜外麻醉下行直腸癌切除+橫結(jié)腸造瘺+腸減壓術(shù)+腸粘連松解術(shù)。2月28日患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，遂為患者轉(zhuǎn)為特級護(hù)理，禁飲食，并記錄每小時尿量?；颊吒鼓ぱ?，嚴(yán)重腹腔污染，留取了引流液培養(yǎng)，給予亞胺培南西司他丁抗感染治療；患者高齡且禁飲食狀態(tài)，為患者加用蘭索拉唑抑酸保胃，加用靜脈營養(yǎng)支持治療；患者高齡長期臥床給予細(xì)辛腦化痰，霧化藥物化痰平喘；入科后患者血壓66/44mmHg,給予間羥胺提升血壓在平均動脈壓70mmHg左右。2.28日患者血紅蛋白65g/L,紅細(xì)胞壓積為19%，為改善患者貧血提高攜氧能力，給予去白懸浮紅細(xì)胞4U輸注。3月1日夜間患者精神差給予鎮(zhèn)痛治療。3月2日患者橫結(jié)腸造瘺可見氣體大便，給予經(jīng)口試飲水，并給予膀胱功能鍛煉。3月3日或者生命體征大致正常，胃腸外科醫(yī)師查看病人后同意轉(zhuǎn)入胃腸外科繼續(xù)治療。二、護(hù)理計劃時間護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評價2020.2.28皮膚完整性受損的風(fēng)險：與患者長時間臥床，加上營養(yǎng)狀況欠佳有關(guān)。保護(hù)患者皮膚完整性，防止產(chǎn)生壓瘡。術(shù)后協(xié)助患者取平臥體位，氣墊床，水袋減壓，6h后調(diào)整體位為半臥位，并給予翻身護(hù)理。術(shù)后1d，協(xié)助患者開展床上主動運動，督導(dǎo)患者勤翻身【1】?；颊咂つw情況完好，無破損壓瘡發(fā)生。2020.2.27體液不足，血壓較低：與患者術(shù)前禁飲食和手術(shù)過程中體液丟失過多有關(guān)保證患者的液體量，避免血容量減少性低血壓的發(fā)生。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確輸血、輸液，為患者補充足夠的水、電解質(zhì)；適當(dāng)給予升壓藥提升血壓，同時認(rèn)真監(jiān)測患者的呼吸、心率、血壓、出入量情況?；颊唧w液容量得以補充，血壓逐漸升至正常水平。2020.2.27營養(yǎng)失衡：與患者長期禁飲食有關(guān)。保證患者營養(yǎng)攝入。術(shù)后采用靜脈營養(yǎng)支持護(hù)理，以滿足患者身體所需營養(yǎng)并嚴(yán)密觀察患者的血糖、肝腎功能、電解質(zhì)情況，確保生命體征穩(wěn)定，待患者胃腸功能恢復(fù)以后，為患者制定針對性的飲食計劃【1】?；颊郀I養(yǎng)狀況良好。2020.2.29發(fā)生二次腸梗阻的危險：與患者術(shù)后腹部內(nèi)環(huán)境改變及活動量減少有關(guān)。防止發(fā)生粘連性腸梗阻。術(shù)后患者的體征穩(wěn)定后根據(jù)患者的身體情況指導(dǎo)患者進(jìn)行必要深呼吸鍛煉、上下肢活動、床上坐起等活動，增加患者的排氣和腸蠕動，從而能夠有效的減少患者出現(xiàn)腸粘連等情況的發(fā)生【2】?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，未出現(xiàn)粘連性腸梗阻。2020.3.1精神高度緊張，恐懼：與患者對病情不了解及對監(jiān)護(hù)室環(huán)境不適應(yīng)有關(guān)。緩解緊張情緒，配合治療。術(shù)后及時與患者進(jìn)行溝通交流，了解患者心理情緒變化，并進(jìn)行針對性輔導(dǎo)，解釋術(shù)后相關(guān)的注意事項，緩解患者焦慮情緒，保持樂觀積極的心態(tài)配合臨床醫(yī)護(hù)工作。患者消除了緊張情緒，主動配合治療。2020.2.29引流管脫出，阻塞的風(fēng)險：保持引流管在位，通暢。將引流管妥善固定床邊,告知患者活動及夜間要保護(hù)好引流管,防止意外滑出。注意觀察皮膚周圍有無紅、腫、滲出、滲出液的情況，同時保持有效的腸胃減壓,準(zhǔn)確記錄24h的引出量,觀察其顏色、性質(zhì)、量并做好記錄。患者腹部引流管無脫出，引流通暢。2020.3.02有靜脈血栓形成的風(fēng)險：與患者術(shù)后長期臥床、肢體活動受限有關(guān)預(yù)防靜脈血栓的形成?；颊咔逍押髤f(xié)助患者四肢適當(dāng)活動，抬高雙下肢，并遵醫(yī)囑定時進(jìn)行下肢氣壓治療。三、出院計劃3.1給予患者及其家屬疾病知識培訓(xùn)，叮囑患者按醫(yī)囑服藥，并針對性地為其制定鍛煉運動恢復(fù)計劃，定期復(fù)查，若患者出現(xiàn)不適情況，可通微信、電話等方式進(jìn)行咨詢，若情況較嚴(yán)重應(yīng)及時就醫(yī)【3】。3.2告知患者及家屬出院后,給予患者易消化的蔬菜等食物,在手術(shù)后2周,根據(jù)患者身體的恢復(fù)情況,可以給予患者少量富含蛋白質(zhì)的食物,幫助患者補充營養(yǎng);患者在康復(fù)期間,應(yīng)根據(jù)患者的實際狀況,使患者攝入高熱量、高蛋白的的食物,保證患者合理的攝入營養(yǎng);患者在進(jìn)食時,要囑咐患者少食多餐,不能暴飲暴食,并且嚴(yán)禁煙酒,少食油膩的食物【4】。3.3向患者示范造口袋的更換流程并告知其更換過程中的注意事項，若出現(xiàn)造瘺口處紅腫發(fā)炎的情況要及時到醫(yī)院消毒處理。3.4教會患者進(jìn)行腹部按摩，有利于其腸胃功能的恢復(fù)，為盡早下床活動打下基礎(chǔ)；在家中進(jìn)行適宜的運動有利于患者腸胃功能的恢復(fù)，也有利于其身體素質(zhì)的提高，轉(zhuǎn)移注意力，消除緊張、抑郁和焦慮的心理狀態(tài)。3.5告知患者出院后定期來院進(jìn)行復(fù)診，有利于對患者病情有較密切的跟蹤，減少腸梗阻復(fù)發(fā)。通過對此例腸梗阻患者的護(hù)理，我對腸梗阻護(hù)理有了較為全面的認(rèn)識與體會。腸梗阻是胃腸外科常見的急腹癥，其發(fā)病部分主要位于小腸，因腸內(nèi)內(nèi)容物無法正常、及時排出體外，引起腸管發(fā)生變化并伴隨血液循環(huán)系統(tǒng)障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心嘔吐、無法排便和排氣等臨床癥狀，目前，手術(shù)治療腸梗阻療效顯著，但術(shù)后患者易出現(xiàn)并發(fā)癥以及對手術(shù)產(chǎn)生恐懼、抑郁和焦慮心理，造成心理負(fù)擔(dān)沉重，導(dǎo)致治療和康復(fù)效果降低，因此對腸梗阻患者治療的同時進(jìn)行科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)，對防止并發(fā)癥發(fā)生和腸梗阻復(fù)發(fā)、改善預(yù)后、提高護(hù)理滿意度及改善生活質(zhì)量均具有重要意義【5】。五、參考文獻(xiàn)[1]杜鵑，賈艷玲.綜合護(hù)理預(yù)防腸梗阻患者術(shù)后感染的效果[J]臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐.2020.5（D5）.179-181.[2]岳偉.護(hù)理干預(yù)在預(yù)防腹部術(shù)后