本文格式為Word版，下載可任意編輯——結(jié)核性腹腔腫塊的診斷與外科治療體會(huì)

腹腔結(jié)核病是結(jié)核菌進(jìn)犯腸道或淋巴組織而引起的慢性特異性感染性疾病。由于炎性滲出、增生及融合而形成腹腔腫塊。無(wú)論源于腸結(jié)核還是結(jié)核性淋巴結(jié)炎均缺乏特異性，不易早期診斷且誤診率較高。本院自1985年1月～2000年1月共手術(shù)治療結(jié)核性腹腔腫塊33例。分析臨床與病理資料，就其診斷及外科治療的體會(huì)報(bào)告如下。

1一般資料

全組33例。男16例，女17例，男女之比為0.94：I。年齡17～60歲，中位年齡31歲。40歲以下占81.8％。發(fā)病到手術(shù)確診時(shí)間15d～12年。3個(gè)月內(nèi)確診18例，超過(guò)6個(gè)月15例。平均病程11.6個(gè)月。首發(fā)病癥：腹痛21例(63.6％)；腹包塊11例(33.3％)；無(wú)痛性黃疸1例?？蓲屑案鼓[塊30例(90.9％)，3例腸梗阻術(shù)中表明結(jié)核性腹腫塊為梗阻病因。腫塊最小直徑4cm，最大20×10×6cm。腹痛及腫塊位于回盲部占84.8％，胰腺或十二指腸周邊3例，左中下腹2例。伴發(fā)熱(33.3％)，腹瀉或便血6例(18.2％)，貧血、消瘦6例，腸瘺及梗阻性黃疸各l例。有腹腔外結(jié)核病史11例。

2術(shù)前輔佐檢查

血沉(ESR)增快75.9％，結(jié)核菌素測(cè)驗(yàn)(PPD)陽(yáng)性率69.6％，其中強(qiáng)陽(yáng)性13％；聚合酶鏈回響(PCR)6例中2例陽(yáng)性。鋇劑雙重造影24例；6例腹腔結(jié)核性淋巴結(jié)炎未見(jiàn)腸腔內(nèi)病變外，18例陽(yáng)性檢出率為77.8％(14例)。診斷腸結(jié)核5例、Crohn病2例、腸癌1例；另6例不能斷定診斷。纖維結(jié)腸鏡檢查15例，陽(yáng)性率100％。診斷腸結(jié)核6例；腸外病變3例；回腸末端炎1例；5例不能斷定診斷。B超檢查27例，均表明腫塊存在，63％提示炎癥性腫塊，但不能明確與腸管的關(guān)系。CT檢查15例；MRI檢查2例。均表明腫塊，但不能斷定性質(zhì)。

3手術(shù)前診斷

腹腔結(jié)核6例；腸腔腫物11例；闌尾周邊膿腫2例；腹膜后腫瘤4例；Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌和胰頭癌各1例。錯(cuò)誤診斷率30.3％。需要提出的是本組周期術(shù)前確診為腹腔結(jié)核性腫塊共12例，6例手術(shù)后表明為回盲部惡性腫瘤(癌5例，惡性淋巴瘤1例)，因而術(shù)前診斷結(jié)核的正確率為50％。

4手術(shù)方式

右半結(jié)腸切除14例；回盲部切除7例；腹腔結(jié)核病灶除掉7例；結(jié)腸次全切除、回盲片面切除、膽囊切除及膽管空腸Roux-y吻合各1例；2例行片面結(jié)核病灶切除。術(shù)后均系統(tǒng)抗結(jié)核治療半年至一年。隨訪2年以上，1例復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為低熱、乏力、消瘦，但未見(jiàn)腸結(jié)核復(fù)發(fā)。片面切除病灶者持續(xù)抗結(jié)核治療，半年后飲食正常，ESR正常，恢復(fù)工作。

5病理檢查結(jié)果

潰瘍型腸結(jié)核4例：腸黏膜多發(fā)潰瘍、邊不規(guī)矩，片面多發(fā)環(huán)形腸狹窄，與腫大淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊。鏡下干酪樣壞死及大量郎罕氏細(xì)胞。

增殖型腸結(jié)核6例：腸壁局限性增厚、變硬，伴多發(fā)大小不等的假息肉樣變更、突入腸腔，片面致腸狹窄且與周邊腫太淋巴結(jié)融合成團(tuán)塊。鏡下酪樣壞死及郎罕氏細(xì)胞。

混合型(潰瘍?cè)鲋承?腸結(jié)核7例：上述兩種病變共存。

結(jié)核性腸系膜淋巴結(jié)炎累及回盲腸5例：融合成團(tuán)塊的淋巴結(jié)核浸潤(rùn)或累及回盲腸，使腸壁增厚、甚至短縮及狹窄，但腸壁組織中無(wú)結(jié)核病變。

腹腔結(jié)核性淋巴結(jié)炎11例：腫塊內(nèi)大量干酪樣壞死，片面混有膿性液。

6議論

本組臨床病理資料提示：腸結(jié)核經(jīng)典的病理分型界限逐步模糊，增殖型與潰瘍型常難識(shí)別或同時(shí)并存。表現(xiàn)病變處于進(jìn)展的不同階段；原發(fā)腸結(jié)核常與來(lái)源于腸外淋巴結(jié)核侵及腸壁者分界不明顯。這些變化特點(diǎn)增加了臨床病癥的非典型性，表現(xiàn)逍遙。33.3％的病人僅以腹包塊為主要病癥，缺乏全身中毒及消化道結(jié)核病癥。因此，常難與腫瘤相鑒別；而伴發(fā)熱、腹瀉的青年患者叉常與炎性腫塊及非特異性炎性腸病所致的腹腫塊相混淆，使誤診率增加。

腹腔結(jié)核病的臨床確診率較低，有報(bào)告誤診率高達(dá)51％。究其主理由要是：①病理變化的多樣性使臨床缺乏典型的結(jié)核病癥；②缺乏測(cè)驗(yàn)室檢測(cè)腹腔結(jié)核的切實(shí)手段；③各種影像學(xué)檢查結(jié)果的片面性常具有誘導(dǎo)傾向。筆者認(rèn)為，首要的是鑒別腫塊的性質(zhì)，尤其與惡性腫瘤的鑒別。診斷不能斷定、短期抗結(jié)核治療效果不顯著時(shí)應(yīng)盡早剖腹探查，缺少病理依據(jù)的診斷永遠(yuǎn)是不充分的診斷。本組同期90例回盲部惡性腫瘤，6例術(shù)前診斷結(jié)核且行抗結(jié)核治療。其中一例長(zhǎng)達(dá)半年之久，直至腫瘤合并出血、穿孔，才急診手術(shù)而導(dǎo)致死亡，教訓(xùn)可謂深刻。

結(jié)核性腹腔腫塊是活動(dòng)性結(jié)核病的局部表現(xiàn)。根基治療是抗結(jié)核治療。以往認(rèn)為90％的腹腔結(jié)核依靠?jī)?nèi)科治療。手術(shù)治療的公認(rèn)指征主要是發(fā)生梗阻、穿孔、腸瘺及出血或質(zhì)疑惡性腫瘤者。當(dāng)腹腔結(jié)核形成融合性腫塊、甚至伴寒性膿腫形成時(shí)，試圖通過(guò)藥物治療達(dá)治愈是困難的。通過(guò)對(duì)本組切除的右半結(jié)腸及次全結(jié)腸標(biāo)本查看，腸結(jié)核的病變屬多發(fā)、涉及廣泛者為數(shù)不少。有者多段形成腸狹窄而導(dǎo)致結(jié)腸短縮。即使藥物治愈病灶，也難免發(fā)生梗阻，且在較長(zhǎng)的病程中有進(jìn)展至穿孔、腸瘺的可能，勢(shì)必給手術(shù)增加難度，甚至影響預(yù)后。因此，即使診斷明確的結(jié)核性腹腔腫塊，也應(yīng)視為手術(shù)的適應(yīng)癥，及早手術(shù)，除掉結(jié)核病灶，以減輕結(jié)核負(fù)荷和中毒病癥。術(shù)后可縮短藥物治療的時(shí)間。手術(shù)應(yīng)根據(jù)病變累及范圍抉擇術(shù)式：病變廣泛、致結(jié)腸短縮可行半結(jié)腸或次全結(jié)腸切除；