XX壯族自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員醫(yī)師資格考核申報(bào)資料表姓名性別年齡身份證號(hào)碼（手機(jī)）擅XX療病證或科目代碼內(nèi)服方藥□是□否中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)工作單位或住址以上由申報(bào)者填寫報(bào)考人員考核提交資料目錄（以下由各級(jí)審核人員填寫）申報(bào)者在近五年臨床實(shí)踐工作是否有在醫(yī)療安全（不良）事件中負(fù)有責(zé)任的記錄：有無（一）以師承方式學(xué)習(xí)中醫(yī)的報(bào)考人員序號(hào)資料名稱初審復(fù)審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（師承學(xué)習(xí)人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表2本人有效身份證明復(fù)印件3中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)5份醫(yī)案45經(jīng)公證機(jī)構(gòu)公證的師承關(guān)系合同復(fù)印件6連續(xù)跟師學(xué)習(xí)中醫(yī)滿五年的證明材料（二）經(jīng)多年中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐的報(bào)考人員序號(hào)資料名稱初審復(fù)審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表2本人有效身份證明復(fù)印件3中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)5份醫(yī)案45醫(yī)術(shù)淵源的相關(guān)證明材料67多年實(shí)踐人員所從事中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐活動(dòng)在2017年7月1日后的部分（三）取得《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書》的報(bào)考人員序號(hào)資料名稱初審復(fù)審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（師承學(xué)習(xí)人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表2本人有效身份證明復(fù)印件3中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)5份醫(yī)案45《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師證書》復(fù)印件6繼續(xù)跟師學(xué)習(xí)滿兩年的證明材料（四）取得《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)證書》的報(bào)考人員序號(hào)資料名稱初審復(fù)審終審備注1中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表2本人有效身份證明復(fù)印件3中醫(yī)醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)5份醫(yī)案45《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)證書》復(fù)印件

填表說明1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員申請(qǐng)參加醫(yī)師資格考核報(bào)名審核時(shí)使用。2.一律用鋼筆或簽字筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.“工作單位或住址”欄：沒有工作單位者，填寫住址。5.身份證號(hào)碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內(nèi)地通行證、XX居民來往大陸通行證等其他有效身份證明編號(hào)。6.擅XX療病證或科目：申請(qǐng)人可選擇本人擅XX療的某一類病證科目或同一類下不超過5個(gè)病證，并將相應(yīng)代碼填入表格。申報(bào)時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）選擇“某一科目”表示該科目的多個(gè)病證均掌握。如選擇“肺系病類”，就表示掌握目錄中該科目所有病證，請(qǐng)申請(qǐng)人謹(jǐn)慎選擇。（2）選擇“某一病證”表示僅掌握該種單一疾病病證。如選擇“肺系病類”的“咳嗽病”，就表示僅掌握“咳嗽病”一個(gè)疾病病證。7.擅長(zhǎng)使用中醫(yī)藥技術(shù)：包括內(nèi)服方藥和中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)?？忌稍凇吨嗅t(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄》中選擇所用中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，一般不得超過三類中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)，并將相應(yīng)代碼填入表格。申報(bào)時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：（1）中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)明確“技術(shù)類別”或“技術(shù)名稱”。如選擇“針刺類技術(shù)”表示基本掌握該類的所有技術(shù)；如選擇“毫針技術(shù)”表示僅掌握該技術(shù)。（2）中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)可有多個(gè)“技術(shù)類別”或多個(gè)“技術(shù)名稱”。如選擇“針刺類技術(shù)”的“毫針技術(shù)”和“灸類技術(shù)”的“隔物灸技術(shù)”即表示同時(shí)掌握以上兩種技術(shù)；選擇“針刺類技術(shù)”的“毫針技術(shù)”和“灸類技術(shù)”則表示基本掌握“針刺類技術(shù)”中的“毫針技術(shù)”和全部“灸類技術(shù)”。8.“報(bào)考人員考核提交資料”中，提供了4種不同類型考生報(bào)考所需提交的資料，考生應(yīng)根據(jù)自身情況選擇