浙江省恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）浙江省臺(tái)州醫(yī)院臨床路徑工作匯報(bào)浙江省臺(tái)州醫(yī)院2009年11月浙江省恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）浙江省臺(tái)州醫(yī)院1導(dǎo)入臨床路徑目的和期望■規(guī)范診療行為■持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量■促進(jìn)醫(yī)患溝通及信任■降低醫(yī)療費(fèi)用為什么推行臨床路徑？導(dǎo)入臨床路徑目的和期望■規(guī)范診療行為為什么推行臨床路2推行臨床路徑我們條件成熟了嗎?

推行臨床路徑我們條件成熟了嗎?

3不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)的差異化；衛(wèi)生費(fèi)用迅猛上漲與有限醫(yī)療資源的矛盾；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的可測(cè)量、可評(píng)價(jià)？

－－醫(yī)療環(huán)境孕育了臨床路徑不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)的差異化；41998年12月，我國(guó)政府頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》—老百姓的醫(yī)療花費(fèi)逐漸從公費(fèi)醫(yī)療過渡倒社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)形式，他們不僅需要良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也關(guān)心醫(yī)療花費(fèi)。2008年8月衛(wèi)生部啟動(dòng)了臨床路徑管理工作，成立了衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)。

——實(shí)施臨床路徑的政策環(huán)境已經(jīng)具備1998年12月，我國(guó)政府頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)5醫(yī)院管理者從專家型到管理型轉(zhuǎn)變；2001年，《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》出臺(tái)，從2009年開始，衛(wèi)生部啟動(dòng)了臨床路徑編制工作，目前已編寫完成近100個(gè)病種的臨床路徑，部分病種已經(jīng)下發(fā)。

－－臨床路徑實(shí)施有了管理保障與技術(shù)保證推行臨床路徑條件我們成熟了嗎？醫(yī)院管理者從專家型到管理型轉(zhuǎn)變；推行臨床路徑條件我們成熟了嗎6醫(yī)院信息化（HIS）建設(shè)將經(jīng)歷三個(gè)階段：醫(yī)院管理信息化階段（HMIS）、臨床管理信息化階段（HCIS）到局域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)階段（GMIS）的轉(zhuǎn)變與發(fā)展。截至2002年，中國(guó)的1．7萬所醫(yī)院中，有60．1％的醫(yī)院已建或正在建設(shè)HMIS；而在“十五”期間，將有80％以上的醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)信息化管理。醫(yī)院信息化的第二階段，即HCIS階段，將真正實(shí)現(xiàn)e-hospital（電子醫(yī)院）。

——醫(yī)院信息化的發(fā)展為臨床路徑實(shí)施提供很好信息平臺(tái)推行臨床路徑我們條件成熟了嗎？醫(yī)院信息化（HIS）建設(shè)將經(jīng)歷三個(gè)階段：醫(yī)院管理信息化階段（7臨床路徑如何推行及管理？臨床路徑如何推行及管理？8臨床路徑推行的總體目標(biāo)5年內(nèi)臨床路徑入徑率達(dá)10%；5年內(nèi)全院80%臨床科室能夠開展臨床路徑；臨床路徑變異率不超過30%；臨床路徑實(shí)施后患者滿意度提高5%；臨床路徑實(shí)施后總費(fèi)用下降5%；臨床路徑推行的總體目標(biāo)5年內(nèi)臨床路徑入徑率達(dá)10%；9臨床路徑實(shí)施的難點(diǎn)？醫(yī)務(wù)人員的習(xí)慣阻力？臨床路徑的推行模式？臨床路徑管理組織？臨床路徑申請(qǐng)/實(shí)施流程？臨床路徑質(zhì)量要求及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？變異信息收集及持續(xù)改進(jìn)？臨床路徑實(shí)施的難點(diǎn)？醫(yī)務(wù)人員的習(xí)慣阻力？10臨床路徑實(shí)施基本工作成立相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織及推進(jìn)組織；確定臨床路徑推行模式，開發(fā)臨床路徑管理軟件；制定臨床路徑管理辦法，明確相應(yīng)管理職責(zé)；制定臨床路徑申請(qǐng)/實(shí)施流程；完善系列培訓(xùn)及激勵(lì)機(jī)制；試點(diǎn)先行，經(jīng)驗(yàn)分享；臨床路徑實(shí)施基本工作成立相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織及推進(jìn)組織；11兩種臨床路徑模式對(duì)比傳統(tǒng)臨床路徑模式——手工表單探索中臨床路徑模式——電子流程優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單、方便，拿來可用；路徑選擇多變；歐美等國(guó)家普遍使用；變異信息采集及分析改進(jìn)相對(duì)容易；可實(shí)現(xiàn)診療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控；規(guī)模化實(shí)施可充分體現(xiàn)臨床路徑效應(yīng)缺點(diǎn)變異信息采集困難；持續(xù)改進(jìn)分析；與病歷書寫規(guī)范的沖突；診療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控?zé)o法實(shí)現(xiàn)；缺乏規(guī)模效應(yīng)；如何應(yīng)對(duì)繁瑣的日常診療工作；前期流程軟件開發(fā)投入；復(fù)雜病種的局限性；簡(jiǎn)單套用傳統(tǒng)模式不適合我國(guó)醫(yī)院管理現(xiàn)狀！兩種臨床路徑模式對(duì)比傳統(tǒng)臨床路徑模式——手工表單探索中臨床路12臨床路徑基本管理臨床路徑基本管理13臨床路徑設(shè)計(jì)實(shí)施流程圖由各科臨床路徑首席專家負(fù)責(zé)由臨床路徑執(zhí)行小組負(fù)責(zé)由信息中心負(fù)責(zé)各臨床科室負(fù)責(zé)實(shí)施由臨床路徑執(zhí)行小組與臨床科室共同負(fù)責(zé)臨床路徑設(shè)計(jì)實(shí)施流程圖由各科臨床路徑首席專家負(fù)責(zé)由臨床路徑執(zhí)14臨床路徑的基本內(nèi)容臨床路徑醫(yī)囑流程；臨床路徑護(hù)理流程；臨床路徑病人版本；臨床路徑變異信息表；臨床路徑效果評(píng)估表；臨床路徑的基本內(nèi)容臨床路徑醫(yī)囑流程；15臨床路徑的評(píng)價(jià)與改進(jìn)

臨床路徑實(shí)施一定時(shí)間后，將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照并分析。內(nèi)容包括：工作效率評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)以及病人滿意率評(píng)價(jià)。通過評(píng)價(jià)改進(jìn)原有路徑或使用改進(jìn)后新的路徑，臨床路徑不斷完善，更符合臨床實(shí)際。臨床路徑的評(píng)價(jià)與改進(jìn)臨床路徑實(shí)施16臨床路徑設(shè)計(jì)原則以病人為中心原則科學(xué)性原則(循證醫(yī)學(xué)）規(guī)范化原則（符合相關(guān)法律、法規(guī)及診療常規(guī)）程序性原則（日程化、時(shí)效化）臨床路徑設(shè)計(jì)原則以病人為中心原則17臨床路徑設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)1、病種選擇診斷明確單一病種（合并癥、并發(fā)癥少）治療效果容易控制2、入徑評(píng)估門診準(zhǔn)備（血壓、血糖、月經(jīng)史）病人條件（農(nóng)/醫(yī)保、文化背景等）相關(guān)科室條件（輔助檢查、手術(shù)室）

3、流程設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)路徑流程圖備選治療方案預(yù)見變異情況護(hù)理人員參與臨床路徑設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)1、病種選擇18臺(tái)州醫(yī)院臨床路徑實(shí)施歷程臺(tái)州醫(yī)院臨床路徑實(shí)施歷程19臨床路徑論證臨床路徑論證20臨床路徑實(shí)施程序臨床路徑實(shí)施程序21從入院導(dǎo)向—病人管理—醫(yī)囑實(shí)施，共建立23個(gè)操作平臺(tái)建立系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別、操作導(dǎo)向、變異提醒等環(huán)節(jié)從入院導(dǎo)向—病人管理—醫(yī)囑實(shí)施，共建立23個(gè)操作平臺(tái)221、護(hù)士站分配床位1、護(hù)士站分配床位232、入院向?qū)?、入院向?qū)?43、輸入疾病診斷，輸入該病種的路徑代碼3、輸入疾病診斷，輸入該病種的路徑代碼254、根據(jù)輸入的病種對(duì)照流程，單擊完成即可進(jìn)入流程4、根據(jù)輸入的病種對(duì)照流程，單擊完成即可進(jìn)入流程265、進(jìn)入流程的標(biāo)準(zhǔn)5、進(jìn)入流程的標(biāo)準(zhǔn)276、住院患者的導(dǎo)入流程6、住院患者的導(dǎo)入流程287、輸入疾病路徑代碼7、輸入疾病路徑代碼298、選擇疾病名稱8、選擇疾病名稱309、選擇流程9、選擇流程3110、選擇導(dǎo)入的日期10、選擇導(dǎo)入的日期3211、患者性質(zhì)欄標(biāo)記有“紅五角星”的提示該患者進(jìn)入流程管理11、患者性質(zhì)欄標(biāo)記有“紅五角星”的提示該患者進(jìn)入流程管理3312、下方”紅燈閃爍”提示該病人有醫(yī)囑未按流程執(zhí)行且未輸入原因.(醫(yī)囑未執(zhí)行或增加醫(yī)囑)12、下方”紅燈閃爍”提示該病人有醫(yī)囑未按流程執(zhí)行且未輸入原3413、進(jìn)入流程的病人會(huì)在醫(yī)生站左側(cè)病人列表中多出住院流程模塊，*號(hào)表示該病人處于流程中的哪一天。13、進(jìn)入流程的病人會(huì)在醫(yī)生站左側(cè)病人列表中多出住院流程模塊3514、流程執(zhí)行14、流程執(zhí)行3615、當(dāng)選擇執(zhí)行某一天的流程時(shí)會(huì)提示該病人該天應(yīng)做的工作，單擊執(zhí)行即可進(jìn)主執(zhí)行。15、當(dāng)選擇執(zhí)行某一天的流程時(shí)會(huì)提示該病人該天應(yīng)3716、對(duì)于已經(jīng)執(zhí)行的醫(yī)囑，會(huì)以藍(lán)色顯示16、對(duì)于已經(jīng)執(zhí)行的醫(yī)囑，會(huì)以藍(lán)色顯示3817、對(duì)于延遲示執(zhí)行的醫(yī)囑，會(huì)以紅色顯示：17、對(duì)于延遲示執(zhí)行的醫(yī)囑，會(huì)以紅色顯示：3918.根據(jù)病情需要，可增加醫(yī)囑，但需說明理由18.根據(jù)病情需要，可增加醫(yī)囑，但需說明理由4019、增加流程外的醫(yī)囑要求輸入原因19、增加流程外的醫(yī)囑要求輸入原因4120、在保存提交醫(yī)囑時(shí)，如該病人有未執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，會(huì)自動(dòng)跳出，要求醫(yī)生輸入未執(zhí)行的原因。20、在保存提交醫(yī)囑時(shí)，如該病人有未執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，會(huì)自動(dòng)跳出，4221、針對(duì)某此病種，有診療方案的設(shè)置，以及可選及必選醫(yī)囑的設(shè)置，如下圖：

最左邊紅色和藍(lán)色的交替即代表診療方案21、針對(duì)某此病種，有診療方案的設(shè)置，以及可選及必選醫(yī)囑的設(shè)4322.按醫(yī)囑預(yù)設(shè)的停止時(shí)間,在流程中顯示每天的執(zhí)行情況22.按醫(yī)囑預(yù)設(shè)的停止時(shí)間,在流程中顯示每天的執(zhí)行情況4423、針對(duì)一些非關(guān)鍵藥品可以進(jìn)行設(shè)置，如下，這樣醫(yī)生在輸入該藥品時(shí)無需輸入原因23、針對(duì)一些非關(guān)鍵藥品可以進(jìn)行設(shè)置，如下，這樣醫(yī)生在輸入該4524、如需調(diào)整手術(shù)日，出院日或停止流程，如下圖：24、如需調(diào)整手術(shù)日，出院日或停止流程，如下圖：4625、進(jìn)行調(diào)整手術(shù)日、出院日及停止流程，需輸入原因：25、進(jìn)行調(diào)整手術(shù)日、出院日及停止流程，需輸入原因：47調(diào)整出院日調(diào)整出院日4826、針對(duì)變異原因，可以按術(shù)前，住院日變更，醫(yī)囑變更來進(jìn)行分類。26、針對(duì)變異原因，可以按術(shù)前，住院日變更，醫(yī)囑變更來進(jìn)行分4927、預(yù)警內(nèi)容可以為流程的改進(jìn)提供依據(jù)27、預(yù)警內(nèi)容可以為流程的改進(jìn)提供依據(jù)50臨床路徑實(shí)施情況及效果分析臨床路徑實(shí)施情況及效果分析51臨床路徑實(shí)施總體情況我院臨床路徑于2005年開始推行，先后在23個(gè)臨床科室推行，實(shí)施路徑病種48條次，累計(jì)入徑例數(shù)達(dá)到14474例次。臨床路徑實(shí)施總體情況我院臨床路徑于2005年開始推行，先后在52時(shí)間：2009年1月—8月執(zhí)行路徑管理：3290例所有入徑病種平均住院日平均下降0.92天（同期全院平均住院日下降0.45）□2009年1—8月臨床路徑實(shí)施數(shù)據(jù)時(shí)間：2009年1月—8月□2009年1—8月臨床路徑實(shí)施53科室病種名稱入徑例次入徑率小兒外科小兒腹股溝斜疝手術(shù)31282.11%腫瘤外科甲狀腺良性腫瘤35082.94%感染科手足口病臨床診斷病例20886.67%感染科流行性腮腺炎1047.62%消化內(nèi)科胃腸道隆起性病變33887.79%消化內(nèi)科潰瘍出血（二科）15491.12%消化內(nèi)科消化性潰瘍伴出血（一科）15491.12%消化內(nèi)科ERCP16351.42%口腔科腮腺腫瘤（良性）5171.83%口腔科頜下腺手術(shù)2256.41%骨科四肢內(nèi)固定拆除手術(shù)4347.25%婦科子宮肌瘤開腹手術(shù)10849.77%□09年部分路徑實(shí)施情況科室病種名稱入徑例次入徑率小兒外科小兒腹股溝斜疝手術(shù)312854□入徑病種08-09年平均住院日控制情況科室病種時(shí)間平均住院天數(shù)差值口腔科腮腺良性腫瘤08年1-8月9.6-1.809年1-8月7.8血管胰脾疝病區(qū)急性闌尾炎（開腹）08年1-8月6.7-0.409年1-8月6.3腫瘤外科甲狀腺良性腫瘤08年1-8月6.0-0.409年1-8月5.6神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞08年1-5月10.1-0.309年1-5月9.8眼科老年性白內(nèi)障手術(shù)(單眼）08年1-5月5.4-0.709年1-5月4.7□入徑病種08-09年平均住院日控制情況科室病種時(shí)間平均住55□

08、09年平均住院費(fèi)用控制情況科室病種時(shí)間平均住院費(fèi)用差值骨科膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)08年1-8月8153.09-300.5209年1-8月7852.57兒科支氣管肺炎08年1-8月3099.51-709.2409年1-8月2390.27呼吸內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎08年1-8月7688.03-1713.7309年1-8月5974.30口腔科腮腺腫瘤（良性）08年1-8月5431.02-837.5509年1-8月4593.47□08、09年平均住院費(fèi)用控制情況科室病種時(shí)間平均住院費(fèi)用56◆

消化內(nèi)科近年臨床路徑實(shí)施比較

2007年，消化內(nèi)科共收治膽總管結(jié)石ERCP病人195例，入臨床路徑111例，入徑率56.9%;收治消化性潰瘍伴出血病人132例，入臨床路徑64例，入徑率48.5%。通過對(duì)入院時(shí)間、主班護(hù)士、高年資醫(yī)生等影響因子管理，提高臨床路徑入徑率。2008年，上述2個(gè)病種收治病人達(dá)到600人次，平均入徑率從52.5％提高至目前的74.83％，有效規(guī)范了醫(yī)療行為、減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療資源利用率和床位周轉(zhuǎn)率。◆消化內(nèi)科近年臨床路徑實(shí)施比較2007年，消化內(nèi)科共57平均住院日變化入徑病例數(shù)平均住院日變化入徑病例數(shù)58衛(wèi)生部8個(gè)臨床路徑執(zhí)行情況：病種名稱執(zhí)行情況時(shí)間實(shí)施例次入徑率住院總費(fèi)用平均住院日急性闌尾炎（腹腔鏡）已實(shí)施2008年1-8月950.00%639952009年1-8月444.44%62835.1急性闌尾炎（開腹）已實(shí)施2008年1-8月3752.86%43886.22009年1-8月4773.44%41036.3甲狀腺良性腫瘤已實(shí)施2008年1-8月16144.23%60145.62009年1-8月35082.94%49455.0子宮肌瘤開腹手術(shù)已實(shí)施2008年1-8月1120.00%61128.02009年1-8月10849.77%59867.3卵巢瘤、子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)已實(shí)施2008年1-8月10742.80%65497.92009年1-8月12943.29%64316.2擇期剖宮產(chǎn)已實(shí)施2008年1-8月51.01%56676.02009年8月10.95%55495.9老年性白內(nèi)障（單眼）已實(shí)施2008年1-8月12570.22%69364.92009年1-8月9685.71%68114.7乳腺癌已實(shí)施，修訂中2006年-2008年721.21%69767.857股骨干骨折正制定中

ST段抬高急性心肌梗死正制定中

衛(wèi)生部8個(gè)臨床路徑執(zhí)行情況：病種名稱執(zhí)行情況時(shí)間實(shí)施入徑率住59臨床路徑探索實(shí)踐體會(huì)病種標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定——群策群力，專家確定繁瑣的表單——電子化流程的控制——計(jì)算機(jī)程序化先易后難，因地制宜，順序前進(jìn)及時(shí)分析，持續(xù)改進(jìn)臨床路徑探索實(shí)踐體會(huì)病種標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定——群策群力，專家確定60標(biāo)準(zhǔn)化流程實(shí)施優(yōu)點(diǎn):治療同一性、一致性成為可能；臨床診療工作實(shí)時(shí)監(jiān)控成為現(xiàn)實(shí);標(biāo)準(zhǔn)化診療與個(gè)性需求相結(jié)合;提高工作效率——節(jié)約醫(yī)囑處置時(shí)間;”防呆”設(shè)計(jì),減少人為差錯(cuò)發(fā)生;（抗生素使用時(shí)間提醒等）變異信息采集智能化,為持續(xù)改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持;標(biāo)準(zhǔn)化流程實(shí)施優(yōu)點(diǎn):治療同一性、一致性成為可能；61臨床路徑給我們帶來么？病人方面：“以病人為中心”人本觀念的實(shí)現(xiàn)；最為現(xiàn)實(shí)及可感知的：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性及醫(yī)療費(fèi)用的降低。知情權(quán)、自主權(quán)得到尊重，充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“尊重原則”。臨床路徑給我們帶來么？病人方面：62臨床路徑給我們帶來什么？社會(huì)方面：醫(yī)療資源的合理利用；以能夠滿足的基本醫(yī)療服務(wù)為基準(zhǔn)，充分體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的“公平性原則”；社區(qū)醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診制度的促進(jìn)；臨床路徑給我們帶來什么？社會(huì)方面：63臨床路徑給我們帶來什么？醫(yī)院管理方面：診療行為的規(guī)范；逐步建立醫(yī)療質(zhì)量管理金標(biāo)準(zhǔn)；住院診療質(zhì)量實(shí)時(shí)監(jiān)控的實(shí)現(xiàn)；醫(yī)患有效溝通，提高醫(yī)療服務(wù)誠(chéng)信度及患者忠誠(chéng)度；醫(yī)療教學(xué)的規(guī)范性；診療工作效率提高；臨床路徑給我們帶來什么？醫(yī)院管理方面：64結(jié)論：——“三個(gè)有利于”患者——住院時(shí)間縮短，總費(fèi)用降低，患者需求體現(xiàn)；政府——質(zhì)量更加保證，醫(yī)療費(fèi)用控制，病人滿意度提高；醫(yī)院——醫(yī)療質(zhì)量提高，醫(yī)療資源充分利用，工作效率提高，病人滿意度提高；結(jié)論：——“三個(gè)有利于”65目前實(shí)施中存在問題疾病復(fù)雜程度差異及患者的個(gè)體差異變異信息輸入欠規(guī)范如何保證標(biāo)準(zhǔn)路徑的合理性及認(rèn)可度路徑變異分析及評(píng)估維護(hù)目前實(shí)施中存在問題疾病復(fù)雜程度差異及患者的個(gè)體差異66臨床路徑實(shí)施展望成立臨床路徑協(xié)作網(wǎng)絡(luò)；建立中國(guó)的醫(yī)療質(zhì)量控制金標(biāo)準(zhǔn)；完善雙向轉(zhuǎn)診制度；相匹配的醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制；臨床路徑實(shí)施展望成立臨床路徑協(xié)作網(wǎng)絡(luò)；67謝謝！謝謝！68浙江省恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）浙江省臺(tái)州醫(yī)院臨床路徑工作匯報(bào)浙江省臺(tái)州醫(yī)院2009年11月浙江省恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）浙江省臺(tái)州醫(yī)院69導(dǎo)入臨床路徑目的和期望■規(guī)范診療行為■持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量■促進(jìn)醫(yī)患溝通及信任■降低醫(yī)療費(fèi)用為什么推行臨床路徑？導(dǎo)入臨床路徑目的和期望■規(guī)范診療行為為什么推行臨床路70推行臨床路徑我們條件成熟了嗎?

推行臨床路徑我們條件成熟了嗎?

71不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)的差異化；衛(wèi)生費(fèi)用迅猛上漲與有限醫(yī)療資源的矛盾；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的可測(cè)量、可評(píng)價(jià)？

－－醫(yī)療環(huán)境孕育了臨床路徑不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)的差異化；721998年12月，我國(guó)政府頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》—老百姓的醫(yī)療花費(fèi)逐漸從公費(fèi)醫(yī)療過渡倒社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)形式，他們不僅需要良好的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也關(guān)心醫(yī)療花費(fèi)。2008年8月衛(wèi)生部啟動(dòng)了臨床路徑管理工作，成立了衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會(huì)。

——實(shí)施臨床路徑的政策環(huán)境已經(jīng)具備1998年12月，我國(guó)政府頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)73醫(yī)院管理者從專家型到管理型轉(zhuǎn)變；2001年，《臨床診療指南》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范》出臺(tái)，從2009年開始，衛(wèi)生部啟動(dòng)了臨床路徑編制工作，目前已編寫完成近100個(gè)病種的臨床路徑，部分病種已經(jīng)下發(fā)。

－－臨床路徑實(shí)施有了管理保障與技術(shù)保證推行臨床路徑條件我們成熟了嗎？醫(yī)院管理者從專家型到管理型轉(zhuǎn)變；推行臨床路徑條件我們成熟了嗎74醫(yī)院信息化（HIS）建設(shè)將經(jīng)歷三個(gè)階段：醫(yī)院管理信息化階段（HMIS）、臨床管理信息化階段（HCIS）到局域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)階段（GMIS）的轉(zhuǎn)變與發(fā)展。截至2002年，中國(guó)的1．7萬所醫(yī)院中，有60．1％的醫(yī)院已建或正在建設(shè)HMIS；而在“十五”期間，將有80％以上的醫(yī)院基本實(shí)現(xiàn)信息化管理。醫(yī)院信息化的第二階段，即HCIS階段，將真正實(shí)現(xiàn)e-hospital（電子醫(yī)院）。

——醫(yī)院信息化的發(fā)展為臨床路徑實(shí)施提供很好信息平臺(tái)推行臨床路徑我們條件成熟了嗎？醫(yī)院信息化（HIS）建設(shè)將經(jīng)歷三個(gè)階段：醫(yī)院管理信息化階段（75臨床路徑如何推行及管理？臨床路徑如何推行及管理？76臨床路徑推行的總體目標(biāo)5年內(nèi)臨床路徑入徑率達(dá)10%；5年內(nèi)全院80%臨床科室能夠開展臨床路徑；臨床路徑變異率不超過30%；臨床路徑實(shí)施后患者滿意度提高5%；臨床路徑實(shí)施后總費(fèi)用下降5%；臨床路徑推行的總體目標(biāo)5年內(nèi)臨床路徑入徑率達(dá)10%；77臨床路徑實(shí)施的難點(diǎn)？醫(yī)務(wù)人員的習(xí)慣阻力？臨床路徑的推行模式？臨床路徑管理組織？臨床路徑申請(qǐng)/實(shí)施流程？臨床路徑質(zhì)量要求及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)？變異信息收集及持續(xù)改進(jìn)？臨床路徑實(shí)施的難點(diǎn)？醫(yī)務(wù)人員的習(xí)慣阻力？78臨床路徑實(shí)施基本工作成立相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織及推進(jìn)組織；確定臨床路徑推行模式，開發(fā)臨床路徑管理軟件；制定臨床路徑管理辦法，明確相應(yīng)管理職責(zé)；制定臨床路徑申請(qǐng)/實(shí)施流程；完善系列培訓(xùn)及激勵(lì)機(jī)制；試點(diǎn)先行，經(jīng)驗(yàn)分享；臨床路徑實(shí)施基本工作成立相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織及推進(jìn)組織；79兩種臨床路徑模式對(duì)比傳統(tǒng)臨床路徑模式——手工表單探索中臨床路徑模式——電子流程優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單、方便，拿來可用；路徑選擇多變；歐美等國(guó)家普遍使用；變異信息采集及分析改進(jìn)相對(duì)容易；可實(shí)現(xiàn)診療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控；規(guī)模化實(shí)施可充分體現(xiàn)臨床路徑效應(yīng)缺點(diǎn)變異信息采集困難；持續(xù)改進(jìn)分析；與病歷書寫規(guī)范的沖突；診療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控?zé)o法實(shí)現(xiàn)；缺乏規(guī)模效應(yīng)；如何應(yīng)對(duì)繁瑣的日常診療工作；前期流程軟件開發(fā)投入；復(fù)雜病種的局限性；簡(jiǎn)單套用傳統(tǒng)模式不適合我國(guó)醫(yī)院管理現(xiàn)狀！兩種臨床路徑模式對(duì)比傳統(tǒng)臨床路徑模式——手工表單探索中臨床路80臨床路徑基本管理臨床路徑基本管理81臨床路徑設(shè)計(jì)實(shí)施流程圖由各科臨床路徑首席專家負(fù)責(zé)由臨床路徑執(zhí)行小組負(fù)責(zé)由信息中心負(fù)責(zé)各臨床科室負(fù)責(zé)實(shí)施由臨床路徑執(zhí)行小組與臨床科室共同負(fù)責(zé)臨床路徑設(shè)計(jì)實(shí)施流程圖由各科臨床路徑首席專家負(fù)責(zé)由臨床路徑執(zhí)82臨床路徑的基本內(nèi)容臨床路徑醫(yī)囑流程；臨床路徑護(hù)理流程；臨床路徑病人版本；臨床路徑變異信息表；臨床路徑效果評(píng)估表；臨床路徑的基本內(nèi)容臨床路徑醫(yī)囑流程；83臨床路徑的評(píng)價(jià)與改進(jìn)

臨床路徑實(shí)施一定時(shí)間后，將路徑實(shí)施后的結(jié)果與實(shí)施前的數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)照并分析。內(nèi)容包括：工作效率評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)以及病人滿意率評(píng)價(jià)。通過評(píng)價(jià)改進(jìn)原有路徑或使用改進(jìn)后新的路徑，臨床路徑不斷完善，更符合臨床實(shí)際。臨床路徑的評(píng)價(jià)與改進(jìn)臨床路徑實(shí)施84臨床路徑設(shè)計(jì)原則以病人為中心原則科學(xué)性原則(循證醫(yī)學(xué)）規(guī)范化原則（符合相關(guān)法律、法規(guī)及診療常規(guī)）程序性原則（日程化、時(shí)效化）臨床路徑設(shè)計(jì)原則以病人為中心原則85臨床路徑設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)1、病種選擇診斷明確單一病種（合并癥、并發(fā)癥少）治療效果容易控制2、入徑評(píng)估門診準(zhǔn)備（血壓、血糖、月經(jīng)史）病人條件（農(nóng)/醫(yī)保、文化背景等）相關(guān)科室條件（輔助檢查、手術(shù)室）

3、流程設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)路徑流程圖備選治療方案預(yù)見變異情況護(hù)理人員參與臨床路徑設(shè)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)1、病種選擇86臺(tái)州醫(yī)院臨床路徑實(shí)施歷程臺(tái)州醫(yī)院臨床路徑實(shí)施歷程87臨床路徑論證臨床路徑論證88臨床路徑實(shí)施程序臨床路徑實(shí)施程序89從入院導(dǎo)向—病人管理—醫(yī)囑實(shí)施，共建立23個(gè)操作平臺(tái)建立系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別、操作導(dǎo)向、變異提醒等環(huán)節(jié)從入院導(dǎo)向—病人管理—醫(yī)囑實(shí)施，共建立23個(gè)操作平臺(tái)901、護(hù)士站分配床位1、護(hù)士站分配床位912、入院向?qū)?、入院向?qū)?23、輸入疾病診斷，輸入該病種的路徑代碼3、輸入疾病診斷，輸入該病種的路徑代碼934、根據(jù)輸入的病種對(duì)照流程，單擊完成即可進(jìn)入流程4、根據(jù)輸入的病種對(duì)照流程，單擊完成即可進(jìn)入流程945、進(jìn)入流程的標(biāo)準(zhǔn)5、進(jìn)入流程的標(biāo)準(zhǔn)956、住院患者的導(dǎo)入流程6、住院患者的導(dǎo)入流程967、輸入疾病路徑代碼7、輸入疾病路徑代碼978、選擇疾病名稱8、選擇疾病名稱989、選擇流程9、選擇流程9910、選擇導(dǎo)入的日期10、選擇導(dǎo)入的日期10011、患者性質(zhì)欄標(biāo)記有“紅五角星”的提示該患者進(jìn)入流程管理11、患者性質(zhì)欄標(biāo)記有“紅五角星”的提示該患者進(jìn)入流程管理10112、下方”紅燈閃爍”提示該病人有醫(yī)囑未按流程執(zhí)行且未輸入原因.(醫(yī)囑未執(zhí)行或增加醫(yī)囑)12、下方”紅燈閃爍”提示該病人有醫(yī)囑未按流程執(zhí)行且未輸入原10213、進(jìn)入流程的病人會(huì)在醫(yī)生站左側(cè)病人列表中多出住院流程模塊，*號(hào)表示該病人處于流程中的哪一天。13、進(jìn)入流程的病人會(huì)在醫(yī)生站左側(cè)病人列表中多出住院流程模塊10314、流程執(zhí)行14、流程執(zhí)行10415、當(dāng)選擇執(zhí)行某一天的流程時(shí)會(huì)提示該病人該天應(yīng)做的工作，單擊執(zhí)行即可進(jìn)主執(zhí)行。15、當(dāng)選擇執(zhí)行某一天的流程時(shí)會(huì)提示該病人該天應(yīng)10516、對(duì)于已經(jīng)執(zhí)行的醫(yī)囑，會(huì)以藍(lán)色顯示16、對(duì)于已經(jīng)執(zhí)行的醫(yī)囑，會(huì)以藍(lán)色顯示10617、對(duì)于延遲示執(zhí)行的醫(yī)囑，會(huì)以紅色顯示：17、對(duì)于延遲示執(zhí)行的醫(yī)囑，會(huì)以紅色顯示：10718.根據(jù)病情需要，可增加醫(yī)囑，但需說明理由18.根據(jù)病情需要，可增加醫(yī)囑，但需說明理由10819、增加流程外的醫(yī)囑要求輸入原因19、增加流程外的醫(yī)囑要求輸入原因10920、在保存提交醫(yī)囑時(shí)，如該病人有未執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，會(huì)自動(dòng)跳出，要求醫(yī)生輸入未執(zhí)行的原因。20、在保存提交醫(yī)囑時(shí)，如該病人有未執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，會(huì)自動(dòng)跳出，11021、針對(duì)某此病種，有診療方案的設(shè)置，以及可選及必選醫(yī)囑的設(shè)置，如下圖：

最左邊紅色和藍(lán)色的交替即代表診療方案21、針對(duì)某此病種，有診療方案的設(shè)置，以及可選及必選醫(yī)囑的設(shè)11122.按醫(yī)囑預(yù)設(shè)的停止時(shí)間,在流程中顯示每天的執(zhí)行情況22.按醫(yī)囑預(yù)設(shè)的停止時(shí)間,在流程中顯示每天的執(zhí)行情況11223、針對(duì)一些非關(guān)鍵藥品可以進(jìn)行設(shè)置，如下，這樣醫(yī)生在輸入該藥品時(shí)無需輸入原因23、針對(duì)一些非關(guān)鍵藥品可以進(jìn)行設(shè)置，如下，這樣醫(yī)生在輸入該11324、如需調(diào)整手術(shù)日，出院日或停止流程，如下圖：24、如需調(diào)整手術(shù)日，出院日或停止流程，如下圖：11425、進(jìn)行調(diào)整手術(shù)日、出院日及停止流程，需輸入原因：25、進(jìn)行調(diào)整手術(shù)日、出院日及停止流程，需輸入原因：115調(diào)整出院日調(diào)整出院日11626、針對(duì)變異原因，可以按術(shù)前，住院日變更，醫(yī)囑變更來進(jìn)行分類。26、針對(duì)變異原因，可以按術(shù)前，住院日變更，醫(yī)囑變更來進(jìn)行分11727、預(yù)警內(nèi)容可以為流程的改進(jìn)提供依據(jù)27、預(yù)警內(nèi)容可以為流程的改進(jìn)提供依據(jù)118臨床路徑實(shí)施情況及效果分析臨床路徑實(shí)施情況及效果分析119臨床路徑實(shí)施總體情況我院臨床路徑于2005年開始推行，先后在23個(gè)臨床科室推行，實(shí)施路徑病種48條次，累計(jì)入徑例數(shù)達(dá)到14474例次。臨床路徑實(shí)施總體情況我院臨床路徑于2005年開始推行，先后在120時(shí)間：2009年1月—8月執(zhí)行路徑管理：3290例所有入徑病種平均住院日平均下降0.92天（同期全院平均住院日下降0.45）□2009年1—8月臨床路徑實(shí)施數(shù)據(jù)時(shí)間：2009年1月—8月□2009年1—8月臨床路徑實(shí)施121科室病種名稱入徑例次入徑率小兒外科小兒腹股溝斜疝手術(shù)31282.11%腫瘤外科甲狀腺良性腫瘤35082.94%感染科手足口病臨床診斷病例20886.67%感染科流行性腮腺炎1047.62%消化內(nèi)科胃腸道隆起性病變33887.79%消化內(nèi)科潰瘍出血（二科）15491.12%消化內(nèi)科消化性潰瘍伴出血（一科）15491.12%消化內(nèi)科ERCP16351.42%口腔科腮腺腫瘤（良性）5171.83%口腔科頜下腺手術(shù)2256.41%骨科四肢內(nèi)固定拆除手術(shù)4347.25%婦科子宮肌瘤開腹手術(shù)10849.77%□09年部分路徑實(shí)施情況科室病種名稱入徑例次入徑率小兒外科小兒腹股溝斜疝手術(shù)3128122□入徑病種08-09年平均住院日控制情況科室病種時(shí)間平均住院天數(shù)差值口腔科腮腺良性腫瘤08年1-8月9.6-1.809年1-8月7.8血管胰脾疝病區(qū)急性闌尾炎（開腹）08年1-8月6.7-0.409年1-8月6.3腫瘤外科甲狀腺良性腫瘤08年1-8月6.0-0.409年1-8月5.6神經(jīng)內(nèi)科腦梗塞08年1-5月10.1-0.309年1-5月9.8眼科老年性白內(nèi)障手術(shù)(單眼）08年1-5月5.4-0.709年1-5月4.7□入徑病種08-09年平均住院日控制情況科室病種時(shí)間平均住123□

08、09年平均住院費(fèi)用控制情況科室病種時(shí)間平均住院費(fèi)用差值骨科膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)08年1-8月8153.09-300.5209年1-8月7852.57兒科支氣管肺炎08年1-8月3099.51-709.2409年1-8月2390.27呼吸內(nèi)科社區(qū)獲得性肺炎08年1-8月7688.03-1713.7309年1-8月5974.30口腔科腮腺腫瘤（良性）08年1-8月5431.02-837.5509年1-8月4593.47□08、09年平均住院費(fèi)用控制情況科室病種時(shí)間平均住院費(fèi)用124◆

消化內(nèi)科近年臨床路徑實(shí)施比較

2007年，消化內(nèi)科共收治膽總管結(jié)石ERCP病人195例，入臨床路徑111例，入徑率56.9%;收治消化性潰瘍伴出血病人132例，入臨床路徑64例，入徑率48.5%。通過對(duì)入院時(shí)間、主班護(hù)士、高年資醫(yī)生等影響因子管理，提高臨床路徑入徑率。2008年，上述2個(gè)病種收治病人達(dá)到600人次，平均入徑率從52.5％提高至目前的74.83％，有效規(guī)范了醫(yī)療行為、減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療資源利用率和床位周轉(zhuǎn)率。◆消化內(nèi)科近年臨床路徑實(shí)施比較2007年，消化內(nèi)科共125平均住院日變化入徑病例數(shù)平均住院日變化入徑病例數(shù)126衛(wèi)生部8個(gè)臨床路徑執(zhí)行情況：病種名稱執(zhí)行情況時(shí)間實(shí)施例次入徑率住院總費(fèi)用平均住院日急性闌尾炎（腹腔鏡）已實(shí)施2008年1-8月950.00%639952009年1-8月444.44%62835.1急性闌尾炎（開腹）已實(shí)施2008年1-8月3752.86%43886.22009年1-8月4773.44%41036.3甲狀腺良性腫瘤已實(shí)施2008年1-8月16144.23%60145.620