醫(yī)療文書書寫規(guī)范(2008版)鄂州二醫(yī)院醫(yī)教科醫(yī)療文書書寫規(guī)范(2008版)1

第一部分

門、急診病歷及處方書寫規(guī)范

第一部分

門、急診病歷及處方書寫規(guī)范

21、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。1、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)34、實(shí)名就診5、初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。4、實(shí)名就診45、復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同?？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。6、同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件57、留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書寫并簽名8、死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時間(具體到分鐘)，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，死亡時間必須確切記錄到分鐘，可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。7、留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化6處方書寫基本規(guī)范1、患者一般情況、臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。3、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。處方書寫基本規(guī)范1、患者一般情況、臨床診斷需要寫清晰,完整74、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。5、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。6、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。4、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡87、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須在處方上注明過敏試驗(yàn)以及結(jié)果的判定。8、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年7、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須在處方上注明過敏試驗(yàn)以99、麻醉藥或第一類精神藥品門急診患者開具的控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量，其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。10、門急診的癌痛患者開具控緩釋劑每張?zhí)幏讲坏贸^15日量。其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。11、哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日量。鹽酸二氫埃托啡處方為一日常用量9、麻醉藥或第一類精神藥品門急診患者開具的控緩釋制劑，每張?zhí)?0注射劑為門急診開具的麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚瑑H限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。為癌痛患者開具的麻醉和第一類精神藥品每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。空安剖要求回收。注射劑11開具毒、麻藥品注意事項(xiàng)1、醫(yī)生必須親自診查病人后才能為其辦理開具毒、麻藥品的相關(guān)手續(xù)。2、三個月后醫(yī)生必須親自復(fù)診病人，才能繼續(xù)為其開具藥品。3、嚴(yán)格控制處方用量，不到時間醫(yī)生不得開具。開具毒、麻藥品注意事項(xiàng)1、醫(yī)生必須親自診查病人后才能為其辦理12第二部分

住院病歷書寫規(guī)范第二部分

住院病歷書寫規(guī)范13住院病歷基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確除醫(yī)囑需要取消時，使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名字樣,以及重整醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑用紅色下劃線外，一律使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，在空白處加以改正。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及尚末取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名住院病歷基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。14上級醫(yī)務(wù)人員具有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時，如系錯字、錯句，用雙橫線劃在錯字、錯句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時間、修改處數(shù)并簽名.醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時內(nèi)完成。對病危者要隨時查看并記錄，記錄至少每天一次以上；對病重者每日或隔日一次，最長不得超過3天；對一般患者可每周兩次。副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。

嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第九條的規(guī)定：“因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”。住院病歷基本要求上級醫(yī)務(wù)人員具有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時，15凡是規(guī)定應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系。若簽字人是文盲的可按手印代替認(rèn)同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應(yīng)標(biāo)明）實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)需要，可要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。住院病歷基本要求凡是規(guī)定應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，必須由患者本人16(1)24小時內(nèi)入出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的住院志，同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。(2)24小時內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。(3)“出院情況”要求注明24小時內(nèi)出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名。(4)“出院醫(yī)囑”：除了出院帶藥和其它事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復(fù)診”。24小時內(nèi)入、出院記錄說明24小時內(nèi)入、出院記錄說明17

1、24小時內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院志，同時可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫死亡記錄和首程。2、24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄時間具體到分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。3、“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的直接原因/或并發(fā)癥。（例：腦出血、腦疝、中樞性呼吸功能衰竭、心衰）4、“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。（如急性淋巴細(xì)胞性白血病、腦出血、腦疝）24小時內(nèi)入院死亡記錄說明1、24小時內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住18

住院志是住院病歷的主要組成部分。本規(guī)范的手術(shù)科室住院志和非手術(shù)科室住院志，是根據(jù)《病歷書寫規(guī)范（試行）》規(guī)定的住院志基本內(nèi)容，結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制定的。本格式可作為臨床外科和內(nèi)科系統(tǒng)的通用格式。1．一般項(xiàng)目應(yīng)填寫完整,眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫,基本情況項(xiàng)目兒科可增加患者出生日期，父母（或監(jiān)護(hù)人）姓名及聯(lián)系方式（可省去聯(lián)系人、聯(lián)系人地址及電話項(xiàng)目）。其他?？苹厩闆r格式可通用于手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院志。2．主訴：體現(xiàn)癥狀+部位+性質(zhì)+時間，應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20字,精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞.但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤病人再次入院化療、放療除外。（另制定了腫瘤患者再次入院病歷）例:1、右下腹持續(xù)性疼痛1天---(導(dǎo)出第一診斷闌尾炎)2、腫瘤病人再次入院主訴可用診斷性名詞，如“子宮內(nèi)膜癌術(shù)后第2次化療”2住院志住院志19

3．現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變及診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。書寫內(nèi)容包括：*起病情況：如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。*主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。*伴隨癥狀：時間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說明有診斷意義的陰性癥狀。*診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療效、副反應(yīng)等。*一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。住院志3．現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變204．既往史：包括平素健康狀況、疾病史（應(yīng)系統(tǒng)回顧）、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)、外傷史、輸血史、藥物過敏史，要求完整無缺。根據(jù)不同?？铺攸c(diǎn)，既往史回顧，建議采用本格式，如有?？菩枰?，需簡化或具體化，可參照《診斷學(xué)》要求予以調(diào)整，但基本內(nèi)容不得遺漏。5．個人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習(xí)慣、嗜好、接觸史等。6．婚育史：已婚者應(yīng)有生育史。7．月經(jīng)史：女病人應(yīng)有月經(jīng)史。8．家族史：與本病有關(guān)的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況。9．病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫。

陳述者（簽名）欄系指醫(yī)務(wù)人員詢問病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認(rèn)同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經(jīng)其確認(rèn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在印刷病歷時，可按本規(guī)范的格式印刷；若認(rèn)為可以執(zhí)行也可將‘陳述者’（簽名）欄印置在每頁病史記錄的下方，但必須每頁履行簽字手續(xù)。住院志4．既往史：包括平素健康狀況、疾病史（應(yīng)系統(tǒng)回顧）、傳染病史21

10、體檢：包括T、P、R、BP；一般情況；皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；頭部（包括眼、耳、鼻、口）；頸部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽）；周圍血管征；腹部視、觸、叩、聽；直腸肛門；外生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。要求：要求體格檢查系統(tǒng)全面進(jìn)行記錄，各部位各主要系統(tǒng)物理學(xué)檢查結(jié)果及描述要準(zhǔn)確。?？魄闆r：手術(shù)科室要求有專科情況，（特殊專科按?？埔髾z查記錄）。體格檢查要求采用表格格式書寫，以避免漏查；如?？撇v有特殊需要，可增加?？企w檢欄，根據(jù)專業(yè)體檢需要，參照本格式制定表格，同時相應(yīng)通科體檢部分可省略。11、門診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項(xiàng)目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結(jié)果住院志10、體檢：包括T、P、R、BP；一般情況；22

12．病史小結(jié)：要求簡明扼要地綜合病史要點(diǎn)，主要的癥狀和陽性體征；門診主要的化驗(yàn)及各種特檢的結(jié)果。（要求層次分明）

13．初步診斷：主要診斷包括病因、解剖、病理、生理；附屬診斷包括并發(fā)癥。14．簽名：記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡辨認(rèn)。

15．上級醫(yī)師審閱住院志時，如需修改，用藍(lán)黑或碳素墨水筆，按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。

16、完成時間：在病人入院24小時內(nèi)完成。

住院志12．病史小結(jié)：要求簡明扼要地綜合病史要點(diǎn)，主23

（1）日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘，對病重患者至少2天記錄1次病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者至少3天1次病程記錄，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄1次病程記錄。（2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫(yī)師及時給予審查、修正并簽名。僅帶教的上級主管醫(yī)師為審閱者簽名。（3）日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。日常病程記錄（1）日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連24（1）上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄。要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。首次查房記錄。（要求在日期記錄后注明上級醫(yī)生查房的姓名及技術(shù)職稱）（2）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄每周2次，其查房內(nèi)容主要是：①補(bǔ)充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計(jì)劃；④更改診療計(jì)劃具體意見。例：2008.3.12柳意林主治醫(yī)生查房記錄患者女性,昨日入院，今日嘔吐兩次、右下腹腹痛、腹脹不適。查體腹軟，右下腹有明顯壓痛，反跳痛。入院時下腹部疼痛，經(jīng)過一天的觀察腹疼轉(zhuǎn)移為右下腹，復(fù)查血常規(guī)：WBC：15000，中性粒細(xì)胞98%,考慮蘭尾炎診斷確立,依據(jù)充分,因是已婚女性,平時月經(jīng)不規(guī)則,要與宮外孕相鑒別，急申請做腹部B超，查尿HCG，停用青霉素，改用第三代頭孢菌素抗炎治療。并告訴患者禁食，及時與患者和其家屬談話，作好手術(shù)準(zhǔn)備。柳意林/成剛

上級醫(yī)師查房記錄說明（1）上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具25患者入院48小時之后必須有醫(yī)療組高職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄?？梢暈樯霞夅t(yī)生查房記錄，但必須注意技術(shù)職務(wù)。首次病程記錄不得書寫為“首次病程記錄并上級醫(yī)師查房記錄”?；颊呷朐?8小時之后必須有醫(yī)療組高職稱醫(yī)師查房，患者入院時有26

1、醫(yī)囑單是醫(yī)師用來填寫對患者處理意見的一種表格。醫(yī)囑是由醫(yī)師書寫處理內(nèi)容及其起始、停止時間，并交由護(hù)士執(zhí)行的一種醫(yī)療文書，是患者接受治療與護(hù)理的重要依據(jù)。醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單與臨時醫(yī)囑單兩種。醫(yī)囑上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號、住院號及日期等項(xiàng)目均應(yīng)填寫完整、正確。2、醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無處方權(quán)的醫(yī)師（包括實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開醫(yī)囑時，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面(如帶教醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名)。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同文字。藥名不能寫化學(xué)分子式，藥名和操作名稱不得任意簡化。3、醫(yī)囑應(yīng)用鋼筆書寫，字跡清楚，準(zhǔn)確無誤，嚴(yán)禁涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間(具體到分鐘)。對完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長期、臨時醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑“取消”時，應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑上面或后面用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽全名、注明取消的時間。如執(zhí)行護(hù)士已簽名，護(hù)士也應(yīng)用紅色墨水在相應(yīng)格內(nèi)簽全名。凡取消醫(yī)囑的，應(yīng)在病程記錄中記錄原因。醫(yī)囑開出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應(yīng)按停止醫(yī)囑處置。4、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。長期醫(yī)囑說明1、醫(yī)囑單是醫(yī)師用來填寫對患者處理意見的一種表格。醫(yī)275、臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥（對不便分裝的瓶、盒制劑只能開給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。6、長期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。長期醫(yī)囑原則上不分頁書寫，特殊情況例外。7、重整醫(yī)囑：在長期醫(yī)囑單上“醫(yī)囑欄”下的第一格居中處使用藍(lán)黑（碳素）墨水，首先加寫“重整醫(yī)囑”四個字，并在四個字下加劃單紅線。重整醫(yī)囑的開始日期和時間欄按照重整的時間據(jù)實(shí)書寫，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)生簽名。對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間，新變更和開具的醫(yī)囑書寫實(shí)際日期和時間。醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動廢止，變更或者是停用的醫(yī)囑不再書寫不再停止書寫日期時間和簽名。

術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處置書寫，改變以往用紅筆、打雙紅線或藍(lán)線的書寫習(xí)慣，一律不再采用紅筆、雙紅、藍(lán)線。8、一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，并以藍(lán)黑（碳素）墨水在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁填寫醫(yī)囑。5、臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時28(1)每項(xiàng)內(nèi)容開頭不空格，各行對齊。(2)兩種以上藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑時，每種藥物寫一行，如：Inj5%Glucose500mlInjDexamethason10mgInj10%Potchloride15mlivdrip40gtt/min(3)上述藥物若停用其中一種時，要全部停止此組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。(4)應(yīng)注明藥物的劑量、劑型及給藥途徑。(5)藥物分組書寫時，應(yīng)按照每組實(shí)際液體包裝量或者低于包裝量的實(shí)際液體使用量進(jìn)行分組書寫。①由執(zhí)行者據(jù)實(shí)記錄時間。②時間應(yīng)按上、下午分別表示凌晨0點(diǎn)—中午12點(diǎn)之前用Am表示，下午12點(diǎn)到凌晨0點(diǎn)前用Pm表示。③醫(yī)囑不允許修改，出現(xiàn)文字書寫錯誤時，用紅色筆取消簽字日期。④出院帶藥時，注明總量、單劑、用法。⑤一次臨時執(zhí)行完成的開臨時醫(yī)囑，一次以上的開長期醫(yī)囑。⑥不能分裝的水劑、膏劑、專供特殊病人使用的整合或整瓶藥品在臨時醫(yī)囑上記帳，用法在長期醫(yī)囑上注明。⑦臨時醫(yī)囑若作為記帳用時只能是記帳的憑證。醫(yī)保相關(guān)非醫(yī)囑項(xiàng)目記入臨時醫(yī)囑也只能作為記帳憑證。(1)每項(xiàng)內(nèi)容開頭不空格，各行對齊。29手術(shù)有關(guān)記錄1、術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器械的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄頁中，以便備查。2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。3、未安排器械護(hù)士的手術(shù)，手術(shù)用物的3次核對工作由主刀醫(yī)生與巡回護(hù)士進(jìn)行核對，手術(shù)結(jié)束時醫(yī)生應(yīng)在“手術(shù)護(hù)理記錄”的“其他”欄目中簽名。手術(shù)有關(guān)記錄1、術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器械的名稱、型號、產(chǎn)地、30病歷書寫中存在的問題病程記錄里沒有反映會診意見，主診醫(yī)師是否采用了會診意見沒有體現(xiàn);用圓珠筆和復(fù)寫紙書寫重要記錄（手術(shù)記錄、麻醉前談話、出院小結(jié)等）;裝訂不規(guī)范，顯得零亂（用紙不統(tǒng)一，手寫與打印并存），檢查單粘貼不規(guī)范；有的病歷只有“初診”，沒有“確診”及“補(bǔ)充診斷”；入院記錄由實(shí)習(xí)大夫書寫病歷書寫中存在的問題病程記錄里沒有反映會診意見，主診醫(yī)師是否31病歷書寫的時限要求1、搶救急?；颊邞?yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記;2、急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘;3、病?；颊叩牟〕逃涗洃?yīng)當(dāng)具體到分鐘;4、醫(yī)囑應(yīng)注明下達(dá)時間，并具體到分鐘;5、入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;6、24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成;病歷書寫的時限要求1、搶救急危患者應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)327、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成;8、病案首頁填寫應(yīng)當(dāng)在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成;9、日常病程記錄的時限要求（1）病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘;（2）病重患者至少2天記錄一次病程記錄；（3）對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄;（4）對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天一次病程記錄;10、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成;11、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)生完成7、24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成;3312、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成;13、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)當(dāng)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）;14、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成;15、首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成;16、手術(shù)首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者術(shù)后即刻完成;17、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成;18、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成;19、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成，記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘;12、接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成;34第三部分

授權(quán)委托書、知情同意書第三部分

授權(quán)委托書、知情同意書35授權(quán)委托書授權(quán)委托書適用于:患者本人不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況；因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況；術(shù)中可能更改手術(shù)方案，需近親屬簽字。授權(quán)委托書授權(quán)委托書適用于:36授權(quán)委托書代理權(quán)限：全權(quán)代理簽署所有知情同意書，代理執(zhí)行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的權(quán)利。簽署部分知情同意書，代理執(zhí)行知情、同意、選擇、放棄或拒絕之中的部分權(quán)利，應(yīng)具體填寫。授權(quán)委托書代理權(quán)限：37授權(quán)委托書委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明委托人和被委托人的關(guān)系。為保證合法性，經(jīng)治醫(yī)師見證簽署授權(quán)委托書。被委托人如為2人，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書，均視為有效。授權(quán)委托書委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名、被委托38新舊知情同意書的區(qū)別告知風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)調(diào)加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）、甚至危及生命固定了背面舉例講解的內(nèi)容拒絕的風(fēng)險(xiǎn)輸血知情告知中增加了內(nèi)容新舊知情同意書的區(qū)別39知情同意書的分類治療方案知情同意書特殊檢查（治療）知情同意書輸血治療同意書手術(shù)知情同意書麻醉知情同意書等知情同意書的分類治療方案知情同意書40知情同意談話與誰談？應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字（在知情同意書中注明患者病情）；沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字知情同意談話與誰談？41知情同意談話與誰談？為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。但需要在知情同意書中注明患者不能簽字的原因和其他簽字人不在現(xiàn)場的情況。知情同意談話與誰談？42特殊情況下談話方式：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對象獲得患者的書面特別授權(quán)委托書。特殊情況下談話方式：43特殊情況下談話人的選擇：（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意。特殊情況下談話人的選擇：44特殊情況下談話人的選擇：（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意。

特殊情況下談話人的選擇：45知情同意談話由誰談？手術(shù)知情同意由參加手術(shù)的醫(yī)師談話麻醉知情同意由實(shí)施麻醉的醫(yī)師談話其他知情同意由經(jīng)治醫(yī)師談話其他科室實(shí)施特殊檢查、特殊治療由操作醫(yī)師談話知情同意談話由誰談？46多次輸血如何談話？同意輸血時，只需簽署一份輸血治療同意書首次拒絕輸血后，病情有新變化，有必要輸血治療時，再次知情談話多次輸血如何談話？47謝謝大家！謝謝大家！48醫(yī)療文書書寫規(guī)范(2008版)鄂州二醫(yī)院醫(yī)教科醫(yī)療文書書寫規(guī)范(2008版)49

第一部分

門、急診病歷及處方書寫規(guī)范

第一部分

門、急診病歷及處方書寫規(guī)范

501、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。2、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。1、門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)514、實(shí)名就診5、初步診斷意見：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。4、實(shí)名就診525、復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過及療效。6、同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。醫(yī)療文書書寫規(guī)范版課件537、留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護(hù)士或醫(yī)師書寫并簽名8、死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時間(具體到分鐘)，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，死亡時間必須確切記錄到分鐘，可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。7、留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化54處方書寫基本規(guī)范1、患者一般情況、臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。2、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。3、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語。處方書寫基本規(guī)范1、患者一般情況、臨床診斷需要寫清晰,完整554、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時要注明體重。5、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。6、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。4、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡567、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須在處方上注明過敏試驗(yàn)以及結(jié)果的判定。8、處方由調(diào)劑處方藥品的醫(yī)療機(jī)構(gòu)妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫(yī)療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年7、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須在處方上注明過敏試驗(yàn)以579、麻醉藥或第一類精神藥品門急診患者開具的控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量，其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。10、門急診的癌痛患者開具控緩釋劑每張?zhí)幏讲坏贸^15日量。其他劑型每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。11、哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日量。鹽酸二氫埃托啡處方為一日常用量9、麻醉藥或第一類精神藥品門急診患者開具的控緩釋制劑，每張?zhí)?8注射劑為門急診開具的麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。為癌痛患者開具的麻醉和第一類精神藥品每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用?？瞻财室蠡厥?。注射劑59開具毒、麻藥品注意事項(xiàng)1、醫(yī)生必須親自診查病人后才能為其辦理開具毒、麻藥品的相關(guān)手續(xù)。2、三個月后醫(yī)生必須親自復(fù)診病人，才能繼續(xù)為其開具藥品。3、嚴(yán)格控制處方用量，不到時間醫(yī)生不得開具。開具毒、麻藥品注意事項(xiàng)1、醫(yī)生必須親自診查病人后才能為其辦理60第二部分

住院病歷書寫規(guī)范第二部分

住院病歷書寫規(guī)范61住院病歷基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點(diǎn)正確除醫(yī)囑需要取消時，使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名字樣,以及重整醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑用紅色下劃線外，一律使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，在空白處加以改正。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及尚末取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名住院病歷基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。62上級醫(yī)務(wù)人員具有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時，如系錯字、錯句，用雙橫線劃在錯字、錯句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時間、修改處數(shù)并簽名.醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后48小時內(nèi)完成。對病危者要隨時查看并記錄，記錄至少每天一次以上；對病重者每日或隔日一次，最長不得超過3天；對一般患者可每周兩次。副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。

嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第九條的規(guī)定：“因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明”。住院病歷基本要求上級醫(yī)務(wù)人員具有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時，63凡是規(guī)定應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系。若簽字人是文盲的可按手印代替認(rèn)同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應(yīng)標(biāo)明）實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)需要，可要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。住院病歷基本要求凡是規(guī)定應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，必須由患者本人64(1)24小時內(nèi)入出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的住院志，同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。(2)24小時內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。(3)“出院情況”要求注明24小時內(nèi)出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名。(4)“出院醫(yī)囑”：除了出院帶藥和其它事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復(fù)診”。24小時內(nèi)入、出院記錄說明24小時內(nèi)入、出院記錄說明65

1、24小時內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院志，同時可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫死亡記錄和首程。2、24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄時間具體到分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。3、“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的直接原因/或并發(fā)癥。（例：腦出血、腦疝、中樞性呼吸功能衰竭、心衰）4、“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。（如急性淋巴細(xì)胞性白血病、腦出血、腦疝）24小時內(nèi)入院死亡記錄說明1、24小時內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住66

住院志是住院病歷的主要組成部分。本規(guī)范的手術(shù)科室住院志和非手術(shù)科室住院志，是根據(jù)《病歷書寫規(guī)范（試行）》規(guī)定的住院志基本內(nèi)容，結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制定的。本格式可作為臨床外科和內(nèi)科系統(tǒng)的通用格式。1．一般項(xiàng)目應(yīng)填寫完整,眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫,基本情況項(xiàng)目兒科可增加患者出生日期，父母（或監(jiān)護(hù)人）姓名及聯(lián)系方式（可省去聯(lián)系人、聯(lián)系人地址及電話項(xiàng)目）。其他專科基本情況格式可通用于手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院志。2．主訴：體現(xiàn)癥狀+部位+性質(zhì)+時間，應(yīng)以專業(yè)術(shù)語，不超過20字,精練綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞.但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤病人再次入院化療、放療除外。（另制定了腫瘤患者再次入院病歷）例:1、右下腹持續(xù)性疼痛1天---(導(dǎo)出第一診斷闌尾炎)2、腫瘤病人再次入院主訴可用診斷性名詞，如“子宮內(nèi)膜癌術(shù)后第2次化療”2住院志住院志67

3．現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變及診療過程；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。書寫內(nèi)容包括：*起病情況：如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。*主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。*伴隨癥狀：時間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說明有診斷意義的陰性癥狀。*診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療效、副反應(yīng)等。*一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。住院志3．現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變684．既往史：包括平素健康狀況、疾病史（應(yīng)系統(tǒng)回顧）、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)、外傷史、輸血史、藥物過敏史，要求完整無缺。根據(jù)不同?？铺攸c(diǎn)，既往史回顧，建議采用本格式，如有?？菩枰韬喕蚓唧w化，可參照《診斷學(xué)》要求予以調(diào)整，但基本內(nèi)容不得遺漏。5．個人史：與本病有關(guān)的經(jīng)歷、職業(yè)、習(xí)慣、嗜好、接觸史等。6．婚育史：已婚者應(yīng)有生育史。7．月經(jīng)史：女病人應(yīng)有月經(jīng)史。8．家族史：與本病有關(guān)的遺傳史、家庭及主要親屬成員的健康狀況。9．病史記錄要求陳述者簽字及注明簽字時間。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師填寫。

陳述者（簽名）欄系指醫(yī)務(wù)人員詢問病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認(rèn)同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經(jīng)其確認(rèn)。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在印刷病歷時，可按本規(guī)范的格式印刷；若認(rèn)為可以執(zhí)行也可將‘陳述者’（簽名）欄印置在每頁病史記錄的下方，但必須每頁履行簽字手續(xù)。住院志4．既往史：包括平素健康狀況、疾病史（應(yīng)系統(tǒng)回顧）、傳染病史69

10、體檢：包括T、P、R、BP；一般情況；皮膚；粘膜；淋巴結(jié)；頭部（包括眼、耳、鼻、口）；頸部；胸部（包括胸廓、乳房和肺、心的視、觸、叩、聽）；周圍血管征；腹部視、觸、叩、聽；直腸肛門；外生殖器；脊柱；四肢；神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。要求：要求體格檢查系統(tǒng)全面進(jìn)行記錄，各部位各主要系統(tǒng)物理學(xué)檢查結(jié)果及描述要準(zhǔn)確。專科情況：手術(shù)科室要求有?？魄闆r，（特殊專科按?？埔髾z查記錄）。體格檢查要求采用表格格式書寫，以避免漏查；如?？撇v有特殊需要，可增加?？企w檢欄，根據(jù)專業(yè)體檢需要，參照本格式制定表格，同時相應(yīng)通科體檢部分可省略。11、門診及院外重要檢查結(jié)果要求記錄主要檢查項(xiàng)目、檢查醫(yī)院、檢查日期及結(jié)果住院志10、體檢：包括T、P、R、BP；一般情況；70

12．病史小結(jié)：要求簡明扼要地綜合病史要點(diǎn)，主要的癥狀和陽性體征；門診主要的化驗(yàn)及各種特檢的結(jié)果。（要求層次分明）

13．初步診斷：主要診斷包括病因、解剖、病理、生理；附屬診斷包括并發(fā)癥。14．簽名：記錄者和病史修改者必須簽全名，字跡辨認(rèn)。

15．上級醫(yī)師審閱住院志時，如需修改，用藍(lán)黑或碳素墨水筆，按《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定修改，在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。

16、完成時間：在病人入院24小時內(nèi)完成。

住院志12．病史小結(jié)：要求簡明扼要地綜合病史要點(diǎn)，主71

（1）日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘，對病重患者至少2天記錄1次病程記錄，對病情穩(wěn)定的患者至少3天1次病程記錄，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄1次病程記錄。（2）實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫(yī)師及時給予審查、修正并簽名。僅帶教的上級主管醫(yī)師為審閱者簽名。（3）日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。日常病程記錄（1）日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連72（1）上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄。要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。首次查房記錄。（要求在日期記錄后注明上級醫(yī)生查房的姓名及技術(shù)職稱）（2）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄每周2次，其查房內(nèi)容主要是：①補(bǔ)充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計(jì)劃；④更改診療計(jì)劃具體意見。例：2008.3.12柳意林主治醫(yī)生查房記錄患者女性,昨日入院，今日嘔吐兩次、右下腹腹痛、腹脹不適。查體腹軟，右下腹有明顯壓痛，反跳痛。入院時下腹部疼痛，經(jīng)過一天的觀察腹疼轉(zhuǎn)移為右下腹，復(fù)查血常規(guī)：WBC：15000，中性粒細(xì)胞98%,考慮蘭尾炎診斷確立,依據(jù)充分,因是已婚女性,平時月經(jīng)不規(guī)則,要與宮外孕相鑒別，急申請做腹部B超，查尿HCG，停用青霉素，改用第三代頭孢菌素抗炎治療。并告訴患者禁食，及時與患者和其家屬談話，作好手術(shù)準(zhǔn)備。柳意林/成剛

上級醫(yī)師查房記錄說明（1）上級醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具73患者入院48小時之后必須有醫(yī)療組高職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄?？梢暈樯霞夅t(yī)生查房記錄，但必須注意技術(shù)職務(wù)。首次病程記錄不得書寫為“首次病程記錄并上級醫(yī)師查房記錄”?；颊呷朐?8小時之后必須有醫(yī)療組高職稱醫(yī)師查房，患者入院時有74

1、醫(yī)囑單是醫(yī)師用來填寫對患者處理意見的一種表格。醫(yī)囑是由醫(yī)師書寫處理內(nèi)容及其起始、停止時間，并交由護(hù)士執(zhí)行的一種醫(yī)療文書，是患者接受治療與護(hù)理的重要依據(jù)。醫(yī)囑單分長期醫(yī)囑單與臨時醫(yī)囑單兩種。醫(yī)囑上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號、住院號及日期等項(xiàng)目均應(yīng)填寫完整、正確。2、醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無處方權(quán)的醫(yī)師（包括實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開醫(yī)囑時，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面(如帶教醫(yī)師簽名/實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名)。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同文字。藥名不能寫化學(xué)分子式，藥名和操作名稱不得任意簡化。3、醫(yī)囑應(yīng)用鋼筆書寫，字跡清楚，準(zhǔn)確無誤，嚴(yán)禁涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間(具體到分鐘)。對完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長期、臨時醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑“取消”時，應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑上面或后面用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽全名、注明取消的時間。如執(zhí)行護(hù)士已簽名，護(hù)士也應(yīng)用紅色墨水在相應(yīng)格內(nèi)簽全名。凡取消醫(yī)囑的，應(yīng)在病程記錄中記錄原因。醫(yī)囑開出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應(yīng)按停止醫(yī)囑處置。4、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。長期醫(yī)囑說明1、醫(yī)囑單是醫(yī)師用來填寫對患者處理意見的一種表格。醫(yī)755、臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情隨時決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥（對不便分裝的瓶、盒制劑只能開給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。6、長期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。長期醫(yī)囑原則上不分頁書寫，特殊情況例外。7、重整醫(yī)囑：在長期醫(yī)囑單上“醫(yī)囑欄”下的第一格居中處使用藍(lán)黑（碳素）墨水，首先加寫“重整醫(yī)囑”四個字，并在四個字下加劃單紅線。重整醫(yī)囑的開始日期和時間欄按照重整的時間據(jù)實(shí)書寫，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)生簽名。對繼續(xù)執(zhí)行的醫(yī)囑照抄原醫(yī)囑時間，新變更和開具的醫(yī)囑書寫實(shí)際日期和時間。醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動廢止，變更或者是停用的醫(yī)囑不再書寫不再停止書寫日期時間和簽名。

術(shù)后醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑等同重整醫(yī)囑處置書寫，改變以往用紅筆、打雙紅線或藍(lán)線的書寫習(xí)慣，一律不再采用紅筆、雙紅、藍(lán)線。8、一項(xiàng)醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，并以藍(lán)黑（碳素）墨水在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁填寫醫(yī)囑。5、臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時76(1)每項(xiàng)內(nèi)容開頭不空格，各行對齊。(2)兩種以上藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑時，每種藥物寫一行，如：Inj5%Glucose500mlInjDexamethason10mgInj10%Potchloride15mlivdrip40gtt/min(3)上述藥物若停用其中一種時，要全部停止此組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。(4)應(yīng)注明藥物的劑量、劑型及給藥途徑。(5)藥物分組書寫時，應(yīng)按照每組實(shí)際液體包裝量或者低于包裝量的實(shí)際液體使用量進(jìn)行分組書寫。①由執(zhí)行者據(jù)實(shí)記錄時間。②時間應(yīng)按上、下午分別表示凌晨0點(diǎn)—中午12點(diǎn)之前用Am表示，下午12點(diǎn)到凌晨0點(diǎn)前用Pm表示。③醫(yī)囑不允許修改，出現(xiàn)文字書寫錯誤時，用紅色筆取消簽字日期。④出院帶藥時，注明總量、單劑、用法。⑤一次臨時執(zhí)行完成的開臨時醫(yī)囑，一次以上的開長期醫(yī)囑。⑥不能分裝的水劑、膏劑、專供特殊病人使用的整合或整瓶藥品在臨時醫(yī)囑上記帳，用法在長期醫(yī)囑上注明。⑦臨時醫(yī)囑若作為記帳用時只能是記帳的憑證。醫(yī)保相關(guān)非醫(yī)囑項(xiàng)目記入臨時醫(yī)囑也只能作為記帳憑證。(1)每項(xiàng)內(nèi)容開頭不空格，各行對齊。77手術(shù)有關(guān)記錄1、術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器械的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄頁中，以便備查。2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。3、未安排器械護(hù)士的手術(shù)，手術(shù)用物的3次核對工作由主刀醫(yī)生與巡回護(hù)士進(jìn)行核對，手術(shù)結(jié)束時醫(yī)生應(yīng)在“手術(shù)護(hù)理記錄”的“其他”欄目中簽名。手術(shù)有關(guān)記錄1、術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器械的名稱、型號、產(chǎn)地、78病歷書寫中存在的問題病程記錄里沒有反映會診意見，主診醫(yī)師是否采用了會診意見沒有體現(xiàn);用圓珠筆和復(fù)寫紙書寫重要記錄（手術(shù)記錄、麻醉前談話、出院小結(jié)等）;裝訂不規(guī)范，顯得零亂（用紙不統(tǒng)一，手寫與打印并存），檢查單粘貼不規(guī)范；有的病歷只有“初診”，沒有“確診”及“補(bǔ)充診斷”；入院記錄由實(shí)習(xí)