輸血相關性急性肺損傷

1輸血相關性急性肺損傷1急性肺損傷

（acutelunginjury,ALI)急性肺損傷（ALI）是一種綜合征，其特點是低氧血癥、肺僵硬和肺浸潤定義：急性發(fā)病，胸片有肺浸潤，ＰａＯ2／ＦｉＯ2(Ｐ／Ｆ)≤３００ｍｍＨｇ，以及肺動脈壓≤１８ｍｍＨｇ或無左房壓升高等急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）是ＡＬＩ最嚴重的形式2急性肺損傷

（acutelunginjury,ALI)急輸血相關性急性肺損傷（TRALI）

輸血相關性急性肺損傷(transfusionrelatedacutelunginjury，TRALI)是輸血過程中或輸血后6小時甚至48小時內(nèi)發(fā)生的以急性非心源性肺水腫和低氧血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是一種致命性的輸血并發(fā)癥，死亡率高達6﹪-12﹪3輸血相關性急性肺損傷（TRALI）輸血相關性急性肺損傷所有異體血制品均有可能導致TRALI，包括全血、濃縮紅細胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等

4所有異體血制品均有可能導致TRALI，包括全血、濃縮紅細胞、病因與發(fā)病機制5病因與發(fā)病機制5病因輸注所有異體血制品均有可能導致TRALI發(fā)生，包括全血、濃縮紅細胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等

6病因輸注所有異體血制品均有可能導致TRALI發(fā)生，包括全血、發(fā)病機制確切發(fā)病機制尚不明確，目前主要有以下兩種學說：一種為抗原抗體反應學說；另一種假說為“二次打擊學說”7發(fā)病機制確切發(fā)病機制尚不明確，目前主要有以下兩種學說：一種為抗原抗體學說該學說認為供者血漿中存在抗白細胞抗體和抗粒細胞特異性抗體或者受者體內(nèi)存在抗供者白細胞抗體，輸血后發(fā)生抗原抗體結合并激活補體，使中性粒細胞粘附和在肺內(nèi)聚集，致肺內(nèi)皮損傷和毛細血管滲漏，產(chǎn)生急性肺水腫而出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。供者常為多次妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦或多次輸血者8抗原抗體學說該學說認為供者血漿中存在抗白細胞抗體和抗粒細胞特“二次打擊學說”

第一次打擊(膿毒癥、創(chuàng)傷、手術、大量輸血等)使內(nèi)皮細胞激活，釋放細胞因子和粘連素，細胞因子吸引中性粒細胞粘附于內(nèi)皮組織；第二次打擊(輸注含有抗體或者生物活性脂質(zhì)的庫存血)致中性粒細胞釋放氧自由基和蛋白酶損傷肺內(nèi)皮細胞導致TRALI9“二次打擊學說”第一次打擊(膿毒癥、創(chuàng)傷、手術、大量輸血等臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括突發(fā)進行性呼吸困難、低血壓等，隨病程進展兩肺可聞及干羅音、哮鳴音、細濕羅音、管狀呼吸音或水泡音，尤其見于重力依賴區(qū)10臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括突發(fā)進行性呼吸困難、低血壓等，隨病程進展實驗室檢查早期收集肺水腫液：早期收集肺水腫液，測量蛋白含量，并同時抽血，若水腫液/血漿蛋白＜0.65為靜水壓增高導致的肺水腫，若＞0.75則是肺毛細血管通透性增加所致肺水腫。血細胞分析：TRALI有一過性的白細胞減少，大量循環(huán)中的白細胞聚集在肺部，之后骨髓增生補充新的白細胞，若輸血過程中動態(tài)監(jiān)測外周血白細胞有助于診斷。獻血者及受血者的抗原抗體檢測。11實驗室檢查早期收集肺水腫液：早期收集肺水腫液，測量蛋白含量，輔助檢查胸片：前期可無異?；蜉p度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為肺紋理增多，后期可出現(xiàn)大片狀浸潤影，通常無心臟擴大征象超聲心動圖、肺動脈導管等12輔助檢查胸片：前期可無異?；蜉p度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為肺紋理增多，1313診斷與鑒別診斷14診斷與鑒別診斷14輸血過程中或輸血后6小時甚至48小時內(nèi)發(fā)生的呼吸困難和低氧血癥，排除容量過負荷及心源性肺水腫，即應考慮TRALI診斷15輸血過程中或輸血后6小時甚至48小時內(nèi)發(fā)生的呼吸困難和低氧血診斷步驟1．排除心源性肺水腫及容量過負荷胸片超聲心動圖，肺動脈導管采未稀釋的肺水腫液，同時采血標本，做蛋白檢測16診斷步驟1．排除心源性肺水腫及容量過負荷162．仍然懷疑TRALI通知血液中心保留輸血袋，送往血液中心采病人血送往血液中心172．仍然懷疑TRALI173．血液中心措施檢測女性供血者是否有粒細胞和HLA抗體若無，檢測男性供血者檢測病人的HLA及中性粒細胞抗原抗原－抗體交叉反應183．血液中心措施18鑒別診斷TRALI要注意與心源性肺水腫及容量過負荷導致的肺水腫區(qū)分，尤其是ICU的病人多數(shù)需輸入大量液體或伴有心功能不全。容量過負荷時會出現(xiàn)頸靜脈擴張，靜脈壓升高。心源性肺水腫有心衰的癥狀，如奔馬律、雜音、有時心電圖有心肌缺血或心肌梗死的表現(xiàn)。關于心衰或心肌梗死的實驗室檢查如肌酐、肌鈣蛋白、BNP等也有助于鑒別診斷；

19鑒別診斷TRALI要注意與心源性肺水腫及容量過負荷導致治療立即停止輸血糾正缺氧：吸氧、機械通氣，維持SaO2＞90%腎上腺皮質(zhì)激素的應用：目前尚存在爭議利尿劑：若無循環(huán)過度負荷不主張利尿，因有可能加重低血壓和休克抗組胺藥肺泡表面活性劑等20治療立即停止輸血20TRALI經(jīng)及時處理預后較好,不遺留永久肺損傷21TRALI經(jīng)及時處理預后較好,不遺留永久肺損傷21預防減少不必要的輸血，控制有懷孕史的供體獻血及過篩供體血中是否存在抗白細胞抗體或抗粒細胞抗體，使用去除血漿的成分血或男性供體血，減少成分血中的白細胞、抗體和脂類物質(zhì)及縮短血液的庫存時間22預防減少不必要的輸血，控制有懷孕史的供體獻血及過篩供體血中曾發(fā)生TRALI的受血者需再次輸血濾過白細胞的紅細胞濃縮液或經(jīng)反復洗滌去除殘留血漿的紅細胞濃縮液如若需要輸注血小板、血漿、冷沉淀等血制品時，最好選用無輸血史的男性和（或）初產(chǎn)婦作為獻血者自體血回輸23曾發(fā)生TRALI的受血者需再次輸血濾過白細胞的紅細胞濃縮液或病例資料患者：張某，男，80歲。因“嘔血、便血2小時”于2013年6月27日急入我院ICU病史：2小時前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)嘔血、便血，嘔血為鮮紅色血性液，量約600mL，便血為暗紅色血便，量約500mL。既往無輸血史及過敏史，無肺病史，9個月前因冠心病行冠狀動脈支架置入術，術后服用阿司匹林及氯吡格雷進行抗凝、抗血小板治療，之后間斷出現(xiàn)黑便，未予治療。24病例資料患者：張某，男，80歲。因“嘔血、便血2小時”于20入院查體：體溫：36.0℃，心率：110次/分，呼吸頻率：30次/分，血壓：90/40mmHg，意識模糊，面色蒼白，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界叩診不大。腹部稍膨隆，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音亢進。25入院查體：體溫：36.0℃，心率：110次/分，呼吸頻率輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白：51g/L，白細胞：10.7109/L，中性粒細胞數(shù)：8.55109/L；生化檢查：谷草轉氨酶:18U/L,肌酸激酶24U/L,CK同工酶：3U/L,乳酸脫氫酶：83U/L,肌鈣蛋白：0.01ng/L；測量中心靜脈壓為5cmH2O；鼻導管吸氧狀態(tài)下PaO2:145mmHg。心臟彩超：EF:55﹪；床邊胸片示心肺無異常26輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白：51g/L，白細胞：10.7治療經(jīng)過給予止血藥物應用，于13小時內(nèi)給予一次性輸注同型壓積紅細胞12U、血漿1000mL，之后患者意識轉清，血壓上升至110/58mmHg，中心靜脈壓上升至10cmH2O，心率下降至89次/分。次日因患者仍存在活動性出血，故繼續(xù)于24小時內(nèi)給予輸注壓積紅細胞12U、血漿1600mL及冷沉淀5U，其中血漿及冷沉淀輸注過程順利，患者無不良反應，繼續(xù)輸注壓積紅細胞過程中患者突然出現(xiàn)呼吸困難、心慌，SpO2下降至88﹪，口唇紫紺，聽診雙肺可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及細濕羅音，測量中心靜脈壓為9cmH2O，立即停止輸血，給予儲氧面罩吸氧，并給予激素、解痙平喘藥物應用，之后患者癥狀逐漸好轉。27治療經(jīng)過給予止血藥物應用，于13小時內(nèi)給予一次性輸注同型壓積第三日給予同型血漿400mL輸注，輸注過程中患者再次出現(xiàn)呼吸困難，SpO2下降至89﹪，查體：心率：126次/分，呼吸頻率33次/分，周身未見皮疹，頸靜脈無怒張，聽診雙肺聞及哮鳴音及雙下肺細濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音。中心靜脈壓測量為9cmH2O，給予利尿劑及強心劑應用，效差。急查動脈血氣分析示：PaO2:59mmHg；血常規(guī)示：血紅蛋白：100g/L,白細胞：0.32109/L，中性粒細胞：0.19109/L；急查心肌酶及肌鈣蛋白無異常；床邊胸片示心影正常，雙肺紋理增多；心臟彩超示EF:58﹪，考慮輸血相關性急性肺損傷可能，故停止血漿輸注，給予儲氧面罩吸氧，給予人粒細胞刺激因子及解痙平喘藥物應用。28第三日給予同型血漿400mL輸注，輸注過程中患者再次出現(xiàn)呼第四日患者呼吸困難消失，復查動脈血氣分析示：PaO2:90mmHg，血常規(guī)：血紅蛋白：105g/L,白細胞：2.78109/L,中性粒細胞：2.33109/L，故停止儲氧面罩吸氧，改為鼻導管吸氧，并繼續(xù)給予重組人粒細胞刺激因子應用。29第四日患者呼吸困難消失，復查動脈血氣分析示：PaO2:90第五日復查血常規(guī)：血紅蛋白：102g/L,白細胞：10.56109/L,中性粒細胞：9.16109/L，復查床邊胸片心肺無異常。經(jīng)綜合治療10天后患者康復出院30第五日復查血常規(guī)：血紅蛋白：102g/L,白細胞：10.5分析本例患者兩次出現(xiàn)急性呼吸困難，其發(fā)生均與輸血直接相關，其低氧血癥經(jīng)鼻導管吸氧不能糾正，需進行儲氧面罩吸氧。查體聽診雙肺聞及哮鳴音及雙下肺細濕羅音。血常規(guī)示粒細胞減少；X線胸片示心影正常，雙肺紋理增多。以上均符合TRALI的臨床特點。而查體無頸靜脈怒張，聽診心律齊，未聞及病理性雜音，測量中心靜脈壓無升高，急查心肌酶無異常，X線胸片示心影正常，心臟彩超測定EF值較入院時無下降，經(jīng)強心利尿治療無效，可排除心源性肺水腫及循環(huán)負荷過重，故診斷TRALI可能性大31分析本例患者兩次出現(xiàn)急性呼吸困難，其發(fā)生均與輸血直接相關，本例經(jīng)診斷后立即停止輸血，給予儲氧面罩吸氧改善氧合，采用重組人粒細胞刺激因子治療效佳，轉歸符合TRALI治療規(guī)律。32本例經(jīng)診斷后立即停止輸血，給予儲氧面罩吸氧改善氧合，采用重組thankyou33thankyou33輸血相關性急性肺損傷

34輸血相關性急性肺損傷1急性肺損傷

（acutelunginjury,ALI)急性肺損傷（ALI）是一種綜合征，其特點是低氧血癥、肺僵硬和肺浸潤定義：急性發(fā)病，胸片有肺浸潤，ＰａＯ2／ＦｉＯ2(Ｐ／Ｆ)≤３００ｍｍＨｇ，以及肺動脈壓≤１８ｍｍＨｇ或無左房壓升高等急性呼吸窘迫綜合征（ＡＲＤＳ）是ＡＬＩ最嚴重的形式35急性肺損傷

（acutelunginjury,ALI)急輸血相關性急性肺損傷（TRALI）

輸血相關性急性肺損傷(transfusionrelatedacutelunginjury，TRALI)是輸血過程中或輸血后6小時甚至48小時內(nèi)發(fā)生的以急性非心源性肺水腫和低氧血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是一種致命性的輸血并發(fā)癥，死亡率高達6﹪-12﹪36輸血相關性急性肺損傷（TRALI）輸血相關性急性肺損傷所有異體血制品均有可能導致TRALI，包括全血、濃縮紅細胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等

37所有異體血制品均有可能導致TRALI，包括全血、濃縮紅細胞、病因與發(fā)病機制38病因與發(fā)病機制5病因輸注所有異體血制品均有可能導致TRALI發(fā)生，包括全血、濃縮紅細胞、濃縮血小板、單采血小板、新鮮冰凍血漿、粒細胞、冷沉淀、異體骨髓、丙種球蛋白等

39病因輸注所有異體血制品均有可能導致TRALI發(fā)生，包括全血、發(fā)病機制確切發(fā)病機制尚不明確，目前主要有以下兩種學說：一種為抗原抗體反應學說；另一種假說為“二次打擊學說”40發(fā)病機制確切發(fā)病機制尚不明確，目前主要有以下兩種學說：一種為抗原抗體學說該學說認為供者血漿中存在抗白細胞抗體和抗粒細胞特異性抗體或者受者體內(nèi)存在抗供者白細胞抗體，輸血后發(fā)生抗原抗體結合并激活補體，使中性粒細胞粘附和在肺內(nèi)聚集，致肺內(nèi)皮損傷和毛細血管滲漏，產(chǎn)生急性肺水腫而出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。供者常為多次妊娠的經(jīng)產(chǎn)婦或多次輸血者41抗原抗體學說該學說認為供者血漿中存在抗白細胞抗體和抗粒細胞特“二次打擊學說”

第一次打擊(膿毒癥、創(chuàng)傷、手術、大量輸血等)使內(nèi)皮細胞激活，釋放細胞因子和粘連素，細胞因子吸引中性粒細胞粘附于內(nèi)皮組織；第二次打擊(輸注含有抗體或者生物活性脂質(zhì)的庫存血)致中性粒細胞釋放氧自由基和蛋白酶損傷肺內(nèi)皮細胞導致TRALI42“二次打擊學說”第一次打擊(膿毒癥、創(chuàng)傷、手術、大量輸血等臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括突發(fā)進行性呼吸困難、低血壓等，隨病程進展兩肺可聞及干羅音、哮鳴音、細濕羅音、管狀呼吸音或水泡音，尤其見于重力依賴區(qū)43臨床表現(xiàn)臨床癥狀包括突發(fā)進行性呼吸困難、低血壓等，隨病程進展實驗室檢查早期收集肺水腫液：早期收集肺水腫液，測量蛋白含量，并同時抽血，若水腫液/血漿蛋白＜0.65為靜水壓增高導致的肺水腫，若＞0.75則是肺毛細血管通透性增加所致肺水腫。血細胞分析：TRALI有一過性的白細胞減少，大量循環(huán)中的白細胞聚集在肺部，之后骨髓增生補充新的白細胞，若輸血過程中動態(tài)監(jiān)測外周血白細胞有助于診斷。獻血者及受血者的抗原抗體檢測。44實驗室檢查早期收集肺水腫液：早期收集肺水腫液，測量蛋白含量，輔助檢查胸片：前期可無異?；蜉p度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為肺紋理增多，后期可出現(xiàn)大片狀浸潤影，通常無心臟擴大征象超聲心動圖、肺動脈導管等45輔助檢查胸片：前期可無異?；蜉p度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為肺紋理增多，4613診斷與鑒別診斷47診斷與鑒別診斷14輸血過程中或輸血后6小時甚至48小時內(nèi)發(fā)生的呼吸困難和低氧血癥，排除容量過負荷及心源性肺水腫，即應考慮TRALI診斷48輸血過程中或輸血后6小時甚至48小時內(nèi)發(fā)生的呼吸困難和低氧血診斷步驟1．排除心源性肺水腫及容量過負荷胸片超聲心動圖，肺動脈導管采未稀釋的肺水腫液，同時采血標本，做蛋白檢測49診斷步驟1．排除心源性肺水腫及容量過負荷162．仍然懷疑TRALI通知血液中心保留輸血袋，送往血液中心采病人血送往血液中心502．仍然懷疑TRALI173．血液中心措施檢測女性供血者是否有粒細胞和HLA抗體若無，檢測男性供血者檢測病人的HLA及中性粒細胞抗原抗原－抗體交叉反應513．血液中心措施18鑒別診斷TRALI要注意與心源性肺水腫及容量過負荷導致的肺水腫區(qū)分，尤其是ICU的病人多數(shù)需輸入大量液體或伴有心功能不全。容量過負荷時會出現(xiàn)頸靜脈擴張，靜脈壓升高。心源性肺水腫有心衰的癥狀，如奔馬律、雜音、有時心電圖有心肌缺血或心肌梗死的表現(xiàn)。關于心衰或心肌梗死的實驗室檢查如肌酐、肌鈣蛋白、BNP等也有助于鑒別診斷；

52鑒別診斷TRALI要注意與心源性肺水腫及容量過負荷導致治療立即停止輸血糾正缺氧：吸氧、機械通氣，維持SaO2＞90%腎上腺皮質(zhì)激素的應用：目前尚存在爭議利尿劑：若無循環(huán)過度負荷不主張利尿，因有可能加重低血壓和休克抗組胺藥肺泡表面活性劑等53治療立即停止輸血20TRALI經(jīng)及時處理預后較好,不遺留永久肺損傷54TRALI經(jīng)及時處理預后較好,不遺留永久肺損傷21預防減少不必要的輸血，控制有懷孕史的供體獻血及過篩供體血中是否存在抗白細胞抗體或抗粒細胞抗體，使用去除血漿的成分血或男性供體血，減少成分血中的白細胞、抗體和脂類物質(zhì)及縮短血液的庫存時間55預防減少不必要的輸血，控制有懷孕史的供體獻血及過篩供體血中曾發(fā)生TRALI的受血者需再次輸血濾過白細胞的紅細胞濃縮液或經(jīng)反復洗滌去除殘留血漿的紅細胞濃縮液如若需要輸注血小板、血漿、冷沉淀等血制品時，最好選用無輸血史的男性和（或）初產(chǎn)婦作為獻血者自體血回輸56曾發(fā)生TRALI的受血者需再次輸血濾過白細胞的紅細胞濃縮液或病例資料患者：張某，男，80歲。因“嘔血、便血2小時”于2013年6月27日急入我院ICU病史：2小時前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)嘔血、便血，嘔血為鮮紅色血性液，量約600mL，便血為暗紅色血便，量約500mL。既往無輸血史及過敏史，無肺病史，9個月前因冠心病行冠狀動脈支架置入術，術后服用阿司匹林及氯吡格雷進行抗凝、抗血小板治療，之后間斷出現(xiàn)黑便，未予治療。57病例資料患者：張某，男，80歲。因“嘔血、便血2小時”于20入院查體：體溫：36.0℃，心率：110次/分，呼吸頻率：30次/分，血壓：90/40mmHg，意識模糊，面色蒼白，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界叩診不大。腹部稍膨隆，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音亢進。58入院查體：體溫：36.0℃，心率：110次/分，呼吸頻率輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白：51g/L，白細胞：10.7109/L，中性粒細胞數(shù)：8.55109/L；生化檢查：谷草轉氨酶:18U/L,肌酸激酶24U/L,CK同工酶：3U/L,乳酸脫氫酶：83U/L,肌鈣蛋白：0.01ng/L；測量中心靜脈壓為5cmH2O；鼻導管吸氧狀態(tài)下PaO2:145mmHg。心臟彩超：EF:55﹪；床邊胸片示心肺無異常59輔助檢查：血常規(guī)：血紅蛋白：51g/L，白細胞：10.7治療經(jīng)過給予止血藥物應用，于13小時內(nèi)給予一次性輸注同型壓積紅細胞12U、血漿1000mL，之后患者意識轉清，血壓上升至110/58mmHg，中心靜脈壓上升至10cmH2O，心率下降至89次/分。次日因患者仍存在活動性出血，故繼續(xù)于24小時內(nèi)給予輸注壓積紅細胞12U、血漿1600mL及冷沉淀5U，其中血漿及冷沉淀輸注過程順利，患者無不良反應，繼續(xù)輸注壓積紅細胞過程中患者突然出現(xiàn)呼吸困難、心慌，SpO2下降至88﹪，口唇紫紺，聽診雙肺可聞及哮鳴音，雙下肺可聞及細濕羅音，測量中心靜脈壓為9cmH2O，立即停止輸血，給予儲氧面罩吸氧，并給予激素、解痙平喘藥物應用，之后患者癥狀逐漸好轉。60治療經(jīng)過給予止血藥物應用，于13小時內(nèi)給予一次性輸注同型壓積第三日給予同型血漿400mL輸注，輸注過程中患者再次出現(xiàn)呼吸困難，SpO2下降至89﹪，查體：心率：126次/分，呼吸頻率33次/分，周身未見皮疹，頸靜脈無怒張，聽診雙肺聞及哮鳴音及雙下肺細濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音。中心靜脈壓測量為9cmH2O，給予利尿