高血壓問卷[復制]近一年內醫(yī)生/護士為您量的血壓（自報）

（收縮壓）_________毫米汞柱

（舒張壓）_________毫米汞柱[填空題]您在兩周內是否用降壓藥[單選題]*○是○否是否有其他并發(fā)癥[多選題]*□無□冠心病□糖尿病□腦卒中□慢性腎功能不全□高血脂降壓藥的數(shù)量[單選題]*○1種○2種○3種○4種患高血壓時間（阿拉伯數(shù)字

幾年，不用寫“年”）[填空題]*_________________________________性別[單選題]*○男○女年齡[填空題]*_________________________________婚姻狀況[單選題]*○未婚○已婚○喪偶○離婚居住狀況[單選題]*○單獨居住○只與配偶同住○只與子女同住○配偶和子女同住○與他人同住○養(yǎng)老院○其他現(xiàn)在的居住地[單選題]*○農(nóng)村○城市戶籍是[單選題]*○農(nóng)村○城市您目前的最高學歷[單選題]*○小學及以下○初中○中專/高中○大專/本科○碩士及以上去年的家庭收入[單選題]*○<1萬元○1萬～3萬元○3萬～5萬元○5萬～7萬元○7萬元以上您參加了哪種醫(yī)療保險[單選題]*○城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險○城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險○新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險○商業(yè)醫(yī)療保險○全公費○全自費1.如果不定時定量服用降壓藥，你覺得血壓不受控的可能性有多大[單選題]*○1=完全不可能○2=不太可能○3=說不準○4=可能○5=肯定2.如果不定時定量服用降壓藥，你覺得引起心臟病、中風、腎病等并發(fā)癥的可能性有多大[單選題]*○1=完全不可能○2=不太可能○3=說不準○4=可能○5=肯定3.如果血壓沒控制好，會對你的身體健康有影響[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意4.如果血壓沒控制好，會影響你正常工作和生活[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意5.你一旦發(fā)生中風、心臟病、腎病等并發(fā)癥，會給家人帶來負擔[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意6.只要你每天按時按量服藥，血壓就能得到很好控制[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意7.長期規(guī)律服藥，能有效預防中風、心臟病、腎病等并發(fā)癥發(fā)生[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意8.少吃鹽能降低血壓[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意9.如果定期看醫(yī)生，我相信醫(yī)生會幫助我控制高血壓[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意10.長期服藥你擔心藥物有副作用[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意11.每天記住服藥對你來說太困難了[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意12.你感到藥價太貴難以承受[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意13.每次換藥或是改變藥量找醫(yī)生太麻煩[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意14.你能按時去高血壓門診[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意15.你能堅持每天定時定量服藥[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意16.你能做到每天做飯少放鹽[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意17.你經(jīng)常做有益于降低血壓的事情(如定期服藥、定期鍛煉、控制體重等)[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意18.你會去搜尋與降低血壓相關的信息，包活收音機、電視節(jié)目、上網(wǎng)搜索[單選題]*○1=完全不同意○2=不同意○3=說不準○4=同意○5=完全同意1.您選擇今天拿到100元還是選擇1個月后120元？[單選題]*○1=今天100○2=一個月后120(請?zhí)恋?9題)2.您選擇今天拿到100元還是選擇1個月后140元？[單選題]*○1=今天100○2=一個月后140(請?zhí)恋?9題)3.您選擇今天拿到100元還是選擇1個月后160元？[單選題]*○1=今天100○2=一個月后160(請?zhí)恋?9題)4.您選擇今天拿到100元還是選擇1個月后180元？[單選題]*○1=今天100○2=一個月后180(請?zhí)恋?9題)5.您選擇今天拿到100元還是選擇1個月后200元？[單選題]*○1=今天100○2=一個月后200(請?zhí)恋?9題)6.您選擇今天拿到100元還是選擇1個月后220元？[單選題]*○1=今天100○2=一個月后220(請?zhí)恋?9題)7.您選擇今天拿到100元還是選擇1年后150元？[單選題]*○1=今天100○2=一年后150(請?zhí)恋?5題)8.您選擇今天拿到100元還是選擇1年后200元？[單選題]*○1=今天100○2=一年后200(請?zhí)恋?5題)9.您選擇今天拿到100元還是選擇1年后250元？[單選題]*○1=今天100○2=一年后250(請?zhí)恋?5題)10.您選擇今天拿到100元還是選擇1年后300元？[單選題]*○1=今天100○2=一年后300(請?zhí)恋?5題)11.您選擇今天拿到100元還是選擇1年后350元？[單選題]*○1=今天100○2=一年后350(請?zhí)恋?5題)12.您選擇今天拿到100元還是選擇1年后400元？[單選題]*○1=今天100○2=一年后400(請?zhí)恋?5題)1.您經(jīng)常會忘記服用降壓藥嗎[單選題]*○1=總是○2=經(jīng)常○3=偶爾○4=從不2.您經(jīng)常會有擅自不服用降壓藥的情況嗎[單選題]*○1=總是○2=經(jīng)?！?=偶爾○4=從不3.您經(jīng)常會忘記按醫(yī)囑服藥嗎[單選題]*○1=總是○2=經(jīng)常○3=偶爾○4=從不4.您經(jīng)常會有降壓藥用完而沒有及時配藥的情況嗎[單選題]*○1=總是○2=經(jīng)?！?=偶爾○4=從不5.在看醫(yī)生之前您經(jīng)常會不服降壓藥嗎[單選題]*○1=總是○2=經(jīng)?！?=偶爾○4=從不6.當您自我感覺良好時您經(jīng)常會不服降壓藥嗎[單選題]*○1=總是○2=經(jīng)常○3=偶爾○4=從不7.當您身體明顯不適時您經(jīng)常會不服降壓藥嗎[單選題]*○1=總是○2=經(jīng)?！?=偶爾○4=從不8.您經(jīng)常會服用別人的降壓藥嗎[單選題]*○1=總是○2=經(jīng)?！?=偶爾○4=從不9.您經(jīng)常會因為粗心而用錯降壓藥嗎?(如劑量、種類或其他藥)[單選題]*○1=總是○2=經(jīng)?！?=偶爾○4=從不10.您經(jīng)常吃腌制(用鹽腌制)的食物嗎[單選題]*○1=總是○2=經(jīng)?！?=偶爾○4=從不11.您經(jīng)常在吃食物前加鹽嗎[單選題]*○1=總是○2