家庭醫(yī)生健康管理中心干預(yù)隨訪表[復(fù)制]尊敬的女士/先生：為了能更清晰地了解自己的身體情況及經(jīng)過(guò)干預(yù)后的變化，以便我們及時(shí)調(diào)整方案，請(qǐng)您積極配合填寫此問(wèn)卷，謝謝！姓名：[填空題]*_________________________________性別[單選題]*○男○女年齡（歲）：[填空題]*_________________________________填寫日期：[填空題]*_________________________________健康中心名稱：[填空題]*填寫舉例：廣州華景天河軟件園店。如不清楚可咨詢工作人員_________________________________一、您最近1-2周是否有下列癥狀？1.頭痛[矩陣單選題]*無(wú)可忍受，生活不受干擾比較難以忍受，生活受到干擾，明顯影響心情持續(xù)出現(xiàn)，生活嚴(yán)重受干擾，要就醫(yī)治療頭痛○○○○2.頭暈[矩陣單選題]*無(wú)可忍受，生活不受干擾比較難以忍受，生活受到干擾，明顯影響心情持續(xù)出現(xiàn)，生活嚴(yán)重受干擾，要就醫(yī)治療頭暈○○○○3.鼻塞/流涕[矩陣單選題]*無(wú)可忍受，生活不受干擾比較難以忍受，生活受到干擾，明顯影響心情持續(xù)出現(xiàn)，生活嚴(yán)重受干擾，要就醫(yī)治療鼻塞/流涕○○○○4.眼干/流淚[矩陣單選題]*無(wú)可忍受，生活不受干擾比較難以忍受，生活受到干擾，明顯影響心情持續(xù)出現(xiàn)，生活嚴(yán)重受干擾，要就醫(yī)治療眼干/流淚○○○○5.咽干/咽異物感[矩陣單選題]*無(wú)可忍受，生活不受干擾比較難以忍受，生活受到干擾，明顯影響心情持續(xù)出現(xiàn)，生活嚴(yán)重受干擾，要就醫(yī)治療咽干/咽異物感○○○○6.胸悶/胸痛

日?；顒?dòng)指：平時(shí)的洗衣、做飯、洗澡、一次性登三層樓（與同齡人相當(dāng)?shù)钠胀ㄋ俣龋?、一次性?00米（與同齡人相當(dāng)?shù)钠胀ㄋ俣龋矩陣單選題]*無(wú)超過(guò)日?；顒?dòng)量出現(xiàn)日?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)低于日?；顒?dòng)量出現(xiàn)胸悶/胸痛○○○○7.心悸

日?；顒?dòng)指：平時(shí)的洗衣、做飯、洗澡、一次性登三層樓（與同齡人相當(dāng)?shù)钠胀ㄋ俣龋⒁淮涡宰?00米（與同齡人相當(dāng)?shù)钠胀ㄋ俣龋矩陣單選題]*無(wú)超過(guò)日?；顒?dòng)量出現(xiàn)日常活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)低于日?；顒?dòng)量出現(xiàn)心悸○○○○8.氣促/氣短

日?；顒?dòng)指：平時(shí)的洗衣、做飯、洗澡、一次性登三層樓（與同齡人相當(dāng)?shù)钠胀ㄋ俣龋?、一次性?00米（與同齡人相當(dāng)?shù)钠胀ㄋ俣龋矩陣單選題]*無(wú)超過(guò)日?；顒?dòng)量出現(xiàn)日?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)低于日常活動(dòng)量出現(xiàn)氣促/氣短○○○○9.腹脹[矩陣單選題]*無(wú)可忍受，生活不受干擾比較難以忍受，生活受到干擾，明顯影響心情持續(xù)出現(xiàn)，生活嚴(yán)重受干擾，要就醫(yī)治療腹脹○○○○10.排爛便[矩陣單選題]*無(wú)每周1-2次每周3-5次幾乎每天都有排爛便○○○○11.大便困難[矩陣單選題]*無(wú)每周1-2次每周3-5次幾乎每天都有大便困難○○○○12.夜尿（上床睡后算）[矩陣單選題]*無(wú)平均每晚1次平均每晚2次平均每晚3次及以上夜尿○○○○13.肌肉酸痛

日?；顒?dòng)指：平時(shí)的洗衣、做飯、洗澡、一次性登三層樓（與同齡人相當(dāng)?shù)钠胀ㄋ俣龋?、一次性?00米（與同齡人相當(dāng)?shù)钠胀ㄋ俣龋矩陣單選題]*無(wú)超過(guò)日?；顒?dòng)量出現(xiàn)日?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)低于日常活動(dòng)/安靜情況也出現(xiàn)肌肉酸痛○○○○14.關(guān)節(jié)痛

日?；顒?dòng)指：平時(shí)的洗衣、做飯、洗澡、一次性登三層樓（與同齡人相當(dāng)?shù)钠胀ㄋ俣龋?、一次性?00米（與同齡人相當(dāng)?shù)钠胀ㄋ俣龋矩陣單選題]*無(wú)超過(guò)日?；顒?dòng)量出現(xiàn)日?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)低于日常活動(dòng)/安靜情況也出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛○○○○15.肌痙攣（抽筋）[矩陣單選題]*無(wú)每周1-2次每周3-5次幾乎每天都有肌痙攣（抽筋）○○○○16.疲乏

日?；顒?dòng)指：平時(shí)的洗衣、做飯、洗澡、一次性登三層樓（與同齡人相當(dāng)?shù)钠胀ㄋ俣龋⒁淮涡宰?00米（與同齡人相當(dāng)?shù)钠胀ㄋ俣龋矩陣單選題]*無(wú)超過(guò)日?；顒?dòng)量出現(xiàn)日?；顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)低于日?；顒?dòng)量出現(xiàn)，靜坐增加疲乏○○○○您最近1-2周是否有其他不適？[單選題]*○無(wú)○有，請(qǐng)具體填寫（如腹痛1分、嘔吐3分）_________________*填寫癥狀后，給予評(píng)分：“1”分=可忍受，生活不受干擾；“2”分=比較難以忍受，日常生活受到干擾，心情受到明顯影響?！?”分=持續(xù)出現(xiàn)，生活嚴(yán)重受干擾，要就醫(yī)治療?！咎顚懪e例】：頭痛1分、嘔吐3分您如果有疼痛，您選多少分？[單選題]*0分：不痛

刀切到手、軟組織挫傷、扭傷等，約4-7分

10分：劇痛，要馬上服藥或者看醫(yī)生○不痛○1○2○3○4○5○6○7○8○9○劇痛，要馬上服藥或就醫(yī)二、您最近1-2周的睡眠情況如何？您的睡眠是否正常[單選題]*○正?！鸩徽?，(入睡困難、半夜易醒后難再入睡、早醒)○需經(jīng)常服助眠藥（每周達(dá)3次或以上）1.入睡時(shí)間（關(guān)燈后到睡著的時(shí)間）[單選題]*○沒(méi)問(wèn)題○輕微延遲○顯著延遲○延遲嚴(yán)重或沒(méi)有睡覺(jué)依賴于第24題第2個(gè)選項(xiàng)2.夜間蘇醒（指夜間醒后對(duì)睡眠影響的情況）[單選題]*○沒(méi)問(wèn)題○輕微影響○顯著影響○嚴(yán)重影響或沒(méi)有睡覺(jué)依賴于第24題第2個(gè)選項(xiàng)3.比期望的時(shí)間早醒[單選題]*○沒(méi)問(wèn)題○輕微提早○顯著提早○嚴(yán)重提早或沒(méi)有睡覺(jué)依賴于第24題第2個(gè)選項(xiàng)4.總睡眠時(shí)間[單選題]*○沒(méi)問(wèn)題○輕微不足○顯著不足○嚴(yán)重不足或沒(méi)有睡覺(jué)依賴于第24題第2個(gè)選項(xiàng)5.總睡眠質(zhì)量（無(wú)論睡多長(zhǎng)）[單選題]*○滿意○輕微不滿○顯著不滿○嚴(yán)重不滿或沒(méi)有睡覺(jué)依賴于第24題第2個(gè)選項(xiàng)6.白天情緒[單選題]*○正常○輕微低落○顯著低