病案信息學(xué)

（病案管理與法律法規(guī)）病案管理與法律法規(guī)課件1病案的歸屬權(quán)國(guó)外：美國(guó)：病案應(yīng)為保管病案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有；醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有泄露、出售、銷毀、改變或讓其他任何人接觸的權(quán)利，只是病案的擁有者不能對(duì)病案擁有完全統(tǒng)治權(quán)；病人、家屬或律師在支付一定費(fèi)用的情況下，科要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件出示病案；病案在任何情況下必須得到病人同意才能使用，除非有法律義務(wù)提供資料，如傳喚或法庭命令。歐盟：病人在支付了合理的費(fèi)用后，就能夠要求有關(guān)機(jī)構(gòu)復(fù)印其掌握的該病人的信息，而且必須在本人同意授權(quán)的情況下，其他個(gè)人和組織才有權(quán)進(jìn)行收集和處理。中國(guó)：病案歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有；任何個(gè)人未經(jīng)院方許可不得私自翻閱、索要、涂改、毀損病歷及其他醫(yī)療文件；進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定時(shí)，醫(yī)療單位負(fù)責(zé)提供病歷摘要的復(fù)印件；受托的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)和受訴法庭、檢察院需要查閱原件時(shí)，持介紹信經(jīng)醫(yī)院院長(zhǎng)簽字，就地調(diào)閱；病人所在單位、病人、家屬、事故當(dāng)事人及其當(dāng)事人親屬不予調(diào)閱。2002年9月1日其實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)保存和管理病案，病人可以復(fù)制病案，也對(duì)病人復(fù)制作出了相關(guān)規(guī)定。病案的歸屬權(quán)國(guó)外：2病案保存的時(shí)間門診病案《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：門急診病歷的保存時(shí)間自病人最后一次就診之日起不少于15年。住院病案1982年《醫(yī)院工作制度》：住院病案原則上應(yīng)永久保存。根據(jù)《民法通則》，要求住院病案的保存不少于30年，原則上應(yīng)永遠(yuǎn)保存。病案保存的時(shí)間門診病案3與病案相關(guān)的法規(guī)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《侵權(quán)責(zé)任法》《民事訴訟法》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與病案相關(guān)的法規(guī)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》4病案的開放醫(yī)院內(nèi)部：涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控、教學(xué)、科研人員，負(fù)責(zé)傳送、保管的工作人員，病案管理工作人員公安、檢察、法院等司法機(jī)關(guān)：以客觀資料為主，如涉及主觀資料需審批。醫(yī)療保險(xiǎn)公司：政府的醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等各種醫(yī)療保險(xiǎn)。只能復(fù)印或復(fù)制客觀病案資料。患者本人及代理人只能復(fù)印或復(fù)制客觀病案資料。病案的開放醫(yī)院內(nèi)部：5客觀病歷資料門（急）診病歷；入院記錄；體溫單；醫(yī)囑單；化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料；特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書；手術(shù)及麻醉記錄單；病理報(bào)告；護(hù)理記錄；出院小結(jié)?？陀^病歷資料門（急）診病歷；6申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制人的資格患者本人或其代理人（具有完全民事行為能力的患者其近親屬均只能作為委托代理人身份）；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要。申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制人的資格患者本人或其代理人（具有完全民事行為能7申請(qǐng)病案復(fù)印人需提供的材料申請(qǐng)人為患者本人，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明（身份證原件及復(fù)印件）；申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供：①患者的身份證原件及復(fù)印件；②代理人的身份證原件及復(fù)印件；③代理關(guān)系的法定證明材料（授權(quán)委托書,須經(jīng)公證有效）;④患者的出院小結(jié)。申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明原件及復(fù)印件；②近親屬的有效身份證明（身份證原件及復(fù)印件）；③是近親屬的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的近親屬關(guān)系證明）。申請(qǐng)病案復(fù)印人需提供的材料申請(qǐng)人為患者本人，應(yīng)當(dāng)提供有效身份8申請(qǐng)病案復(fù)印人需提供的材料申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的代理人的，應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明原件及復(fù)印件；②近親屬的有效身證明（身份證原件及復(fù)印件）；③代理人（經(jīng)辦人）的身份證原件及復(fù)印件；④近親屬的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的近親屬關(guān)系證明）；⑤代理關(guān)系的法定證明材料（授權(quán)委托書，須經(jīng)公證有效）。申請(qǐng)病案復(fù)印人需提供的材料申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的代理人的，9申請(qǐng)病案復(fù)印人需提供的材料申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，除了提供保險(xiǎn)公司介紹信、經(jīng)辦人員身份證、有效保險(xiǎn)公司介紹信、經(jīng)辦人員身份證、有效保險(xiǎn)合同復(fù)印件外，還須提供：患者本人或死亡患者法定近親屬同意的證明材料（有效授權(quán)委托書）；或患者法定代理人同意的法定證明材料，此時(shí)須同時(shí)提供法定代理人的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的法定代理人關(guān)系證明）。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要，在出具采集證據(jù)的法定證明（介紹信、公函）及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后，經(jīng)病案室主任審核批準(zhǔn)，可以復(fù)印客觀病歷資料外，還可摘錄其他病歷資料。申請(qǐng)人未保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，除了提供保險(xiǎn)公司介紹信、經(jīng)辦人員身份證、有效保險(xiǎn)合同復(fù)印件外，還須提供：患者本人或死亡患者法定近親屬同意的證明材料（有效授權(quán)委托書）；或患者法定代理人同意的法定證明材料，此時(shí)須同時(shí)提供法定代理人的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的法定代理人關(guān)系證明）。申請(qǐng)病案復(fù)印人需提供的材料申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，除了提供保險(xiǎn)公10病案的封存與啟封《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病案討論記錄、疑難病案討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保管過程中都必須保證病案資料的完整性和真實(shí)性。進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提交相關(guān)病案資料的原件。病案的封存與啟封《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定11病案規(guī)范管理與防范醫(yī)療糾紛加強(qiáng)病案形成的過程管理加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控規(guī)避醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)護(hù)權(quán)益醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知法、受法，用法律來保護(hù)自己醫(yī)院對(duì)病案進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范化管理醫(yī)務(wù)人員、病案管理人員應(yīng)當(dāng)保護(hù)病人的隱私，不隨意泄露病人的隱私做好解釋工作病案規(guī)范管理與防范醫(yī)療糾紛加強(qiáng)病案形成的過程管理12病歷書寫引發(fā)的法律問題病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造：如手術(shù)記錄病歷內(nèi)容的隨意杜撰：如病程記錄病歷的隨意“整理”：如寫好后，又做整理，形成兩份不同的病歷細(xì)節(jié)“小疏忽”造成“大麻煩”：如死亡時(shí)間病歷內(nèi)容的自相矛盾：如給藥順序病歷書寫引發(fā)的法律問題病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造：如手術(shù)記錄13重要法律風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警示會(huì)診記錄的警示會(huì)診分普通會(huì)診與急會(huì)診急會(huì)診是指10分鐘內(nèi)必須到場(chǎng)的“搶救”會(huì)診必須記錄準(zhǔn)確的時(shí)間，應(yīng)記錄到分慎用急會(huì)診手術(shù)同意書的警示手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”的雙簽名同意書患方簽字的順位醫(yī)院代行簽字的條件和程序外院專家做術(shù)者應(yīng)注意讓其簽字重要法律風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警示會(huì)診記錄的警示14病歷的價(jià)值病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷是醫(yī)學(xué)資料的收集和保存，這是最原始的病歷價(jià)值。病歷是醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享，這是最主要的病歷價(jià)值。病歷是醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成，這是最高端的病歷價(jià)值病歷的法學(xué)價(jià)值病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)，是內(nèi)部責(zé)任分配的證據(jù)；是醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)；是對(duì)第三方的證據(jù)。病歷包含病人隱私和信息，病歷需要被保護(hù)，泄露須付出法律代價(jià)。病歷的價(jià)值病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值15醫(yī)患糾紛增多、醫(yī)生成仇視對(duì)象的原因總體醫(yī)療資源匱乏，資源分布不均醫(yī)生、護(hù)士超負(fù)荷工作，身體處于亞健康狀態(tài)看病花費(fèi)貴，制度成根源財(cái)政投入少，醫(yī)務(wù)人員要生存醫(yī)生被神化、醫(yī)患缺乏信任不良媒體博眼球、患者跟風(fēng)心態(tài)歪醫(yī)鬧推波助瀾醫(yī)患糾紛增多、醫(yī)生成仇視對(duì)象的原因總體醫(yī)療資源匱乏，資源分布16令人憤怒的傷醫(yī)事件中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)調(diào)查報(bào)告：2012年每所醫(yī)院平均發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件從2008年的20.6次增至27.3次據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)：2010年全國(guó)發(fā)生醫(yī)鬧事件17243起，比5年前多了7000多起2012年全國(guó)突發(fā)惡性傷醫(yī)案件11起，造成35人傷亡，其中死亡7人，傷28人令人憤怒的傷醫(yī)事件中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)調(diào)查報(bào)告：17我們?cè)撊绾巫鲠t(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)法律、法規(guī)、職業(yè)道德學(xué)習(xí)強(qiáng)化法律觀念與自我保護(hù)意識(shí)加強(qiáng)個(gè)人素質(zhì)修養(yǎng)規(guī)范醫(yī)療行為從法律的角度去看待、認(rèn)識(shí)、理解病歷記錄中存在的不足，充分估計(jì)病歷記錄中潛在的法律問題我們?cè)撊绾巫鲠t(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)法律、法規(guī)、職業(yè)道德學(xué)習(xí)18復(fù)習(xí)題病案客觀資料有哪些？申請(qǐng)復(fù)印病歷有哪些人可以？申請(qǐng)復(fù)印病歷時(shí)需提供什么資料？如何加強(qiáng)病案規(guī)范管理，防范醫(yī)療糾紛？病案的保存年限？與病案有關(guān)的法律法規(guī)有哪些？病案的封存和啟封有什么要求？病案的價(jià)值有哪些？復(fù)習(xí)題病案客觀資料有哪些？19病案信息學(xué)

（病案管理與法律法規(guī)）病案管理與法律法規(guī)課件20病案的歸屬權(quán)國(guó)外：美國(guó)：病案應(yīng)為保管病案的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有；醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有泄露、出售、銷毀、改變或讓其他任何人接觸的權(quán)利，只是病案的擁有者不能對(duì)病案擁有完全統(tǒng)治權(quán)；病人、家屬或律師在支付一定費(fèi)用的情況下，科要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件出示病案；病案在任何情況下必須得到病人同意才能使用，除非有法律義務(wù)提供資料，如傳喚或法庭命令。歐盟：病人在支付了合理的費(fèi)用后，就能夠要求有關(guān)機(jī)構(gòu)復(fù)印其掌握的該病人的信息，而且必須在本人同意授權(quán)的情況下，其他個(gè)人和組織才有權(quán)進(jìn)行收集和處理。中國(guó)：病案歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有；任何個(gè)人未經(jīng)院方許可不得私自翻閱、索要、涂改、毀損病歷及其他醫(yī)療文件；進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)鑒定時(shí)，醫(yī)療單位負(fù)責(zé)提供病歷摘要的復(fù)印件；受托的醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)和受訴法庭、檢察院需要查閱原件時(shí)，持介紹信經(jīng)醫(yī)院院長(zhǎng)簽字，就地調(diào)閱；病人所在單位、病人、家屬、事故當(dāng)事人及其當(dāng)事人親屬不予調(diào)閱。2002年9月1日其實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》中明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)保存和管理病案，病人可以復(fù)制病案，也對(duì)病人復(fù)制作出了相關(guān)規(guī)定。病案的歸屬權(quán)國(guó)外：21病案保存的時(shí)間門診病案《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：門急診病歷的保存時(shí)間自病人最后一次就診之日起不少于15年。住院病案1982年《醫(yī)院工作制度》：住院病案原則上應(yīng)永久保存。根據(jù)《民法通則》，要求住院病案的保存不少于30年，原則上應(yīng)永遠(yuǎn)保存。病案保存的時(shí)間門診病案22與病案相關(guān)的法規(guī)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《侵權(quán)責(zé)任法》《民事訴訟法》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》與病案相關(guān)的法規(guī)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》23病案的開放醫(yī)院內(nèi)部：涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控、教學(xué)、科研人員，負(fù)責(zé)傳送、保管的工作人員，病案管理工作人員公安、檢察、法院等司法機(jī)關(guān)：以客觀資料為主，如涉及主觀資料需審批。醫(yī)療保險(xiǎn)公司：政府的醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等各種醫(yī)療保險(xiǎn)。只能復(fù)印或復(fù)制客觀病案資料。患者本人及代理人只能復(fù)印或復(fù)制客觀病案資料。病案的開放醫(yī)院內(nèi)部：24客觀病歷資料門（急）診病歷；入院記錄；體溫單；醫(yī)囑單；化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料；特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書；手術(shù)及麻醉記錄單；病理報(bào)告；護(hù)理記錄；出院小結(jié)?？陀^病歷資料門（急）診病歷；25申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制人的資格患者本人或其代理人（具有完全民事行為能力的患者其近親屬均只能作為委托代理人身份）；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要。申請(qǐng)復(fù)印或復(fù)制人的資格患者本人或其代理人（具有完全民事行為能26申請(qǐng)病案復(fù)印人需提供的材料申請(qǐng)人為患者本人，應(yīng)當(dāng)提供有效身份證明（身份證原件及復(fù)印件）；申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供：①患者的身份證原件及復(fù)印件；②代理人的身份證原件及復(fù)印件；③代理關(guān)系的法定證明材料（授權(quán)委托書,須經(jīng)公證有效）;④患者的出院小結(jié)。申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明原件及復(fù)印件；②近親屬的有效身份證明（身份證原件及復(fù)印件）；③是近親屬的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的近親屬關(guān)系證明）。申請(qǐng)病案復(fù)印人需提供的材料申請(qǐng)人為患者本人，應(yīng)當(dāng)提供有效身份27申請(qǐng)病案復(fù)印人需提供的材料申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的代理人的，應(yīng)當(dāng)提供：①患者死亡證明原件及復(fù)印件；②近親屬的有效身證明（身份證原件及復(fù)印件）；③代理人（經(jīng)辦人）的身份證原件及復(fù)印件；④近親屬的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的近親屬關(guān)系證明）；⑤代理關(guān)系的法定證明材料（授權(quán)委托書，須經(jīng)公證有效）。申請(qǐng)病案復(fù)印人需提供的材料申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的代理人的，28申請(qǐng)病案復(fù)印人需提供的材料申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，除了提供保險(xiǎn)公司介紹信、經(jīng)辦人員身份證、有效保險(xiǎn)公司介紹信、經(jīng)辦人員身份證、有效保險(xiǎn)合同復(fù)印件外，還須提供：患者本人或死亡患者法定近親屬同意的證明材料（有效授權(quán)委托書）；或患者法定代理人同意的法定證明材料，此時(shí)須同時(shí)提供法定代理人的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的法定代理人關(guān)系證明）。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件需要，在出具采集證據(jù)的法定證明（介紹信、公函）及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后，經(jīng)病案室主任審核批準(zhǔn)，可以復(fù)印客觀病歷資料外，還可摘錄其他病歷資料。申請(qǐng)人未保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，除了提供保險(xiǎn)公司介紹信、經(jīng)辦人員身份證、有效保險(xiǎn)合同復(fù)印件外，還須提供：患者本人或死亡患者法定近親屬同意的證明材料（有效授權(quán)委托書）；或患者法定代理人同意的法定證明材料，此時(shí)須同時(shí)提供法定代理人的法定證明材料（有效戶口本或戶口所在地派出所出具的法定代理人關(guān)系證明）。申請(qǐng)病案復(fù)印人需提供的材料申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，除了提供保險(xiǎn)公29病案的封存與啟封《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病案討論記錄、疑難病案討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保管過程中都必須保證病案資料的完整性和真實(shí)性。進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提交相關(guān)病案資料的原件。病案的封存與啟封《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定30病案規(guī)范管理與防范醫(yī)療糾紛加強(qiáng)病案形成的過程管理加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)控規(guī)避醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)護(hù)權(quán)益醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知法、受法，用法律來保護(hù)自己醫(yī)院對(duì)病案進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)范化管理醫(yī)務(wù)人員、病案管理人員應(yīng)當(dāng)保護(hù)病人的隱私，不隨意泄露病人的隱私做好解釋工作病案規(guī)范管理與防范醫(yī)療糾紛加強(qiáng)病案形成的過程管理31病歷書寫引發(fā)的法律問題病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造：如手術(shù)記錄病歷內(nèi)容的隨意杜撰：如病程記錄病歷的隨意“整理”：如寫好后，又做整理，形成兩份不同的病歷細(xì)節(jié)“小疏忽”造成“大麻煩”：如死亡時(shí)間病歷內(nèi)容的自相矛盾：如給藥順序病歷書寫引發(fā)的法律問題病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造：如手術(shù)記錄32重要法律風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警示會(huì)診記錄的警示會(huì)診分普通會(huì)診與急會(huì)診急會(huì)診是指10分鐘內(nèi)必須到場(chǎng)的“搶救”會(huì)診必須記錄準(zhǔn)確的時(shí)間，應(yīng)記錄到分慎用急會(huì)診手術(shù)同意書的警示手術(shù)同意書必須有“經(jīng)治醫(yī)生”和“術(shù)者”的雙簽名同意書患方簽字的順位醫(yī)院代行簽字的條件和程序外院專家做術(shù)者應(yīng)注意讓其簽字重要法律風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警示會(huì)診記錄的警示33病歷的價(jià)值病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值病歷是醫(yī)學(xué)資料的收集和保存，這是最原始的病歷價(jià)值。病歷是醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享，這是最主要的病歷價(jià)值。病歷是醫(yī)學(xué)