品質(zhì)改善成本效益—

TQIP對(duì)外科預(yù)防性抗生素使用之影響國(guó)泰綜合醫(yī)院黃清水副院長(zhǎng)1ModelofaNationalHealthSystemHealthResultManagementOrganizationEconomicsupportResourcesServicesdeliveryHealthNeeds2LimitedMedicalResources

vs.

OptimalHealthcareQuality3LowCostvsHighEffectiveness

=Cost-effective(Therelationshipbetweenachievingcertainobjectivesandconsumptionofresources，costsvsoutcomes)4EfficacyvsEffectiveness

Efficacy

isameasureoftheextenttowhichobjectives(result,cure)areachievedinreal

practicesettings.

Effectiveness

concernsgeneralizabilityofresultsoftreatment.5HealthcareCostas%ofGNP13.4%-13.7%(5.4%Taiwan)6USHealthcareCostin$$1.491TrillionPredictedincreaseof10%in20002.2Trillionby20087Cost--EffectivenessCLIENTPROVIDERPAYERSOCIETY8CostofSurgicalOperationsExpendablesuppliesInstrumentsEquipmentImplantsFacilityCostEmployeesPre-optesting9ExpendablesuppliesLaparotomypackageGown,glovesandtowelsPrepEKGandoxygenfingerpadsAnesthesiagasesandmasksLocalanesthesiaandantibiotics10Medical(Year2000)Hospital40%Professional42%Pharmacy18%(25%Taiwan)11FullTimeEmployeeReceptionistPreopnurseCirculatingnurseSurgicaltechRecoveryroomnurseORsupervisorCOOfacility-$22/hrfor9-9/5hrsforeachcase$209/hr.foreverycase12品質(zhì)成本預(yù)防性成本：教育訓(xùn)練,資格認(rèn)定,指標(biāo)建立,治療共識(shí)評(píng)鑑成本：定期監(jiān)測(cè),稽核,滿意度調(diào)查內(nèi)部失敗成本：執(zhí)行前或執(zhí)行中失敗之成本外部失敗成本：錯(cuò)誤導(dǎo)致醫(yī)療糾紛與賠償13Effectiveness-Outcomemeasurement病人方面：Auditofpatientoutcomes(併發(fā)癥,死亡率,住院日,病假日,回復(fù)工作能力,生活品質(zhì),長(zhǎng)期結(jié)果,再發(fā)率,存活率)第三付費(fèi)者：健保支出14TQIP對(duì)外科預(yù)防性抗生素使用之影響抗生素費(fèi)用是全院藥品費(fèi)用支出之大宗合理使用抗生素可避免藥物副作用89年衛(wèi)生署提出本院清淨(jìng)手術(shù)抗生素之使用量偏高院內(nèi)缺乏系統(tǒng)性收集外科預(yù)防性抗生素使用指標(biāo)15設(shè)定目標(biāo)合理化外科預(yù)防性抗生素之使用不影響外科病患感染率為前提下掌握使用時(shí)效降低抗生素使用量16方法立意取樣：TQIPIIb：CABG、THR、TKH、ATH、APP.五種術(shù)式收案對(duì)象之預(yù)防性抗生素使用對(duì)象：醫(yī)療服務(wù)提供者方法：Cost/Effectivenessratio17成本效益指標(biāo)使用量■使用費(fèi)用使用時(shí)間（過(guò)程）院內(nèi)感染率（結(jié)果）平均住院天數(shù)（結(jié)果）Independentt-test18分科檢討改善修正工作流程，例:術(shù)前預(yù)防性抗生素改至手術(shù)室施打(心臟外科優(yōu)先，再推廣至他科)醫(yī)師準(zhǔn)時(shí)上刀(配合醫(yī)品圈)，訂出賞罰規(guī)則以婦產(chǎn)科為例參考文獻(xiàn)，依據(jù)數(shù)據(jù)，全力溝通原有CQI團(tuán)隊(duì)共識(shí)主治醫(yī)師會(huì)議修正臨床路徑19資訊公開(kāi)適時(shí)回饋醫(yī)品會(huì)議檢視每季趨勢(shì)比較世界、臺(tái)灣、同等級(jí)醫(yī)院檢討異常值，相關(guān)科部提出說(shuō)明科主任會(huì)議:公開(kāi)資訊、共同協(xié)商改進(jìn)提供科部相關(guān)指標(biāo)書(shū)面資料全院業(yè)務(wù)會(huì)議:加強(qiáng)共識(shí)20使用量的降低TKR、THR、CABG、APP、ATH各術(shù)式抗生素使用量與費(fèi)用曲線圖各術(shù)式抗生素使用量年度比較各術(shù)式抗生素費(fèi)用年度比較

t-test得到的p-value21改善情況—TKR抗生素之使用季別加入TQIP使用支數(shù)金額22TKR抗生素使用量同期比較季別支數(shù)/人次23TKR抗生素費(fèi)用同期比較季別元/人次24TKR抗生素使用量25TKR抗生素費(fèi)用26改善情況—THR抗生素之使用季別加入TQIP使用支數(shù)金額27THR抗生素使用量同期比較季別支數(shù)/人次28THR抗生素費(fèi)用同期比較季別元/人次29THR抗生素使用量30THR抗生素費(fèi)用31改善情況—CABG抗生素之使用季別加入TQIP使用支數(shù)金額32CABG抗生素使用量同期比較季別支數(shù)/人次33CABG抗生素費(fèi)用同期比較季別元/人次34CABG抗生素使用量35CABG抗生素費(fèi)用36改善情況—APP抗生素之使用季別加入TQIP使用支數(shù)金額37APP抗生素使用量同期比較季別支數(shù)/人次38APP抗生素費(fèi)用同期比較季別元/人次39APP抗生素使用量＊＊p＜.01＊p＜.0540APP抗生素費(fèi)用＊＊p＜.0141改善情況—ATH抗生素之使用季別加入TQIP使用支數(shù)金額42ATH抗生素使用量同期比較季別支數(shù)/人次43ATH抗生素費(fèi)用同期比較季別元/人次44改善成效—使用時(shí)間掌握使用時(shí)效劃刀前30分鐘內(nèi)之預(yù)防性抗生素使用情況劃刀前2小時(shí)之預(yù)防性抗生素使用情況使用期限24小時(shí)TKRTHRCABGAPPATH45百分比II-b:SurgicalProphylaxisRate-KneeArthroplastySurgicalProphylaxis

Within30minutesPriortoIncision

(2001q1)(8/18)(8/26)(13/31)(13/20)(13/25)46百分比II-b:SurgicalProphylaxisRate-HipArthroplastySurgicalProphylaxis

Within30minutesPriortoIncision(2001q1)(5/15)(3/20)(7/26)(10/30)(6/26)47百分比II-b:SurgicalProphylaxisRate-CABGSurgicalProphylaxis

Within30minutesPriortoIncision(2001q1)(5/22)(12/36)(3/15)(4/25)(7/28)48百分比II-b:SurgicalProphylaxisRate-AppendectomySurgicalProphylaxisWithin30minutesPriortoIncision

(2001q1)(9/79)(5/104)(3/101)(6/70)(5/68)49百分比II-b:SurgicalProphylaxisRate-AbdominalHysterectomySurgicalProphylaxisWithin30minutesPriortoIncision(2001q1)(33/57)(43/57)(50/68)(34/36)(34/43)50百分比II-b:SurgicalProphylaxisRate-KneeArthroplastySurgicalProphylaxisWithin2hoursPriortoIncision(17/22)(17/18)(25/26)(27/31)(20/20)(24/25)51百分比II-b:SurgicalProphylaxisRate-HipArthroplastySurgicalProphylaxis

Within2hoursPriortoIncision(18/22)(12/15)(19/20)(21/26)(30/30)(22/26)52百分比II-b:SurgicalProphylaxisRate-CABGSurgicalProphylaxisWithin2hoursPriortoIncision(31/33)(21/22)(35/36)(15/15)(25/25)(28/28)53百分比II-b:SurgicalProphylaxisRate-AppendectomySurgicalProphylaxisWithin2hoursPriortoIncision(80/87)(67/79)(92/104)(88/101)(61/68)(68/70)54百分比II-b:SurgicalProphylaxisRate-AbdominalHysterectomySurgicalProphylaxisWithin2hoursPriortoIncision(50/57)(73/74)(50/57)(67/68)(35/36)(43/45)55百分比II-b:SurgicalProphylaxisRate-AbdominalHysterectomySurgicalProphylaxis

for24hoursorless

(2001q1)(17/57)(53/57)(51/58)(34/36)(40/45)56改善成效—感染率全院院內(nèi)感染率各種院內(nèi)感染率各術(shù)式相關(guān)院內(nèi)感染率TKRTHRCABGAPPATH57改善成效—每季全院院內(nèi)感染率季別58改善成效—每季各手術(shù)式感染率

(BSI、SSI、UTI、LRI)季別百分比59改善成效—平均住院天數(shù)天數(shù)60院內(nèi)感染率確無(wú)顯著差異成效使用時(shí)效改進(jìn)排序：ATH、TKR、THR、CABG、APP.使用量減少情況：Cost=Cost1-Cost2APP.(-2500)ATH(-800)CABG(-10000)TKR(-3